AB-05-03-34_-_Anexo_06_-_Formulário_de_CPT_Rev 08_14-04-2023

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FORMULÁRIO DE CPT "CONVERSA PRÉ TAREFA" - Rev.: 08 - 14.04.2023
DATA: HORA: ÁREA:
DESCRIÇÃO DA TAREFA:
LOCAL DE EXECUÇÃO:
LÍDER DA CPT:
O PROCEDIMENTO SOP/PRO, LPP, OM ou ART ESTÁ ATUALIZADO?
 SIM NÃO, PARE E BUSQUE AJUDA. SIM NÃO, ELABORE UMA ART E ANEXE A CPT.
EXISTE UM PROCEDIMENTO SOP/PRO, LPP, OM ou ART PARA A TAREFA?
CADEIA DE AJUDA (NOME E TELEFONE DE CONTATO):
1.1 - QUAL O MODO DE DESEMPENHO DE CADA EXECUTANTE? (MARQUE TODOS OS APLICÁVEIS)
1 - AVALIAR A EXECUTANES/TAREFA/SITUAÇÕES IMPREVISTAS
 RAMAL DE EMERGÊNCIA 2 (BRIGADA)
 CELULAR DE EMERGÊNCIA 98837-3031 
 BASEADO EM HABILIDADE
Nº DE EMPREGADOS:_________________
 BASEADO EM FALTA DE 
CONHECIMENTO
 BASEADO EM REGRA
Nº DE EMPREGADOS_____________
1.3 - PRINCIPAIS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA DESVIOS (MARQUE TODOS OS APLICÁVEIS)
Nº DE EMPREGADOS________
1.2 - INFORMAÇOES ADICIONAIS: (REGISTRE SOBRE GESTÃO DE PESSOAS E ALINHAMENTOS FEITOS PARA REALIZAÇÃO DA TAREFA COM SEGURANÇA); 
Observação: Caso realmente nada de adicional tenha sido alinhado antes/durante/depois da tarefa, preencher o item 1.2 com a informação "SEM REGISTRO " .
A
C
E
L
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R
A
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S
 
 
 
N
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IX
A
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 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
 SIM NÃO NÃO SE APLICA
2.2 - EMPREGADO NOVATO OU QUE NÃO REALIZA A TAREFA A MAIS DE 06 MESES COM TREINAMENTO E PADRINHO DEFINIDO?
2 - IDENTIFICAR PERIGOS POTENCIAIS (em caso de NÃO, PARE, adeque a tarefa e reaplique a CPT)
2.1 - TAREFAS ESPECIAIS OU NOVAS COM MEDIDAS DE CONTROLE DEFINIDAS E APLICADAS? (TAREFA NOVA OU RARA, NOVAS 
FERRAMENTAS / DISPOSITIVOS / TECNOLOGIAS, DENTRE OUTROS)
O
U
T
R
O
S
 
2.8 - OS ASPECTOS (RISCOS) AMBIENTAIS DA TAREFA ESTÃO SOB CONTROLE? (GERAÇÃO DE RESÍDUOS OU CONTAMINAÇÃO DE 
EFLUENTES)
2.5 - FERRAMENTAS / OBJETOS / SUPERFÍCIES PERFURANTES E/OU CORTANTES COM MEDIDAS DE CONTROLE ADEQUADAS?
2.6 - OBJETOS, FERRAMENTAS OU ESTRUTURAS COM POTENCIAL DE QUEDA SOB CONTROLE?
2.3 - TODAS AS PERMISSÕES DE TRABALHO REQUERIDAS ESTÃO DISPONÍVEIS E ATUALIZADAS: ( )PT, ( )PET, ( )PTQ, ( )PTA, 
( )PTI, ( )EBTV, ( )SUBFORNO, DENTRE OUTRAS ( )descrever qual:_____________________________________________?, BEM 
COMO, CHECK LIST PRÉ-USO ATUALIZADO E CRACHÁ COM AS AUTORIZAÇÕES ATUALIZADAS PARA OPERAR/CONDUZIR: ( )PTM, 
( )FTM, ( )EMPILHADEIRA, ( )TRATOR, ( )PÁ CARREGADEIRA, ( )ESCAVADEIRA, ( )CARRO ELÉTRICO, ( )VEÍCULOS LEVES, 
( )VEÍCULOS PESADOS, ( )VARREDEIRA, DENTRE OUTROS VEÍCULOS INDUSTRIAIS / EQUIPAMENTOS MÓVEIS 
( )descrever qual:_________________________________________________________ ?
2.4 - VEÍCULOS OU PEDESTRES NA ÁREA COM MEDIDAS DE CONTROLE E MITIGAÇÃO APLICADAS?
2.7 - QUEDA DE MESMO NÍVEL E NÍVEL DIFERENTE SOB CONTROLE OU MITIGADOS?
2.13 - A ÁREA DE TRABALHO FOI PROTEGIDA E ISOLADA? (ISOLAMENTO DE ÁREA, SINALIZAÇÃO OU COMUNICAÇÃO PRÉVIA)
2.15 - HÁ CONTROLES DEFINIDOS E APLICADOS PARA ELIMINAR / CONTROLAR POSTURA INCORRETA, EXCESSIVA OU MOVIMENTOS 
REPETITIVOS NA REALIZAÇÃO DA TAREFA?
2.9 - TODAS AS PERMISSÕES PARA OPERAR/UTILIZAR E CHECK LIST PRÉ-USO DE MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS COMO: 
( )FURADEIRA, ( )LIXADEIRA, ( )MÁQUINA DE SOLDA, ( )MARTELETE, ( )PARAFUSADEIRA, DENTRE OUTROS 
( )descrever qual:___________________________________________________________ ESTÃO DISPONÍVEIS E ATUALIZADAS?
2.10 - ESTADO DE ENERGIA ZERO (EBTV) DE LÍQUIDOS OU GASES SOB PRESSÃO, ELETRICIDADE, PARTES MÓVEIS, ENERGIAS 
RESIDUAIS OU METAL LÍQUIDO ESTÁ GARANTIDO (testado e verificado)?
2.12 - OS EPI'S e EPC'S PARA REALIZAÇÃO DESTA TAREFA, ESTÃO CORRETOS E ADEQUADOS?
2.11 - APÓS APLICAÇÃO DO EBTV (quando aplicável ou não), AS ENERGIAS RESIDUAIS / ACUMULADAS CRIADAS NO DESEMPENHO DAS 
TAREFAS FORAM RECONHECIDAS, NEUTRALIZADAS E CONTROLADAS?
2.14 - AS FERRAMENTAS MANUAIS ESTÃO ADEQUADAS, EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO E COM TAMANHO CORRETO PARA USO?
ESTRESSE EMOCIONAL (ansioso, impaciente, preocupado, entre 
outros)
CARGA EXCESSIVA DE TRABALHO (executar mais de uma tarefa ao 
mesmo tempo no modelo mental consciente - Ex.: Falar ao telefone e 
registrar outras informações diferentes da conversa ao mesmo tempo)
PRESSA, PRESSÃO DE TEMPO (Pressa/Pressão interna ou externa)
COMUNICAÇÃO FALHA
INFORMAÇÕES AUSENTES, VAGAS, IMPRECISAS, INCORRETAS, 
CONFLITANTES NO CONTEÚDO DO PROCEDIMENTO
EXCESSO DE CONFIANÇA
FINAL DE TURNO OU CICLO DE TRABALHO (Tarefas emergenciais, Tarefas iniciadas 
próximo do fim do turno e/ou Tarefas durante hora extra)
FOCO NA REALIZAÇÃO DA TAREFA (Concentrado em uma Tarefa 
esquecendo o que ocorre ao redor)
DISTRAÇÃO (Sentimento que está sendo puxado em outras direções)
DESGASTE FÍSICO OU FISIOLÓGICO / FADIGA
TAREFA RARA, INCOMUM OU REALIZADA PELA 1ª VEZ
CONDIÇÕES ANORMAIS / RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
FALTA OU BAIXA PERCEPÇÃO / CONSCIÊNCIA DO RISCO
CRÍTICO
ALTO
MODERADO
SOB CONTROLE
8 - CONVERSA PÓS TAREFA: REGISTRAR, CASO OCORRIDO DURANTE A TAREFA, ALGUM EVENTO DE HSE E/OU FERRAMENTA DE MDHO RELEVANTE 
(COMENTAR NA RAS DO DIA SEGUINTE); Observação: em caso de "NÃO" no item 6.3 , preencher o item 8 com a informação "SEM REGISTRO ".
7 - INDICAR RESUMIDAMENTE QUAIS ITENS IDENTIFICADOS PARA REVISÃO/INCLUSÃO NO PROCEDIMENTO DESTA TAREFA (SOP/PRO, LPP, OM ou 
ART); Observação: em caso de "NÃO" no item 6.2 , preencher o item 7 com a informação "SEM REGISTRO ".
6 - REVISÃO PÓS-TAREFA (COMPARTILHE OS APRENDIZADOS NA RAS DO DIA SEGUINTE) 
6.1 A TAREFA FOI REALIZADA 
CONFORME PLANEJADO (Cuidado 
Ativo Genuíno)?: 
 SIM NÃO
6.2 ALGUM ITEM PARA REVISÃO/INCLUSÃO NO PROCEDIMENTO 
DESTA TAREFA? (CASO "SIM", PREENCHER O ITEM 7):
 
 SIM NÃO
6.3 ALGUM EVENTO DE HSE E/OU FERRAMENTA DE MDHO
PARA REFLEXÃO NA CONVERSA PÓS TAREFA E COMENTAR
NA RAS DO DIA SEGUINTE? (CASO "SIM", PREENCHER O ITEM
8):
 SIM NÃO
5.4 CONVIDADOS/LÍDERES/AVALIADORES (ASSINATURAS E MARÍCULAS):5.3 EXECUTANTES DA TAREFA QUE PARTICIPARAM DA ELABORAÇÃO DA CPT DESDE O ÍNICIO (ASSINATURAS E MATRÍCULAS):
SIM NÃO PARE E BUSQUE AJUDA
5.2 VOCÊ CONSEGUE EXECUTAR A TAREFA COM SEGURANÇA?
 SIM NÃO PARE E BUSQUE AJUDA
 TRATAMENTO 
MÉDICO/PRIMEIROS 
SOCORROS
DANOS 
MENORES 
AO MEIO AMBIENTE
SEM LESÃO
SEM 
DANO AO 
MEIO AMBIENTE
4.3 OBRIGATÓRIO DISCUTIR COM A EQUIPE: CASO O RESULTADO FINAL DO NÍVEL DE 
RISCO RESIDUAL COM AS BARREIRAS EXISTENTES SEJA "CRÍTICO", "ALTO" ou 
"MODERADO", PARE E BUSQUE AJUDA. OS RECURSOS E CONTRAMEDIDAS DA 
TAREFA PRECISAM SER REAVALIADOS A FIM DE TORNAR OS RISCOS "SOB 
CONTROLE".
 
4.4 OBRIGATÓRIO DISCUTIR COM A EQUIPE: PROSSEGUIR SOMENTE SE O RESULTADO 
FINAL FOR "SOB CONTROLE".
5 - FIRMANDO O COMPROMISSO EM PERMANECER SEGURO
5.1 VOCÊ COMPREENDEU O DETALHAMENTO CORRETO DA TAREFA ?
LESÃOCOM 
AFASTAMENTO 
TEMPORÁRIO
 DANOS 
SIGNIFICATIVOS AO 
MEIO AMBIENTE
4 - AVALIAR "O QUE DE PIOR PODE ACONTECER"
4.1 NÍVEL DE RISCO RESIDUAL SEM AS 
BARREIRAS EXISTENTES
4.1.1 PESSOAS 4.1.2 MEIO AMBIENTE
4.2 NÍVEL DE 
RISCO 
RESIDUAL COM 
AS BARREIRAS 
EXISTENTES
 MORTE/INVALIDEZ
PERMANENTE
DANOS 
SÉRIOS AO 
MEIO AMBIENTE
3 - AVALIAR A ETAPA E INCLUIR CONTROLES
3.1 ETAPA CRÍTICA
SE REALIZADA INCORRETAMENTE, 
PODE RESULTAR EM DANO 
SIGNIFICATIVO AS PESSOAS, MEIO 
AMBIENTE, QUALIDADE, MÁQUINAS, 
EQUIPAMENTOS E ESTRUTURAS.
3.2 O QUE PODE DAR 
ERRADO?
3.3 CONTRAMEDIDAS
MEDIDAS DE CONTROLE PARA GARANTIR A EXECUÇÃO DA 
ETAPA DE MODO SEGURO, CONFORME REGRAS 
ESTABELECIDAS.
3.4 CRITÉRIOS DE PARADA
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS QUE 
PODEM OCORRER DURANTE A 
EXECUÇÃO DA TAREFA, QUE FAZEM 
A EQUIPE PARAR E BUSCAR AJUDA.