Cetoacidose Diabética: Fisiopatologia e Abordagem

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CETOACIDOSE DIABÉTICA
Terapia inapropriada com insulina; Má controle glicêmico
Processos infecciosos (os principais são pneumonia, ITU ou Covid-19);
Estresse após procedimentos cirúrgicos;
Transtornos alimentares;
Gestação;
Diabetes recém-diagnosticado;
Infarto agudo do miocárdio;
Trauma;
Embolia pulmonar;
Acidente vascular encefálico;
Sangramentos gastrointestinais;
Pancreatite;
Uso de drogas hiperglicemiantes, como: glicocorticoides, altas doses de diuréticos
tiazídicos, simpaticomiméticos (dobutamina/terbutalina), antipsicóticos (clozapina,
olanzapina, risperidona e quetiapina), cocaína.
FISIOPATOLOGIA
Uma das complicações metabólicas agudas mais graves do diabetes, a cetoacidose
diabética (CAD) caracteriza-se pela tríade composta por hiperglicemia, hipercetonemia
e acidose metabólica.
A condição fisiopatológica básica é a insulinopenia. 
Ocorre aumento de hormônios contrarregulatórios (Glucagon, catecolaminas,
Cortisol e GH) ocasionando em: Utilização prejudicada da glicose em tecidos
periféricos, gliconeogênese hepática e renal aumentadas e aumento da
glicogenólise. 
A maioria dos pacientes com CAD tem diabetes mellitus tipo 1 . No entanto,
pacientes com diabetes mellitus tipo 2 também correm risco de desenvolver CAD
durante o estresse catabólico de eventos agudos (ex.: Traumas, cirurgias,
infecções).
A sintomatologia inclui poliúria, polidipsia e polifagia (evolução em horas a dias),
além de náuseas e vômitos acompanhados ou não de dor abdominal (relacionada
à gravidade da acidose).
Pode apresentar: emagrecimento, desidratação, fraqueza, letargia, diminuição do
nível de consciência, confusão mental, coma.
Sinais de infecção sistêmica podem estar presentes (febre, calafrio, tosse,
dispneia, disúria, urina fétida).
VANESSA LUDWIG
QUADRO CLÍNICO
FATORES
DE RISCO
EXAME FÍSICO
Principais: Sinais de desidratação, com pele e mucosas secas e turgor diminuído.
Taquicardia, hipotensão, hipotermia, febre. 
Pode ocorrer: Respiração de Kussmaul, hipotonia muscular, 
hálito cetônico, confusão mental, rebaixamento do nível 
de consciência.
EXAMES 
INICIAIS
Glicemia; 
Hemoglobina glicada; 
Hemograma completo; 
Função renal e eletrólitos com cálculo do ânion gap;
Gasometria arterial; 
Lactato;
Urinálise (EAS ou urina tipo 1); 
Dosagem de cetonúria e cetonemia;
Osmolaridade plasmática; 
Amilase e lipase (principalmente se dor abdominal);
Eletrocardiograma; >> SCA? CK-MB e troponina (necrose miocárdica?)
Radiografia de tórax. 
Na suspeita de infecção: solicitar hemocultura e urocultura
EXAMES 
ESPECÍFICOS
Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda, mesmo na ausência de
infecção. Leucocitose (> 25.000) e/ou bastonemia (sugerem infecção).
Função renal (desidratação: ureia e creatinina elevadas)
Eletrólitos: Hiponatremia (+ comum)
Glicemia: + comum entre 400-800mg/dL. 
Hemoglobina glicada: descontrole glicêmico? 
Gasometria arterial: acidose metabólica com ânion gap aumentado. pH <
7,3; bicarbonato sérico < 15-18mEq/L; ânion gap > 10-12
Parcial de Urina: glicose e cetoácidos, pode ter presença de leucócitos.
Cetonemia: dosagem de beta-hidroxibutirato > 3mmol/L 
Cetonúria: última das cetonas a positivar na urina
Amilase e lipase: pancreatite aguda (importante diagnóstico diferencial -
pode ser um fator desencadeante)
A abordagem diagnóstica não deve retardar a intervenção terapêutica.
Sendo assim, a estabilização inicial do paciente (via aérea, respiração, circulação e 
ní vel de consciência) é fundamental e deve ser prioritária.
Após a estabilização, pode-se proceder com a confirmação diagnóstica e investigação
de fatores precipitantes.
ABORDAGEM
DIAGNÓSTICA
CLASSIFICAÇÃO:
GRAVIDADE DA CETOACIDOSE DIABÉTICA
Exame LEVE MODERADO GRAVE
Glicemia(mg/dL) > 250 > 250 > 250
pH arterial 7,30-7,20 7,20-7,10 < 7,10
Bicarbonato(mEq/L) 15-18 10-14,9 < 10
Cetonúria Positivo Positivo Positivo
Cetonemia Positivo Positivo Positivo
Âniongap 10-12 > 12 > 12
Ní vel de consciência Alerta Alerta/sonolento Estupor/coma
CRITÉRIOS
DIAGNÓSTICOS:
Glicemia > 200mg/dL, ou valores mais baixos na cetoacidose euglicêmica
Acidose metabólica ocm pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 18mmol/L, ânion gap
aumentado (> 10 a 12 mEq/L)
Cetonemia > 3mmol/L ou cetonúria (> 2+ nas tiras reagentes) 
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL:
Estado hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico; 
Jejum prolongado;
Cetoacidose alcoólica; 
Pancreatite aguda; 
Sepse grave e choque séptico; 
Acidose láctica (ex.: uso inadequado de salicilato, Metformina);
Intoxicação por Metanol e Etilenoglicol; 
Insuficiência renal crônica. 
CONDUTA:
ABORDAGEM
TERAPÊUTICA:
Internação hospitalar: Após receber os primeiros cuidados em ambiente de urgência,
todos os pacientes devem ser internados para tratamento da cetoacidose e
monitorização hidroeletrolí tica.
Internação em unidade de terapia intensiva: Obrigatória nos casos moderados a
graves.
Seguimento ambulatorial: Durante a internação hospitalar, o esquema de insulina
deve ser revisto e otimizado para a alta hospitalar.
Após alta, retorno ambulatorial deve ser garantido para adequado controle glicêmico
e prevenção de novas crises.
Reposição volêmica
Correção da hiperglicemia com insulina 
Correção de distúbrios eletrolíticos (principalmente hipocalemia)
Manutenção das vias aéreas pérvias
Reversão da acidose
Manejo do fator desencadeante (ex: infecção)
PRESCRIÇÃO:
Orientações gerais: 
O tratamento inclui reposição volêmica, correção da hiperglicemia com insulina e de distúrbios eletrolíticos
(principalmente hipocalemia), manutenção de vias áreas pérvias, reversão da acidose e manejo do fator
desencadeante (ex.: Infecção);
Os casos moderados a graves devem ser admitidos em unidade de terapia intensiva;
Uma importante etapa no manejo é a identificação e o tratamento de fatores precipitantes (ex.: Infecção);
Cuidado com as complicações mais frequentes: Edema cerebral e hipoglicemia.
Insulinoterapia:
A administração de Insulina EV deve ser iniciada após 1 hora de hidratação venosa e somente quando os
níveis séricos de potássio estiverem acima de 3,3 mEq/L;
Bólus de 0,1 unidade/Kg/hora IV, seguido de 0,1 unidade/kg/EV.
Se a glicemia não cair 50-70 mg/dL na primeira hora, dobra-se a dose de Insulina IV ou SC;
Quando a glicemia atingir 200 mg/dL, reduzir a infusão de Insulina para 0,02-0,05 Ui/Kg/hora EV ou
Insulina de ação rápida para 0,1 Ui/Kg SC a cada 2 horas;
Checar eletrólitos, função renal, gasometria arterial e glicemia a cada hora até estabilidade do paciente;
Quando glicemia < 200-250 mg/dL, reduzir infusão de Insulina para 0,02-0,05 unidade/kg/hora e iniciar
Soro glicosado 5%, objetivando manter glicemia entre 150-200 mg/dL até resolução da cetoacidose.
Insulina venosa para subcutânea: quando paciente conseguir se alimentar e estiver bem controlado do ponto de
vista clínico e laboratorial. 
Prescrição de insulina após resolução da CAD: diagnóstico prévio (reiniciar o mesmo esquema de antes da
CAD), recém diagnosticados ou que não usavam insulina (dose inicial total de 0,5-0,7unidades/kg/dia).
Critérios utilizados para definir o controle laboratorial da CAD: Glicemias ≤ 200 mg/dL e 
dois dos seguintes critérios:
Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/L;
pH ≥ 7,3;
Ânion gap ≤ 12 mEq/L;
Resolução da cetonemia;
Observação! Negativação da cetonúria não é critério de resolução de CAD.
DIETA:
HIDRATAÇÃO
EV:
ZERO
Etapa rápida seguida por escolha dos demais fluidos que dependerá do estado volêmico
do paciente e do sódio
Etapa rápida: 
1.000-1.500mL de SF 0,9 na primeira hora (15-20mL/kg/hora)
Hipovolemia moderada: corrigir sódio sérico antes de hidratar:
Sódio sérico normal a alta: solução salina de NaCl 0,45% (250-500mL/hora)
Sódio sérico baixo: solução isotônica de NaCl 0,9% (250-500mL/hora)
Hipovolemia severa: solução isotônica de NaCl 0,9% a 1 litro/hora
Choque cardiogênico: vasopressores hemodinâmicos
FÁRMACOS:
Correção de potássio:
Solução: cloreto de potássio 10% 10mL + NaCl 0,45% 100mL
Se potássiosérico < 3,3: aguardar o inicio da insulinoterapia e administrar KCL 10-30
mEq/hora em cada litro de luido EV até > 3,3. Checar a cada 1h.
Se potássio sérico entre 3,3-5,2: administrar KCl 10-30 mEq em cada litro de fluido EV
para manter potássio entre 4-5 mEq/L. Checar K+ a cada 2 horas
Se potássio sérico > 5,2: Aguardar próxima dosagem (em 2 horas) para planejar
reposição.
Correção de acidose (monitorar potássio a cada 2 horas): 
Solução: bicarbonato de sódio 8,4% 100mL + SF 0,9% 400mL.
Se pH < 6,9: bicarbonato em 2 horas e se necessário repetir a dose até ficar > 6,9.
Checar K+ a cada 2 horas.
Se pH > 6,9: não administrar solução
FÁRMACOS:
INSULINA
CAD GRAVE:
Insulina regular 1mL + SF 0,9%. Administrar 0,1 unidade/kg EV em bólus, seguida
de 0,1 unidade/kg/hora EV em BI. Titular pela resposta.
CAD leve a moderada:
Insulina regular (100 unidades/mL) 0,3 unidade/kg SC, dose única, seguida de 0,2
unidade/kg SC de 2/2 horas;
Lispro (100 unidades/mL) 0,2-0,3 unidade/kg SC, dose única, seguido de 0,1
unidade/kg SC de 2/2 horas;
Asparte (100 unidades/mL) 0,2-0,3 unidade/kg SC, dose única, seguido de 0,1
unidade/kg SC de 2/2 horas.
Analgésico e antitérmico: se dor ou febre > 37,8°
Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24
horas);
Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
Antiemético: se náuseas e/ou vômitos
Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8
horas;
Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
Proteção gástrica:
Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.
CUIDADOS:
Curva térmica.
Ventilação mecânica ou O2 sob máscara, a critério médico.
Glicemia capilar a cada hora. Se os valores estiverem estáveis por 3 horas, aumentar o
intervalo da monitoração para 2 horas.
Função renal e eletrólitos a cada 2 horas, até estabilização.
PROFILÁTICOS
E
SINTOMÁTICOS:
PACIENTE CHEGA
NA EMERGÊNCIA COM
SUSPEITA DE CAD
GARANTIR A
ESTABILIZAÇÃO DO
PACIENTE
SOLICITAR EXAMES
LABORATORIAIS
FLUXOGRAMA:
Iniciar hidratação venosa com SF 0,9% 1000-1500mL na primeira hora (15-20mL/kg/hora)
Paciente apresenta pH < 7,3, bicarbonato sérico < 18, ânion gap 10-12, cetonemia > 1,6?
GLICEMIA > 250?
Diagnóstico: CAD
AJUSTAR HEV CONFORME GRAU DE
DESIDRATAÇÃO, SÓDIO SÉRICO, PH, K
COMPLICAÇÕES:
Hipopotassemia: Por administração de doses inadequadas de insulina e/ou bicarbonato de sódio;
Hipoglicemia: Pela administração de doses excessivas de insulina. O monitoramento frequente da glicemia
(a cada 1-2 horas) é obrigatório para reconhecer a hipoglicemia, porque muitos pacientes com CAD que
desenvolvem hipoglicemia durante o tratamento não apresentam manifestações adrenérgicas típicas (ex.:
sudorese, nervosismo, fadiga, fome, taquicardia);
Hiperglicemia: Secundária à interrupção precoce da infusão de insulina EV sem cobertura adequada com
insulina subcutânea;
Edema cerebral: Raro, devido à redução muito rápida da glicemia/ hidratação excessiva. Deve ser tratado
prontamente com infusão EV de Manitol a 20%;
Mucormicose (zigomicose): Infecção por fungos saprófitas oportunistas. Sua forma mais comum é a
rinocerebral. Pode ocorrer em indivíduos imunossuprimidos;
Disfunção renal aguda, rabdomiólise e fenômenos tromboembólicos: Incomuns e, quando presentes,
secundários à desidratação grave.