Aula Edema agudo de pulmão

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Edema agudo de pulmão (EAP)
Maria Inês Salati
Introdução 
É uma das formas graves de apresentação da descompensação cardíaca com congestão pulmonar (síndrome cardiorrespiratória)
Gera hipoxemia, redução da complacência pulmonar, aumento do trabalho respiratório e comprometimento da ventilação/perfusão por acúmulo de fluidos nos alvéolos e interstício pulmonar
Consiste no extravasamento de líquido para o interior dos espaços alveolares (aumento da pressão hidrostática) = transudato
Congestão venocapilar, edema intersticial e edema alveolar
Insuficiência respiratória hipoxêmica
Edema pulmonar
Perfis hemodinâmicos
Hipervolemia: com congestão pulmonar e sistêmica nos casos de insuficiência cardíaca
Euvolemia: nos casos de crise hipertensiva
Etiologia 
Hemodinâmica: insuficiência ventricular esquerda, arritmias cardíacas, estenose mitral, hipervolemia, emergência hipertensiva, miocardiopatias
Permeabilidade alterada: infecção pulmonar (bacteriana e viral), afogamentos, aspiração pulmonar, SDRA
Pressão oncótica diminuída
Neurogênico após trauma craniano
Embolia pulmonar, edema pulmonar de altitude
Se a PA estiver elevada, sugere EAP hipertensivo
Se a PA estiver baixa, o EAP é secundário a choque cardiogênico
Pode haver B3 e estase jugular a 45 graus
Fatores desencadeantes
Emergência hipertensiva
Hipervolemia (sobrecarga)
Síndrome coronariana aguda
Arritmia cardíaca (ex. FA)
Tipos de EAP
Cardiogênico: elevação da pressão hidrostática capilar devido insuficiência ventricular esquerda
Não cardiogênico: inflamação e aumento da permeabilidade capilar com exudação de líquido para o interstício pulmonar
Manifestação Clínica 
 Dispneia de início súbito ou em progressão rápida, tosse seca ou com expectoração rósea, taquipneia, sinais de esforço respiratório (tiragem intercostal, retração de fúrcula), estertores crepitantes bilaterais e eventualmente sibilos, ansiedade, agitação.
Manifestação clínica
Sinais e/ou sintomas de acometimento cardíaco podem estar presentes, tais como: 
precordialgia, dispnéia paroxística noturna, ortopnéia, edema em membros inferiores, sinais de congestão hepática, estase jugular, presença de B3, sopros etc;
Manifestação clínica
Palidez, sudorese fria, cianose de extremidades
Hipertensão arterial (EAP hipertensivo)
Hipotensão arterial (choque cardiogênico, miocardites)
Diagnóstico
Essencialmente clínico (exame físico e anamnese) - insuficiência ventilatória com expectoração rósea 
Gasometria arterial (hipóxia, hipo ou hipercapnia, alcalose e acidose respiratória)
RX tórax
Peptídeo natiurético (BNP) para diagnóstico diferencial (origem cardíaca ou extracardíaca)
ECG
Monitorização hemodinâmica
Tratamento 
Medidas gerais
Tratamento imediato e UTI
Decúbito elevado, pernas pendentes
Suplementação de O2; máscara com fluxo alto e ventilação não invasiva (CPAP ou BIPAP). Casos sem sucesso: intubação e VMI
Sinais vitais; saturação O2 (oximetria/gaso)
Monitorização cardíaca
Tratamento
Acesso venoso periférico
Nitratos
Furosemida
Morfina
Nitroprussiato de sódio
Noradrenalina 
VNI
Redução da pré carga/redução do retorno venoso/redução da PVC
Otimiza a função contrátil miocárdica
Recrutamento dos alvéolos não ventilados
Melhoram a relação ventilação/perfusão
Diminuição do trabalho respiratório
Ventilação invasiva: nos casos de rebaixamento do nível de consciência, fadiga da musculatura acessória, hipoxemia refratária, acidose respiratória.
Ajuste inicial do respirador:
 Modo: pressão ou volume;
 PEEP em geral ≥ 8 mmHg; 
 VC = 6-10 ml/kg de peso ideal; 
 FiO2 ajustada para manter SatO2 entre 94-96%. 
Tratamento farmacológico
 Furosemida EV: 40 a 80 mg
Aumentam a capacitância venosa e diminuem a pré carga
 Vasodilatadores EV: 
Nitroglicerina EV: 0,3 a 0,5ug/kg/min- Diluir em SF; 
SL, antes do acesso venoso
- Droga de escolha na suspeita de SCA. 
Tratamento farmacológico
Nitroprussiato de sódio: 0,5 – 10,0 ug/kg/min - Diluir em SG5% com frasco e equipo protegido da luz; - Melhor opção no EAP hipertensivo
Evitar administração prolongada – toxicidade aos metabólitos
Cuidados na Insuficiência renal e hepática
Tratamento farmacológico
Morfina EV: 1-3 mg em intervalos de 1 a 2 minutos
 - Ação: reduzir a pré-carga e efeito ansiolítico; 
Não é necessário usar em todos os casos.
Libera histamina
SN, usar antagonista (Naloxona) - SF
Tratamento farmacológico
Quando a causa do EAP for taquiarritmias, está indicado a cardioversão elétrica
Quando IAM trombólise/ angioplastia
Realizar ECG
Tratamento farmacológico
Inotrópicos: nos estados de baixo débito cardíaco com sinais de hipoperfusão e congestão mesmo com vasodilatadores e diuréticos
Vasopressores: dopamina, dobutamina, noradrenalina
Verificar sinais vitais
Carro de PCR próximo
Supervisionar o padrão respiratório e respostas aos fármacos
Acompanhar volume urinário
Exame físico rápido: perfusão periférica, padrão respiratório, nível de consciência, cianose, PA, pulso, estase jugular, saturação de O2
Auxiliar nos procedimentos invasivos como IOT
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