Farmacodermias: Reações Cutâneas a Medicamentos

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FARMACODERMIAS
Subturma: A
Discentes: Emanuely Vitório, Isabela Louise, Jonathan Souza, Lívio Queiroz, Timóteo Graf, Luiz Felipe Souza
INTRODUÇÃO
Segundo a Organizacão Mundial da Saúde (OMS), reacão adversa a medicamento é definida como qualquer resposta nociva e não intencional ao uso de medicamento 
As reacões cutâneas adversas a medicamentos, ou farmacodermias, são frequentes, correspondendo a 10 a 15% de todos os casos reportados de reacões adversas a medicamentos.
 No ambiente hospitalar, a incidência relatada varia de 2 a 3% e contempla desde casos leves e autolimitados a reacões graves
Compromete a estrutura ou função da pele, anexos cutâneos ou mucosas.
INTRODUÇÃO
Reações cutâneas adversas potencialmente fatais podem ocorrer em cerca de 0,1% dos doentes hospitalizados.
As farmacodermias ocorrem mais freqüentemente em mulheres
As crianças são menos atingidas em virtude da imaturidade do sistema imunológico e da falta de exposição prévia suficiente para sensibilizar o organismo aos agentes causais.
 Indivíduos com idades acima dos 65 anos não apre-sentam maior risco de alergia medicamentosa, ainda que estejam mais propensos a utilizar maior quantidade de fármacos.
CLASSIFICAÇÃO
São considerados dois tipos de reações adversas a medica- mentos:
1. Tipo A — Dose-dependentes e previsíveis — são as mais freqüentes, podem ocorrer em qualquer indivíduo e costumam estar relacionadas a ações farmacológicas conhecidas da droga
2. Tipo B — Dose-independentes e imprevisíveis — compreendem cerca de 10 a 15% de todas as reações adversas e dependem da suscetibilidade individual: intolerância, idios- sincrasia e reações de hipersensibilidade.
As reações de hipersensibilidade a fármacos podem ser alérgicas ou não-alérgicas:
– Reações de hipersensibilidade alérgicas — são dependentes de mecanismo imunológico, mediado por anti-corpos (humoral) ou por células (celular);
– Reações de hipersensibilidade não-alérgicas—estão implicados os mecanismos: (1) ativação direta de mastócitos (2) alteração do metabolismo do ácido araquidônico; (3) ativação do sistema complemento; e (4) acúmulo de bradicinina
O uso repetitivo e intermitente pode ser mais sensibilizante do que o uso contínuo.
Indivíduos atópicos apresentam, com maior freqüência, reações de hipersensibilidade a antiinflamatórios não-hormonais. 
Reações cutâneas adversas a drogas são 10 a 100 vezes mais comuns entre indivíduos com síndrome da imunodeficiência adquirida
Vários fatores podem coexistir para favorecer reações de hipersensibilidade em indivíduos suscetíveis: medicamentos, infecções, exercícios e alergia à droga podem ser sinérgicos, precipitando ou agravando reações de hipersensibilidade.
Os fármacos que mais freqüentemente causam reações cutâneas adversas são: 
amoxicilina, 
sulfameto- xazol-trimetoprim, 
ampicilina, 
cefalosporinas, 
alopurinol 
carbamazepina 
REAÇÕES EXANTEMÁTICAS
Respostas imunológicas de hipersensibilidade tardia e ocorrem depois de dois a três dias (em pacientes sensibilizados) ou em nove a 10 dias (em pacientes não-sensibilizados).
Predominam lesões nas faces extensoras, enantema prurido e eosinofilia.
A ampicilina, por exemplo, pode causar reação exantemática até duas semanas depois da exposição inicial.
Urticária-Angioedema
Urticas grandes, geralmente permanecendo por poucas horas no mesmo local. 
Pode ocorrer como parte do quadro de anafilaxia ou doença do soro.
 Entre as principais drogas, destacam-se os betalactâmicos, AINEs, IECA.
Anafilaxia
São reações agudas, potencialmente fatais, que podem envolver o trato respiratório superior e inferior, e também o sistema cardiovascular, além das manifestações cutâneas.
 O quadro inicia poucos minutos após exposição ao fármaco. 
Inclui: urticária e angioedema (90% dos casos), dispneia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, liberação dos esfíncteres e perda da consciência. 
Causas: analgésicos, AINEs, antibióticos, insulina, enzimas (estreptoquinase), soro heterólogo, protamina, heparina, parabenos, metabissulfito, formaldeído e eugenol.
ERITEMA PIGMENTAR FIXO
É reação adversa comum que aparece como lesões isoladas ou múltiplas, eritêmato-violáceas, arredondadas, de limites precisos, eventualmente urticadas, purpúricas, bolhosas ou erosivas. 
A designação “fixo” deve-se ao reaparecimento ou iNtensificação da(s) lesão(ões) quando da reexposição ao agente farmacológico causal. 
A designação “pigmentar” refere-se à pigmentação residual, que tende a esmaecer com o passar de semanas ou meses.
Associado aos AINEs e às sulfas.
Dermatite de Contato
Lesões pápulo-vesiculares, produzidas por drogas de uso tópico ou por excipientes de formulações tópicas. 
As drogas mais comumente implicadas são: penicilina, 
anestésicos locais, 
anti-histamínicos tópicos, 
parabenos, 
formaldeído,
 etilenodiamina, lanolina
 thimerosal.
Fotodermatite
Fotodermatite: semelhante à dermatite de contato, porém dependem da luz solar para ativar as lesões.
 Acomete áreas com o mínimo de exposição à luz solar.
Vasculites
Vasculites: lesões purpúricas e petequiais, podendo acometer pele e órgãos internos, como consequência da inflamação e necrose de vasos sanguíneos. 
Podem evoluir com bolhas hemorrágicas, ulcerações, nódulos e necrose dos órgãos acometidos. 
O quadro surge em torno de 7 a 21 dias do início da medicação, porém medicações usadas nos dois meses anteriores devem ser consideradas suspeitas.
 São induzidas por diferentes classes de medicamentos: fatores de crescimento, citocinas e interferons; procainamida e hidralazinha , antitireoideanos, levodopa.
Reações Citotóxicas
São graves e potencialmente fatais. 
Anemias imuno-hemolíticas podem ocorrer após tratamento com quinidina, metildopa e penicilina. 
A trombocitopenia pode ocorrer após uso de quinidina, propiltiuracil, sais de ouro, sulfonamidas e outras drogas. 
A granulocitopenia é incomum, mas pode ser induzida por anticorpos citotóxicos sintetizados em resposta a grande variedade de drogas, como pirazolonas, fenotiazinas, tiouracil, sulfonamidas e anticonvulsivantes.
Doença do Soro
Reações por imunocomplexos foram originalmente descritas com o uso de soro heterólogo, porém podem ser causadas por drogas de baixo peso molecular como penicilina, sulfonamidas, tiouracil e fenitoína.
 As manifestações incluem febre, erupção máculopapular ou urticariforme, linfoadenopatia ou artralgias, que aparecem de uma a três semanas após o início do uso da droga. 
Lesões máculo-papulares na parte lateral das mãos e pés, com aspecto serpiginoso, podem ser mais específicas da doença do soro. 
Dermatite esfoliativa
Confluência de extensas áreas de descamação e xerose, acompanhadas de eritrodermia cutânea. 
Pode haver manifestações sistêmicas como tremores e febre
Sindrome de Steven Johnson e 
Necrólise Epidérmica Tóxica
A SSJ e NET são consideradas como espectros oposto de uma mesma doença cuja característica principal é a necrose dos queratinócitos cursando com descolamento da epiderme, acometimento mucoso e sintomas gerais como febre, artralgias e mialgias.
 A SSJ acomete < 10% da superfície corporal, enquanto a NET acomete > 30% da SC.
 Associados ao uso de: betalactâmicos, anticonvulsivantes aromáticos, sulfonamidas, alopurinol e AINEs.
Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptons
Erupção cutânea eventualmente grave, linfadenopatia generalizada, hepatite, artralgia, febre e eosinofilia não só no sangue periférico, mas também como infiltrados em órgãos como fígado, pulmões e rins. 
A erupção cutânea pode ser morbiliforme, descamativa e evoluir para eritrodermia, infiltração, bolhas superficias sem necrose (o que a diferenciaria da NET) ou mesmo purpúrica. 
A leucocitose pode atingir números maiores que 50.000/mm3, com 40% de eosinófilos. 
Associada a anticonvulsivantes aromáticos como fenitonía, fenobarbitale carbamazepina, sulfonamidas, minociclina, talidomida, dipirona, ranitidina, alopurinol (maior mortalidade), nidinavir, nevirapina, zalcitabina, inibidores de canal de cálcio.
Pustulose Exantemática Generalizada Aguda
Erupção aguda caracterizada por eritema generalizado, sobre o qual surgem pequenas e numerosas pústulas. 
Inicia-se nas dobras; é autolimitada (alguns dias), acompanhada de febre (38ºC) e leucocitose com eventual eosinofilia. 
A causa principal é o uso de antibióticos (principalmente as cefalosporinas, penicilinas e macrolídeos) eitraconazol, enalapril, dobesilato de sódio, talidomida, dissulfiram, terbinafina, alopurinol, paraceta1nol, inibidores da protease, etc.
EXAMES COMPLEMENTARES 
- Hemograma (observar eosinofilia) 
- VHS - PCR - FAN 
- Complemento: C3, C4, CH50 
- Auto-anticorpos 
- Função hepática 
- Função renal 
- EAS 
- Triptase (coletar entre 4-6h na reação anafilática) 
- Testes diagnósticos: Teste de leitura imediata Teste de provocação ou reintrodução Teste de contato
TRATAMENTO
1.Retirada de todas as drogas suspeitas.
 Se muitos medicamentos: suspender os menos necessários avaliando risco x benefícios 
2. Tratamento orientado conforme quadro clínico
SCORTEN (SCORe of Toxic Epiderma/ Necrosis
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Referências 
MARTINS JC.Aspectos clínicos e abordagem terapêutica das reações cutâneas adversas a medicamentos em hospital quaternário: estudo retrospectivo com 219 casos.Anais Brasileiros de Dermatologia 2022.
SOUTOR, C. Dermatologia Clínica.Porto Alegre : AMGH, 2015
PETRI V. Dermatologia prática. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2009.
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