TUBERCULOSE PULMONAR(1)

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Tuberculose pulmonar 
MICROBIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
• Micobactérias: ácidos micólicos; lipídeos 
complexos; peptideoglicanos → dificulta a 
penetração dos antibióticos 
• São intracelulares facultativas: cavernas, 
granulomas e macrófagos 
➔ Agente etiológico principal: 
Mycobacterium tuberculosis (bacilo de 
Koch) 
➔ Pode ser causada por qualquer uma das 
bactérias do complexo mycobaterium 
tuberculoses (7 bactérias) 
FISIOPATOLOGIA 
Contato com o paciente bacilífero (pBAR +)→ 
macrófagos intra-alveolares → tentam conter a 
infecção com citocinas e recrutam outras células → 
nódulo de Ghon (calcificado) → TNF alfa → 
formação de granuloma por necrose caseosa que 
contem a infecção e impede a disseminação. (a 
resposta a TB depende da imunidade celular do 
paciente. 
O bacilos podem ir tbm para os linfonodos peri-
hilares → morte dos bacilos (cura) ou disseminação 
por via hematogênica ou latência clínica 
No adulto normal a infecção se dá por novo contato 
com o bacilo 
TRANSMISSSÃO: através dos aerossóis (dos 
bacilíferos 
o Doença de alta infectividade e baixa 
patogenicidade (muita gente entra em 
contato com o bacilo mas poucos 
desenvolvem a doença) 
o Pode acometer vários órgãos e sistemas 
(pulmonar é o mais frequente) 
o Busca ativa do sintomáticos respiratórios 
para diag. Precoce → pessoas que 
apresentam tosse por 3 semanas ou mais 
TUBERCULOSE LATENTE 
Bacilos ficam viáveis dentro dos macrófagos – sendo 
um risco para: 
• pacientes imunossuprimidos por HIV 
• usuários de corticosteroides ( > 15mg/dia 
por 30 dias) e de anti tnf alfa → screening 
e tto de TB latente 
• Contactantes domiciliares 
Outros pacientes com indicação para investigação de 
ILTB: 
• Pessoas com alterações radiológicas 
fibróticas sugestivas de 
sequela de TB; 
• Pré-transplante que irão realizar terapia 
imunossupressora; 
• Pessoas com silicose; 
• Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e 
outras neoplasias 
hematológicas; 
• Insuficiência renal em diálise; 
• Diabetes mellitus; 
• Calcificação isolada (sem fibrose) na 
radiografia de tórax; 
• Profissionais de saúde, pessoas que vivem 
ou trabalham no 
sistema prisional. 
Métodos de investigação de TB latente 
• PPD 
✓ Grupos de maior risco: >= 5mm 
✓ Prof. Fa saúde, neoplasias, DM, em 
diálise: >=10mm 
✓ Contactantes domiciliares 
- >= 5 mm: já é indicado tto 
- < 5mm: repetir em 6-8 semanas → 
se aumentar pelo menos 10mm é +. 
• IGRA: melhor em imunossuprimidos pois 
evita os falso-negativos do PPD (é mais 
caro) 
Em alguns casos vamos tratar pacientes 
imunossuprimidos independente de PPD ou IGRA 
• HIV contactante domiciliar de TB pulmonar 
ou laríngea 
• HIV om contagem de CD4+ <= 350 
célula/uL 
• HIV com radiografia de tórax com cicatriz 
radiológica de TB 
OBS: não se faz retratamento de TB latente, a não 
ser nos tópicos acima. 
TRATAMENTO 
Isoniazida 300mg/dia por 9 meses(180-270 
doses)+ piridoxina (prevenir neuropatia periférica) 
Alternativas: 
• Rifapentina + isoniazida semanal / 3 meses 
• Rifampicina + isoniazida diária / 3 meses; 
• Rifampicina diária / 4 - 6 meses (120 doses) 
O Tto alternativo é preferível em pacientes com >50 
anos e hepatopatas. 
(abandono: perder pelo menos 3 meses sem 
medicação consecutivos ou não) → reiniciar o 
esquema 
OBS: em gestantes se trata tb latente após o parto, 
caso ela seja HIV + faz o tto após o 3° mês de 
gestação. 
 
TUBERCULOSE PULMONAR ATIVA 
BACILÍFERO: paciente com TB pulmonar ou laríngea 
com baciloscopia positiva 
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO: paciente com tosse 
por período de >= 3 semanas de duração → 
suspeitar e investigar. 
Para pacientes de alta risco, toda e qualquer tosse 
deve ser investigada pata TB independentemente da 
duração: 
• Pessoas em situação de rua 
• Profissionais da saúde 
• Indígenas, imigrantes 
• Moradores de comunidades de dependentes 
ou instituições de longa permanência 
• Contato com TB pulmonar 
• PVHIV com tosse de qualquer duração 
associada a outros sinais de TB (febre, 
emagrecimento, sudorese noturna) 
QUADRO CLÍNICO 
Formas 
• TB pulmonar primária : geralmente em 
crianças, no primeiro contato com o bacilo 
• TB pulmonar pós-primária: geralmente 
adolescentes e adultos 
- características clássicas de tosse 
(purulenta, seca, hemoptise), 
emagrecimentos, sudorese noturna, febre 
vespertina e ausculta pulmonar pode ser 
normal) 
• TB miliar: forma grave da doença que ocorre 
e pacientes imunocomprometidos 
• TB pleural: forma mais comum de TB 
extrapulmonar em pessoas SEM HIV 
✓ Quadro clínico: dor torácica do tipo 
pleurítica + dispneia 
✓ Diagnóstico: estudo do líquido 
pleural → exsudato com predomínio 
de linfócitos; níveis elevados de 
adenosina deaminase 
✓ Outros exames: cultura de TB do 
escarro induzido positiva em até 
50% dos casos 
Sintomas clássicos: tosse persistente (seca ou 
produtiva) + febre vespertina + emagrecimento + 
sudorese (pode haver escarro hemoptoico) 
Sintomas não clássico (paciente de risco): sd. 
Abdominais agudas; sinal neurológico focal ; 
espondilodiscite; febre de origem indeterminada 
 
DIAGNÓSTICO 
• pBAAR: pesquisa direta do bacilo em 2 
amostras (primeiro escarro da manhã) 
- positiva apenas em casos bacilíferos 
• GeneXpert (TRM): exame molecular 
específico para o complexo m. tuberculosis 
- detecta resistência a rifampicina 
- não serve para pacientes que já tiverem TB 
antes 
• Cultura: permite o teste de sensibilidade aos 
atb (pode demorar até 2 meses) 
MS indica: fazer os 3 exames laboratoriais e com 1 
positivo já confirma o diagnóstico (cuidado com o 
TRM) 
ACREDITE NA TUBERCULOSE APESAR DOS 
EXAMES CONFIRMATÓRIOS → avaliar critérios 
clínicos e epidemiológicos → pode iniciar sim o tto. 
• LAM HIV + 
- teste urinário que em 30 min detecta os 
antígenos de tuberculose 
- todo HIV + gravemente doente 
(independente da doença) 
- no ambulatório se CD4+ < 100 
- na internação se CD4+ < 200 
ACHADOS RADIOLÓGICOS 
• Atelectasias/ cavernas geralmente em ápices 
(pressão de oxigênio mais alta) 
• Cavidades de paredes espessas e ou nódulos 
centrolobulares de distribuição segmentar 
• Atípicos: vidro fosco, micronódulos 
(geralmente bilaterais) 
TRATAMENTO 
o Fase intensiva: 2 meses de RIPE 
o Fase de manutenção: 4 meses de RI (pode 
durar mais) 
RIPE: 
• Rifampicina 150 mg 
• Isoniazida 75 mg 
• Pirazinamida 400 mg 
• Etambutol 275 mg 
EM CASOS DE RESISTENCIA A RIFAMPICINA 
Tb multirresistente: resistência a pelo menos 
rifampicina e isoniazida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFEITOS COLATERAIS 
• Rifampicina → urina alaranjada, intolerância 
gástrica; anemia hemolítica; 
• Isoniazida→ neuropatia periférica (repor 
piridoxina B6; psicose; crise convulsiva 
• Pirazinamida→ hiperuricemia; rabdomiólise; 
hepatotoxicidade; IRA 
• Etambutol → neurite óptica 
QUANDO INTERNAR? 
• TB meningoencefálica → tto de 2 meses na 
fase intensiva e 10 meses da fase de 
manutenção 
• Intolerância as medicações 
• Estado geral que não permite tto 
ambulatorial 
• Intercorrências clínicas 
• Situação de vulnerabilidade social 
TTO DA TB PULMONAR EM PACIENTES HIV + 
• LT CD4 <50: TTO DE TB IMENDIATO + 
TARV APÓS 2 SEMANAS 
• LT CD4 >50: TTO DE TB IMEDIATO + TARV 
APÓS 8 SEMANAS (geralmente na neuro 
TB) 
OBS: vacina BCG protege contra TB meníngea TB 
miliar (disseminada). 
A negativação da baciloscopia (melhora clínica e 
laboratorial) deve ocorrer em cerca de 15 dias mas 
pode demorar até 2 meses 
➔ Falência do tto: persistência de 
positividade até o 4° mês ou nova 
positividade após o 4° mês → 
descartando má adesão ou uso incorreto 
do tto, considerar resistência. 
➔ Interrupção do tratamento por >30dias 
→ abandono→ reiniciar o tto.