Aula Prevencao Quaternaria 2 alunos

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PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
Dimítria Lengruber Sesquim
Médica de Família e Comunidade - HSCMV
Quantas vezes fomos influenciados a consumir 
coisas que não nos traziam benefício?
E QUANDO SE TRATA DE SAÚDE?
COMO VOCÊ 
SE SENTE AO 
LER O POST 
AO LADO?
SOMADO A CULTURA....
“Prevenir é o 
melhor 
remédio”
“Em time que 
está ganhando 
não se mexe”
“Prevenir 
nunca causa 
danos”
MAS QUAL É O PROBLEMA DISSO NA SAÚDE?
COMO ISSO ACONTECE NA 
PRÁTICA?
CASO 1
TSH e...
Relação com idade,
Medicações,
Indicações de PAAF...
CASO 2:
PSA e...
IMC,
Inibidor da 5-alfa-redutase
AINES,
Estatinas,
Tiazídicos....
QUESTÃO DE PROVA: SANTA CASA SP
TEM RELAÇÃO COM A PREVENÇÃO QUATERNÁRIA?
a) O excesso de exames complementares e a diminuição de possibilidades 
de incapacidade permanente.
b) A vacinação contra doenças emergentes e os exames laboratoriais 
preventivos.
c) A eliminação de fatores de risco para o agravamento de doenças crônicas 
e a resistência aos modismos.
d) A reabilitação profissional e a vacinação contra doenças emergentes.
e) O excesso de exames complementares e a medicalização excessiva das 
pessoas.
RAIZES DA P4
• Organização dos serviços de serviços universais de saúde
a partir da Atenção Primária -> sedimentou a função-filtro
do MFC na proteção de seus pacientes.
• 1965 1º relatório do Royal College of General Practitioners
• “Os MFC devem proteger seus pacientes das
hospitalizações incorretas ou desnecessárias, bem
como de investigações ou tratamentos desnecessários,
ás vezes desagradáveis e potencialmente danosos, por
vezes mal indicados por especialistas entusiásticos,
mas ignorantes dos problemas sociais e pessoais
subjacentes dos pacientes”
E PORQUE PROTEGER?
IATROGENIAS
• 1960 -1970 Início das discussão sobre iatrogenias médicas.
• 1982 Illich, filósofo e historiador:
• Iatrogenia social: empobrecimento da capacidade culturalmente
suportada das pessoas e comunidades para o manejo da maior parte
dos sofrimentos, dores e adoecimentos, inerentes à vida.
• Iatrogenia cultural: expansão e reprodução de comportamentos mais
passivos de doentes, produzidos pela medicalização.
• Ambas: facilitam e induzem dependência de serviços de saúde,
sobretudo da APS.
“Qualquer situação adversa que ocorra com um paciente
como resultado de tratamento por um médico, cirurgião,
ou outro profissional da área de saúde, especialmente
infecções adquiridas pelo paciente no curso do
tratamento”. DECS - Descritores em Ciência e Saúde
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA: A 
ERA DA MBE
• 1990: MBE se torna progressivamente
o padrão-ouro para a adoção ou não
das intervenções médicas.
• Linguagem comum no meio acadêmico:
the best practice, forças-tarefas para
ações preventivas, The National
Institute for Health and Care Excellence
(NICE) com recomendações e
guidlines.
Divisor de águas, contudo...
• Aula a individualidade da “pessoa enferma”
• The quality and outcomes framework mercantilizou os corpos
e os cuidados na APS britânica:
• Incremento de prescrições: 2x mais para HAS e DM,
60% mais para antidepressivos.
• Portanto, MBE pode ter vieses derivados grande parte da
influência do complexo fármaco-hospitalar: seleção de
amostra, exclusão de casos reais e complexos, foco em
monodoenças, manipulação de dados, não publicação de
resultados negativos.
• Importante: Espírito crítico para com a MBE
• Por isso P4 não pode ser reduzida apenas ao conceito de
MBE
O NASCIMENTO 
DA P4
• Marc Jamoulle, MFC Belga concebe 
a idéia de P4 ao refletir sobre uma 
tabela que cruza o estado de saúde 
/adoecimento com presença/ 
ausência de doença medicamente 
diagnosticada.
# evitar o aparecimento 
da doença # evitar falso 
negativos
# evitar 
complicações
# evitar falsos 
positivos
DEFINIÇÃO DE P4
Detecção de indivíduos em 
risco de tratamento 
excessivo para protege-los de 
novas intervenções médicas 
inapropriadas e sugerir-lhes 
alternativas eticamente 
aceitáveis (Barbara Starfield).
Ação que atenua ou evita as 
consequências do 
intervencionismo médico 
excessivo que implica em 
atividades médicas 
desnecessárias (Gérvas e 
Pe ́rez-Fernandez).
Ação feita para identificar um 
paciente ou população em 
risco de supermedicalização, 
protege-los de uma 
intervenção médica invasiva e 
sugerir procedimentos 
científica e eticamente 
aceitáveis (WONCA).
Detecção de Indivíduos em 
risco de tratamento excessivo
Protegê-los de novas 
intervenções médicas 
inapropriadas
Sugerir-lhe alternativas 
eticamente aceitáveis
O QUE É RASTREAMENTO?
Rastreamento é a realização de testes ou exames
diagnósticos em populações ou pessoas assintomáticas, com
a finalidade de diagnóstico precoce (prevenção secundária)
ou de identificação e controle de riscos, tendo como
objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade da doença,
agravo ou risco rastreado (GATES, 2001).
TIPOS DE RASTREAMENTOS E PREVENÇÃO
Opostunístico
Programas 
organizados de 
rastreamento
Aditiva Redutiva
Sensibilidade
Especificidade
- Capacidade de achar os 
verdadeiros positivos;
- Teste com sensibilidade 
de 90% = 10% falso 
negativos;
- Na prática: Exame 
altamente sensível, 
quando negativo, 
descarta a doença.
- Capacidade de achar os 
verdadeiros negativos;
- Teste com especificidade 
de 90% = 10% falso 
positivos;
- Na prática: Exame 
altamente específico, 
quando positivo, confirma 
a doença.
Por isso Rastrear não é = a diagnosticar
Rastrear é uma das etapas.
CRITÉRIOS PARA UM PROGRAMA DE RASTREAMENTO
1. Relevância
2. História natural da doença bem conhecida
3. Estágio-pré clínico bem conhecido
4. Benefício da detecção precoce maior do que se a condição fosse tratada no momento 
habitual de diagnóstico
5. Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático devem estar 
disponíveis, aceitáveis e confiáveis
6. O custo do rastreamento e tratamento compatível com orçamento do sistema de saúde
7. Rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático
Critérios “Padrão ouro” descritos pelos 
autores Wilson e Jungner em 1968.
• Sobrediagnóstico:
Diagnóstico que não traz 
repercussões na vida do 
paciente.
Incidentalomas
Conclusions:
Although ultrasound of the neck using high-risk sonographic 
characteristics plus followup cytology from fine-needle 
aspiration can reasonably identify thyroid cancer, it is unclear 
if population-based or targeted screening can decrease 
mortality or improve important patient health outcomes. 
More importantly, screening results in the identification 
indolent thyroid cancer, and treatment of these cases of 
overdiagnosed cancer can pose real patient harms.
• Excessive testing of low-risk people produces real harm, leading to 
treatments that have no benefit (because there is nothing to fix) but can 
nonetheless result in medication side effects, surgical complications, 
and occasionally even death. 
• The psychological effects of overutilization and overdiagnosis are also 
worrisome: turning people into patients may undermine their sense of 
resilience, which is fundamental to health. We believe that giving up 
excessive testing — not to mention unwarranted medications, 
unnecessary referrals, and avoidable hospital stays — could lead to 
better health.
Income and Cancer Overdiagnosis — When Too Much Care Is Harmful. List of 
authors. H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H., and Elliott S. Fisher, M.D., M.P.H.
• Sobretratamento:
Quando é feito um tratamento apesar da relação entre os
benefícios e malefícios se mostrar desfavorável, não interfere no
prognóstico de uma condição de saúde e pode causar efeito
adverso.
Indicação de tratamento sem procedência, tratamentos excessivos
e tratamentos inadequados tecnicamente
• Polifarmácia:
Uso de 5 ou mais 
medicamentos.
Interação medicamentosa, 
superdosagem, toxicidade, 
idiossincrasia
Novartis: Keep It Pumping Campaign (youtube.com)
https://www.youtube.com/watch?v=JNRFJEdi_-E
DISEASE MONGERING’
Comercializara doença’
• Promove preocupação generalizada, indiscriminada e inadequada entre as
pessoas não doentes, sobre uma doença que coloque em risco suas vidas ou
sua qualidade de vida, elevando a necessidade de atitudes (lucrativas para
terceiros) para reduzir esse risco.
• Convence indivíduos saudáveis ou com algum fator de risco, de que estão
doentes, persuadindo-os para realizar um exame complementar ou adquirir um
medicamento, para a detecção precoce e tratamento da suposta doença.
• in 2018, U.S. health care spending totaled $3.6 trillion
• High-value care doesn’t mean cheap care, and low-
value care doesn’t mean expensive care: some 
expensive treatments generate enormous value, such 
as cures for hepatitis C and rapid stenting after a heart 
attack; and some low-cost care is wasteful, such as 
antibiotics for viral infections or annual checkups for 
well patients.
• Do We Spend Too Much on Health Care?
List of authors. Katherine Baicker, Ph.D., and Amitabh 
Chandra, Ph.D.
• Custo é o preço, o quanto você paga por alguma coisa
• Valor é a percepção do benefício final
CONSEQUÊNCIAS DO 
EXCESSO DE MEDIDAS 
PREVENTIVAS
Falso-Positivo
Falso-Negativos
Tratamento excessivo 
daqueles com 
anormalidades 
limítrofes
Sequência de exames 
diagnósticos até 
confirmação da doença
DIFICULDADES PARA AGIR EM P4
Paciente
Falsas expectativas 
Marketing do medo
Prevenir é sempre melhor (cultural)
Falta de conhecimentos de saúde
Pressão consumista
Queixas vagas
Hipocondria, somatização e neurose
Médico
Desatualização clínica
Influência da indústria farmacêutica
Excesso de diagnósticos e 
medicalização
Incerteza médica 
Medicina defensiva
MELO; BRAGA, 2003
FERRAMENTAS PARA A 
PRÁTICA CLÍNICA DA P4
WATCHFUL WAITING
• Utilizar o tempo como instrumento de trabalho
• Grande incerteza pois os problemas são 
indiferenciados
• Grande parte dos problemas são auto limitados
• Observação ativa
“Ecology of Medical 
Care”
CONTINUIDADE 
DO CUIDADO
Conhecimento dos pacientes
Vínculo
Relação Médico - Paciente
HABILIDADES
 DE 
COMUNICAÇÃO
www.aafp.org/fpm 
Prescripción prudente y 
deprescripción de 
fármacos como 
herramientas para la 
prevención cuaternaria
Autor: María del Carmen 
Gómez Santana
American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults - 
PubMed (nih.gov)
Beers Criteria Printable Pocketcard - American Geriatrics Society (yumpu.com)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30693946/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30693946/
https://www.yumpu.com/en/document/read/15320360/beers-criteria-printable-pocketcard-american-geriatrics-society
FONTES DE 
INFORMAÇÃO 
• US TASK FORCE http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/ 
• CANADIAN TASK FORCE http://canadiantaskforce.ca/ 
• The NNT http://www.thennt.com/ 
• Cochrane http://www.cochrane.org/ 
• Dynamed http://www.dynamed.com/home/
• Uptodate http://www.uptodate.com/home
• Portal Saude Baseado em Evidência http://www.psbe.ufrn.br/
• GT Prevenção Quaternária SBMFC gtprevencaoquaternaria@gmail.com
• Harding Center for Risk Literacy https://www.harding-center.mpg.de/en
• Chossing Wisely http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/ 
http://www.psbe.ufrn.br/
MOVIMENTOS PARA PROMOÇÃO DA P4
P4 
E 
APS
DEVEMOS TER EM MENTE:
• Frequentemente existem excessos de
medidas preventivas e diagnósticas
em assintomáticos e doentes, tanto
em adultos e crianças.
• Nem todas as intervenções médicas
beneficiam as pessoas da mesma
forma e, quando excessivas ou
desnecessárias, podem prejudica-las.
• primum non nocere que deve ser
primazia dos profissionais de saúde
	Slide 1: Prevenção Quaternária
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	Slide 4
	Slide 5: Como você se sente ao ler o post ao lado?
	Slide 6
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	Slide 9
	Slide 10
	Slide 11: Questão de prova: santa casa sp tem relação com a prevenção Quaternária?
	Slide 12: RAIZES DA P4
	Slide 13: E PORQUE PROTEGER? Iatrogenias
	Slide 14: Prevenção quaternária: a era da mbe
	Slide 15
	Slide 16: O nascimento da p4
	Slide 17: Definição de p4
	Slide 18
	Slide 19: O que é Rastreamento?
	Slide 20: Tipos de Rastreamentos e prevenção
	Slide 21
	Slide 22: Critérios para um programa de Rastreamento
	Slide 23
	Slide 24
	Slide 25
	Slide 26
	Slide 27
	Slide 28
	Slide 29: Disease mongering’
	Slide 30
	Slide 31: Consequências do excesso de medidas preventivas
	Slide 32: Dificuldades para agir em p4
	Slide 33: Ferramentas para a prática clínica da P4
	Slide 34: Watchful waiting
	Slide 35: Continuidade do cuidado
	Slide 36: Habilidades de comunicação
	Slide 37
	Slide 38
	Slide 39
	Slide 40
	Slide 41: Fontes de Informação 
	Slide 42
	Slide 43
	Slide 44: MOVIMENTOS PARA promoção da P4
	Slide 45
	Slide 46
	Slide 47: P4 e APS
	Slide 48: Devemos ter em mente:
	Slide 49