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Exames Laboratoriais Introdução aos conceitos e como você pode entende-los de forma descomplicada. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Introdução Aos Exames Laboratoriais • Quando falamos em exames laboratoriais, falamos de testes realizados em... • Com a finalidade de... • Plausibilidade para solicitação • São complementares • Outros fins para os exames • Prática inadequada mas comum. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Onde é feito cada exame laboratorial Introdução a laboratório e setores onde são feitos os exames, uma abordagem ampla. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Laboratório convencional de análises clínicas. Onde é feito cada exame laboratorial Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Realiza os exames básicos de bioquímica, como por exemplo: Glicose Colesterol Gama GT Magnésio Ureia Acido Úrico Ferro Fal TGP TGP .... Setor Bioquímico Esses Exames são realizados em equipamentos que são automáticos Ou semiautomáticos. A reação acontece com o soro + reagente. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com A hematologia é uma área que estuda, principalmente, as doenças do sangue. Sua especialidade é identificar doenças que acometem o sangue, através do estudo dos glóbulos vermelhos (hemácias), glóbulos brancos (leucócitos) e plaquetas. Setor Hematológico Esses exames podem ser feito de forma manual ou de forma automática (em equipamentos) + conferida do analista clínico. Usado o sangue total nos tubos com EDTA ou Citrato. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Usado geralmente analisadores imunológicos totalmente automatizado que permitem a realização de testes de imunologia e hormônios. Setor Imunológico Exemplo de exames : AFP CA 125 II CA 15-3 Pepsinogênio I Pepsinogênio II PIVKA-II ProGRP PSA, Livre PSA, Total SCC Anti-HAV IgG (HAVAB IgG) Anti-HAV IgM (HAVAB IgM) Cortisol Ferritina Folato HbA1c Usado geralmente o tubo amarelo ou vermelho. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Setores de Urinálise e Parasitológicos Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Valores de REF Como são definidos e o que representa? Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Como são definidos e o que eles representam? ➢ Teórica e idealmente, os valores deveriam ser estabelecidos de acordo com a população em específica. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Só que não.... Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com 95% ● Na prática, os valores são deifinidos pelas bulas dos reagentes. ● As bulas retiram esses valores de basicamente 2 grupos. ● Estudo Populacional amplo x Estudos sobre condições clínicas. Ex: Glicemia em jejum, lipídeos sem jejum, troponinas em iAm; Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Diferença entre pessoas sedentárias e praticante de atividade físicas. Quando comparamos esses dois grupos, muitos analitos tem o potencial de sofrer alterações nas concentrações séricas. *Analitos = Itens a serem analisados. Não é correto utilizar VR de pessoas normais em atletas, por exemplo. O ideal seria uma análise longitudinal da pessoa, ou seja, uma avaliação em série para determinar o padrão do indivíduo para determinar as variações ao longo do tempo. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Coeficiente de Variação Intra-individual Obtido por meio da variação biológica Intra individual = cálculo da média e desvio padrão do mesmo individuo após exames em série. Ex: Testagem de creatinina 3x em 3 meses. Teste 1: 1.2 Teste 2: 1.3 Teste 3: 1.1 Média = 3 testes somados e divididos por 3 = 1,2 Desvio padrão 0.1 Calculo CVI% = Desvio padrão/média x 100 12% Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Exemplo Paciente ingeriu substancia nefrotóxica, fez exame na urgência e detectou 1.5 na creatinina. Sabemos que a média de alteração desse indivíduo (CVI) é 12%, quanto temos agora? Aumento de 0,3 representa 25% de alteração do “normal” do paciente. Se o Cvi dele era de 12% e aumentou para 25%, temos ou não dano renal? Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Interferentes pré- analíticos. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Interferentes pré-analíticos e analíticos. ● Os exames laboratoriais nos revelam o real situação do paciente no momento, porém, existem condutas, alimentos, até mesmo exercícios que modificam o resultado de um analito (algo a ser analisado) e falseiam o que seria um resultado dentro do valor de referência. São exemplos de interferentes: - Atividade Física - Idade - Gênero - Dieta - Jejum - Variação Circadiana - Ingestão de Álcool. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Atividade física ● A atividade física de diferentes tipos e intensidades pode interferir na concentração sérica de diversos analitos. ● Essas alterações elas podem ser de duas formas: agudas ou crônicas 1 exemplo: Anemia do esporte: Alterações na CPK, que podem apresentar aumentos agudos após o exercício. Cpk: Marcador de lesão muscular. Os valores de referência da creatinofosfoquinase (CPK) são de 32 e 294 U/L para homens e 33 a 211 U/L para mulheres mas podem variar dependendo do laboratório onde é realizado o exame. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Idade ● Com o decorrer dos anos, nosso corpo vai se modificando e, consequentemente alguns analitos podem sofrer variação. ● Por exemplo: Diminuição da produção de hormônios nos homens. Os níveis normais de testosterona no homem variam de 250 ng/dl a 1200 ng/dl nos homens com idade até 30 anos. Dos 30 aos 50 anos o limite superior baixa para cerca de 900 ng/dl e dos 50 aos 70 o limite superior baixa para cerca de 700 ng/dl. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com ● Diminuição da massa muscular do idoso Logo, temos uma diminuição de creatinina, uma vez que ela está relacionada a àquela. Outro exemplo, fosfatase alcalina, uma enzima que além de ser um marcador de dano em via biliar, atua na mineralização óssea por interferência na atividade dos osteoblastos. Níveis maiores em adolescentes e jovens. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Gênero Homens e mulheres possuem diferenças em sua fisiologia, composição corporal etc. Essas diferenças se refletem em diferenças em alguns analitos. Níveis de testosterona em mulheres são menores que nos homens. Homens tem níveis de estradiol menor que em mulheres. Mulheres tem níveis de HCT e hgb menor mais baixos, uma vez que tem perda periódica de sangue (menstruação) e volume muscular menor. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Exemplo do estradiol Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Interferente: Hemólise A palavra hemólise deriva do grego hemo (sangue) e lyse1 (ruptura), referindo-se à liberaçãodos componentes intracelulares de eritrócitos no líquido extracelular (plasma ou soro). Esta é visível após a centrifugação da amostra, quando surge uma coloração vermelha no plasma ou no soro pela presença de hemoglobina. Pode decorrer de processos: Pré-analítico: in-vitro ou in-vivo anemias manuseio inadequado das amostras sanguíneas Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Interferente: Hemólise ● Causa mais comum dos erros da fase pré-analítica ● Praticamente todos os testes são afetados devido a hemólise, especialmente bioquímica. ● Hemólise in vivo 2% dos casos Principais causas da Hemólise em VITRO que o analista clínico pode evitar: • Calibre da veia e trauma, o famoso “pescar as cegas” • Preparação da área com álcool: a agulha pode transferir traços de álcool da pele à amostra sanguínea e causar hemólise; • Homogeneização da amostra: a agitação vigorosa dos tubos • Métodos de transporte: os sistemas de transporte pneumático ou outras condições de transporte que produzam turbulência • Temperatura: temperaturas de transporte, centrifugação e conservação muito • altas ou demasiado baixas podem romper as membranas celulares Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Interferente: Índices que se alteram ● Pode-se produzir falsas elevações de algumas variáveis ou efeitos de diluição: Para as variáveis ALT, AST, DHL, Mg, P e K Exemplo: o potássio em uma proporção de 22 vezes maior e o AST 15 vezes maior • A interferência da hemólise na determinação de CK • Para fosfatase alcalina, ferro, lipase e GGT, a interferência por hemólise é provavelmente causada pela reação química entre o que foi hemolisado e os componentes da reação Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Interferente: Lipemia A lipemia representa turbidez em amostras biológicas. Geralmente é visível antes da análise. A lipemia geralmente é reconhecida quando as concentrações de triglicerídeos estão acima de 300 mg/dL. A prevalência dela é de 1% nas amostras. As causas mais comuns da ocorrência de lipemia são dieta, ingestão de álcool, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, insuficiência renal crônica e outros. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Interferente: Lipemia Interferências lipêmicas encontradas em exames de rotina de bioquímica clínica podem interferir em praticamente todos os testes que utilizam a transmissão de luz como parte do sistema de medição. Como esses equipamentos utilizam sistema de leitura através da luz, a turbidez atrapalha em: Dispersão de luz; afeta a absorbância em espectrofotometria em quase todos os comprimentos de onda. Resultando numa dificuldade de leitura do Teste pelo equipamento. *Fazer uma diluição* Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Avaliação do perfil hepático Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com 1. Produção de bile: bile auxilia o intestino delgado na quebra e absorção de gorduras. 2. Absorção e metabolização de bilirrubina: bilirrubina é formado da hemoglobina. O Fe liberado da hemoglobina é estocado no fígado e usado para a próxima geração células sanguíneas 3. 4. Auxiliar formação de coágulos: Vitamina K é essencial par a cascata de coagulação. 5. Metabolização de carboidratos: quebra carboidratos e armazena na forma de glicogênio. 6. Armazenamento de vitaminas e minerais: armazena vitaminas (A, D E, K B12). Entre outras 500 funções... Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com 1. Hepatócito - > Reações metabólicas e síntese e degradação de proteínas 2. Sistema Biliar - > Metabolismo da Bilirrubina 3. Sistema reticulo endotelial -> Sistema imune e produção de Heme e metabolitos de globina Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Nas doenças hepáticas agudas ou crônicas, podemos ter alterações em qualquer dessas funções do Slide anterior. As doenças hepáticas podem ser dividias em duas categorias principais: As de necrose celular, normalmente causadas por danos agudos ou crônicos e coloestáticas, associada a patologias que interrompem o fluxo da bile. Os exames hepáticos acabam se dividindo em duas categorias: - Lesão hepáticobiliar (TGO,TGP,GGT E FAL). - Função hepática (Marcadores relacionado a síntese hepática (albumina, tempo de prontombina e bilirrubinas) Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Marcadores de lesão hepática biliar Aminotransferases: úteis para avaliação hepáticas. São de dois tipos: TGO ou TGP. As duas atuam diretamente no processo de obtenção de energia, contribuindo com a glicogênese e o funcionamento do ciclo de Krebs. Ambas enzimas, principalmente a TGP – necessitam da Vit B6 para o funcionamento adequado. A relação entre as duas enzimas, normalmente fica em torno de 0,8; ou seja, TGP ligeiramente maior que TGO. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Alteração nas enzimas Em condições do uso crônico do álcool, principalmente em virtude da diminuição atividade da tgp e pela falta de b6, pode haver inversão dessa relação, aumentando os níveis de Tgo pelo menos 2 vezes mais que a Tgp. Relação normal Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Alteração nas enzimas A TGO é mais abundante também no pâncreas, rins e eritrócitos e na musculatura em geral, podendo se elevar após um treino de musculação, por exemplo. Já a TGP, é mais específica para o fígado, normalmente sofrendo alterações apenas em casos de lesões muscular muito intensa, como na rabdomiólise. Os valores de referência para TGO ficam em média de 5-40 U/L, enquanto para TGP ficam em média de 7-56 U/L. É importante ressaltar que os valores de referência variam de acordo com o laboratório e podem apresentar valores diferentes para homens e mulheres. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Avaliação das alterações A avaliação dessas enzimas podem ser divididas em: - Leves: menor que 5 vezes o limite superior da referência - Moderada: entre 5 e 10 vezes o valor da referência - Graves: acima de 10 vezes o limite superior da referência. 1. Exercício físico (geralmente tgo) 2. Medicamentos ( paracetamal, oximetolona, antifúngicos ) 3. Hepatites virais 4. Alcool 5. Hepatite autoimune. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Fosfatase alcalina Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Utilidade da FAL Apesar de útil para avaliação de lesões hepáticas, mais precisamente das vias biliares, não é uma enzima específica do sistema hepático, podendo ser encontrada em ossos, intestino, pulmões, rins, baço e leucócitos. Inexistentes sintomas hepatobiliares, podem sugerir elevações decorrente de isoenzimas em outras localidades. 1. Mineralização dos ossos 2. Transporte de substâncias entre membranas A atividade da FAL fica evidente na mineralização óssea, quando comparamos níveis em crianças e adultos: indivíduos em fase de crescimento e de formação óssea apresentam níveis mais altos. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Elevações acima de 4 vezes do limite do valor de referência, podem ocorrer após obstrução biliar. Níveis podem permanecer elevado por semanas. Causas da elevação: Tabagismo; dieta rica em carboidratos; Doenças biliares, neoplasias ( punção, gonodais, pancreáticas, ósseas e renais.)doenças inflamatórias intestinais. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com GGT Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Gama GT É uma enzima que catalisa a transferência do grupamento gama glutamil de um peptídeo para outro peptídeo. Ele participa ativamente da síntese de glutationa reduzida, que é um potente antioxidante neutralizador de radicais livres. Logo, é possível inferir que níveis aumentado de gama gt podem refletir níveis elevados De estresse oxidativo. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Gama GT Ela é uma enzima mais específica do sistema hepático. A avaliação da ggt e a fal nos auxilia da formulação de hipóteses diagnósticas, como no caso de doenças ósseas, onde aumenta FA e não aumenta GGT. Outro exemplo: dano hepático por álcool, os níveis de ggt estão elevados e normalmente a relação fica de 2,5 GGT/FAL. Vale ressaltar também que 15% das pessoas também podem ter elevações sem ter quaisquer alterações. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Causas comum de elevação : Hepatite viral, insuficiência renal, diabetes do tipo 2, síndrome metabólica, obesidade, medicamentos, ingestão de álcool, neoplasias hepáticas e de vias biliares. Causas comum de elevação. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Bilirrubinas Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Bilirrubinas A bilirrubina é o pigmento presente na bile, produto do metabolismo do grupo heme das hemácias realizado no sistema retículo endotelial. Após a formação, é denominada bilirrubina conjugada ou não-conjugada ( ou direta ou indireta) e transportada ao fígado. No fígado, a bilirrubina se conjuga com o ácido glicurônico, adquirindo propriedades hidrossolúveis- eliminada pelo sistema biliar E recebe o nome de bili direta. As que não se conjugam, são chamadas de bilirrubinas indiretas O teste de bilirrubinas é um teste principalmente de função hepática, que avalia lesão hepatobiliar e fluxo biliar. Logo, a bilirrubinda indireta normalmente aumenta por maior produção da direta ou Deficiência na captação-conjugação. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Bilirrubinas Logo, a bilirrubina indireta normalmente aumenta por maior produção da direta ou Deficiência na captação-conjugação. Causas de elevação da BI: hemólise, síndromes, talassemia, hematomas extensos. Causas de elevação da BD: doenças hepáticas, cirrose, neoplasias. Sinais clássicos são: icterícia, acolia (cor branco-acizentada nas fezes), colúria (cor preta na urina); Os valores de referência para bilirrubinas totais variam de 0,3-1,2 mg/dL, enquanto direta varia em média de 0,1- 0,3 mg/dL e para bilirrubina indireta varia em média de 0,2-0,8 mg/dL. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Marcadores de lesão muscular Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Marcadores de Lesão Muscular Cada vez mais se fala sobre qualidade de vida e, por conseguinte, a atividade física vem sendo evidenciada, pois proporciona significativos benefícios para a saúde. A frequente realização de exercícios físicos de alta intensidade ou exaustivos pode aumentar a suscetibilidade a lesões, promover a fadiga. Lesões musculares, segundo ocorrem principalmente nos esportes, sua frequência varia de 10% a 55% de todos os danos musculares, podendo ser causadas por contusão, estiramento ou laceração. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Marcadores de Lesão Muscular Por esse motivo, fazem-se necessários o diagnóstico precoce e a orientação adequada de possíveis danos musculares. Em condições normais, elas podem ser mensuradas no plasma porque os valores séricos são o resultado de um equilíbrio entre a liberação dessa enzima pelo processo de “morte celular programada” e a velocidade da depuração (eliminação do sangue). Morte celular Corrente sanguínea Depuraçã o pelos rins Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Marcadores de Lesão Muscular As concentrações enzimáticas podem sofrer influencia de fatores como : Taxa de proliferação celular (multiplicação de células) Renovação celular (células novas tomam o lugar das antigas) Hiperatividade enzimática (indução fisiológica ou patológica) Depuração reduzida (problema na eliminação) Deficiência congênitas (hereditárias) Já o tempo de permanecia da enzima na circulação, dependerá basicamente De três fatores: Extensão da lesão Duração do dano celular Velocidade da depuração Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com Marcadores de Lesão Muscular É importante ressaltar, ainda que existam relações muito específicas de enzimas e órgãos, como por exemplo a utilização de troponina para avaliação do dano muscular do miocárdio, muitos desses marcadores estão presente em outros tecidos. Assim, a análise desses marcadores deve ser feita observando o contexto. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com CPK É uma enzima, encontrada no meio intracelular que catalisa a troca de grupamentos de fostatos (adp -> atp) No citoplasma da célula, a cpk é composta por duas subunidades – M e B, que podem formar 3 combinações de isoenzimas diferentes. CKMM – dominantemente no tecido muscular esquelético (98% MM e 2%MB) CKMB – Mais especificas do musculo cardíaco (75% MM e 25% MB) CKBB – Predominante no tecido cerebral, pulmão, bexiga, estomago, intestino, próstata, bexiga. A análise da CPK é provavelmente o exame laboratorial mais sensível e Especifico par avaliação de dano muscular. Valores de REF* - 32 – 294 U/L em homens e 32-214 em mulheres Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com CPK Ao nos depararmos com um valor alto de cpk, juntamente com suas subunidades, devemos ficar atento aos principais interferentes laboratoriais nos seus níveis séricos. Exemplo: 1. Lesões agudas no musculo esquelético: traumatismos, exercícios físicos, cirurgias de rabdomiólise. 2. Doenças orgânicas: avc, infarto agudo do miocárdio, distrofias, miopatias, hipotireoidismo, gastro entererite por rota vírus ( lesão epitelial no intestino) 3. Medicamentos : drogas ilícitas (ecstasy, cocaína, heroína), estatinas, esteroides anabolizantes, 4. Antibióticos. 5. Exposição ao frio Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com CPK Como vocês podem perceber, o exercício físico por exemplo, pode causar elevações das enzimas, a depender do volume e a intensidade do treinamento. Logo, valores de cpk em praticantes de atividade física devem ser avaliados de fora do contexto normal. A elevação dos níveis séricos se inicia logo após a sessão do exercício, atingindo picos entre 24-48 horas. Logo, o ideal para avaliação correta seria um intervalo de 72 horas após o treinamento e para uma Avaliação de treinamento, avaliação entre 24-48 horas. Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com LDH Também importante na avaliação de dando muscular, mas nem tanto específico e sensível, temos o lactado desidrogenase lática, ou LDH. É uma presente em quase todos os tecidos e a sua função é catalisar a reação que converte piruvato em lactato. Sua elevação pode estar associado com anemias, rabodmiolise,neoplasias, hepatites, iam, dentre outros. No contexto de exercício físico, suas alteraçõessão pouco específicas e significativas. Valores de referência: adultos :de 120 a 246 u/l crianças: de 0 a 3 dias : de 290 a 775 u/l de 4 a 9 dias : de 545 a 2.000 u/l de 10 dias a 1 ano: de 180 a 430 u/l de 2 a 12 anos : de 110 a 295 u/l Licenciado para - T haís M artins C osta da S ilva - 06992186400 - P rotegido por E duzz.com