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SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS – VIRTUALLY RH Nome: Márcia Santos Cargo: analista de recrutamento e seleção Matrícula: 003 Em casos de alterações, assinale somente o benefício desejado. Em casos de admissão, preencha todos os campos. VALE-TRANSPORTE (VT) (X) Desejo optar. ( ) Desejo alterar tipo. ( ) Não tenho interesse/quero cancelar o benefício de vale-transporte. Nome da empresa de transporte: Via Transporte Código da passagem: 233 Quantidade de vales por dia: 1 Valor da passagem: R$ 4,00 VALE-REFEIÇÃO (VR) (X) Desejo optar. ( ) Desejo alterar tipo. ( ) Não tenho interesse/quero cancelar o benefício de vale-refeição. Observação: a alteração da modalidade do ticket somente é possível após seis meses. PLANO DE SAÚDE ( ) Desejo optar. ( ) Desejo alterar tipo. (X) Não tenho interesse/quero cancelar o(s) meu(s) plano(s) e o(s) de meu(s) dependente(s). DEPENDENTES (X) Não tenho dependente(s). ( ) Desejo incluir meu(s) dependente(s). ( ) Desejo excluir meu(s) dependente(s). NOME DO DEPENDENTE E GRAU DE PARENTESCO TIPO DE PLANO ( ) Ambulatorial ( ) Semiprivativo ( ) Privativo Observação: o dependente será incluído no mesmo plano do titular. Declaro estar ciente das políticas, das normas e dos valores relativos aos benefícios fornecidos pela Virtually RH. A.Oliveira M.Santos Assinatura do empregador Assinatura do empregado