Formulário Odontológico 4º Período

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CURSO – ODONTOLOGIA 4º PERÍODO 
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS 
 
DATA DO EXAME EXAMINADOR LOCAL DA AÇÃO 
 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
 
NOME 
 
IDADE SEXO BAIRRO 
 
MUNICÍPIO 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA PARA CÁRIE E NECESSIDADE DE 
TRATAMENTO 
Dente 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 
Face 
Mesial 
Face 
Distal 
Face 
Oclusal 
Face 
Vestibular 
Face 
Palatina 
Observação 
 
 
 
 
 
Dente 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 
Face 
 Mesial 
Face 
Distal 
Face 
Oclusal 
Face 
Vestibular 
Face 
Lingual 
Observação 
 
 SINAIS DE GENGIVITE 
 Sem alterações Vermelhidão Sangramento Edema 
Sextante 1 
Sextante 2 
Sextante 3 
Sextante 4 
Sextante 5 
Sextante 6 
Observação: 
URGÊNCIA 
 
 
ÍNDICE DE PLACA SIMPLIFICADO DE O'LEARY 
Dente 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 
Face 
 Mesial 
Face 
Distal 
Face 
Vestibular 
Face 
Palatina 
 
Dente 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 
Face 
Mesial 
Face 
 Distal 
Face 
Vestibular 
Face 
 Lingual 
 
0- Ausente; 
1 - Placa em até um terço da superfície; 
2 - Placa em mais de um terço, mas não cobrindo completamente a superfície; 
3 - Placa cobrindo completamente a superfície. 
 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 
 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 
Fratura 
Abscesso 
Observação 
 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 
 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 
Fratura 
Abscesso 
Observação