SAUDE SUPLEMENTAR

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Victória Ellen Gomes de Sousa
Bacharel em enfermagem na UEPB
A Saúde Suplementar surgiu no país na
da década de 1960, com o crescimento
econômico do Brasil e o avanço do trabalho
formal, quando as empresas começaram a
oferecer planos de assistência médica aos
colaboradores;
A atividade, entretanto, só foi
regulamentada em 1998, por meio da
Lei nª 9.656, que regulamenta os
Planos de Saúde e as empresas deste
ramo, que são as Operadoras;
A partir da criação da lei foram
estabelecidos os principais requisitos e
diretrizes para o melhor funcionamento
deste segmento. Saúde suplementar é o
conjunto de ações e serviços
desenvolvidos por operadoras de planos e
seguros privados de assistência médica à
saúde e que não têm vínculo com o Sistema
Único de Saúde (SUS);
A regulação e fiscalização dessas
atividades é feita pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS);
O sistema suplementar de saúde
brasileiro é um dos maiores sistemas
privados de saúde do mundo. Por conta
da saúde suplementar, os planos de
saúde fornecem assistência de modo que o
cidadão não perde o direito de ser
atendido pelo SUS;
Levantamento da CNI revela que 70% da
cobertura dos planos de saúde vem de
planos coletivos empresariais;
O investimento em planos de saúde pelas
indústrias representa, em média, 13,1% da
folha de pagamento.
CONCEITO
É o ramo da atividade que envolve a
operação de planos e seguros privados de
assistência médica à saúde, regulada e
fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), e é composta por
operadoras, profissionais e beneficiários.
Suas ações e serviços desenvolvidos não
têm vínculo com o SUS;
O sistema suplementar de saúde
brasileiro é um dos maiores sistemas
privados de saúde do mundo;
Por conta da saúde suplementar, os
planos de saúde fornecem ass istência de
modo que o cidadão não perde o direito de
ser atendido pelo SUS.
ANS ( AGÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE SUPLEMENTAR)
A Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) é uma autarquia sob
regime especial vinculada ao Ministério da
Saúde é responsável pela regulação ,
normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência
suplementar à saúde;
Tem por finalidade institucional "promover
a defesa do interesse público na ass istên
cia suplem e ntar à saúde, regulando as
operadoras setoriais, inclusive quanto às
suas relações com prestadores e
consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das ações de saúde”;
A ANS possui maior poder de ação,
autonomia administrativa, financeira e
política, em relação ao governo, expressas
por uma arrecadação própria e decisões d a
Diretoria Colegiada com poder legal para
efetivar suas resoluções;
Possui ainda, competência de polícia
normativa , decisória e sancionada
exercida sobre qualquer modalidade de
produto, serviço e contrato que apresente,
além da garantia de cobertura financeira de
riscos d e assistência médica, hospitalar e
odontológica, outras características que
diferencia de atividade s exclusivamente
econômico -financeiras
5 ÁREAS EM QUE A ANS ESTÁ
ORGANIZADA.
1) Diretoria de Normas e Habilitação das
Operadoras → responsável pela
normatização, registro e monitoramento do
funcionamento das operadoras, inclusive
intervenção e liquidação;
2) Diretoria de Normas e Habilitação de
Produtos → responsável pela
normatização, registro e monitoramento
dos produtos, inclusive reajuste de planos
individuais e familiares;
3) Diretoria de Fiscalização →
responsável por todo o processo de
fiscalização, aspectos
econômico-financeiros, médicos
assistenciais, apoio ao consumidor e
articulação com seus órgãos de defesa;
4) Diretoria de Desenvolvimento Setorial
→ responsável pelo sistema de
ressarcimento do SUS e pelo
desenvolvimento de instrumentos que
viabilizem a melhoria da qualidade e o
aumento da competitividade do setor;
5) Diretoria de Gestão responsável pelo
gerenciamento de recursos humanos e
financeiros, suprimentos, informática e
informação.
CONCEITOS IMPORTANTES
OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
Pode ser definida como a pessoa jurídica
registrada na ANS que administra,
comercializa ou disponibiliza planos de
assistência à saúde;
A operadora vende os referidos planos e
realiza diferentes tipos de atendimento ao
cliente;
Além disso, a operadora oferece prestação
continuada de serviços ou coberturas com a
finalidade de garantir assistência à saúde
mediante pagamento à administradora do
plano;
As operadoras podem ser classificadas em
diferentes modalidades de atuação dentro
do mercado, como por exemplo medicina
em grupo, seguradoras especializadas em
saúde, cooperativas médicas, auto gestão e
outras;
Alguns exemplos de operadoras de plano de
saúde no Brasil são: Amil Assistência
Médica Internacional, Bradesco Saúde, Sul
América, Unimed, entre outras.
PRESTADORES DE SERVIÇO
Os prestadores de assistência são
privados, credenciados pelos planos e
seguros de saúde ou pelas cooperativas
médicas, serviços próprios dos planos e
seguros de saúde, serviços conveniados ou
contratados pelo subsistema público, que
são contratados pelas empresas de planos e
seguros de saúde que fazem parte de sua
rede credenciada.
BENEFICIÁRIOS
Quem contrata o plano.
OBJETIVO PRINCIPAL
O principal objetivo da saúde suplementar é
auxiliar na garantia do acesso da população
ao plano de saúde e à assistência
hospitalar. No modelo atual, o foco é o
tratamento de doenças já instaladas, seja
para a cura ou para a melhoria dos
sintomas.
OBJETIVOS
Os objetivos básicos e as estratégias
diferenciadas de implementação da
regulamentação, surgem claramente do
marco regulatório e evoluem a partir da
ampliação do conhecimento sobre o
setor;
Os objetivos da regulamentação
poderiam ser resumidos em seis pontos:
1. Assegurar aos consumidores de
planos privados de assistência à saúde
cobertura assistencial integral e regular as
condições de acesso;
2. Definir e controlar as condições de
ingresso, operação e saída das empresas
e entidades que operam no setor;
3. Definir e implantar mecanismos de
garantias assistenciais e financeiras que
assegurem a continuidade da prestação de
serviços de assistência à saúde contratados
pelos consumidores;
4. Dar transparência e garantir a integração
do setor de saúde suplementar ao SUS e o
ressarcimento dos gastos gerados por
usuários de planos privados de
assistência à saúde no sistema público;
5. Estabelecer mecanismos de controle
da abusividade de preços;
6. Definir o sistema de regulamentação,
normatização e fiscalização do setor de
saúde suplementar.
SAÚDE SUPLEMENTAR
X
SAÚDE COMPLEMENTAR
A saúde suplementar engloba ações e
serviços privados prestados por meio de
planos de saúde. Trata-se da prestação de
serviço exclusivamente na esfera privada;
Já a atuação da iniciativa privada na área
da saúde pública (SUS) é chamada de
saúde complementar;
O serviço é feito mediante contrato de
direito público ou convênio, tendo
preferência as entidades filantrópicas e as
sem fins lucrativos. Ou seja, o Estado
utiliza da iniciativa privada para aumentar e
complementar a sua atuação em benefício
público.
Exemplo de saúde suplementar: plano de
saúde Unimed;
Exemplo de saúde complementar: um
paciente que precisa fazer uma cirurgia
complexa e o SUS não possui estrutura
para o procedimento. Assim o paciente é
encaminhado para um hospital de rede
privada conveniado com o SUS que
comporta a cirurgia, tendo todos os
processos custeado pelo governo.
DESAFIOS DO SISTEMA
SUPLEMENTAR DE SAÚDE
O aumento de preços nos planos de saúde
eleva os custos das empresas com cuidados
aos trabalhadores, sem melhorar a
qualidade e os resultados;
Essa questão é um dos principais desafios
atuais desse segmento;
É importante lembrar que a
regulamentação do setor de saúde
suplementar, exigida pela Constituição de
1988, surge apenas em 1998, quando
o SUS já apresentava, no mínimo, cinco
importantes marcos em seu processo de
construção:
- a Lei Orgânica da Saúde, lei
8080/90;
- a extinção do INAMPS, a NOB
– Norma Operacional Básica/93;
- a NOB/96;
- implantação do PAB - Piso da
AtençãoBásica em 1998.
As indústrias, para garantir que elas
tenham condições de manter esse
benefício aos trabalhadores, tanto
empresas quanto operadoras precisam
traçar estratégias eficazes, para contribuir
para a melhoria dos resultados e da
experiência dos usuários.
Os custos da saúde suplementar no
Brasil têm aumentado muito por quatro
principais motivos:
- A lógica de remuneração dos
prestadores de serviço é baseada
no número de procedimentos
executados e não no resultado
obtido;
- O menor foco na assistência
preventiva, que aumenta os casos
de complicações e atendimentos
emergenciais, que são mais caros
do que a prevenção;
- A incorporação de tecnologias ao
rol de procedimentos mínimos a
serem providos pelos planos de
saúde, sem a devida análise da
relação entre a efetividade da
tecnologia e o custo da sua
incorporação. Dessa forma,
podem ser adicionados
procedimentos caros com baixo
benefício para a saúde e para o
bem -estar da população coberta
pelos planos;
- Dificuldade de acesso aos dados
agregados de saúde dos
beneficiários dos planos coletivos
empresariais.
INTERAÇÃO ENTRE O SISTEMA
DE SAÚDE SUPLEMENTAR E O
SUS
Saúde suplementar é o conjunto de ações e
serviços desenvolvidos por operadoras de
planos e seguros privados de assistência
médica à saúde e que não têm vínculo com
o Sistema Único de Saúde (SUS);
A regulação e fiscalização dessas
atividades é feita pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS). É
importante salientar que antes mesmo do
SUS e dos planos e convênios de saúde, a
saúde suplementar já existia desde a
década de 1960, mas era bastante
restrita;
Com a constituição de 1988 o sistema
de saúde passa a ser universal e
financiado pelos impostos (sistema de
saúde denominado Beveridgiano), porém
colocou-se na Constituição de 1988 que
a Iniciativa privada seria livre – e por
isso a continuidade, e ampliação, do
sistema suplementar;
A Saúde Suplementar no Brasil
conquistou oficialmente seu espaço por
meio da Constituição Federal de 1988 e
teve seu marco regulatório estabelecido
pela Lei n. 9.656 de 1998;
Apresentando-se como alternativa de
obtenção de serviços assistenciais para a
população, a Saúde Suplementar vem
ganhando destaque não só pela
quantidade de serviços realizados, mas
também pela percepção da boa qualidade
dos atendimentos prestados aos seus
usuários;
Como o setor público não comporta a
quantidade de pessoas que precisam
utilizar este recurso de forma qualitativa,
existe a saúde suplementar, que representa
um importante pilar de sustentação do
Sistema Nacional de Saúde e é
indispensável para o Estado;
A Saúde Suplementar surgiu no país na
da década de 1960, com o crescimento
econômico do Brasil e o avanço do trabalho
formal, quando as empresas começaram a
oferecer planos de assistência médica aos
colaboradores;
Considerando-se que a Saúde
Suplementar é uma atividade com fins
lucrativos, cuja entrada no sistema se faz a
partir de pagamento por parte de seus
beneficiários e que, por meio de nossa
Constituição, “ a saúde é direito de todos e
dever do Estado, garantido (pelo Estado)
(...) acesso universal e igualitário às ações
e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação”, há de se perguntar o motivo
pelo qual milhares de brasileiros estão se
dispondo a pagar por um serviço que, no
campo legal, já lhes é garantido;
O sistema suplementar de saúde
brasileiro é um dos maiores sistemas
privados de saúde do mundo. Por conta
da saúde suplementar, os planos de
saúde fornecem assistência de modo que o
cidadão não perde o direito de ser
atendido pelo SUS;
Um levantamento da CNI revela que
70% da cobertura dos planos de saúde
vêm de planos coletivos empresariais;
O setor industrial é responsável pelo
financiamento de quase 22% dos planos
de saúde privados (10,2 milhões de
beneficiários);
O investimento em planos de saúde pelas
indústrias representa, em média, 13,1% da
folha de pagamento. Com a criação da
ANS, o mercado da Saúde Suplementar
ganhou um marco regulatório importante
para que a integração acima descrita
pudesse ser estabelecida;
Com a necessidade indubitável de regular
e regulamentar um setor da mais alta
importância como a Saúde, a regulação
veio para normatizar coberturas
assistenciais e formas de atendimento
visando garantir à população pertencente
à Saúde Suplem entar seus direitos e
estabelecer deveres para as empresas
participantes do setor;
Tal regulação tornou-se fundamental para
determinação de alguns parâmetros
administrativos e financeiros que ao longo
dos anos que se seguiram começaram a
se apresentar como verdadeiros obstáculos
no processo administrativo do segmento;
Desde 13 de fevereiro de 2002, data da
publicação da primeira Resolução
Normativa (RN), a ANS já lançou 330
Resoluções e/ou Instruções Normativas
com algum tipo de orientação ou
regulamentação às quais o mercado da
Saúde Suplementar deve se adequar.
OPERADORAS DE SAÚDE DE
SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE
X
DE PLANOS DE SAÚDE.
A grande diferença do plano para o seguro é
a amplitude do contrato;
No seguro saúde, o consumidor não fica
limitado à rede de profissionais, clínicas,
hospitais e laboratórios imposta pela
operadora;
O consumidor pode escolher onde fazer
seus exames laboratoriais, com quais
médicos se consultar e quais hospitais ou
clínicas deseja frequentar;
- O paciente escolhe o profissional ou
serviço que deseja, pagar por ele e
depois é reembolsado pela
seguradora. O valor reembolsado,
porém, não é de 100% do custo
arcado pelo segurado. É claro que,
quanto maior o porcentual assumido
pela seguradora, mais caro será o
prêmio pago pelo segurado
CONDUTAS VEDADAS PARA
CONTRATAÇÃO ENTRE
CONTRATADOR E PRESTADOR
I - Qualquer tipo de exigência referente à
apresentação de comprovantes de
pagamento da
contraprestação pecuniária quando da
elegibilidade do beneficiário junto ao
prestador;
II - Qualquer tipo de exigência que infrinja
o Código de Ética das profissões ou
ocupações. regulamentadas na área da
saúde;
III - Exigir exclusividade na relação
contratual;
IV - Restringir, por qualquer meio, a
liberdade do exercício da atividade
profissional do Prestador;
V - Estabelecer regras que impeçam o
acesso do Prestador às rotinas de auditoria
técnica ou
administrativa, bem como o acesso às
justificativas das glosas;
VI - Estabelecer quaisquer regras que
impeçam o Prestador de contestar as
glosas, respeitado
o disposto nesta norma;
VII - Estabelecer formas de reajuste
condicionadas à sinistralidade da
operadora;
VIII - Estabelecer formas de reajuste que
mantenham ou reduzam o valor nominal do
serviço contratado.
O QUE DEVE SER CONSIDERADO
PELAS OPERADORAS DE SAÚDE
PARA COMPOSIÇÃO DA
REMUNERAÇÃO E OS
CRITÉRIOS DE REAJUSTE?
A composição da remuneração e os
critérios de reajuste deverão considerar
atributos de qualidade e desempenho da
assistência à saúde previamente discutidos
e aceitos pelas partes, observados o
disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho
de 1998, e demais regulamentações da
ANS em vigor;
PERÍODO DE CARÊNCIA
- UTILIZADO PELOS PLANOS DE SAÚDE.
Carência é o período em que o consumidor
não tem direito a algumas coberturas após
a contratação do plano;
Os períodos de carência são contados a
partir do início da vigência do contrato;
Após cumprida a carência, o consumidor
terá acesso a todos os procedimentos
previstos em seu contrato e na legislação;
Os prazos máximos de carência
estabelecidos na Lei 9.656/98 são:
- Urgência e emergência - 24 horas;
- Parto a partir da 38ª semana de
gravidez - 300 dias;
- Demais casos (consultas, exames,
internações, cirurgias) - 180 dias
👀Obs.: quando o parto ocorrer antes
será tratado como um procedimento de
urgência.
TIPOS DE CONTRATAÇÃO DE
PLANOS DE SAÚDE
Os contratos de plano de saúde podem ser
individual/familiar ou coletivo;
CONTRATO INDIVIDUAL OU FAMILIAR:
- É aquele oferecido para a livre
adesão das pessoas físicas, com ou
sem seu grupo familiar;
- Caracteriza-se o plano familiar
quando abrange dependentes ou o
grupo familiar.
CONTRATO COLETIVO:
- Os contratos coletivos são firmadospor pessoas jurídicas com as
operadoras e destinados a grupos
determinados de pessoas. Poderá
prever ou não a inclusão de
dependentes;
- Além disso, tem algumas regras
diferenciadas dos contratos
individuais/ familiares, como, por
exemplo, a forma de aumento de
mensalidade e de rescisão
contratual.
Há dois tipos de contratos coletivos:
- CONTRATO COLETIVO
EMPRESARIAL: É aquele em que a
adesão do beneficiário ao plano é
automática e obrigatória.
- CONTRATO COLETIVO POR
ADESÃO: É aquele em que a adesão
ao plano é opcional e espontânea