Manual de Oncologia da LICCAN

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Fernanda Arissa Takii
Gabriel Dziurkovski Machado
João Pedro Greca de Macedo Biasi
Eurico Cleto Ribeiro de Campos
(Organizadores)
MANUAL DE ONCOLOGIA DA LICCAN
2ª Edição
Editora CRV
Curitiba – Brasil
2024
Conselho Editorial:
Aldira Guimarães Duarte Domínguez (UNB)
Andréia da Silva Quintanilha Sousa (UNIR/UFRN)
Anselmo Alencar Colares (UFOPA)
Antônio Pereira Gaio Júnior (UFRRJ)
Carlos Alberto Vilar Estêvão (UMINHO – PT)
Carlos Federico Dominguez Avila (Unieuro)
Carmen Tereza Velanga (UNIR)
Celso Conti (UFSCar)
Cesar Gerónimo Tello (Univer .Nacional Três de Febrero – Argentina)
Eduardo Fernandes Barbosa (UFMG)
Elione Maria Nogueira Diogenes (UFAL)
Elizeu Clementino de Souza (UNEB)
Élsio José Corá (UFFS)
Fernando Antônio Gonçalves Alcoforado (IPB)
Francisco Carlos Duarte (PUC-PR)
Gloria Fariñas León (Universidade de La Havana – Cuba)
Guillermo Arias Beatón (Universidade de La Havana – Cuba)
Jailson Alves dos Santos (UFRJ)
João Adalberto Campato Junior (UNESP)
Josania Portela (UFPI)
Leonel Severo Rocha (UNISINOS)
Lídia de Oliveira Xavier (UNIEURO)
Lourdes Helena da Silva (UFV)
Luciano Rodrigues Costa (UFV)
Marcelo Paixão (UFRJ e UTexas – US)
Maria Cristina dos Santos Bezerra (UFSCar)
Maria de Lourdes Pinto de Almeida (UNOESC)
Maria Lília Imbiriba Sousa Colares (UFOPA)
Paulo Romualdo Hernandes (UNIFAL-MG)
Renato Francisco dos Santos Paula (UFG)
Sérgio Nunes de Jesus (IFRO)
Simone Rodrigues Pinto (UNB)
Solange Helena Ximenes-Rocha (UFOPA)
Sydione Santos (UEPG)
Tadeu Oliver Gonçalves (UFPA)
Tania Suely Azevedo Brasileiro (UFOPA)
Comitê Científico:
Adriana Bittencourt Campaner (FCMSCSP)
Anaflávia de Oliveira Freire (UNIFESP)
André Giacomelli Leal (PUC-PR)
Anna Silvia Penteado Setti da Rocha (UTFPR)
Bernardino Geraldo Alves Souto (UFSCAR)
Daniel Alexandre Bottino (UERJ)
Diego Ferreira Regalado (UEA)
Jan Alessandro Socher (FURB)
Joaquim Antonio Cesar Mota (UFMG)
José Antonio Chehuen Neto (UFJF)
José Martins Filho (UNICAMP)
José Odair Ferrari (UNIR)
Leonardo Provetti Cunha (USP)
Luciano Resende Ferreira (UNIFAE)
Luiz Ferraz de Sampaio Neto (PUC-SP)
Maurício Paulo Angelo Mieli (USP)
Mauro Muszkat (UNIFESP)
Paulo Roberto Vasconcellos da Silva (FIOCRUZ)
Este livro passou por avaliação e aprovação às cegas de dois ou mais pareceristas ad hoc.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
CATALOGAÇÃO NA FONTE
Bibliotecária responsável: Luzenira Alves dos Santos CRB9/1506
Copyright © da Editora CRV Ltda.
Editor-chefe: Railson Moura
Diagramação e Capa: Designers da Editora CRV
Revisão: O Autor
M266
Manual de Oncologia da LICCAN – 2ª Edição / Fernanda Arissa Takii, Gabriel Dziurkovski
Machado, João Pedro Greca de Macedo Biasi, Eurico Cleto Ribeiro de Campos (organizadores) –
Curitiba : CRV, 2024.
348 p.
Bibliografia
ISBN Digital 978-65-251-5929-4
ISBN Físico 978-65-251-5928-7
DOI 10.24824/978652515928.7
1. Medicina 2. Oncologia 3. Neoplasias 4. Educação Médica 5. Cuidados Paliativos I. Takii,
Fernanda Arissa, org II. Machado, Gabriel Dziurkovski, org. III. Biasi, João Pedro Greca de Macedo,
org. IV. Campos, Eurico Cleto Ribeiro de, org. V. Título VI. Série.
CDU 616-006 CDD 616.994
Índice para catálogo sistemático
1. Medicina – oncologia - 616.994
2024
Foi feito o depósito legal conf. Lei nº 10.994 de 14/12/2004
Proibida a reprodução parcial ou total desta obra sem autorização da Editora CRV
Todos os direitos desta edição reservados pela Editora CRV
Tel.: (41) 3029-6416 – E-mail: sac@editoracrv.com.br
Conheça os nossos lançamentos: www.editoracrv.com.br
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer a todos que participaram da concretização do
“Manual de Oncologia da LICCAN”, seja direta ou indiretamente.
Aos ligantes autores, por aceitarem contribuir com seu tempo e pesquisa.
Aos diretores de 2023 da LICCAN: Leticia Midori Michalawiski Yamaoka,
Luana Naomi Miyawaki, Luisa Miqueloto Santos, João Rafael do Prado Martins
e Vitor Dias Gonçalves pelo tempo e dedicação empreendidos na realização do
manual.
Ao Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro dos Campos e Dr. João Carlos Simões e aos
doutores(as) Samya Hamad Mehanna, Luiz Martins Collaço, Jan Pawel Andrade
Pachnicki, Bruno Ribeiro Batista, Tayron Bassani, Carlos Roberto Caron,
Jonathan Vinicius Lourenço Souza, Maria Augusta Karas Zella, Rayssa Helena
de Sena, Raphael Garcia Alves, Lucas Fernando Uratani, Ana Paula Lopes
Przybysz, Paulo Henrique Nocete e Lucas Rodrigues Prim que, além de
participar da escrita e revisão deste livro, nos incentivaram e orientaram ao longo
de todo o processo, impulsionando nosso crescimento e nos dedicando seu tempo
e energia. Que sorte a nossa de estar sob a tutela desses profissionais dedicados e
competentes que tanto nos auxiliam a trilhar o caminho acadêmico científico!
À Profa. Dra. Carmen A. P. Marcondes Ribas, diretora geral da FEMPAR e ao
Prof. Dr. Luiz Martins Collaço, coordenador do curso de medicina da FEMPAR,
pela liderança inspiradora e pela oportunidade de aprendizado.
À Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná e ao Instituto Presbiteriano
Mackenzie, que proporcionam a estrutura necessária para o crescimento e
aprendizado de futuros médicos em suas jornadas educacionais.
À Dra. Susana Puga Ribeiro por todo apoio e por cada conselho valioso.
E um agradecimento especial ao Instituto do Câncer e Transplante de Curitiba
(ICTR), por apoiar esse projeto e torná-lo possível pelo seu patrocínio, nos
inspirando a acreditar na importância da medicina baseada em evidências, do
cuidado e da empatia.
Fernanda Arissa Takii
Gabriel Dziurkovski Machado
SUMÁRIO
PREFÁCIO
Prof. Dr. João Carlos Simões
PARTE I: CONCEITOS GERAIS
O CÂNCER
Gabriel Dziurkovski Machado
João Paulo Vargas de Mendonça
João Rafael do Prado Martins
Prof. Dr. Luiz Martins Collaço
ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM ONCOLOGIA
Beatriz Climeck de Souza
Júlia Riedel Dereti
Vitor Dias Gonçalves
Dr. Raphael Garcia Alves
ESTADIAMENTO E NOMENCLATURA EM ONCOLOGIA
Maria Júlia Vargas de Mendonça
Adriele Canalli Kowalski
Luisa Miqueloto Santos
Prof. Dr. João Carlos Simões
RASTREIO E DIAGNÓSTICO PRECOCE EM ONCOLOGIA
Beatriz Arnaut Mendes
Leandro Alencar Furtado Machoski
Vitor Dias Gonçalves
Dr. Bruno Ribeiro Batista
MARCADORES TUMORAIS
Beatriz Arnaut Mendes
Leandro Alencar Furtado Machoski
Vitor Dias Gonçalves
Dr. Bruno Ribeiro Batista
PARTE II: CONCEITOS CLÍNICOS
NOÇÕES BÁSICAS DE ONCOLOGIA CLÍNICA
Gabriel Dziurkovski Machado
Julia Baldan Albano de Paula
Fernanda Arissa Takii
Dr. Bruno Ribeiro Batista
FUNDAMENTOS EM CUIDADOS PALIATIVOS
João Paulo Vargas de Mendonça
Julia Sofia Gomes
Vitor Dias Gonçalves
Prof. Dr. Jonathan Vinicius Lourenço Souza
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
Isadora Ramos
Isabela Morgado de Moraes
Luisa Miqueloto Santos
Dra. Ana Paula Lopes Przybysz
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
Luana Naomi Miyawaki
Fernanda Arissa Takii
Leticia Midori Michalawiski Yamaoka
Dra. Ana Paula Lopes Przybysz
PARTE III: PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
Fernanda Arissa Takii
Giulia Brunner Scutti
João Rafael do Prado Martins
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos
CATETERES VENOSOS TOTALMENTE IMPLANTÁVEIS
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA (HIPEC)
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos
ANTISSEPSIA E ASSEPSIA
Bruna Czelusniak Goulart
Helena Messias Gomes
Fernanda Arissa Takii
PARAMENTAÇÃO
Isadora Quirino Zanini
Julia Baldan Albano de Paula
Fernanda Arissa Takii
INSTRUMENTOS E TEMPOS CIRÚRGICOS
Fernanda Arissa Takii
João Rafael do Prado Martins
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos
PARTE IV: ONCOLOGIA
CÂNCER DE PELE
Leticia Midori Michalawiski Yamaoka
Luana Naomi Miyawaki
Fernanda Arissa Takii
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos
CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
Adriele Canalli Kowalski
Maria Júlia Vargas de Mendonça
Letícia Midori Michalawiski Yamaoka
Dr. Tayron Bassani
CÂNCER DA TIREOIDE
Júlia Riedel Dereti
Beatriz Climeck
Luana Naomi Miyawaki
Profa. Dra. Maria Augusta Karas Zella
CÂNCER DE PULMÃO
Sofia Daczuk Scalzo
Luisa Miqueloto Santos
João Rafaeldo Prado Martins
Dr. Lucas Fernando Uratani
CÂNCER DE MAMA
Gabriel Dziurkovski Machado
Fernanda Arissa Takii
João Pedro Greca de Macedo Biasi
Prof. Dr. Jan Pawel Pachnicki
CÂNCER DO OVÁRIO
Daniela Natsumi Hamasaki Ueda
Leticia Cristine Furghieri
Leticia Midori Michalawiski Yamaoka
Prof. Dr. Jan Pawel Pachnicki
CÂNCER DO COLO DE ÚTERO
Isabela Morgado de Moraes
Isadora Ramos
Gabriel Dziurkovski Machado
Prof. Dr. Jan Pawel Pachnicki
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
João Pedro Greca de Macedo Biasi
Gabriel Dziurkovski Machado
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos
CÂNCER DA PRÓSTATA
Helena Gomes
Vitor Dias Gonçalves
Luísa Miqueloto Santos
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna
CÂNCER DE TESTÍCULO
Giulia Brunner Scutti
Luisa Miqueloto Santos
Prof. Dra. Samya Hamad Mehanna
CÂNCER DO RIM
João Rafael do Prado Martins
Ricardo Abbud Torres Xavier
Fernanda Arissa Takii
Prof. Dra. Samya Hamad Mehanna
CÂNCER DA BEXIGA
Vitor Dias Gonçalves
Wagner Zacalusny
Luana Naomi Miyawaki
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna
CÂNCER DO ESÔFAGO
Geovanna Morgado de Oliveira
Letícia Midori Michalawiski Yamaoka
Gabriel Dziurkovski Machado
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna
CÂNCER DE ESTÔMAGO
Giulia Brunner Scutti
Leticia Midori Michalawiski Yamaoka
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna
CÂNCER COLORRETAL
Leandro Alencar Furtado Machoski
Beatriz Arnaut Mendes
Luana Naomi Miyawaki
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna
CÂNCER DE FÍGADO
Luisa Miqueloto Santos
Wagner Zacalusny,
Gabriel Dziurkovski Machado
Dra. Rayssa Helena de Sena
CÂNCER DE PÂNCREAS
Ricardo Abbud Torres Xavier
Bruna Czelusniak Goulart
João Rafael do Prado Martins
Dr. Paulo Henrique Nocete
SARCOMAS DE PARTES MOLES
Julia Sofia Gomes
Sofia Daczuk Scalzo
Leticia Midori Michalawiski Yamaoka
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Isadora Quirino Zanini
Julia Baldan Albano de Paula
Vitor Dias Gonçalves
Prof. Dr. Carlos Roberto Caron
TUMOR PRIMÁRIO OCULTO
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos
ÍNDICE REMISSIVO
ORGANIZADORES
COLABORADORES
AUTORES
PREFÁCIO
Aquilo que escuto, esqueço.
Aquilo que vejo, lembro.
Aquilo que pratico, realizo.
(Confúcio, 551 a.C. - 479 a.C.)
Estamos vivendo tempos de muito ódio e pouco amor e afetividade. Mas a
Medicina, e em especial a Cancerologia sempre representará humanismo,
bondade, amor ao próximo e afetividade – razão de ser da profissão.
Muito me apraz poder prefaciar este livro “Manual de Oncologia do Liccan”
que tem como organizadores da obra os acadêmicos do LICCAN: Fernanda
Arissa Takii, Gabriel Dziurkovski Machado e João Pedro Greca de Biasi sob a
tutela do notável e inspirador prof. Eurico Cleto Ribeiro de Campos atual
professor da disciplina de Oncologia da FEMPAR e chefe do Serviço de
Cancerologia Cirúrgica do HUEM.
Quero estender os efusivos parabéns a todos os demais estudantes e membros
atuais da Coordenação do Liccan que gostaria de nominar: Leticia Midori
Michalawiski Yamaoka, Luana Naomi Miyawaki, Vitor Dias Gonçalves, Luísa
Miqueloto Santos e João Rafael Prado Martins, além de vários professores da
FEMPAR e outros colegas médicos que recebem um agradecimento especial em
cada capítulo que ajudaram a concluir.
A definição oficial de uma Liga Acadêmica diz que se trata de “uma
associação civil e científica livre, de duração indeterminada, sem fins lucrativos
com sede e foro na Instituição de Ensino que a abriga, que visa complementar a
formação acadêmica de alunos de graduação em uma área específica de
especialidade médica, por meio de atividades que atendam os princípios do tripé
universitário de ensino, pesquisa e extensão.”
Sou o fundador do LICCAN em 2002, sendo a primeira liga do HUEC e
FEMPAR. Ela sempre desempenhou um papel seminal na complementação das
atividades teóricas e práticas de estudantes de medicina de todas as faculdades de
Curitiba com participação ativa e orientada em centro cirúrgico, visita à beira do
leito, discussão de casos e aulas ministradas por membros do Serviço de
Cancerologia Cirúrgica do HUEM e convidados.
Dentre alguns pilares emblemáticos da atuação do LICCAN citamos: o
Congresso Médico Academico de Cancerologia (COMACAN) com professores
de renome nacional e com temas de vanguarda, os pré-COMACAN,
apresentação de trabalhos científicos no Congresso e autoria e co-autoria de
publicações científicas como este livro de texto atual que esperamos possa
contribuir com o ensino da Cancerologia.
Prof. Dr. João Carlos Simões
Professor fundador da LICCAN e professor de Oncologia da FEMPAR
PARTE I: CONCEITOS GERAIS
O CÂNCER
Gabriel Dziurkovski Machado1
João Paulo Vargas de Mendonça2
João Rafael do Prado Martins3
Prof. Dr. Luiz Martins Collaço4
Neoplasias são doenças monoclonais em que uma célula defeituosa passa a se
replicar de forma acelerada. Para que se instale a doença, basta uma célula sofrer
um dano genético não-letal que cause uma mutação com caráter proliferativo
acentuado. As neoplasias malignas (ou “câncer”) compreendem um conjunto de
doenças a nível tecidual que têm como característica um crescimento
desordenado de células acompanhado da capacidade de invasão de tecidos
adjacentes ou órgãos à distância (uma característica denominada metástase).
Com o passar da progressão da doença, o câncer causa dano aos tecidos do
organismo em que se instala o tumor.
A palavra “câncer” tem origem do grego karkinos, que significa caranguejo, e
foi utilizada por Hipócrates devido a uma analogia feita entre as patas desse
animal fixadas na areia e a capacidade de infiltração do câncer.
Seja lenta ou rapidamente, todas as neoplasias malignas possuem a
capacidade de invadir tecidos diferentes do seu tecido de origem. São
denominadas “lesões primárias” aquelas onde houve o surgimento do câncer,
independente da presença de metástases ou não.
As lesões in situ são as neoplasias de caráter maligno em que as células ainda
estão restritas à devida camada do seu tecido de origem, sem que tenha ocorrido
a invasão de tecidos adjacentes. Já as lesões invasivas são as que foram capazes
de invadir tecidos vizinhos à lesão primária e/ou aceder às vias linfáticas e
hematogênicas ou cavidades naturais para formar colônias neoplásicas em outros
órgãos (no processo denominado “metástase”).
Os cânceres comumente causam focos de necrose e hemorragia nos órgãos
devido ao seu crescimento desordenado. Além disso, eles possuem alto consumo
energético (cursando com caquexia) e são capazes de atrapalhar o funcionamento
dos órgãos em que estão instalados, comprometendo muito o status-performance
do indivíduo e colocando em risco a vida do paciente conforme a progressão da
doença ocorre.
Concomitante a isso, os tumores podem causar síndromes paraneoplásicas,
que são um conjunto de sinais e sintomas que vêm acompanhadas de uma
neoplasia, mas sem estarem diretamente relacionadas com sua invasão, obstrução
ou efeitos metastáticos.
O câncer é uma doença de difícil tratamento que requer acompanhamento
multidisciplinar, uma vez que a sobrevida do paciente está intimamente ligada
não apenas à extensão do tumor, mas também à sua capacidade de suportar os
efeitos colaterais das intervenções clínicas e cirúrgicas.
Carcinogênese
Diferentes fatores são capazes de causar mudanças no comportamento celular
de um tecido, seja a nível genético ou epigenético. De forma geral, essas
alterações irão promover anormalidades metabólicas na célula, promovendo
divisões progressivamente aceleradas e erráticas ao passo que vias de apoptose
passam a ser desativadas.
Os fatores desencadeantes das mutações genéticas ou epigenéticas podem ser
hereditários, ambientais ou até mesmo infecciosos. São exemplos de fatores
ambientais a exposição à radiação ionizante, arsênico, asbesto, benzeno e outras
substâncias, bem como a adoção de comportamentos e hábitos de vida como
etilismo e tabagismo. Infecções persistentes por alguns agentes biológicos podem
criar um ambiente propício ao surgimento de tumores, aumentando muito o risco
de aparecimento de câncer. Entre essas causas citam-se o Helicobacter pylori ou
oPapilomavírus Humano (HPV), que estão muito relacionados ao surgimento de
tumores de estômago e colo do útero, respectivamente. Entre as causas
hereditárias, citam-se as síndromes neoplásicas hereditárias, que possuem uma
seção própria neste capítulo.
As mutações ligadas ao aparecimento de tumores podem ser somáticas
(surgindo de forma espontânea nos tecidos) ou germinativas (sendo transmitidas
através dos gametas, tornando-se hereditárias). Essas mutações geram erros em
duas classes de genes: os “proto-oncogenes” e os “genes supressores de tumor”.
Proto-oncogenes são genes relacionados ao crescimento e reprodução celular
que, ao sofrer uma mutação (seja ela germinativa ou somática) passa a ser
superexpresso ou adquirir novas funções. Ao ter esse novo caráter esse gene é
“ativado” e passa a ser denominado de oncogene, sendo responsável por
codificar oncoproteínas relacionadas à proliferação tumoral. Exemplos de proto-
oncogenes incluem os genes RAS, MYC e ERK bem como os genes que
expressam receptores fatores de crescimento (EGFR, VEGFR, PDGFR e HER2),
que quando superexpressos contribuem com o crescimento tumoral.
Já os genes supressores de tumor são aqueles ligados à regulação e vigilância
da reprodução celular. Se estiverem com suas funções mantidas, eles são capazes
de induzir reparos no DNA ou até apoptose no caso de erros. Caso estejam
mutados, eles perdem essa função regulatória e a célula torna-se incapaz de
interromper erros ocorridos no ciclo celular, ficando mais propensa à
proliferação descontrolada. Entre os genes supressores de tumor, citam-se os
genes p53, BRCA1, BRCA2, MSH6 e APC.
Hallmarks do Câncer
Em 2000 os pesquisadores Douglas Hanahan e Robert Weinberg publicaram
artigos elencando uma série de seis princípios de base celular que
contemplassem de forma integrativa o desenvolvimento de um tumor no
organismo. A esses seis conceitos foi dado o nome de “Hallmarks of Cancer”
(em português, “características” ou “marcas” do câncer).
Entretanto, conforme os anos passaram e as diversas ciências por trás da
oncologia (e.x.: bioquímica, patologia, imunologia e microbiologia) realizavam
novas descobertas, foi se mostrando necessária a adição de novos Hallmarks.
Existem no momento, ao todo, catorze características fundamentais que foram
elencadas na tentativa de racionalizar a complexidade das doenças neoplásicas
em um número definido de princípios integrativos. Confira uma explicação
simplificada de cada uma delas abaixo:
Os primeiros seis hallmarks foram publicados em 2000.
• Sustentar a sinalização proliferativa: Enquanto células saudáveis
necessitam de sinais de crescimento mitogênico para proliferar, células
neoplásicas se mostram capazes de produzir seus próprios sinais de
crescimento de forma autônoma e sustentada, garantindo a divisão celular
continuada sem estímulos externos.
• Evitar os supressores de crescimento: Células tumorais passam a não
expressar fatores supressores de tumor, além de se tornar dessensibilizadas
aos sinais de inibição de crescimento de células vizinhas.
• Ativar a invasão e a metástase: Seja rápida ou lentamente, todos os
tumores malignos têm a capacidade de se desligar do tecido de origem para
invadir outros tecidos. Essa invasão pode ser locorregional (invadindo
tecidos ou órgãos “vizinhos” ao tumor) ou à distância (proliferando o
tumor através de vias linfáticas, hematogênicas ou em cavidades naturais).
À proliferação à distância dá-se o nome de metástase.
• Acessar a imortalidade replicativa: Ao contrário de células saudáveis,
que após um número finito de replicações atingem um estado de
senescência e interrompem suas proliferações, as células tumorais são
capazes de escapar os limites de reprodução, permitindo que haja um
crescimento indefinido do tumor.
• Induzir angiogênese: Tal qual tecidos saudáveis do organismo, tumores
requerem um aporte de sangue para manter suas funções metabólicas
(notavelmente elevadas). Para isso, os tumores se tornam capazes de fazer
células vizinhas (não-cancerosas) liberarem citocinas e fatores de
crescimento vascular que induzem a formação contínua de brotos
vasculares e vasos sanguíneos aberrantes.
• Resistir à morte celular: Células tumorais tornam-se capazes de inibir a
apoptose, apesar de seu aspecto anormal e seus danos genômicos
progressivos. Esse processo pode ocorrer seja ao inibir ou dessensibilizar
os sinalizadores ou efetores desse processo fisiológico.
Os quatro hallmarks seguintes foram publicados em 2011:
• Desregular o metabolismo celular: Utilização de vias metabólicas
alternativas por parte de células tumorais para manutenção do seu suporte
energético, havendo um favorecimento do metabolismo baseado em
glicólise aeróbica (o “Efeito de Warburg”) e fermentação lática.
• Evasão do sistema imunológico: Células tumorais se mostram capazes de
inibir reações do sistema imunológico. Para tanto, elas não apenas
interrompem a síntese de antígenos que as fazem ser reconhecidas como
ameaças (tornando-se “invisíveis”), como também inibem diretamente a
resposta de leucócitos. Através desses mecanismos, essas células passam a
não ser compreendidas como ameaça apesar de sua morfologia,
comportamento e genótipo aberrante.
• Inflamação promotora de tumores: O microambiente tumoral está muito
relacionado às dinâmicas inflamatórias, graças à constante liberação de
citocinas. O tumor se torna capaz de ludibriar o maquinário inflamatório de
forma que ele apresente um comportamento pró-tumoral. Paradoxalmente,
essa reação inflamatória gera maior liberação de fatores de crescimento e
propicia a angiogênese, facilitando a progressão tumoral.
• Instabilidade e mutação do genoma: As anormalidades genômicas das
células tumorais ocorrem de forma progressiva conforme o tumor se
desenvolve. Essas anormalidades facilitam o surgimento progressivo de
novas mutações em genes supressores de tumor e oncogenes, que
sumariamente favorecem o desenvolvimento tumoral.
Os hallmarks mais recentes foram publicados em 2022 e representam algumas
fronteiras na pesquisa em oncologia:
• Desbloqueio da plasticidade fenotípica: tecidos saudáveis passam por
uma diferenciação progressiva, indo de células tronco para células
diferenciadas e diminuindo suas taxas de reprodução conforme o processo
se completa. Células tumorais são capazes de evadir essa barreira ao
silenciar alguns genes e estimular outros, obtendo plasticidade fenotípica
através de processos de desdiferenciação e transdiferenciação celular. Esses
processos facilitam a progressão tumoral e o desenvolvimento de
resistências terapêuticas.
• Reprogramação epigenética não mutacional: nos eventos epigenéticos
ocorrem mudanças físicas e/ou topológicas no DNA que alteram a
distribuição de hetero e eucromatina no núcleo, porém com a sequência
nucleotídica sendo mantida. Esses eventos no genoma de células tumorais
podem cursar com o silenciamento de genes supressores de tumor ou maior
transcrição de oncoproteínas.
• Microbioma polimórfico: em diferentes tecidos de barreira do organismo
(intestinal, geniturinário, oral) é observado o impacto da microbiota local
no fenótipo tumoral. Os microrganismos da microbiota podem ser
responsáveis pela liberação de compostos que podem ser pró ou anti-
tumorais. Disbioses exercem modulação pró-tumoral, enquanto
microbiotas saudáveis demonstram comportamento anti-tumoral.
• Células senescentes: a senescência celular é um estado irreversível de
interrupção proliferativa induzida por estresse tecidual. As células
senescentes são capazes também de liberar citocinas e compostos bioativos
no microambiente tumoral que possuem ação parácrina. Esses compostos
se mostram capazes de induzir a angiogênese, facilitar mecanismos de
invasão, suprimir a resposta imune e, sumariamente, ter ação pró-tumoral.
Vale ressaltar que, apesar de ter característica monoclonal, o câncer é uma
doença a nível tecidual, portanto esta categorização a nível celular serve para
organizar o raciocínio envolvendo essa doença complexa.
Metástases
Metástase é a disseminação,seja ela linfática ou hematogênica, de células
tumorais para regiões e tecidos distantes. É a transferência da doença de um
órgão para outro, sendo que estes não estão diretamente conectados, e que
envolve um processo no qual o tumor altera a resposta imune ao seu favor. Essa
alteração, é causada pelo microambiente tumoral (MAT), que envolve uma gama
de elementos do organismo que tem relação com as células neoplásicas.
O MAT é formado por uma combinação de células cancerosas em crescimento
e as células de suporte ao redor (como fibroblastos e células endoteliais), bem
como proteínas que compõem a estrutura entre as células. Além disso, também
inclui células do sistema imunológico que estão naturalmente presentes, como
macrófagos, neutrófilos, mastócitos e linfócitos.
Desse modo, acredita-se que na disseminação das células neoplásicas, o MAT
é capaz de induzir uma resposta inflamatória que produzirá mediadores
responsáveis por aumentar a permeabilidade tecidual e capilar, facilitando a
invasão de outros tecidos pelo tumor.
Esta capacidade de invasão e disseminação dos tumores malignos gerando
focos tumorais em outras partes do corpo a partir de uma neoplasia já existente é
a principal característica do câncer, sendo que as metástases resistentes à terapia
convencional são a maior causa de morte pela doença.
Cada lesão primária possui certo tropismo por determinadas regiões no
momento de metastatizar, uma vez que as células tumorais expressam moléculas
de adesão as quais se ligam preferencialmente às células endoteliais de
determinados órgãos. Ou seja, certos órgãos e tecidos são mais propensos à
metastização, o que foi postulado pela primeira vez por Stephen Paget, em sua
“Teoria da Semente e do Solo” publicada na revista The Lancet em 1889,
significando que o desenvolvimento de metástases depende de múltiplas
interações entre as células tumorais e a hemostasia única do microambiente de
determinados órgãos. Um exemplo disso é a tendência à metástase óssea em
casos de câncer de próstata.
Etapas:
A disseminação metastática não é algo simples, e para ocorrer são necessárias
diversas “habilidades” por parte das células tumorais. Assim, ela pode ser
dividida em 5 etapas:
1. Invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais, dada a
permeação de pequenos vasos linfáticos e sanguíneos.
2. Liberação, na circulação linfática e/ou sanguínea, de células neoplásicas,
tanto isoladas como na forma de pequenos êmbolos.
3. Sobrevivência dessas células na circulação linfática e/ou sanguínea.
4. Retenção nos leitos capilares de órgãos distantes.
5. Extravasamento dos vasos linfáticos ou sanguíneos, seguido do
crescimento das células tumorais disseminadas.
Em uma porção considerável dos pacientes o diagnóstico de um câncer é feito
e já há metástases instaladas. A consequência disso é que a excisão cirúrgica da
lesão primária em um paciente com metástases perde seu potencial curativo pois
a doença já está disseminada para outras partes do corpo.
Este fenômeno é tão relevante que a presença de metástases à distância é um
dos principais fatores prognósticos para um paciente portador de uma neoplasia.
Esse fator é tão relevante que faz parte do sistema de estadiamento de neoplasias
preconizado pela União Internacional Contra o Câncer – o sistema TNM de
classificação dos tumores malignos.
As metástases são, inclusive, apenas um dos pontos de diferenciação entre
tumores benignos e malignos. As neoplasias benignas também podem colocar em
risco a vida do paciente. Embora seja raro e ocorra de forma vagarosa, tumores
benignos têm capacidade compressiva e podem cursar com lesão de tecidos
adjacentes, podendo inclusive cursar com óbito. Conforme tabela a seguir:
Tabela 1 - Diferenciação entre tumores malignos e benignos
Tumor Benigno Tumor Maligno
Formado por células bem diferenciadas (semelhantes às do tecido
normal); estrutura típica do tecido de origem
Formado por células anaplásicas (diferentes das do tecido
normal); atípico; falta diferenciação
Crescimento progressivo; pode regredir; mitoses normais e raras Crescimento rápido; mitoses anormais e numerosas
Massa bem delimitada, expansiva; não invade nem in�ltra tecidos
adjacentes
Massa pouco delimitada, capacidade de invadir tecidos
adjacentes;
Não ocorrem metástases Metástases frequentemente presentes
Fonte: O Autor, 2023
As metástases apresentam elevada heterogeneidade, até porque se originam
dos mais variados tipos de neoplasias, o que se apresenta como um obstáculo
terapêutico. Essa heterogeneidade, tanto genética quanto epigenética influência
em invasão celular tumoral, invasão vascular/linfática, sobrevivência na
circulação, saída dos vasos, e colonização de sítios distantes - todos aqueles
fatores necessários para que a metastização ocorra.
Esses eventos estão associados a diversos fatores (como microambiente,
caminho pela circulação, sistema imune, etc.) que devem estar idealmente
regulados para gerar promoção de mecanismos metastáticos e evasão de
mecanismos inibitórios, e que definem o sítio e severidade da metástase.
Assim, estuda-se essas diversas interações e eventos na busca de alvos em que
se possa interferir para gerar efeitos terapêuticos. No entanto, os principais
tratamentos continuam sendo a excisão cirúrgica do tumor, radioterapia e
quimioterapia. No caso de neoplasias malignas essas linhas de tratamento
geralmente são usadas em conjunto, variando apenas quanto à suscetibilidade
dos tumores a cada uma das modalidades terapêuticas e à melhor sequência de
sua administração.
Um exemplo de sítio metastático passível de ressecção cirúrgica é o fígado no
câncer colorretal. Mesmo quando há múltiplas metástases em ambos lobos
hepáticos, ou estas são aumentadas em tamanho, é possível fazer quimioterapia
neoadjuvante e, assim, obter citorredução ótima para posterior tratamento
cirúrgico, sendo que a sobrevida pode chegar a 40-50% em 5 anos.
Outros exemplos são as metástases cerebrais do câncer de pulmão não
pequenas células, que podem ser ressecadas através de cirurgia ou radiocirurgia,
sendo que a imunoterapia também obtém respostas consistentes.
Síndromes Neoplásicas Hereditárias (SNHs)
Certas variantes genéticas podem aumentar o risco de uma pessoa
desenvolver determinados tipos de câncer. Essas mutações podem ser
transmitidas de uma geração para a próxima, caracterizando as Síndromes
Neoplásicas Hereditárias.
Essas síndromes são características por causar o surgimento do mesmo tumor
em múltiplos indivíduos de uma família. Essas mutações são herdadas e se
apresentam em todas as células do corpo, estando relacionadas, portanto, ao
surgimento de tumores em diferentes tecidos do organismo. Alguns exemplos de
síndromes neoplásicas hereditárias podem ser vistas abaixo:
Tabela 2 - Síndromes Neoplásicas Hereditárias e seus tumores associados
Síndrome Gene(s) afetado(s) Tumores observados
Câncer de Mama e Ovário
Hereditário
BRCA1 e/ou BRCA2 Mama, ovário, próstata e pâncreas
Síndrome de Lynch
Genes de reparo MMR como MLH1,
MSH2, MSH6 e PMS3
Colorretal, endométrio, estômago e ovário
Polipose adenomatosa
familiar (PAF)
APC Colorretal, osteomas, tireóide, tumores desmóides
Síndrome de Li-Fraumeni TP53 Sarcomas, Osteosarcomas, Mama, SNC
Anemia de Fanconi
Genes FA (FANC-A, B, C, D2, E, F, G, I,
J, L, M, N, O, P e outros)
Leucemia Mielóide Aguda, Síndromes Mielodisplásicas,
tumores de fígado, esôfago e faringe
Fonte: O Autor, 2023
Essas síndromes costumam surgir como hipóteses clínicas após o
aparecimento de um tumor em um paciente jovem com história mórbida familiar
extensa para câncer, sendo diagnosticadas através de testes genéticos. Para
indivíduos portadores dessas síndromes deve ser oferecido não só o devido
aconselhamento genético, mas também uma atenção especial quanto a vigilância
e profilaxia para o câncer.
1 Acadêmico da FEMPAR.
2 Acadêmico da FEMPAR.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Médico Patologista.
REFERÊNCIAS:
1. KUMAR, Vinay; ASTER, Jon C.; ABBAS, Abul K.. Robbins & Cotran
Patologia: basespatológicas das doenças. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2021.
2. MUKHERJEE, S. O imperador de todos os males: uma biografia do
câncer. São Paulo. Companhia Das Letras, 2012.
3. MAJÉRUS, Marie-Ange. The cause of cancer: The unifying theory. Advances
in Cancer Biology-Metastasis, v. 4, p. 100034, 2022.
4. HANAHAN, Douglas; WEINBERG, Robert A. The hallmarks of cancer. Cell,
v. 100, n. 1, p. 57-70, 2000.
5. HANAHAN, Douglas; WEINBERG, Robert A. Hallmarks of cancer: the next
generation. Cell, v. 144, n. 5, p. 646-674, 2011.
6. HANAHAN, Douglas. Hallmarks of cancer: new dimensions. Cancer
discovery, v. 12, n. 1, p. 31-46, 2022.
7. CROCE, Carlo M. Oncogenes and cancer. New England Journal of
Medicine, v. 358, n. 5, p. 502-511, 2008.
8. SHERR, Charles J. Principles of tumor suppression. Cell, v. 116, n. 2, p. 235-
246, 2004.
9. PETRUCELLI, Nancie; DALY, Mary B.; PAL, Tuya. BRCA1-and BRCA2-
associated hereditary breast and ovarian cancer. GeneReviews®[Internet],
2022.
10. FIDLER, I. J. et al. The Challenge of Targeting Metastasis. Cancer
Metastasis Rev, v.34, n.4, p.635-641, 2015.
11. FIGUEIREDO, C. R. L. V. O intrigante paradoxo da inflamação associada ao
câncer: uma atualização. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial,
v. 55, n. 3, p. 321–332, 2019. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica.
Disponível em:
https://www.scielo.br/j/jbpml/a/VMYQKJVgBcZttVNBGXMRmMs/abstract/?
lang=pt. Acesso em: 7 set. 2023.
12. RIBATTI, D.; MANGIALARDI, G.; VACCA, A. Stephen Paget and the
‘seed and soil’ theory of metastatic dissemination. Clin Exp Med, v. 6, n. 4, p.
145-149, 2006
13. SIMÕES, J. C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2.ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2018.
14. SOUZA, V. H. S. Atividade anticâncer e antiedematogênica de extratos e
frações ativas obtidos de Imperata brasiliensis Trin. Dissertação apresentada à
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2011.
15. ZEESHAN, R. et al. Cancer metastasis: tricks of the trade. Bosn J Basic
Med Sci, v.17, n.3, p.172-182, 2017.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM
ONCOLOGIA
Beatriz Climeck de Souza1
Júlia Riedel Dereti2
Vitor Dias Gonçalves3
Dr. Raphael Garcia Alves4
A anamnese e o exame físico nortearão a investigação diagnóstica
subsequente, por isso, o paciente oncológico deverá ser escutado com atenção e
com suporte para dúvidas. O paciente oncológico certamente passará por um
processo longo de acompanhamento e decisões importantes para seu prognóstico
serão tomadas após a primeira consulta, frente a isso, a anamnese inicial é
fundamental em sua completude e abrangência, além de estabelecer um vínculo
sólido para a propedêutica e seguimento oncológico.
Iniciando a Consulta:
Cumprimente o paciente pelo nome, apresente-se e feche a porta do
consultório para preservar a privacidade. Indague se o paciente possui
acompanhantes e deseja que eles participem da consulta. O diagnóstico
oncológico toca profundamente o paciente, muitas vezes trazendo para ele
pensamentos acerca da vida e da morte, sendo que estar sozinho neste momento
pode ser a decisão de alguns, mas não tão boa para outros. Sinta a abertura e
estrutura do paciente para a comunicação de notícias difíceis.
Anamnese:
1. Inicie a anamnese pela queixa principal;
Em primeira consulta, realize a anamnese completa (motivo do
encaminhamento, história mórbida atual, história mórbida pregressa, histórico
familiar, condições e hábitos de vida e perfil psicossocial) estabelecendo a ordem
cronológica de procedimentos e resultados de exames, principalmente exames de
imagem, biópsias e cirurgias; questione sobre hábitos de vida como tabagismo,
etilismo, infecções anteriores, exposições a agentes tóxicos e histórico familiar
de câncer, além de síndromes hereditárias na família.
Caso seja uma consulta de retorno, busque ler o prontuário e exames
complementares novos, antes mesmo de chamar o paciente ao consultório. Após
essa leitura, faça uma breve revisão com o paciente. Confira datas e motivos dos
novos exames para certificar-se da necessidade de novos e periodicidade com
que serão feitos.
Em ambas as situações, as escalas ECOG e Karnofsky podem ser utilizadas
para avaliação de performance do paciente. O uso de escores é importante para
decisões de tratamento oncológico.
Tabela 1 - Escala de performance ECOG
Score Avaliação de performance ECOG
0 Atividade normal
1 Sintomas da doença não restritivos
2 Fora do leito mais que 50% do tempo
3 Carente de cuidados intensivos
4 Restrito ao leito
Fonte: O Autor, 2023
2. Lembre-se que muitos pacientes chegam ao consultório com a queixa de
“exame alterado”, geralmente exames de rotina. O paciente oncológico
normalmente já vem em consulta após passar por um médico generalista.
Mantenha sua atenção às queixas iniciais e recentes, para visualizar a
progressão deste processo de adoecimento.
3. Mantenha-se neutro ao interpretar resultados e ouvir queixas. Seja
compreensivo e empático com seu paciente.
Tabela 2 - Correlações oncológicas na anamnese
Anamnese Correlação oncológica
História Mórbida
Atual (HMA)
Dor; perda de peso nos últimos 6 meses; dispneia; insônia; presença de tumorações visíveis; alterações
de hábitos intestinais; coloração da pele alterada; náuseas e vômitos, sangramentos, aspectos das fezes
e urina; febre; anorexia; anotar todos os medicamentos que o paciente está em uso.
História Mórbida
Pregressa
(HMP)
Histórico oncológico pessoal; cirurgias anteriores; comorbidades; medicamentos de uso contínuo (MUCs);
alergias; uso de anticoncepcional; histórico gineco-obstétrico (em caso de mulheres com suspeita de
câncer ginecológico/mama); avaliar presença de comorbidades como hipertensão e diabetes.
História Mórbida
Familiar (HMF)
Histórico de câncer e demais comorbidades na família (principalmente em parentes de primeiro grau).
Condições e
Hábitos de Vida
(CHV)
Carga tabágica; etilismo, uso de drogas ilícitas; alimentação; ocupação pro�ssional.
Per�l Psicossocial
(PPS)
Aspectos sociais; religião; pro�ssão; estado civil; apoio familiar; rotina; escolaridade e interpretação da
doença.
Fonte: O Autor, 2023
Lembre-se de descrever tudo no prontuário, utilizando a linguagem técnica
médica.
Exame Físico
1. Determinar estado geral (Bom/Regular/Ruim - BEG/REG/MEG), se está
lúcido e orientado em tempo e espaço (LOTE), corado/hipocorado,
ictérico, cianótico, com sudorese.
2. Anotar sinais vitais (pulso, temperatura, pressão arterial, frequência
respiratória e saturação) e escore da dor (EVN – Escala Verbal Numérica,
de 0-10).
3. Exame linfonodal:
É composto pela inspeção e palpação. É necessário o conhecimento das
cadeias linfonodais e as respectivas áreas drenadas para a formação de hipóteses
diagnósticas.
Na avaliação deve-se observar a presença de sinais flogísticos (edema, calor,
rubor e dor).
A palpação deve ser realizada com as polpas digitais e a face ventral dos
dedos médio, indicador e anular. O lado contralateral deve ser sempre
comparado.
É importante saber que vários outros linfonodos podem estar alterados na
avaliação, sendo função do médico estar atento às drenagens linfáticas de todo o
corpo. O câncer de mama habitualmente drena para região axilar. O câncer de
canal anal para região inguinal. É fundamental sempre incluir no exame a
palpação de linfonodos cervicais, supra e infraclaviculares.
Tabela 3 - Características linfonodais
Linfonodo Consistência Dor Mobilidade Tamanho
Sinais de malignidade Duro Ausente Aderido > 2,5 cm
Condições normais Borrachosa Presente Móvel 0,5 a 2,5 cm
Fonte: O Autor, 2023
A coalescência é a junção de dois ou mais linfonodos, formando uma massa
de limites imprecisos. É causada por processo inflamatório ou neoplásico.
4. Roteiro de sistemas – lembrando que o exame deve ser direcionado para o
sistema acometido pelo câncer, mas sempre incluindo o sistema pulmonar,
cardiovascular, abdominal e linfático. Buscar por tumorações e nódulos.
Figura 1 – Sistema linfático
Figura adaptada de Smart Servier - Lymphatic circulation, 2023.
Tabela 4 - Correlaçõesoncológicas no exame físico
Sistema Correlação oncológica
Pele
Petéquias, prurido, bolhas, manchas, ceratoses, secreções (com cronologia do crescimento da
lesão), feridas operatórias/cicatrizes.
Cabeça e pescoço
Alopecia, desvio de rima labial, linfonodos cervicais, auriculares e supraclaviculares, parótidas e
glândulas submandibulares.
Boca/orofaringe
Avaliar hidratação e coloração de mucosa jugal, estomatites, lesões intrabucais, aspecto de higiene
bucal e leucoplasias.
Pulmonar
Ausculta com murmúrio vesicular reduzido ou aumentado, ruídos adventícios (sibilos, roncos,
estertores), hemoptise e percussão.
Cardíaco Bulhas cardíacas, ritmo e sopros.
Vascular Varizes, fístulas, necrose e ulcerações.
Sistema Correlação oncológica
Abdominal
Aspecto do abdome, ruídos hidroaéreos presentes, macicez, presença de massas à palpação,
aspectos do fígado e baço, dor à palpação, sinais de irritação peritoneal.
Dorso Palpação e percussão de apó�ses espinhosas.
Membros superiores e
inferiores
Força e re�exos musculares, palpação de linfonodos axilares e inguinais, avaliar unhas.
Neurológico Nível de consciência, alteração mental, pares de nervos cranianos, re�exo pupilar e marcha.
Mama
Palpação de todos os quadrantes mamários, mamilo e linfonodos axilares, presença de retração e
expressão mamilar.
Testículo, pênis e
próstata
Aspecto do exterior do aparelho, lesões verrucosas, nodulações, aumento de volume testicular e
toque retal prostático.
Fonte: O Autor, 2023
5. Todo achado de exame físico deve ser investigado quanto ao tempo de
evolução, localização, lateralidade e presença de dor (se sim, avaliar o tipo,
intensidade, frequência, irradiação). Se houver lesão, verificar o aspecto,
coloração, tamanho e mobilidade.
6. Em casos de pacientes operados, verifica-se a ferida operatória:
• Relatar tempo de evolução;
• Se há presença de sinais flogísticos e infecção e se a ferida está limpa e
seca;
• Verificar presença de drenos, condições da sutura, cicatriz e dor local;
• Presença de edema no membro acometido ou na drenagem linfática
correspondente;
• Dor na panturrilha ou empastamento, procurando sinais de trombose
venosa profunda como o sinal de Homans (TVP).
7. Por fim, sintetize as informações estabelecidas e reconstitua os
acontecimentos dialogados pelo paciente, garantindo entendimento das
decisões diagnósticas e abrindo espaço para possíveis dúvidas.
Nódulo Umbilical Metastático
É um achado umbilical de aspecto firme, endurecido, de crescimento rápido,
ulcerado e de coloração variada. É associado a malignidades metastáticas intra-
abdominais e indica doença avançada. Pode ser a primeira manifestação de uma
neoplasia e seu reconhecimento é importante para investigação diagnóstica e
tratamento adequado.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Oncologista Clínico.
REFERÊNCIAS:
1. MAIA, A.L. et al. Diagnóstico, tratamento e seguimento do carcinoma
medular de tireoide: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab, v.58,
n.7, p.667-700, 2014;
2. PORTO, C.C.; PORTO, A.L. Semiologia médica. 8.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2019;
3. SIMÕES, J.C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2.ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2018;
4. WHAT’S Breast Cancer in Men? American Cancer Society, 2018. Disponível
em: https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer-in-men/about/what-is-breast-
cancer-in-men.html. Acesso em: 8 jan. 2021;
5. ANTONIO, J. L. C. et al. Nódulo da Irmã Maria José – um sinal semiológico
de alerta: relato de caso. Revista Saber Digital, v. 14, n. 1, p. 39, 2 maio 2021.
6. ECOG-ACRIN CANCER RESEARCH GROUP. ECOG Performance
Status Scale. Disponível em: https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-
status/.
ESTADIAMENTO E NOMENCLATURA EM
ONCOLOGIA
Maria Júlia Vargas de Mendonça1
Adriele Canalli Kowalski2
Luisa Miqueloto Santos3
Prof. Dr. João Carlos Simões4
“O estadiamento da AJCC e TNM é a linguagem universal do câncer.”
O estadiamento do câncer indica a taxa de crescimento e localização
anatômica do tumor, além de refletir a sua extensão, o tipo histológico tumoral e
a sua relação com o hospedeiro. É a partir dele que serão determinadas as
condutas terapêuticas e o prognóstico do paciente. O estadiamento é universal,
pois segue regras internacionais estabelecidas e, somente é realizado após a
confirmação histológica do câncer, através da biópsia e exames de imagem
(Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Ultrassonografia, Raio-
X, PET-Scan, etc.) apropriados para cada paciente.
Há dois tipos de estadiamento, o clínico e o patológico. O clínico é realizado
por meio da anamnese, dos resultados de exames físicos, de sangue e de imagem
e da biópsia, sendo fundamental para decidir o melhor tratamento a ser iniciado,
além de poder analisar a resposta da doença à terapêutica. O estadiamento
patológico ou cirúrgico utiliza dos mesmos princípios do clínico, somado aos
achados operatórios e às avaliações patológicas do espécime ressecado.
Os objetivos do estadiamento no câncer são:
1. Ajudar o médico no planejamento do tratamento;
2. Auxiliar na avaliação dos tratamentos;
3. Determinar a evolução do paciente;
4. Contribuir para pesquisas clínicas, com vistas ao desenvolvimento de
novas estratégias de tratamento;
Sistema TNM
Existem diversos sistemas de estadiamento, sendo o TNM o mais utilizado,
que é constantemente avaliado e atualizado pela American Joint Committe on
Cancer (AJCC) e pela União Internacional de Controle do Câncer (UICC). Ele
baseia-se na característica do tumor primário (T), no comprometimento da cadeia
linfonodal (N) e na presença ou não de metástase à distância (M). Cada um
desses critérios possuem uma graduação, os quais serão especificados nas tabelas
a seguir:
Tabela 1 – Estadiamento do Câncer de Mama
ESTADIO SIGNIFICADO
T
Tx Não pode ser avaliado
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1
T1 mic micro-invasão ≤0,1cm
T1 a > 0,1cm mas ≤0,5cm
T1 b >0,5 mas ≤1cm
T1 c >1cm mas ≤2cm
T2 Tumor >2 cm mas ≤5cm
T3 Tumor >5cm
T4
T4 a Invade parede torácica, independente do tamanho
T4 b Invade pele
T4 c Tumor combinando T4a e T4b
T4 d Carcinoma in�amatório
N
Nx Não pode ser avaliado
N0 Não há metástase linfonodal
N1 Há metástase linfonodal móvel para axila ipsilateral em níveis I e II
N2 N2 a Metástase linfonodal �xa para axila ipsilateral em níveis I e II
N2 b Metástase para linfonodos mamários internos ipsilaterais sem envolvimento axilar
N3
N3 a Metástase para linfonodos infraclaviculares ipsilaterias
N3 b Metástase para linfonodos mamários internos com envolvimento axilar ipsilaterais
N3 c Metástase para linfonodos supraclaviculares ipsilaterais
M
M0 Sem doença à distância
M1 Com doença à distância
Fonte: O Autor, 2023
Classificação de Broders
Somado ao TNM, existe a classificação histopatológica de Broders, a qual
tem como parâmetro a diferenciação celular. Quanto mais diferenciado o tumor,
melhor o prognóstico, e quanto mais indiferenciado, pior. Ela é dividida em
quatro graus:
Tabela 2 – Classificação histopatológica de Broders
Parâmetro Características
Grau I 0 a 25% de células indiferenciadas
Grau II 25% a 50% de células indiferenciadas
Grau III 50 a 75% de células indiferenciadas
Grau IV 75% a 100% de células indiferenciadas
Fonte: O Autor, 2023.
Outros sistemas de estadiamento
Existem, também, outras classificações para os os tumores, como a da FIGO
(International Federation of Gynecology and Obstetrics) para tumores que
atingem o sistema reprodutor feminino, a de Dukes para o câncer colorretal, o
índice de Breslow para o melanoma, além de outros estadiamentos para o
Linfoma de Hodgkin e para câncer infantil.
Tabela 3 – Outros símbolos de classificação (prefixos e sufixos)
Yc Estadiamento clínico após tratamento neoadjuvante
Yp Estadiamento patológico após tratamento neoadjuvante
R Estadiamento após recorrência ou re-tratamento
A Estadiamentopós autópsia
Su�xo Sn Linfonodos sentinelas
Su�xo f Dos linfonodos, indica PAAF ou biópsia por fragmento (cor)
Fonte: O Autor, 2023
Tabela 4 – Outros simbolos para tumor residual e margens cirúrgicas
Tumor residual e margens cirúrgicas
Rx Presença de tumor residual não pode ser analisada
R0 Sem tumor residual
R1 Tumor residual microscópico
R2 Tumor residual macroscópico no sítio primário ou linfonodos
Fonte: O Autor, 2023
Regra geral para nomenclatura
A designação dos tumores fundamenta-se na histogênese e na histopatologia.
Em tumores benignos, a regra é acrescentar o sufixo “oma” ao termo que designa
o tecido original.
Exemplo:
• Tumor benigno do tecido cartilaginoso: Condroma
• Tumor benigno do tecido adiposo: Lipoma
• Tumor benigno do tecido epitelial de revestimento: Papiloma
Caso os tumores sejam malignos, deve-se considerar a origem embriológica
dos tecidos que originam o tumor. Se for derivado do tecido epitelial de
revestimento interno ou externo, são chamados carcinomas. Quando é de origem
glandular, passa a ser denominado de adenocarcinomas. Nos tumores malignos
oriundos dos tecidos mesenquimais e conjuntivos, acrescenta-se “sarcoma” ao
vocábulo relacionado ao tecido. Já em tumores provenientes das células
blásticas, mais recorrentes na infância, adiciona-se “blastoma” ao tecido
correspondente.
Exemplo:
• Tumor maligno do tecido epitelial de revestimento: Carcinoma basocelular
de pele
• Tumor maligno de tecido glandular-adenocarcinoma de ovário
• Tumor maligno de tecido ósseo-osteossarcoma de fêmur
• Tumor maligno de tecido hepático jovem-hepatoblastoma
Exceções
A maioria dos tumores seguem a regra geral, entretanto, alguns fogem disso.
Os casos mais comuns são:
• Teratomas: são tumores malignos de origem embrionária, derivados de
células primitivas totipotentes;
• Epônimos: são tumores malignos que receberam nomes após um indivíduo
descrevê-los pela primeira vez. Exemplo: Tumor de Ewing;
• Morfologia tumoral: carcinomas e adenocarcinomas podem ter nomes
complementares para descrever sua morfologia macroscópica e
microscópica;
• Epitélios múltiplos: os tumores malignos e benignos podem apresentar
mais de uma linhagem celular;
• Sufixo indevido: alguns cânceres malignos ficaram denominados como se
fossem benignos por não possuírem o correspondente variante benigno
(melanoma, linfomas e sarcomas);
• Outros: alguns tumores escapam de qualquer critério histogenético ou
morfológico (mola hidatiforme, linfoma não Hodgkin cutâneo);
Código Internacional das Doenças (CID)
A Organização Mundial da Saúde (OMS), para uniformizar a nomenclatura
tumoral, lança edições da Classificação Internacional das Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde (CID-10) em vários idiomas. Assim, pode-se classificar os
tumores por topografia e morfologia, dentro de códigos de letras e números, os
quais são utilizados por especialistas em todo o mundo.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Cirurgião Oncológico e Oncologista Clínico.
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Ministério Da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA).
Estadiamento. INCA, 2019. Disponível em:
https://www.inca.gov.br/estadiamento. Acesso em: 8 jan. 2021.
2. COSTA, Luiz Fernando Johnston. Nomenclatura de neoplasias. Disponível
em: http://petdocs.ufc.br/index_artigo_id_384_desc_Oncologia
_pagina__subtopico_40_busca_.
3. LOURENÇO, S.Q.C. et al. Classificações Histopatológicas para o Carcinoma
de Células Escamosas da Cavidade Oral: Revisão de Sistemas Propostos.
Revista Brasileira de Cancerologia, v. 53, n.3, p. 325-333, 2007.
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE Instituto Nacional de Câncer (INCA). ABC do
câncer : abordagens básicas para o controle do câncer. Instituto Nacional de
Câncer. – Rio de Janeiro : Inca, 2011. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abc_do_cancer.pdf.
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de regulação, avaliação e controle. Coordenação geral de sistemas de
informação. SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais Oncologia:
Manual de Bases Técnicas. 21a Edição. Setembro/2015. Brasília-DF, Brasil.
Disponível em:
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/manual-de-
oncologia-21-edicao-2015.pdf.
6. ONCOGUIA. Estadiamento do câncer. Disponível em:
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/estadiamento/4795/1/.
7. SIMÕES, J.C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2.ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2018.
8. TNM Staging of commom cancers. RadiologyKey, 2016. Disponível em:
https://radiologykey.com/tnm-staging-of-common-cancers/.
RASTREIO E DIAGNÓSTICO PRECOCE EM
ONCOLOGIA
Beatriz Arnaut Mendes1
Leandro Alencar Furtado Machoski2
Vitor Dias Gonçalves3
Dr. Bruno Ribeiro Batista4
A Organização Mundial da Saúde (OMS) resume as estratégias para
identificação de neoplasias em estádios iniciais em dois pontos: rastreio e
diagnóstico precoce. Por rastreio entende-se a execução de procedimentos
diagnósticos em uma população-alvo assintomática, podendo inclusive
identificar lesões precursoras (ainda não cancerígenas). Diagnóstico precoce, por
outro lado, visa pessoas que já desenvolveram a doença e tem sinais e sintomas
relacionados.
Rastreio
O rastreio tem o objetivo de reduzir a morbimortalidade de uma doença
específica, em populações-alvo assintomáticas. É uma das estratégias para a
redução da mortalidade do câncer, uma vez que torna possível detectar lesões
precursoras ou neoplasias em estádios iniciais. O principal valor está no fato de
que neoplasias neste cenário tem altas chances de cura com menos intervenções.
Dessa forma, programas de rastreamento efetivos diminuem a necessidade de
tratamentos agressivos, proporcionando melhor taxa de cura e qualidade de vida
aos pacientes. O processo de rastreio de câncer geralmente envolve os seguintes
passos: seleção de população-alvo, tipos e frequência de testes, avaliação de
resultados e intervenção. Além dos benefícios individuais, o rastreamento tem
vantagens populacionais, principalmente no contexto de sistemas de saúde
públicos, como o Sistema Único de Saúde (SUS), pois o tratamento de
neoplasias em fases iniciais tem menor custo quando comparado com o de fases
avançadas.
Tais testes devem apresentar requisitos como segurança, ser economicamente
viável, ter alta aceitação entre os indivíduos, sensibilidade e especificidade
vantajosas e uma relação custo-benefício positiva. Isso implica que nem todos os
procedimentos diagnósticos são adequados para serem utilizados como rastreio, e
que a seleção de quais tumores devem ser objeto de triagem na população em
geral requer considerações específicas, incluindo verba disponível.
Além disso, o sucesso das iniciativas de triagem ainda está condicionado à
mobilização e informação da população, à realização de ampla cobertura
conforme as metas estabelecidas e à garantia da excelência das intervenções e ao
monitoramento constante.
Podemos citar como os principais exames de rastreamento a mamografia,
citologia oncótica (ou Papanicolau), colonoscopia, exame de sangue para buscar
marcadores tumorais séricos, tomografia computadorizada de baixa dose de
radiação (LDCT) e ultrassonografia de abdome.
Diagnóstico
Como de praxe, a semiologia clínica, ou seja, a realização de anamnese
completa seguida de exame físico de qualidade é o pilar de qualquer estratégia
diagnóstica. Após esse momento inicial, o médico poderá recorrer a, se
necessário, exames complementares.
Existem vários exames complementares, mas os mais solicitados são exames
laboratoriais (como o hemograma ou urinálise), radiológicos (como radiografias,
ultrassonografias, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e
PET-CT) ou endoscópicos (como broncoscopia, rectosigmoidoscopia,
colonoscopia ou cistoscopia).
Na tabela 1 a seguir, estão elencados os principais tumores e os exames
comumente indicados para diagnóstico.
Tabela 1 – Diagnóstico precoce e rastreamento de acordo com a apresentação do câncer.
TUMOR EXAME PREFERENCIAL
Pulmão Tomogra�a Computadorizadade Baixa Dose (TCLD)
Mama Mamogra�a ou Ultrassom de Mamas
Colo do Útero Citologia Oncótica
Próstata Exame Digital da Próstata (EDP) e dosagem de PSA
Esôfago Endoscopia Digestiva Alta
Estômago Endoscopia Digestiva Alta
Colorretal Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes e Colonoscopia
Fonte: O Autor, 2023.
Para confirmar o diagnóstico de uma neoplasia, além de analisar o aspecto
macroscópico de uma lesão suspeita, um estudo microscópico é necessário. Para
tanto, a coleta de biópsias (seja por excisão, punção por agulha fina etc.) para
análises anatomopatológicas é um marco importante. Com material histológico,
o médico patologista será capaz de identificar a extensão, grau de diferenciação
celular e organização tecidual da lesão suspeita. Essa análise não só é
responsável pela confirmação do câncer, como também é capaz de estimar o
prognóstico, auxiliar na definição terapêutica e avaliar a efetividade de
intervenções terapêuticas.
O SUS tem financiamento exclusivamente público e por esse motivo os
programas de rastreio e diagnóstico são habitualmente mais restritos do que as
recomendações das sociedades médicas (Tabela 2).
Tabela 2 – Principais recomendações para rastreio e diagnóstico precoce
Tipo de
Câncer
Critério de Elegibilidade, Intervalo Recomendado de Rastreamento, Idade de Início, e Fatores de Risco
Considerados
Câncer de
Mama
Mamogra�a anual, geralmente a partir dos 50 anos (Ministério da Saúde) ou a partir dos 40 anos (Sociedade
Brasileira de Mastologia) para as pacientes de risco habitual. Para as pacientes de alto risco a recomendação é
que a mamogra�a anual inicie aos 35 anos (Ministério da Saúde) ou 30 anos (Sociedade Brasileira de
Mastologia).
Câncer do
Colo do
Útero
Colpocitologia oncótica (Exame de Papanicolaou) regular em qualquer pessoa com colo de útero, com início
após o início da atividade sexual na faixa etária de 25 a 65 anos, com intervalos de�nidos a partir dos resultados
obtidos (con�ra em detalhes no capítulo de “Câncer de Colo do Útero”).
Câncer
Colorretal
O Ministério da Saúde recomenda a pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia ou sigmoidoscopia em
adultos entre 50 e 75 anos com risco habitual. Pacientes com síndromes neoplásicas hereditárias (síndrome de
Lynch ou Polipose Adenomatosa Familiar) ou outras condições predisponentes (doenças in�amatórias intestinais)
possuem indicação para a realização do exame antes dessa idade.
Câncer de
Pulmão
Tomogra�a computadorizada de tórax de baixa dose de radiação, com intervalos discutidos com o médico e
considerando fatores de risco, em pacientes a partir dos 55 anos com histórico de tabagismo de alto risco (carga
tabágica maior que 30 anos-maço), seja ele ativo ou que cessou há menos de 15 anos, exposição ocupacional a
carcinógenos e história familiar de câncer de pulmão.
Câncer de
Próstata
Discutir a realização do exame PSA (Antígeno Prostático Especí�co) e o exame digital da próstata (EDP) entre o
médico e o paciente, pois ainda existe controvérsia a respeito da validade e viabilidade do rastreio. A Sociedade
Brasileira de Urologia recomenda a dosagem de PSA e realização do EDP a partir dos 45 anos em pacientes de
risco habitual, ou mais cedo (40 anos) em caso de alto risco como histórico familiar de câncer de próstata e etnia
negra. Já o Ministério da Saúde recomenda a discussão de prós e contras e decisão conjunta em homens de 55
e 69 anos,
Fonte: O Autor, 2023.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmico da FEMPAR.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Oncologista Clínico.
REFERÊNCIAS:
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA). ABC do
Câncer: Abordagens Básicas para o Controle do Câncer. 6ª ed. Rio de Janeiro:
Editora do Ministério da Saúde, 2020.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA).
Detecção Precoce. Rio de Janeiro: INCA, 2020. Disponível em:
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-do-colo-do-utero/acoes-de-
controle/deteccao-precoce. Acesso em: 15 ago. 2023.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Básica. Rastreamento. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
4. CARCINOMA in situ do colo uterino. ANATPAT, 2020. Disponível em:
http://anatpat.unicamp.br/lamgin3.html. Acesso em: 5 fev. 2021.
5. FANG CHIA, B. I. N. Rastreamento para câncer colorretal. Revista da
Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 48, n. 4, p. 286, 2002.
6. SIMÕES, J.C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2ª ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2018.
MARCADORES TUMORAIS
Beatriz Arnaut Mendes1
Leandro Alencar Furtado Machoski2
Vitor Dias Gonçalves3
Dr. Bruno Ribeiro Batista4
Os marcadores tumorais são moléculas que funcionam como indicadores da
presença de células neoplásicas, os quais podem ser produzidos diretamente pelo
tumor ou pelo organismo, em resposta à presença do tumor. Em geral, trata-se de
substâncias presentes no tecido tumoral, mas que podem ser dosadas no sangue
periférico. Esses marcadores tumorais, em sua maioria, incluem antígenos de
superfície celular, proteínas citoplasmáticas, enzimas e hormônios.
Embora níveis elevados de um marcador tumoral possam sugerir a presença
de câncer, o resultado por si só não é suficiente para diagnosticar a doença, uma
vez que condições benignas podem, ocasionalmente, provocar o aumento de
determinados marcadores. Além disso, nem todo câncer elevará os níveis de um
marcador tumoral. À vista disso, os valores dos marcadores tumorais circulantes
geralmente são combinados com a clínica e predisposição do paciente e os
resultados de outros testes, como biópsias ou exames de imagem, para
diagnosticar o câncer.
Vale ressaltar que indivíduos hígidos fora da população-alvo de políticas de
rastreio formais não possuem indicação alguma de pesquisa deliberada desses
testes. Além de custoso e inútil, solicitar esses exames sem indicação pode
confundir o raciocínio clínico e dar início a investigação diagnóstica
injustificada, que drena o paciente financeira e psicologicamente e congestiona o
fluxo do sistema de saúde.
Cada marcador tumoral tem um valor de referência determinado. Ou seja,
taxas acima do valor de referência associadas a clínica sugestiva/predisposição
devem ser investigadas. Existem vários marcadores tumorais em uso clínico e
alguns estão associados a apenas um tipo de neoplasia, enquanto outros estão
relacionados a vários tipos de câncer. No entanto, não existe um marcador
tumoral “universal” que possa revelar a presença de qualquer tipo de neoplasia.
Os marcadores tumorais, podem auxiliar no diagnóstico de determinadas
neoplasias, também possuem outras aplicações clínicas como determinar
estadiamento, avaliar prognóstico, identificar recidivas ou doença residual.
Entretanto, o principal valor está em avaliar respostas ao tratamento e monitorar
a resistência tumoral. Por exemplo, uma diminuição no nível de um marcador
tumoral circulante pode indicar que o tumor está respondendo ao tratamento,
enquanto um nível crescente ou inalterado pode indicar que não está
respondendo. Além disso, os marcadores tumorais circulantes também podem ser
pesquisados após o término do tratamento para investigar a possibilidade de uma
recidiva da doença.
Confira a seguir alguns dos marcadores tumorais de algumas das neoplasias
abordadas no livro:
Tabela 1 – Marcadores tumorais
Alfa-Fetoproteína (AFP)
Tumores: Fígado e tumores de células germinativas.
Uso: Diagnóstico do câncer de fígado e monitorar a resposta ao tratamento; Estadiamento,
prognóstico e avaliação da resposta ao tratamento de tumores de células germinativas (e.x.:
testículo).
β-hCG (Gonadotro�na
Coriônica Humana)
Tumores: Coriocarcinoma e tumores de células germinativas.
Uso: Estadiamento, prognóstico e avaliação da resposta ao tratamento
CEA (Antígeno
Carcinoembrionário)
Tumores: Câncer colorretal, pulmão e outros.
Uso: Avaliação da resposta ao tratamento e vigilância de disseminação ou recidivas
CA 15-3
Tumores: Tumores: Câncer de mama.
Uso: Avaliação da resposta ao tratamento e vigilância de recidivas.
CA-125Tumores: Câncer de ovário e carcinomatose peritoneal.
Uso: Diagnóstico, avaliação da resposta ao tratamento e vigilância de recidivas.
Cromogranina A (CgA)
Tumores: Tumores neuroendócrinos.
Uso: Diagnóstico, avaliação da resposta ao tratamento e vigilância de recidivas.
PSA (Antígeno Prostático
Especí�co)
Tumores: Câncer de próstata.
Uso: Rastreio, avaliação da resposta ao tratamento e vigilância de recidivas.
* É um marcador tecido-especí�co, porém não tumor-especí�co, logo, pode vir aumentado em
condições benignas como hiperplasia prostática benigna e prostatite.
Tireoglobulina (TG)
Tumores: Câncer de tireoide.
Uso: Avaliação da resposta ao tratamento e vigilância de recidivas.
Fonte: O Autor, 2023.
1 Acadêmico da FEMPAR.
2 Acadêmico da FEMPAR.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Oncologista Clínico.
REFERÊNCIAS:
1. ALMEIDA, J.R.C. et al. Marcadores Tumorais: Revisão de Literatura. Revista
Brasileira de Cancerologia, v. 53, n. 3, p. 305-316, 2007.
2. BRASIL. Instituto Oncoguia. Marcadores tumorais. Disponível em:
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/marcadores-tumorais/4011/1/. Acesso em:
15 ago. 2023.
3. MAROLLI, C.; RIBEIRO, A. F.; ORLANDI, M. Cyfra 21-1, um marcador
biológico para câncer de pulmão. Revista de Enfermagem, v. 9, n. 9, p. 50-59,
2013.
4. SIMÕES, J. C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 8.ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2017.
5. BETTEGOWDA, C.; SAUSEN, M.; LEARY, R.J.; et al. Detection of
circulating tumor DNA in early- and late-stage human malignancies. Science
Translational Medicine, 6(224), 224ra24, 2014.
6. DUFFY, M.J. Clinical uses of tumor markers: a critical review. Critical
Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 38(3), 225–262, 2001.
7. DUFFY, M.J. Tumor markers in clinical practice: A review focusing on
common solid cancers. Medical Principles and Practice, 22(1), 4–11, 2013.
8. LENNON, A.M.; BUCHANAN, A.H.; KINDE, I.; et al. Feasibility of blood
testing combined with PET-CT to screen for cancer and guide intervention.
Science, 369(6499), eabb9601, 2020.
PARTE II: CONCEITOS CLÍNICOS
NOÇÕES BÁSICAS DE ONCOLOGIA CLÍNICA
Gabriel Dziurkovski Machado1
Julia Baldan Albano de Paula2
Fernanda Arissa Takii3
Dr. Bruno Ribeiro Batista4
A oncologia é uma área da medicina dedicada ao estudo, diagnóstico,
tratamento e pesquisa das doenças malignas e seus impactos no organismo. Os
oncologistas são profissionais altamente especializados que trabalham em
estreita colaboração com outras especialidades médicas e profissionais da saúde
para oferecer um cuidado multidisciplinar a pacientes com câncer, em busca do
desenvolvimento de estratégias de tratamento personalizado em prol da melhoria
na qualidade de vida e aumento na sobrevida dos pacientes.
Para o tratamento de câncer é usual que se faça a associação entre cirurgia,
quimioterapia e radioterapia, principalmente para casos avançados, as quais são
as principais linhas de tratamento.
Além disso, é fundamental que no manejo destes pacientes seja realizada
abordagem multidisciplinar integrada, incluindo diferentes especialidades
médicas, enfermagem, farmácia, serviço social, nutrição, fisioterapia,
fonoaudiologia, odontologia, psicologia clínica e outros.
Dentro da oncologia clínica podem ser utilizados diversos medicamentos e
além da quimioterapia são empregados bloqueadores hormonais, terapias-alvo
moleculares, inibidores do checkpoint imune (imunoterapia), transplante de
medula óssea, entre outros.
Quimioterapia (QT)
É a abordagem terapêutica que consiste na administração de medicamentos
com efeito citotóxico, ou seja, que interferem no metabolismo e multiplicação
celular. São ditos sistêmicos, por terem distribuição por todo o organismo;
usualmente aplicados com intervalos regulares, ditos ciclos. Tais medicamentos
possuem efeito biológico por serem capazes de interromper o ciclo celular de
maneira mais pronunciada no tecido tumoral, podendo diminuir a população
celular do tumor, mas também evitar processos de invasão locorregional e
erradicação de micrometástases.
Os ciclos de quimioterapia possuem intervalos relacionados com questões
farmacocinéticas e farmacodinâmicas intrínsecas de cada protocolo. Soma-se a
isso a necessidade de haver tempo necessário para as células sadias restabelecer
as funções fisiológicas do organismo. Usualmente os protocolos têm
combinações pré-definidas de drogas e podem ser expressos em acrônimos –
e.x.: esquema “FOLFOX”, que corresponde ao uso de 5-FU (Fluorouracil),
Ácido Folínico e Oxaliplatina. As doses dos medicamentos são comumente
calculadas a partir do valor estimado da área de superfície corporal (estimada em
metros quadrados por fórmulas como as de Dubois e Mosteller).
Finalidades da Quimioterapia:
• QT curativa: Objetiva curar pacientes com neoplasias malignas nos casos
em que representa o principal tratamento (podendo ou não estar associada à
cirurgia e à radioterapia);
• QT adjuvante: QT administrada após o tratamento principal, com
proposta curativa. O objetivo é suprimir o desenvolvimento de
micrometástases ou células sobreviventes, diminuindo incidência de
recidivas;
• QT neoadjuvante ou citorredutora: QT administrada antes do tratamento
principal, com proposta curativa. Redução de tumores regionalmente
avançados, com o objetivo de facilitar a ressecabilidade cirúrgica;
• QT paliativa: Tratamento de tumores sólidos avançados ou recidivados.
Melhora significativamente a sobrevida (em meses ou anos), mas sem
possibilidade de cura. Objetiva também a atenuação de sinais e sintomas
ligados à neoplasia que comprometem a capacidade funcional.
Classificação dos Quimioterápicos Quanto ao Ciclo Celular:
• Ciclo-inespecíficos: Atuam nas células independentemente de estarem ou
não no ciclo proliferativo. São drogas que também afetam, portanto,
células em fase G0 de repouso, que são células que não estão se replicando
e possuem atividade nuclear baixa, sendo, portanto, resistentes à maioria
dos quimioterápicos. e.x.: Platinas, Antibióticos.
• Ciclo-específicos: Atua em células ativas no ciclo celular, independente da
fase em que se encontram (apesar de poderem ter atividade mais intensa
em fase específica), e.x.: Antimetabólitos, Taxanos, Alcalóides da Vinca.
• Fase-específicos: Atuam em fases determinadas do ciclo celular, de forma
que a exposição prolongada ou repetição de doses permite que mais células
entrem nessa fase, permitindo assim melhor efeito terapêutico.
Antineoplásicos fase-específicos, também são, por definição, ciclo-
específicos.
Tabela 1 – Classificação dos quimioterápicos de acordo com estrutura química e
mecanismo de ação
Classe de Antineoplásicos Exemplos Mecanismo de ação (simpli�cado)
Fase do Ciclo Celular
predominantemente
envolvida
Agentes Alquilantes e
compostos relacionados
Ifosfamida,
ciclofosfamida
Inibidores da replicação do material genético
ao criar ligações cruzadas nas �tas de DNA
Ciclo celular-não
especí�co
Platinas
Carboplatina,
Cisplatina,
Oxaliplatina
Antimetabólitos/Análogos de
Nucleotídeos
Capecitabina,
Fluorouracil (5-FU),
Citarabina,
Gencitabina.
Antimetabólitos que simulam a estrutura de
nucleotídeos purínicos/pirimidínicos, se
incorporam ao DNA e inibem síntese de
material genético.
S
Antraciclinas Doxorrubicina
Inibidores da replicação do DNA e
perturbação do reparo de DNA mediado pela
Topoisomerase II
Inibidores da Topoisomerase
(I ou II)
Irinotecano
Inibidores da replicação do DNA ao inibir a
Topoisomerase I
Etoposídeo
Inibidores da replicação do DNA ao inibir a
Topoisomerase II
S e G2
Antibióticos Citotóxicos Bleomicina
Antibióticos que inibem a síntese de DNA e
RNA
G2 e M
Alcalóides da Vinca
Vincristina,
Vinblastina
Bloqueadores da montagem de microtúbulos
M
Taxanos Docetaxel, Paclitaxel
Bloqueadores da desmontagem de
microtúbulos
Fonte: O autor, 2023
Efeitos Adversos da Quimioterapia
Esses efeitos são relevantes no momento da prescrição, uma vez que a decisão
deve levar em conta não apenas a neoplasia, mas também questões sociais e
intenções do tratamento. Os fármacos utilizadospossuem intervalos de
administração, doses e manejo que se baseiam em protocolos clínicos.
Entretanto, os esquemas de quimioterapia podem variar de acordo com a
finalidade da QT (por exemplo paliativa), funções orgânicas (insuficiência renal),
ou mesmo baixa performance.
Os efeitos colaterais da quimioterapia são variados, entretanto os mais
recorrentes são a mielotoxicidade, neuropatia, mucosite, sintomas
gastrointestinais e alopecia. Internacionalmente, os graus de toxicidade à terapia
do câncer são avaliados a partir da terminologia CTCAE (Common Terminology
Criteria for Adverse Events), o qual descreve a gravidade dos efeitos colaterais
em graus de 1 a 5, sendo G1 apresentações leves, G2 que impedem de trabalhar,
G3 limitantes, G4 risco de morte e G5 fatal.
Tabela 2 – Efeitos adversos comuns em quimioterapia e suas apresentações clínicas
Efeito Adverso Sintomas e Apresentações Clínicas
Mielotoxicidade Neutropenia, neutropenia febril, trombocitopenia e anemia
Neuropatia Parestesia/dor neuropática, paresia e anestesia
Mucosite Aparecimento de úlceras dolorosas na mucosa oral
Sintomas
Gastrointestinais
Êmese, podendo causar desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos
Constipação, podendo causar quadros de abdome agudo obstrutivo
Diarreia, podendo causar desidratação severa
Cardiotoxicidade
Alterações de pressão arterial, arritmias, insu�ciência cardíaca com fração de ejeção diminuída (mais
observada em pacientes sob vigência de antracíclicos, p. ex. doxorrubicina)
Fonte: National Cancer Institute, 2017
Radioterapia (RT)
Consiste na emissão de radiação ionizante, com o uso de equipamentos e
técnicas variadas, em uma área demarcada do organismo, sendo um método de
tratamento local/locorregional da doença. É a especialidade médica do radio-
oncologista e pode ser feita da seguinte maneira:
• RT externa/teleterapia: Radiação é emitida por aparelho afastado e
direcionado ao local do paciente a ser tratado.
Técnica convencional (2D): Planejamento e simulação de tratamento
utilizando um maquinário de raio-x especial. Geralmente há 2-4 direções de
entrada dos raios.
Conformada tridimensional (3D): Mais usada atualmente, o planejamento do
tratamento é feito em três dimensões através da utilização de tomografia
computadorizada, o que permite distribuição mais precisa da radiação nos
tecidos e maior proteção dos tecidos normais.
Radioterapia com modulação de intensidade dos feixes (IMRT): Permite
modular a intensidade de irradiação de cada feixe, de forma que é possível
aumentar a dose direcionada ao tumor com os tecidos normais vizinhos
recebendo o mínimo possível de radiação.
• Braquiterapia: Aplicadores em contato com o local a ser tratado emitem a
radiação originada do aparelho e direcionada a eles.
• Radiocirurgia: É a forma de tratamento que utiliza radioterapia externa e
planejamento 3D, com volume alvo definido por TAC ou RM; seu objetivo
é tratar lesões pequenas com doses altas de radiação em poucas frações
(por vezes única), com o mínimo de excedente do volume alvo. É chamada
de radiocirurgia estereotáxica intracraniana (SRT), quando utilizada para
tumores cerebrais, e de radiocirurgia estereotáxica corpórea (SBRT),
quando usada em outros locais do corpo.
Finalidades da Radioterapia:
• RT curativa: é a principal modalidade de tratamento radioterápico; seu
objetivo é a cura do paciente.
• RT pré-operatória/prévia/citorredutora: ocorre antes da cirurgia e visa
reduzir o tumor e facilitar o procedimento operatório;
• RT pós-operatória ou pós-quimioterapia/profilática: ocorre após
cirurgia/quimioterapia com a finalidade de esterilizar possíveis focos
microscópicos do tumor;
• RT paliativa: é o tratamento local do tumor primário ou metástase, que
não influencia na taxa da sobrevida global do paciente. Os principais tipos
são:
• RT antiálgica: finalidade específica de reduzir a dor (especialmente
utilizada em metástases ósseas).
Efeitos Colaterais da Radioterapia:
Variam conforme a região de aplicação da radiação, por exemplo:
Tabela 3 – Efeitos da radioterapia observados em cada região de irradiação
Região Efeitos Observados
Pele Radiodermite
Cabeça e Pescoço Disgeusia, disfagia, aftas, xerostomia, fragilidade de fâneros, alopécia
Tórax Astenia, perda de pelos, prurido, anorexia e náuseas.
Pelve Astenia, diarreia, constipação, perda de pelos, prurido, disúria.
Fonte: O Autor, 2023
Imunoterapia (IT)
Em condições normais, o sistema imunológico tem a capacidade de atacar
células do organismo, mas para impedir que esse ataque ocorra em células
saudáveis, existem pontos de verificação (checkpoints) das moléculas de controle
imunológico.
Um exemplo dessas moléculas de controle imunológico é o antígeno CTLA-
4, (descoberto por James Allison, ganhador do Prêmio Nobel de 2018) que é
expresso pelo linfócito T, junto com o ligante CD28, e se liga com mais
afinidade ao receptor B7 da célula apresentadora de antígeno (APC), impedindo
a célula T interagir contra um antígeno. Dessa forma, quando a CTLA-4 é
bloqueada, há estimulação da ação dos linfócitos T no combate à célula tumoral.
Contudo, tumores podem ser superexpressores de CTLA-4 e se tornarem
“invisíveis” ao sistema imune. Por isso, foi desenvolvido o Ipilimumabe, que se
liga ao CTLA-4, impede seu funcionamento e otimiza a função imunológica no
combate ao tumor.
Outra molécula importante é a PD-1 (descoberta por Tasuku Honjo, ganhador
do Prêmio Nobel de 2018), um receptor de morte programada presente na
membrana de linfócitos T ativados. Esse receptor se liga em receptores PD-L1
encontrados normalmente na membrana de células dendríticas e macrófagos –
essa ligação inibe a ação da célula T e mantém a célula tolerante ao antígeno.
Os tumores, por sua vez, podem se tornar capazes de expressar PD-L1,
conseguindo, portanto, evadir os mecanismos de defesa do sistema imunológico
e garantir sua proliferação. Nesse contexto, foram desenvolvidos anticorpos
monoclonais inibidores de PD-1 (Nivolumabe e Pembrolizumabe) no linfócito T
ou de PD-L1 (Atezolizumabe, Avelumabe, Durvalumabe) na membrana do
tumor. Essas drogas irão agir bloqueando a ligação das moléculas, permitindo a
atividade das células de defesa.
Efeitos colaterais da imunoterapia:
A imunoterapia por sua vez acarretou um novo espectro de toxicidades, estas
chamadas imunomediadas, que incluem hepatites, pneumonites, nefrites, colites
e endocrinopatias. A indicação terapêutica, na maioria dos casos, é de prednisona
via oral (0,5 a 1 mg/kg/dia) e, eventualmente, de metilprednisolona intravenosa
(1 -2mg/kg/dia).
Terapias-Alvo
Medicamentos que atuam diretamente nas células tumorais, poupando ao
máximo o tecido saudável. Para isso, elas agem em proteínas de proliferação que
estão super ativas ou em quantidade exagerada nas células tumorais, sendo estas
proteínas relacionadas ao crescimento celular desordenado.
Inibidores da Tirosinoquinase (Tki)
As tirosinoquinases (TK) são enzimas responsáveis pela comunicação entre a
membrana celular e o núcleo, sendo essenciais para a multiplicação celular.
Receptores de fatores de crescimento (e.x.: EGFR, VEGFR) podem possuir
domínios de tirosinoquinase, que são capazes de fosforilar proteínas e modular
suas funções, podendo ativar cascatas de reação e sinalização intracelular de
multiplicação. Sua ativação inapropriada pode ativar vias de proliferação
excessiva ou aumento do tempo de vida das células. Os TKi são capazes de,
portanto, inativar essas vias de proliferação exagerada.
Tabela 4 – Exemplos de drogas TKi e seus alvos moleculares
Droga Alvo
Imatinib Bcr-Abl, c-KIT
Ge�tinib EGFR
Erlotinib EGFR
Sorafenib Inibidor de RAF, MEK, VEGFR e PDGFR
Sunitinib Inibidor de VEGF, PDGFR, CHFR e c-KIT
Dasatinib Inibidor de Bcr-Abl, ACR, c-KIT e PDGFR
Fonte: O Autor, 2023
Anticorpos Monoclonais:
São imunoglobulinas sintéticas que atuam sob antígenos tumorais, com sua
ação e eficiência dependente da intensidade de expressão tumoral desse antígeno.
Alguns exemplos podem ser vistos na tabela abaixo:
Tabela 5 – Exemplos deanticorpos monoclonais e seus alvos moleculares
Droga Alvo
Trastuzumabe
HER2
Pertuzumabe
Bevacizumabe VEGF
Cetuximabe EGFR
Fonte: O Autor, 2023
Anticorpos-Droga Conjugados (ADCs):
Também é possível combinar a especificidade dos anticorpos ao potencial
antitumoral de agentes citotóxicos, baseado nisso foram desenvolvidos os
anticorpos-droga conjugados. O complexo ADC tem como alvo os antígenos
tumorais — ao realizar a ligação com a membrana plasmática do tumor ele é
absorvido pela célula tumoral e, nesse processo, o complexo é capaz de inocular
sua droga conjugada, causando não só a morte celular como também liberar
agentes citotóxicas nas células vizinhas, através de um efeito parácrino (ou
bystander effect). Alguns exemplos de ADCs são o Trastuzumabe-deruxtecan
(Mama HER2+), Sacituzumabe-govitecan (Mama TN) e Tisotumabe-vedotin
(Colo uterino metastático).
Hormonioterapia (HT)
Certos tumores têm seu crescimento dependente ao estímulo hormonal do
paciente, comumente observado em tumores de mama, próstata e endométrio.
Drogas que agem na supressão ou aumento hormonal impedem que células
neoplásicas responsivas a hormônios recebam os estimulados para seu
crescimento. Isso pode ser feito através de meios cirúrgicos, radioativos ou
farmacológicos. Os principais exemplos são o Tamoxifeno para o câncer de
mama, Darolutamida para câncer de próstata e Megestrol para câncer de
endométrio.
Tabela 6 – Exemplos de drogas e intervenções hormonais e seus mecanismos de ação
Tumores Droga/Procedimento Mecanismo de Ação
Mama
Anastrozol Inibidor da Aromatase
Tamoxifeno Modulador do receptor de estrogênio
Próstata
Darolutamida Anti-androgênio
Goserelina Agonista do LHRH
Orquiectomia Castração cirúrgica
Endométrio Megestrol Progestina
Fonte: O Autor, 2023
Efeitos Colaterais da Hormonioterapia:
Apesar de esse tratamento ser positivo para o prognóstico, existem alterações
hormonais importantes nos pacientes. Os sintomas estão de acordo com o
hormônio afetado e incluem impotência sexual, osteoporose, fogachos, fadiga e
aumento de peso. É comum que mulheres com câncer de mama tratado por
hormonioterapia apresentem sintomas relacionados ao climatério, como fadiga,
redução da massa muscular, diminuição da densidade mineral óssea,
ressecamento e outros. As alterações afetam negativamente a qualidade de vida
dessas pacientes.
Estudos Clínicos
A oncologia é uma área com inúmeras descobertas tanto no campo do
tratamento, mas também para diagnóstico e prognóstico. Para tanto, é necessário
a existência de estudos para embasar novas condutas clínicas.
A pesquisa clínica ou estudos clínicos (em inglês clinical trials ou apenas
trials) são estudos científicos experimentais usados para avaliação de dose,
segurança e eficácia de intervenções terapêuticas, comparando os resultados de
um grupo experimental com um grupo de controle. Essa “intervenção” inclui não
apenas medicamentos, mas também procedimentos cirúrgicos, medidas
profiláticas etc.
Os estudos, antes de aplicar experimentos em humanos, passam por análises
pré-clínicas in vitro e então in vivo (em animais) em busca de compreender o
perfil da intervenção quanto à sua eficácia, toxicidade e farmacocinética.
Após a fase pré-clínica, os estudos clínicos passam por quatro fases de
intervenção em humanos. Na primeira fase é avaliada a segurança da
intervenção, enquanto na segunda e terceira o objetivo é avaliar a eficácia na
população alvo. Nas fases II e III os participantes do estudo são distribuídos de
forma aleatória em dois grupos: um que será realizada a intervenção analisada e
outro em que não será. Na quarta fase a intervenção é avaliada após a
comercialização, num caráter de vigilância em populações maiores e em busca
de efeitos incomuns. Confira a tabela:
Tabela 7 – Características de cada fase de estudos clínicos
Fase I Fase II Fase III Fase IV
Avaliar segurança
Determinar doses seguras e
toleráveis, compreender
farmacocinética e farmacodinâmica
Avaliar e�cácia e
toxicidade
Analisar relação dose-
efeito, buscar por dose
terapêutica apropriada
Avaliar tolerância e
efetividade
Comparar intervenção
com os padrões
existentes
Pós comercialização,
farmacovigilância
Avaliar dados após uso em larga
escala para analisar resultados e
efeitos incomuns
Fonte: O Autor, 2023
Os desfechos mais analisados são os seguintes:
• Sobrevida Global (SG): Tempo mediano transcorrido entre a adição do
paciente no estudo até seu óbito (por qualquer causa) – padrão ouro dos
desfechos
• Sobrevida Livre de Progressão (SLP): Tempo mediano desde o início do
tratamento até a progressão do tumor (seguindo critérios como o RECIST)
– importante em cenários de doença avançada ou metastática
• Sobrevida Livre de Doença (SLD): Tempo mediano entre o início do
acompanhamento no estudo até a recidiva do tumor (localmente ou à
distância) – útil ao analisar intervenções adjuvantes e curativas
• Taxa de Resposta Objetiva (TRO): Taxa de pacientes que atingiram
resposta (completa ou parcial, discreta ou impressionante) – usada em
análise de intervenções neoadjuvantes
• Taxa de Controle de Doença (DCR): Taxa de pacientes que atingem
resposta (completa ou parcial) ou estabilização da doença;
• Também são analisadas questões subjetivas ao paciente, que analisam
fatores como qualidade de vida através de questionários validados como o
EORTC QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of
Cancer-Core Quality of Life Questionnaire), que através e 30 ítens analisa
pacientes sob a lente de aspectos físicos, emocionais, cognitivos e
fisiológicos ligados ao convívio com a doença.
Para ilustrar, vamos usar um exemplo real: O estudo MIRASOL, um ensaio
em fase III apresentado no congresso da ASCO (American Society of Clinical
Oncology) em junho de 2023. Seu objetivo foi avaliar uma alternativa para o
tratamento de pacientes com câncer de ovário platina-resistente que já haviam
recebido Bevacizumabe previamente ou não. O estudo comparou o desempenho
do tratamento padrão, que consiste em quimioterapia à escolha do oncologista
com Paclitaxel, Doxorrubicina ou Topotecano (braço controle ou “QT”) com o
novo anticorpo droga-conjugado Mirvetuximab-soravtansina (braço
experimental ou “MIRV”) por 13 meses.
O estudo revelou vantagem do MIRV em sobrevida global e sobrevida livre
de progressão em comparação ao braço controle. Com um seguimento mediano
de 13,1 meses, a SGm foi de 16.46 meses (95% IC, 14.46-24.57) em pacientes
que receberam MIRV e 12.75 meses (95% IC, 10.91-14.36) em pacientes que
receberam QT (HR, 0.67; 95% IC, 0.50-0.89; p = 0.0046). Isso representa uma
redução de mortalidade em 33% para pacientes que receberam o Mirvetuximabe
soravtansina comparado à quimioterapia de escolha do oncologista. Além disso,
13 pacientes do braço experimental obtiveram resposta completa – esses são
resultados que revelaram que a intervenção proposta não apenas ofereceu maior
tempo de vida para os pacientes, como se mostrou melhor que outras linhas de
tratamento disponíveis aos médicos participantes.
Intervenções ideais objetivam ganhos em SLD nos cenários curativos e
aumento de SG em cenários paliativos. Além desses resultados, a cada dia que
passa mais estudos demonstram taxas de resposta completa, que é um termo que
denomina a ausência de evidência de tumor mesmo em casos metastáticos –
embora não seja um sinônimo, são os termos mais próximos que existem de
“cura do câncer”.
1 Acadêmico da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Oncologista Clínico.
REFERÊNCIAS:
1. BRASIL. Ministério Da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA). ABC
do Câncer: Abordagens Básicas para o Controle do Câncer. 6.ed. Rio de Janeiro,
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2. NIEDERHUBER, John E et. al. Abeloff’s Clinical Oncology. 6. ed.
CHURCHILL-LIVINGSTONE: Elsevier, 2020
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chemotherapy in platinum-resistant, advanced high-grade epithelial ovarian,
primary peritoneal, or fallopian tube cancers with high folate receptor-alpha
expression. Journal of Clinical Oncology v. 41, n. 17_suppl, LBA5507, 2023
FUNDAMENTOS EM CUIDADOS PALIATIVOS
João Paulo Vargas de Mendonça1
Julia Sofia Gomes2
Vitor Dias Gonçalves3
Prof. Dr. Jonathan Vinicius Lourenço Souza4
Esse assunto se refere a um modelo de atenção à saúde que vem ganhando
muito enfoque na atualidade, principalmente devido ao processo de
reumanização da medicina. Segundo a Organização Mundial da Saúde, os
Cuidados Paliativos consistem em ações multiprofissionais e interdisciplinares
que têm como objetivo melhorar a qualidade de vida de pessoas (adultos e
crianças), bem como seus familiares/cuidadores, que enfrentam doenças
ameaçadoras da vida (como o câncer), valorizando as dimensões física,
psicoemocional, sociofamiliar e espiritual.
Equipe Interdisciplinar e Cuidados Paliativos Oncológicos
Essa equipe é composta por profissionais de diversas áreas (médicos,
enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, assistentes sociais, fisioterapeutas,
psicólogos, entre outros) e tem como principal objetivo manter um atendimento
organizado e planejado para as necessidades do indivíduo.
Dessa forma, é de extrema importância que o profissional médico ou
acadêmico de medicina tenha as seguintes competências para uma abordagem
adequada:
1. Ter pleno conhecimento sobre a história da doença (realizar boa anamnese,
saber dos procedimentos e tratamentos prévios).
2. Avaliar sinais e sintomas (estando sempre atento aos relatos).
3. Propor tratamentos medicamentosos ou não.
4. Sempre manter a equipe interdisciplinar informada e realizar
encaminhamentos se necessário.
5. Explicar ao paciente e seus familiares a respeito do tratamento e
prognóstico da doença, esclarecendo suas dúvidas.
Ansiedade e Depressão nos Cuidados Paliativos
Devido às condições de vida dos pacientes com doença crônica, podem-se
desenvolver transtornos psiquiátricos, como ansiedade e depressão. Viver sob a
perspectiva da finitude da vida é um desafio que envolve aspectos físicos e
emocionais.
É nesse contexto de perdas físicas, emocionais, sociais, financeiras e afetivas
que há a necessidade de Cuidados Paliativos efetivos.
Tais cuidados envolvem:
1. Estabelecer o impacto da ansiedade e/ou depressão por meio da avaliação
interdisciplinar.
2. Manter acompanhamento regular e transparente.
3. Averiguar o ambiente doméstico do paciente, pois este influencia no
tratamento.
4. Promover controle rigoroso de sintomas.
5. Incentivar adesão à psicoterapia.
6. Estimular atividades de lazer ou físicas (respeitando todas as limitações do
paciente).
7. Oferecer terapia ocupacional para que o paciente possa recuperar sua
autoestima.
8. Realizar, quando necessário, a terapia farmacológica.
Avaliação e manejo da dor
A dor é uma experiência única e individual, modulada pelo conhecimento
prévio de um dano que pode ser existente ou presumido. Portanto, em qualquer
situação, a dor deve ser legitimada como aquela que o paciente refere.
A avaliação da dor pode ser feita de forma qualitativa, a partir de anamnese
(localização, qualidade, fatores desencadeantes, alívio e piora, irradiação,
frequência, intensidade, duração e impacto na funcionalidade e qualidade de
vida) e de forma quantitativa por meio de escalas, como a numérica (onde zero
significa ausência de dor, um e dois dor leve, três e quatro dor moderada, cinco e
seis dor forte, sete e oito dor muito forte e nove dor insuportável e dez é a pior
dor possível).
A “Escada Analgésica” desenvolvida pela OMS é a mais conhecida para guiar
o tratamento farmacológico da dor oncológica.
Tabela 1 – Escala Analgésica da Dor da OMS
Escala Analgésica da OMS
Tipo e Intensidade da Dor Tratamento
Dor Leve Não Opióides (Analgésicos; AINES)
Dor Moderada Opióides Fracos (Tramadol, Codeína, Buprenor�na) + Não Opióides
Dor Intensa Opióides Fortes (Mor�na; Metadona; Fentanil) + Não Opióides
Dor Refratária Procedimento Intervencionista + Opióides Fortes + Não Opióides
Tratamento Adjuvante: Apoio psicossocial e espiritual; Antidepressivos; Anticonvulsivantes; Antagonistas de NMDA; Terapia
Hormonal; Cirurgia; etc.
Fonte: O Autor, 2023
Desse modo, é importante ressaltar que a escolha do medicamento só deve ser
realizada após conversa entre a equipe médica, a qual optará pelo tratamento
mais adequado para determinado tipo de dor.
Dispneia e Outros Sintomas Respiratórios
Por ser um sintoma subjetivo, a dispneia também pode ser quantificada por
escala numérica, sendo zero ausência de falta de ar e dez a pior falta de ar
possível. É importante também investigar fatores de alívio e piora, histórico de
tabagismo e desencadeantes,impacto na funcionalidade e qualidade de vida,
resposta ao tratamento e presença de fatores emocionais como ansiedade e
depressão.
O exame físico do aparelho respiratório é indispensável. É válido lembrar que
a saturação de oxigênio em padrões normais não exclui dispneia e que, em
Cuidados Paliativos, exames complementares podem ser solicitados como
auxílio na tomada de decisão. Dentre as possíveis causas da dispneia e
tratamentos estão:
• Infecção: antibióticos e antifúngicos.
• Congestão pulmonar: diuréticos.
• Derrame pleural: procedimentos para drenagem.
• Broncoespasmo: broncodilatadores e corticoides.
• Tromboembolismo pulmonar: anticoagulantes.
• Obstrução de vias aéreas: radioterapia e broncoscopia.
• Anemia: hemotransfusão.
Náuseas e Vômitos
Náuseas e vômitos têm alta prevalência nos pacientes em Cuidados Paliativos
oncológicos, visto que o tratamento modificador atua de maneira sistêmica e
pode ocasionar efeitos citotóxicos no organismo do indivíduo. É importante
descobrir a causa desses sintomas por meio de anamnese, exame físico e, se
necessário, solicitar exames complementares como hemograma completo,
eletrólitos, função renal, função hepática e imagem. O tratamento farmacológico
inclui:
• Antagonistas dos receptores de Dopamina (D2): possuem ação
antiemética em Sistema Nervoso Central (SNC) e podem agir a nível
periférico atuando no aumento da motilidade do trato gastrointestinal
(TGI). No entanto, podem causar efeitos colaterais desagradáveis, como as
reações extrapiramidais. Exemplos: Haloperidol, Clorpromazina,
Metoclopramida, Bromoprida.
• Antagonistas dos receptores de Serotonina (5-HT3): atuam a nível do
TGI e SNC, reduzindo a probabilidade de náuseas e vômitos. São
medicamentos de primeira linha no controle de náuseas e vômitos
induzidos por quimioterapia. Exemplos: Ondansetrona, Granisetrona, entre
outros.
• Antagonistas do Receptor NK-1 (Neurocinina 1): Medicamentos como o
Aprepitanto são antagonistas do receptor NK-1 e são eficazes na prevenção
de náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia, especialmente na fase
tardia.
• Corticosteróides: Dexametasona e Metilprednisolona são corticosteroides
que também são usados em associação a outros antieméticos na prevenção
e controle de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia.
• Benzodiazepínicos: podem ser utilizados como profilaxia da náusea
precoce ou quando associada a sintomas de ansiedade. O fármaco mais
prescrito é o Clonazepam.
• Canabidiol: o tetraidrocanabinol (THC) presente na Cannabis sativa é
responsável por ativar os receptores CB1 e CB2, promovendo aumento da
motilidade intestinal e esvaziamento gástrico.
Além disso, são recomendados cuidados não farmacológicos como: ingestão
de líquidos gelados (inibição vagal) e sólidos secos (menor distensão gástrica),
dieta fracionada, evitar alimentos gordurosos, evitar deitar imediatamente após a
refeição, realizar bochechos com água bicarbonatada.
Ética em Cuidados Paliativos
O embasamento na ética médica proporciona tomadas de decisões mais
coerentes em todas as fases do cuidado do paciente. Isso também inclui a
avaliação adequada do tratamento, o local em que será realizado (hospital ou
domicílio) e quem irá realizar.
• O médico tem obrigação de esclarecer ao paciente e familiar as opções
terapêuticas;
• No caso de uso de medicações que potencialmente produzem efeito
colateral negativo, a situação deve ser explicada ao paciente ou seu
representante legal;
• O objetivo deve ser a prevenção de complicações e sintomas que possam
aparecer com a evolução da doença;
• Mesmo com a recusa de tratamento pelo paciente em situações incuráveis
e/ou irreversíveis, o médico deve permanecer ao seu lado oferecendo
cuidados e assistência, auxiliando no esclarecimento das decisões.
“É mágico como a dor passa quando aceitamos a sua presença. Olhemos para a
dor de frente, ela tem nome e sobrenome. Quando reconhecemos esse sofrimento,
ele quase sempre se encolhe.”
Ana Claudia de Lima Quintana Arantes
Transmissão de Notícias Delicadas
São consideradas notícias delicadas todas as informações que afetem de forma
negativa a perspetiva de futuro do paciente, podendo ser desde a comunicação de
um novo diagnóstico de doença crônica até a progressão de uma já existente.
Cada indivíduo interpreta e reage à notícia de forma diferente. Portanto, é
extremamente complexo determinar o impacto e as consequências que essa nova
informação irá gerar, tanto para o paciente quanto para sua família.
Na maioria das vezes, os pacientes preferem que as notícias delicadas sejam
dadas por um profissional experiente, empático e atencioso, que ofereça
esperança e utilize um discurso adequado para a situação. Dessa forma, a
habilidade comunicativa do médico facilita a adesão ao tratamento e reduz
sintomas como a ansiedade e tristeza.
Deve-se levar em consideração que o paciente pode discutir o seu diagnóstico
e hipóteses terapêuticas com a sua família para tomada de decisão compartilhada.
Um estudo conduzido por Rao et al. (2016) mostrou que a grande maioria dos
pacientes com doenças oncológicas preferem receber as informações completas
referentes ao seu diagnóstico e prognóstico, enquanto uma pequena porcentagem
prefere não receber detalhes de sua malignidade. Entretanto, em ambos os grupos
o envolvimento familiar na tomada de decisões foi de grande benefício. Por não
saber qual será a reação do paciente quando receber a informação, o mais
adequado seria perguntar a ele a sua preferência sobre a divulgação completa de
sua condição clínica antes de informar notícias delicadas.
Na tentativa de facilitar a comunicação de notícias delicadas, alguns modelos
foram criados e utilizados na prática clínica. O SPIKES, descrito por Robert
Buckman em 1992, é um mnemônico que cria etapas a serem seguidas na
divulgação de notícias delicadas, que são:
1. Setting: corresponde à escolha de um local adequado, silencioso e privado,
que demonstre respeito ao paciente e a sua família.
2. Perception: determinar o quanto o paciente está entendendo sobre a
situação antes de apresentar todas as informações necessárias.
3. Invitation: indica que o profissional deve determinar o quanto e qual tipo
de informação deve ser transmitida ao paciente e sua família, tendo em
vista as suas necessidades e reações.
4. Knowledge: refere-se à importância de domínio da informação a ser
compartilhada por parte do profissional, desde a extensão da doença até o
plano de cuidado, devendo ser comunicada ao paciente de maneira clara,
honesta e segmentada, evitando o uso de termos médicos.
5. Emotion: refere-se à postura do profissional durante a comunicação, que
deve perceber as emoções e reações do paciente e familiares e responder a
essas de maneira empática.
6. Summarize: consiste na revisão das informações em linguagem
compreensível para finalmente discutir o plano terapêutico com o paciente.
Outro modelo existente é o PEWTER, que também é um mnemônico onde
cada letra representa uma etapa para comunicar uma notícia delicada de forma
empática.
1. Prepare: organização e conhecimento de toda informação que deve ser
transmitida ao paciente em linguagem informal.
2. Evaluate: refere-se à avaliação do que o paciente e familiares já sabem ou
suspeitam e deve incluir o estado cognitivo e psicológico do paciente, bem
como consciência das emoções pessoais, postura corporal e suas
expressões faciais.
3. Warning: diz sobre a necessidade de avisar o paciente que o assunto a ser
conversado é sério, para que ele se prepare emocionalmente e
mentalmente.
4. Telling: envolve a apresentação das informações de maneira direta, calma e
sem ficar se desculpando.
5. Emotional response: exige que o profissional avalie a reação do paciente,
para averiguar se será necessário ter mais de uma reunião para discutir
sobre as notícias delicadas.
6. Regrouping: equivale a uma colaboração profissional–paciente, para que
seja mantido o sentimento de esperança, não necessariamente da cura, mas
de que a qualidade de vida será garantida.
1 Acadêmicoda FEMPAR.
2 Acadêmica da FPP.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Médico Paliativista e Nefrologista.
REFERÊNCIAS:
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de cuidados paliativos ANCP: ampliado e atualizado. 2. ed. São Paulo: ANCP,
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Essencial na Graduação Médica. Revista Brasileira de Educação Médica, v.
43, n. 1, p. 314-321, 2019.
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
Isadora Ramos1
Isabela Morgado de Moraes2
Luisa Miqueloto Santos3
Dra. Ana Paula Lopes Przybysz4
Consistem em condições agudas e graves, potencialmente fatais, que podem
acometer pacientes oncológicos, relacionadas ao câncer em si ou ao seu
tratamento. Algumas das principais emergências oncológicas incluem a síndrome
da compressão medular, hipercalcemia da malignidade, síndrome da lise tumoral,
neutropenia febril e síndrome da veia cava superior.
Síndrome da compressão medular
Definição
A síndrome da compressão medular compreende sinais e sintomas
neurológicos, causados pela invasão direta da medula espinhal e/ou de seus
nervos por um câncer primário ou por metástases, bem como por fraturas ou
instabilidade de coluna vertebral, com capacidade de progredir para situações
que resultam em dor de difícil controle e disfunções neurológicas de grande
impacto na qualidade de vida e na longevidade.
Epidemiologia
A síndrome da compressão medular é a segunda complicação neurológica
mais frequente, sendo o local mais acometido a coluna torácica (60%), seguido
pela coluna lombossacral (25%) e coluna cervical (15%). Em cerca de 25% dos
casos, há envolvimento de mais de uma região da coluna.
Quanto à incidência, os cânceres de mama, pulmão e próstata representam a
maioria dos casos, totalizando mais de 60% das ocorrências. Em seguida, temos
os linfomas de Hodgkin, mieloma múltiplo e neoplasia renal, contribuindo com
cerca de 10% dos diagnósticos cada.
Possui maior prevalência quando existe neoplasia maligna avançada. A
incidência anual é de 3 a 5% dos pacientes com cânceres ameaçadores à vida.
Estudos apontam sobrevida inferior a 6 meses a partir da instalação da síndrome,
sendo esta considerada um fator de mau prognóstico. Em 20% dos casos é a
manifestação inicial de neoplasias metastáticas.
Fisiopatologia
A compressão medular ocorre principalmente pela invasão do espaço epidural
por massas tumorais. Inicialmente tais lesões promovem edema vasogênico,
decorrente da modificação da relação entre o fluxo de sangue do plexo venoso
epidural e a medula. Posteriormente, ocorre a liberação de mediadores
inflamatórios, citocinas e neurotransmissores, devido à diminuição do fluxo
vascular que, por consequência, leva a isquemia, hipóxia e danos neurológicos,
finalizando com o estabelecimento do edema citotóxico, que pode resultar em
lesões irreversíveis.
Quadro clínico
O quadro clínico varia conforme o local e o grau da compressão medular. Há
um grande espectro de apresentações clínicas, desde casos oligossintomáticos até
comprometimentos motores e sensitivos severos, por vezes irreversíveis.
A queixa mais comum e mais precoce é a dor (referida ou localizada), de
instalação aguda ou progressiva, mais intensa à noite, que piora na posição
supina e com manobras que aumentam a pressão (como tosse, espirro e manobra
de Valsalva).
Déficits neurológicos costumam aparecer algumas semanas após a dor,
acometendo primeiramente as funções motora, com fraqueza muscular em até
85% dos casos. Os pacientes geralmente apresentam parestesia simétrica dos
membros e hiperreflexia. Na progressão, há comprometimento sensitivo, com
parestesias, respeitando nível sensitivo.
Em quadros mais avançados pode ocorrer paralisia e a disfunção dos
esfíncteres, com retenção ou incontinência urinária e/ou fecal, os quais estão
associados a pior prognóstico e menor sobrevida e raramente são caracterizados
isoladamente.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com associação entre o quadro clínico e exame de
imagem que confirmam a compressão medular, sendo que o exame de escolha é
a Ressonância Magnética (RM) de coluna total, mesmo que os sintomas sejam
localizados.
Em casos de contraindicação à realização da RM, a alternativa seria a
tomografia computadorizada (TC) com mielografia, porém se trata de um
método invasivo, com injeção de contraste no espaço subdural.
Caso haja imagem compatível com compressão medular, porém sem
manifestação clínica, é considerado como “compressão subclínica”.
Tratamento
Envolve dois pontos principais: tratamento imediato e definitivo.
O tratamento imediato deve ser iniciado o mais precocemente possível
quando há suspeita de compressão medular, mesmo antes da confirmação por
exame de imagem, a fim de evitar danos neurológicos irreversíveis. Se baseia em
3 pontos principais:
Tabela 1 – Medidas imediatas na síndrome da compressão medular
Repouso no Leito Indicado até que se exclua a existência de instabilidade na coluna vertebral
Tratamento de
Suporte
Analgesia para alívio da dor
Corticoesteróides
Dexametasona é a principal escolha. Indicada para a diminuição do edema vasogênico. Em pacientes
que não receberão cirurgia ou radioterapia, reduzir gradualmente
Fonte: O Autor, 2023
Já o tratamento definitivo depende da extensão da doença oncológica,
estabilidade da coluna,radiossensibilidade do tumor e grau de compressão
medular. As principais opções são: radioterapia, descompressão cirúrgica,
estabilização/fixação da coluna.
Em situações de coluna instável, procede-se com cirurgia de descompressão
e/ou radioterapia. Quando a coluna estiver estável e o tumor for radiossensível,
dá-se preferência para radioterapia isolada ou cirurgia seguida de radioterapia. Se
o tumor for radiorresistente, a radiocirurgia estereotáxica (SRS) isolada ou por
cirurgia de descompressão seguida de SRS são alternativas.
Hipercalcemia da malignidade
A hipercalcemia da malignidade é caracterizada por elevação do cálcio sérico
(Cálcio total > 10,5 mg/dl ou Cálcio crônico > 5,2mg/dl ou > 1,3 mmol/dl) em
pacientes com condições oncológicas predisponentes.
Epidemiologia
Corresponde à principal complicação metabólica das neoplasias malignas,
acometendo mais de 20% dos pacientes oncológicos. É uma condição associada
à alta morbimortalidade, sendo que cerca de 50% dos pacientes falecem em até
30 dias após um quadro de hipercalcemia maligna.
Quanto à prevalência, os cânceres mais comumente associados à HCM são
tumores sólidos, como câncer de mama, pulmão e rins, além do mieloma
múltiplo.
Fisiopatologia
Existem classicamente três mecanismos envolvidos na hipercalcemia da
malignidade, sendo que o principal deles é a secreção de PTHRP pelo tumor. O
PTHRP é um peptídeo que se liga aos receptores de PTH promovendo uma
atividade biológica semelhante ao hormônio PTH, incluindo: reabsorção óssea,
reabsorção renal de cálcio e inibição da reabsorção de fosfato pelos rins. Como
resultado, ocorre um aumento de cálcio sérico e uma diminuição de fosfato
sérico.
Quadro clínico
O quadro clínico depende da gravidade da hipercalcemia, que é definida de
acordo com a dosagem de cálcio e inclui os seguintes sintomas:
Tabela 2 – Clínica da Hipercalcemia da Malignidade
Hipercalcemia Ca sérico Sintomas apresentados
Leve
< 12 mg/dL
[3 mmol/L]
Geralmente oligossintomática
Moderado
12-14 mg/dL
[3-3,5 mmol/L]
Constipação, náusea, poliúria, polidipsia, disfunção cognitiva, fadiga
Grave
> 14 mg/dL
[3,5 mmol/L]
Rebaixamento do nível de consciência, hipovolemia, alterações cardíacas arritmogênicas
Fonte: O Autor, 2023
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com associação entre o quadro clínico e exames
laboratoriais. A avaliação laboratorial inclui dosagem de cálcio total corrigido
pela albumina e dosagem de PTH sérico. No caso da hipercalcemia da
malignidade, a avaliação laboratorial se apresenta com cálcio total corrigido >
10,5 mg/dl (em mais de uma dosagem) e PTH suprimido.
Tratamento
O objetivo do tratamento é a reversão da hipercalcemia seguida pelo
tratamento da causa de base.
Em casos de hipercalcemia moderada assintomática e hipercalcemia leve,
indica-se apenas a hidratação adequada e o cuidado para evitar fatores que
possam elevar ainda mais a calcemia. Já para pacientes sintomáticos e/ou com
hipercalcemia grave, é indicado o tratamento hospitalar que inclui hidratação,
bifosfonatos, calcitonina e glicocorticóide, além do tratamento específico para a
neoplasia.
A hidratação é a medida inicial de escolha, pois promove redução rápida da
calcemia por aumentar a filtração glomerular. Os bisfosfonatos inibem os
osteoclastos e consequentemente a reabsorção óssea, porém têm um início de
ação tardio (48 a 96h). Na emergência hipercalcêmica, a calcitonina pode ser
utilizada para controlar os sintomas enquanto se espera que os bisfosfonatos
façam efeito. Quando a hipercalcemia é secundária ao aumento de calcitriol, o
uso de glicocorticóide é indicado.
Síndrome da lise tumoral
A síndrome da lise tumoral (SLT) consiste em um quadro de lise maciça de
células tumorais, espontaneamente ou causada pelo tratamento oncológico, com
consequente extravasamento de conteúdo intracelular na circulação sanguínea.
Epidemiologia
A maioria dos casos da SLT estão relacionado a neoplasias hematológicas.
Neoplasias sólidas muito quimiossensíveis (tumores germinativos, neoplasias de
pequenas células) também podem desencadear a SLT, embora isso seja menos
comum.
Fisiopatologia
A lise pode ser espontânea ou secundária ao tratamento citotóxico com
quimioterapia, radioterapia e anticorpos monoclonais. A lise celular libera
componentes intracelulares como ácido úrico (componente do DNA), fósforo e
potássio na corrente sanguínea, o que sobrecarrega os mecanismos homeostáticos
normais, resultando em hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipercalemia e
hipocalcemia.
Quadro clínico
O paciente com SLT pode apresentar sintomas inespecíficos, como náuseas,
vômitos, fadiga, fraqueza muscular. Em quadros mais graves podem ocorrer
convulsões, insuficiência renal, arritmias cardíacas e óbito. A lesão renal aguda é
a manifestação grave mais comum.
Quanto ao início dos sintomas, em neoplasias hematológicas, tipicamente
ocorre entre 12 e 72 horas após o início da terapia citotóxica. Em tumores
sólidos, os sintomas clínicos se desenvolvem uma semana ou mais após o início
do tratamento.
Diagnóstico
O critério mais utilizado para o diagnóstico da síndrome da lise tumoral é o
Critério de Cairo-Bishop, podendo ser um diagnóstico laboratorial ou clínico.
Diagnóstico laboratorial: definido com a presença de duas ou mais das
seguintes anormalidades metabólicas: hiperuricemia, hiperfosfatemia,
hipercalemia ou hipocalcemia, entre 3 dias antes e 7 dias após tratamento de
neoplasia.
Diagnóstico clínico: definido com o critério laboratorial além de uma ou
mais das seguintes manifestações clínicas: lesão renal aguda, arritmia cardíaca,
convulsão e morte súbita.
Tabela 3 – Diagnóstico da síndrome da lise tumoral
HIPERURICEMIA Ácido úrico ≥ 8 mg/dL (ou aumento de 25% em relação ao valor basal)
HIPERCALEMIA Potássio ≥ 6 mEq/L (ou aumento de 25% em relação ao valor basal)
HIPERFOSFATEMIA Fósforo ≥ 4,5 mg/dL em adultos, ≥ 6,5 em crianças (ou aumento de 25% em relação ao valor basal)
HIPOCALCEMIA Cálcio ≤ 7 mg/dL (ou diminuição de 25% em relação ao valor basal)
Fonte: O Autor, 2023
Tratamento
Quando a SLT já está estabelecida, o tratamento consiste, primeiro, em
hidratação agressiva, visando manter um débito urinário de 100 ml/h. Caso haja
redução do débito urinário mesmo após a hidratação, considerar a utilização de
diuréticos de alça. Outro ponto importante do tratamento é a correção dos
distúrbios eletrolíticos, como a hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipercalemia e
hiperuricemia.
O tratamento profilático deve ser adotado de acordo com a estratificação de
risco do tumor. Para tumores de baixo risco (sólidos, linfomas indolentes),
recomenda-se a observação com monitoramento rígido de sinais e sintomas de
SLT. Já para tumores de médio risco (linfomas, leucemias iniciais, carcinoma de
pequenas células de pulmão), é indicada hidratação e alopurinol. Por fim, para os
de alto risco (linfomas e leucemia agressivos), oferecer hidratação e rasburicase.
Neutropenia febril
A neutropenia febril consiste em um quadro de febre (38,3°C) ou de
temperatura elevada (38°C) sustentada por uma hora ou mais em pacientes
neutropênicos (contagem absoluta de neutrófilos < 500 células/mm3).
Epidemiologia
Quanto à prevalência, a neutropenia febril ocorre, na maioria dos casos, em
pacientes com câncer recebendo quimioterapia citotóxica, afetando cerca de 10%
a 50% dos pacientes com neoplasias sólidas e > 80% dos pacientes com
neoplasias hematológicas. Acredita-se que a maior parte das infecções tenha
origem na flora endógena do paciente, sendo que o foco infeccioso só é
identificado na minoria dos casos.
Fisiopatologia
Devido a ação citotóxica da quimioterapia, ocorre redução da mielopoiese,
levando a diminuição qualitativa e quantitativa dos neutrófilos. Essas disfunções,
associada à imunossupressão causada pela doença de base, favorecem a
colonização por bactérias e/ou fungos.
Quadro clínico
Febre é a principal manifestação, podendo estar associada ou não a outros
sinais e sintomas infecciosos (ex: celulite, pneumonia).
Diagnóstico
Paciente submetido à quimioterapiacitotóxica, com febre associada a
neutropenia. Realizar hemocultura sendo um set para cada lúmen de cateter
venoso profundo, e se presente pelo menos um set de veia periférica. Coletar
também cultura de sítios suspeitos conforme indicação clínica. Solicitar
hemograma, uréia, creatinina, transaminases, bilirrubina. Imagens de tórax para
pacientes com sinais ou sintomas de infecção do trato respiratório inferior.
Tratamento
A escolha do local para o tratamento se baseia no Escore MASCC
(Multinational Association Supportive Care in Cancer). Pacientes com MASCC
≥ 21 são considerados de baixo risco e podem ser tratados ambulatorialmente,
enquanto que aqueles com MASCC < 21 são considerados de alto risco e devem,
portanto, receber tratamento em regime de internamento hospitalar. Iniciar
antibioticoterapia empírica em até uma hora após a admissão.
Para pacientes de baixo risco, fornecer Ciprofloxacino + Amoxacilina com
Clavulanato.
Para pacientes de alto risco, fornecer monoterapia com um beta-lactâmico
antipseudomonal, como Cefepime, Piperacilina/Tazobactam e Carbapenêmicos
(Imipenem-Cilastatina). A Vancomicina pode ser associada em casos específicos,
como quando há suspeita de infecção por gram-positivos, infecções relacionadas
a cateter ou instabilidade clínica.
Tabela 4 – Escore MASCC
CARACTERÍSTICA PONTOS
Ausência de sintomas ou sintomas leves 5
Sintomas moderados 3
Sintomas graves 0
Ausência de hipotensão 5
Ausência de DPOC 4
Tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica prévia 4
Ausência de desidratação 3
Início dos sintomas fora do hospital 3
Idade < 60 anos 2
Fonte: O Autor, 2023
Síndrome da veia cava superior (SVCS)
Consiste nas manifestações clínicas resultantes da obstrução da veia cava
superior (VCS) por compressão extrínseca (tumor/massa) ou intrínseca
(estenose/trombose), dificultando o retorno venoso.
Epidemiologia
Aproximadamente 90% dos casos são decorrentes de neoplasias, sendo os
tumores mais comuns causadores de SVCS: câncer de pulmão (70-80% dos
casos), linfoma não-Hodgkin (5-15% dos casos), tumor germinativo de
mediastino (2% dos casos) e timoma (2% dos casos). As causas não-neoplásicas
incluem mediastinite fibrosante e trombose relacionada a presença de
dispositivos vasculares totalmente implantáveis.
Quadro clínico
A severidade do quadro clínico está relacionada com a velocidade com que se
instala a obstrução da VCS.
Os principais sintomas são: dispnéia (sintoma mais comum), edema de face e
de membros superiores, pletora facial, ingurgitamento das jugulares e circulação
colateral torácica visível. Durante o exame físico, o sinal de Pemberton pode ser
identificado nos pacientes.
Outros sintomas podem estar presentes, como tosse, cianose, vertigem,
rebaixamento do nível de consciência por edema cerebral.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito de acordo com o quadro clínico, devendo ser
confirmado com exames de imagem. O método de escolha para confirmação
diagnóstica é a TC de tórax com contraste, pois permite identificar a localização
da obstrução e diferenciar se a obstrução é extrínseca ou intrínseca.
Radiografia de tórax evidenciando alargamento do mediastino ou derrame
pleural pode sugerir SVCS.
Tratamento
Medidas gerais, como repouso, oxigenoterapia e elevação da cabeceira, são
oferecidas até que se inicie o tratamento definitivo, o qual será direcionado para
tratar a causa da obstrução. Caso seja decorrente de processos neoplásicos,
considerar quimioterapia e/ou radioterapia, dependendo do tipo do tumor.
Se decorrente de trombose, avaliar a indicação de trombolíticos associados a
anticoagulantes. Caso a trombose esteja associada à presença de cateter
intravascular, proceder com a retirada deste. Em quadros graves, quando ocorre
compressão das vias aéreas e/ou edema cerebral, considerar a colocação de stent
endovascular.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Médica Residente de Oncologia Clínica.
REFERÊNCIAS
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em: https://www.dynamed.com/approach-to/febrile-neutropenia. Acesso em: 12
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https://www.dynamed.com/condition/hypercalcemia. Acesso em: 8 set. 2023.
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Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/superior-vena-cava-
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Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/tumor-lysis-syndrome.
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Neutropenia Febril na Sala de Urgência. Revista Qualidade HC, 4 ago. 2018.
Disponível em:
https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/170/170.pdf. Acesso
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7. MOTA, J. M. S. C. Emergências Oncológicas - Emergências Oncológicas -
Síndrome da Veia Cava Superior na Emergência. Revista Qualidade HC, 4 ago.
2018. Disponível em:
https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidadehc/uploads/Artigos/179/179.pdf. Acesso
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8. MOTA, J. M. S. C. Emergências Oncológicas - Emergências Oncológicas -
Síndrome de Compressão Medular na Emergência. Revista Qualidade HC, 6
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https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidadehc/uploads/Artigos/177/177.pdf. Acesso
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9. MOTA, J. M. S. C. Emergências Oncológicas - Emergências Oncológicas -
Síndrome de lise Tumoral na Emergência. Revista Qualidade HC, 4 ago. 2018.
Disponível em:
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10. TREATMENT of Hypercalcemia of Malignancy in Adults: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, v. 108, n. 3, p. 507-528, 2023. Disponível em:
https://academic.oup.com/jcem/article/108/3/507/6916871. Acesso em: 8 set.
2023
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
Luana Naomi Miyawaki1
Fernanda Arissa Takii2
Leticia Midori Michalawiski Yamaoka3
Dra. Ana Paula Lopes Przybysz4
As síndromes paraneoplásicas abordam um conjunto de sintomas que
acompanham doenças oncológicas, mas não são causados diretamente pelo
próprio tumor ou por suas metástases, e sim, mediados por fatores solúveis,
como hormônios e citocinas, ou por mecanismos imunológicos humorais ou
celulares contra células tumorais, desencadeando manifestações que podem
afetar diversos sistemas orgânicos. As principais doenças associadas são câncer
de pulmão de pequenas células, câncer de mama, neoplasias ginecológicas e
hematológicas. O tratamento é realizado de forma específica, bem como do
tumor subjacente.
Síndromes paraneoplásicas endócrinas
Hipercalcemia da malignidade
A hipercalcemia da malignidade é a complicação metabólica mais comum
relacionada às doenças malignas, porém tanto sua mortalidade quanto incidência
vêm decaindo devido à maior efetividade e potência das dos quimioterápicos.
Estima-se que 2-30% dos pacientes oncológicos sejam acometidos, porém essa
taxa varia de acordo com o estágio, bem como do tipo de câncer - as neoplasias
mais relacionadas com essa síndrome são: mama, pulmão, rim e mieloma
múltiplo. A apresentação clínica não é específica e sua sintomatologia é
proporcional à severidade da hipercalcemia.
Essa síndrome é gerada por quatro mecanismos: produção excessiva de
proteína relacionada com o PTH pelas células tumorais (80%), atividade
osteolítica em locais de metástase, secreção de 1,25-dihidroxivitamina D (no
caso de linfomas) e secreção ectópica de PTH. As características clínicas incluem
fadiga, náuseas/êmese, alterações do nível de consciência, desidratação e
nefrolitíase. O tratamento consiste em hidratação adequada, diuréticos de alça,
bifosfonatos intravenosos, corticoidee hemodiálise (no caso de pacientes que
não toleram grande infusão de fluídos ou injúria renal aguda com critérios de
urgência).
Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético
(SIADH)
A SIADH é uma disfunção do balanço hídrico caracterizada por hiponatremia
euvolêmica em razão de uma secreção não fisiológica de ADH na ausência de
desordens renais ou endócrinas.
Suas causas são numerosas e variadas, dentre elas: tumores, desordens de
Sistema Nervoso Central, drogas, afecções pulmonares, entre outras. No que diz
respeito às etiologias oncológicas, o câncer de pulmão de pequenas células
recebe destaque, já que 15% dos pacientes acometidos têm a SIADH, porém
tumores de cabeça e pescoço, hematológicos, urológicos e gastrointestinais
também já foram associados à síndrome.
Os sintomas variam com o grau da hiponatremia e podem ser leves como
cefaleia e fraqueza, até sintomas mais graves como alterações do nível de
consciência, convulsões e coma. A terapia ideal associa restrição hídrica e
demeclociclina, que inibe a ação da vasopressina no túbulo distal. Em casos mais
graves há indicação de salina hipertônica.
Síndrome de Cushing
A síndrome de Cushing paraneoplásica (SCP) é frequentemente associada a
tumores neuroendócrinos e representa cerca de 10% dos casos de síndrome de
Cushing.
Os sintomas relacionados a SCP ocorrem devido a secreção de hormônios por
células malignas ou secundários ao efeito dos anticorpos das células neoplásicas
nas células normais. A síndrome surge da produção de ACTH (hormônio
adrenocorticotrófico) ou CRH (hormônio liberador de corticotrofina), o que
resulta em liberação de cortisol por parte das glândulas suprarrenais.
Aproximadamente 50-60% dos casos estão relacionados a tumores
neuroendócrinos de pulmão (pequenas células e carcinóides brônquicos).
Clinicamente, a síndrome apresenta-se com aumento de peso, obesidade central,
retenção hídrica e hipertensão arterial, intolerância à glicose/DM, fragilidade
cutânea e hiperpigmentação cutânea. O tratamento farmacológico é direcionado
ao bloqueio da síntese ou da ação do cortisol, utilizando drogas como
cetoconazol, metirapona e mitotano. Em casos refratários à medicação, a
adrenalectomia pode ser avaliada.
Síndromes paraneoplásicas dermatológicas e reumatológicas
Acantose nigricans
É caracterizada por manchas escuras resultantes de hiperceratose e
hiperpigmentação, principalmente em regiões de dobras e pregas cutâneas. Na
maioria dos casos está associada à resistência insulínica ou outras doenças
endócrinas não malignas.
Está mais intimamente associada a carcinoma de trato gastrointestinal, mas já
foi relatada em carcinomas de pulmão, rins , bexiga, ovário e pâncreas. A
síndrome pode preceder a detecção da doença maligna em cerca de 20% dos
casos, enquanto em 60% aparece junto à neoplasia. A condição parece estar
associada a fatores de crescimento produzidas pelo tumor, e sua sintomatologia
cessa temporariamente com a ressecção do tumor.
Dermatomiosite
A dermatomiosite é uma miopatia inflamatória idiopática, a qual manifesta-se
através de achados dermatológicos, fraqueza da musculatura proximal e
evidências laboratoriais de inflamação muscular. Inúmeras neoplasias já foram
associadas à síndrome como câncer de ovário, cervical, pulmão, mama,
colorretal, gástrico, e linfomas.
Artropatia Pnêumica (Pierre-Marie-Bamberg)
A artropatia pnêumica é caracterizada por espessamento periostal dos ossos
longos (principalmente fêmur e tíbia) e falanges (baqueteamento digital), dor
óssea e artrite simétrica. Está principalmente relacionada a neoplasias e
metástases pulmonares ou ósseas. Além do tratamento da neoplasia, outras
opções de tratamento incluem bifosfonatos, analgésicos opióides, AINEs e
radiação paliativa localizada.
Vasculite Leucocitoclástica
Ocorre principalmente em neoplasias hematológicas, tumores pulmonares,
gastrointestinais ou do trato urinário. Sua apresentação cutânea apresenta-se com
púrpura palpável nos membros inferiores acompanhada de dor, queimação e
prurido acompanhada de febre, mal-estar, artrite primária ou secundária.
Síndrome de Sweet
A Síndrome de Sweet é caracterizada por uma dermatose neutrofílica aguda
febril com o aparecimento súbito de placas, pápulas e nódulos eritematosos e
dolorosos na face, tronco e extremidades. As neoplasias comumente associadas
são leucemia mieloide aguda e outras neoplasias hematológicas e em relação aos
tumores sólidos são os cânceres de mama, genitourinário e gastrointestinal.
Pênfigo Paraneoplásico
O pênfigo paraneoplásico é uma doença grave que afeta pele e mucosas
gerando lesões mucosas dolorosas e erupção cutânea polimórfica que é
observada principalmente nas palmas das mãos, plantas dos pés e tronco.
Geralmente associado com distúrbios linfoproliferativos de células B.
Síndromes Paraneoplásicas Hematológicas (SPHs):
As SPHs são predominantemente assintomáticas, estando associadas com
neoplasias em estágio avançado e raramente necessitando de tratamento
específico e podem melhorar após tratamento bem sucedido do tumor.
A eosinofilia surge devido à produção tumoral dos fatores de crescimento de
eosinófilos IL-3, IL-5 e GM-CSF. As malignidades mais comumente associadas
são linfoma, leucemia e câncer de pulmão. Esse tipo de eosinofilia é tipicamente
assintomática, porém, pode causar dispneia devido aos infiltrados pulmonares.
Na agranulocitose há produção ectópica de fatores estimuladores de colônias
e IL-6. Está associada a tumores sólidos como câncer de pulmão, bem como a
neoplasias gastrointestinais, cerebrais, de mama, renais e ginecológicas.
A aplasia eritrocitária ocorre após ineficácia de destruição de células T
autorreativas no timo resultando em uma destruição autoimune de precursores de
glóbulos vermelhos. Comumente associada aos timomas. Outras causas ocorrem
associadas a linfomas e leucemia causado por disfunção autoimune da
eritropoiese por aumentos dos linfócitos ou por mielodisplasia.
A trombocitose paraneoplásica ocorre devido a produção ectópica de IL-6. É
uma condição essencialmente assintomática, onde a relação com a trombose
normalmente não é observada, não requerendo tratamento. Contudo, é
considerada um fator de mau prognóstico.
Síndromes Paraneoplásicas Neurológicas (SPNs):
As SPNs são desencadeadas por uma resposta imunológica contra antígenos
onconeurais que são expressos tanto pelo tumor como também pelo sistema
nervoso. Dessa forma, esses antígenos são liberados após a morte das células
tumorais e apresentados às células T pelas células apresentadoras de antígenos
nos linfonodos regionais. Este anticorpo específico do antígeno onconeural ou
resposta autoimune mediada por células contribui para o desenvolvimento da
SPN. Estão principalmente associadas a câncer de pulmão de pequenas células,
linfoma ou mieloma.
As síndromes neurológicas paraneoplásicas podem afetar o sistema nervoso
central (encefalite límbica e degeneração cerebelar paraneoplásica), a junção
neuromuscular (síndrome miastênica de Lambert-Eaton e miastenia gravis) ou o
sistema nervoso periférico (neuropatia autonômica e neuropatia sensorial
subaguda) e dependendo do compartimento do sistema nervoso afetado, os
sintomas podem incluir alterações cognitivas e de personalidade, ataxia, déficits
de nervos cranianos, fraqueza ou dormência.
O quadro clínico pode consistir de encefalite, encefalomielite, degeneração
cerebelar, neuropatia sensorial subaguda, opsoclono-mioclono, miastenia gravis
e síndrome miastênica de Lambert-Eaton. O diagnóstico é feito através da
história clínica aliada a exames complementares como de imagem, análise do
líquor e eletroneuromiografia.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Médica Residente de Oncologia Clínica.
REFERÊNCIAS:
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11. MINEUR, L.; BOUSTANY, R.; VAZQUEZ, L. Paraneoplastic Cushing
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Oncology, v. 14, n. 3, p. 1407–1413, 23 set. 2021.
12. MORITZ, M. L. Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. Pediatric Clinics
of North America, v. 66, n. 1, p. 209–226, fev. 2019.
13. MOUTINHO-PEREIRA, S. et al. Paraneoplastic dermatomyositis associated
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14. PELOSOF, L.C. et al. Paraneoplastic syndromes: an approach to diagnosis
and treatment. Mayo Clin Proc, v.85, n.9, p.838-854, 2010.
15. SILVA, J.A. et al. Manifestações cutâneas paraneoplásicas: conceitos e
atualizações. An Bras Dermatol, v.88, n.1, p.9-22, 2013.
PARTE III: PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
Fernanda Arissa Takii1
Giulia Brunner Scutti2
João Rafael do Prado Martins3
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos4
Papel da cirurgia oncológica
Apesar dos avanços nas áreas de radioterapia e quimioterapia, a cirurgia
ocupa um papel essencial na prevenção, diagnóstico, tratamento curativo,
medidas de suporte ao tratamento, tratamento paliativo e reconstruções. Sendo a
ressecção cirúrgica a principal linha de tratamento para a maioria dos tumores
sólidos, sendo usada com mais frequência no manejo de doença localmente
avançada ou metastática.
A cirurgia oncológica participa em até 90% dos casos oncológicos, desde a
biópsia, implante de cateter totalmente implantável, até as ressecções maiores.
Diferentes estudos demonstram que o cirurgião oncológico é um fator
prognóstico tão importante quanto aqueles relacionados ao tumor, impactando
diretamente nas taxas de sobrevida.
Ainda que a cirurgia oncológica seja uma a especialidade fundamental para a
redução da mortalidade prematura por câncer, a abordagem médica deve ser
multidisciplinar e incluir terapias sistêmicas e locais, isso significa que o
oncologista clínico, o radioterapeuta, o cirurgião oncológico e todos os outros
especialistas envolvidos no tratamento do câncer devem trabalhar em conjunto
para decidir a melhor conduta para o paciente. Sendo também relevante ao
cirurgião oncológico o conhecimento sobre a biologia molecular do câncer,
estabelecidos nas partes I e II desse livro.
Tipos de cirurgia oncológica
Curativa
Tem como objetivo remover todo o tecido afetado por células malignas,
estando as margens cirúrgicas microscópicamente livres de lesão. Na cirurgia
radical inclui-se também a ressecção de parte ou a totalidade do órgão afetado,
sendo feita, usualmente, a linfadenectomia da cadeia linfonodal em risco e de
pelo menos uma cadeia linfonodal negativa de comprometimento neoplásico a
fim de evitar a ocorrência de metástases.
É importante ressaltar que a cirurgia curativa obtém melhor taxa de sucesso
quando aplicada a tumores localizados, sem a ocorrência de metástases. A
quimioterapia e/ou a radioterapia podem ser aplicadas antes do procedimento
cirúrgico com o objetivo de diminuir o tumor, ou posteriormente, para eliminar
as possíveis células cancerosas remanescentes.
Paliativa
A abordagem paliativa é aplicada quando a cura não é mais possível, e tem
como objetivo reduzir a dor, oferecer conforto e uma melhor qualidade de vida
para os pacientes, mas não traz a cura da doença, podendo resultar na melhora da
qualidade de vida ou até mesmo nas taxas de sobrevida.
Reconstrutivas
A cirurgia reconstrutiva tem como finalidade recuperar, de forma estética ou
funcional, alguma parte do corpo afetada por uma cirurgia de caráter curativo, a
porção reconstrutiva do tratamento pode ser realizada de forma concomitante ou
posterior à cirurgia que causou o dano a ser reparado. O exemplo mais comum
de cirurgia oncológica reconstrutiva é a reconstrução mamária feita após
mastectomias nos casos de câncer de mama.
Profilática
Em alguns casos, as cirurgias redutoras de risco podem ser realizadas em
pacientes com alto risco em desenvolver determinado tipo de câncer,
principalmente em portadores de mutações genéticas associadas ao câncer, como
exemplo no câncer gástrico hereditário ou polipose adenomatosa familiar (PAF).
Avanços em cirurgia oncológica
A abordagem multidisciplinar, focando na individualização no tratamento,
junto com o avanço das técnicas, permitiu uma grande evolução da cirurgia
oncológica com procedimentos menos invasivos (técnicas minimamente
invasivas como cirurgia robótica ou guiadas por imagem) e com melhores
dispositivos. Aliados a isso existem novos procedimentos como HIPEC e
pesquisa de linfonodo sentinela, bem como o uso de novas energias como
radiofrequência, micro-ondas e eletroporação. Com isso, adquiriu-se resultados
estéticos e funcionais melhores e, principalmente, ganhos em sobrevida global e
qualidade de vida ao paciente. Evidentemente, cada técnica possui suas
limitações e cabe ao cirurgião oncológico acompanhar e/ou colaborar com o
avanço científico em busca de elucidar e conhecer as intervenções mais
indicadas para os pacientes
Cirurgia minimamente invasiva
As cirurgias endoscópicas e laparoscópicas são exemplos de cirurgia
minimamente invasiva, as quais buscam realizar procedimentos cirúrgicos
evitando a morbidade das feridas cirúrgicas convencionais. Elas podem diminuir
a dor pós-operatória, possibilitar alta hospitalar mais precoce, uma
convalescença mais curta e melhora estética. Entretanto, querer uma curva de
aprendizado maior e um cirurgião experiente.
Linfonodo sentinela
Seu conceito baseia-se na drenagem linfática ordenada e previsível para um
linfonodo e a função desse primeiro linfonodo em atuar como filtro para as
células tumorais. Assim, é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do
tumor antes das cadeias axilar e mamária interna, devendo refletir o estado de
toda a cadeia linfonodal axilar. A biópsia do linfonodo sentinela tem por
finalidade predizer o estado da axila, e, quando negativo, evita o esvaziamento
axilar, ou seja, a remoção total da rede linfática axilar (linfadenectomia).
Infusão isolada de membro
A técnica cirúrgica baseou-se no circuito extracorporal, sendo possível isolar
territórios como os membros, o intestino, o fígado, a pélvis e os pulmões, e
perfundi-los com doses de citostáticos elevadas.
É uma técnica terapêutica que permite, em condições específicas como o
ambiente hipertérmico e hiperbárico, criar um circuito extracorporal e
administrar uma dose de quimioterapia superior quando comparada à sessão de
quimioterapia convencional, além de proporcionar menos efeitos colaterais.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FPP.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Cirurgião Oncológico.
REFERÊNCIAS
1. Surgery For Cancer | American Cancer Society. Disponível em:
https://www.cancer.org/cancer/managing-cancer/treatment-types/surgery.html.2. COSTA, Inês Nogueira et al. Fatores de prognóstico da metastasectomia
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8. MARTINS, Isabela Rossi; MARCONDES, Ana Lucia.
LINFOCINTILOGRAFIA DE MAMA PARA PESQUISA DE LINFONODO
SENTINELA E SEUS BENEFÍCIOS PARA O PACIENTE. In: IX
JORNACITEC-Jornada Científica e Tecnológica. 2020.
9. JAFFRAY B. Minimally invasive surgery. Arch Dis Child, vol 90, n. 5, p.
 537-42, 2005
CATETERES VENOSOS TOTALMENTE
IMPLANTÁVEIS
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos1
A utilização de dispositivos para acesso do sistema vascular remonta ao
século XVII d.C, quando ocorreram as primeiras transfusões sanguíneas
descritas na literatura médica. Desde então, os materiais com que os dispositivos
são construídos e as técnicas sofreram significativas melhoras. O século XX d.C
foi quando o desenvolvimento de cateteres centrais alcançou seu auge, com
grande parte dos métodos e dispositivos atuais aí surgidos. Os cateteres de longa
duração para acesso central tiveram grande evolução em 1973, com os modelos
de silicone de Broviac, posteriormente adaptados por Hickman para uso em
transplante de medula óssea e plasmaferese. Esse tipo de cateter fornece maior
conforto ao paciente, sem a necessidade de punções frequentes, além de
reduzirem riscos de infecções e outras complicações relacionadas aos acessos
venosos centrais. O foco do capítulo, no entanto, encontra-se nos cateteres
venosos totalmente implantáveis (portacath), amplamente utilizados para
administrar tratamentos em pacientes com câncer.
Características
Os cateteres totalmente implantáveis, desenvolvidos a partir da década de 80,
representam uma importante inovação no acesso vascular de longa duração para
pacientes. Consistem em cateteres de silicone com sua ponta posicionadas
próximas à junção cavo-atrial, a outra extremidade é conectada a um reservatório
(port) inserido cirurgicamente em tecido subcutâneo. Sua característica de uso é
intermitente, portanto a cada infusão é necessário puncionar novamente a pele na
região do implante para acessá-lo. Os reservatórios são fabricados em plástico ou
titânio. Há ainda modelos com câmara dupla e outros com válvulas para controle
do fluxo no lúmen do dispositivo.
Indicações de uso
Avaliar de que forma o acesso ao sistema vascular será feito envolve inúmeras
variáveis. Fatores como a duração prevista do tratamento, sua frequência, as
propriedades da solução a ser administrada e o estado do sistema vascular do
paciente desempenham um papel fundamental nessa decisão. Cateteres
totalmente implantáveis são tipicamente empregados em situações nas quais as
infusões podem ocorrer por anos, de maneira intermitente (ou seja, descontínua),
com o principal exemplo sendo pacientes oncológicos submetidos a
quimioterapia. Soluções com pH > 9.0, pH < 5.0, osmolaridade > 500 mOsm/L
ou ainda com características vesicantes (que promovem intensa irritação em
contato com a pele ou mucosas) também incluem fatores que sugerem seu uso.
Implantação
A inserção do cateter e a fixação subcutânea do reservatório devem ser
realizadas em um ambiente apropriado, com a devida monitorização dos sinais
vitais. É recomendado o uso de métodos auxiliares de imagem, como a
fluoroscopia. Conforme práticas padrão em procedimentos cirúrgicos, é
imperativo seguir estritamente os protocolos de higienização das mãos,
esterilização de instrumentos e a seleção adequada de anestésicos, entre outros
cuidados essenciais.
1. Escolha do local de implantação: Preferencialmente escolhe-se veias que
drenam para o sistema da veia cava superior (jugulares interna e externa,
cefálica, basílica, subclávia, etc), no entanto há casos adversos em que a
recomendação é para punção ou dissecção de veias subordinadas à cava
inferior (safena, femoral). Esses casos incluem trombose da cava superior
(indicação absoluta) e comprometimento da parede torácica (indicação
relativa a depender do seu nível). É importante observar que, em geral, a
escolha do lado direito do corpo é preferível devido ao trajeto mais direto
até o átrio cardíaco. No entanto, em casos nos quais o tumor está localizado
na região torácica direita, a intervenção deve ser realizada no lado oposto
(esquerdo).
2. Técnica de acesso: A depender da veia escolhida para acessar o sistema
venoso central, deve-se tomar diferentes medidas para acessá-la. Em veias
superficiais isso ocorre via dissecção, enquanto em veias profundas por
punção.
3. Ultrassonografia como auxiliar: O desenvolvimento das técnicas permite
que o acesso seja facilitado pelo uso de aparelhos de ultrassonografia,
aumentando a precisão da punção e reduzindo riscos associados (punção
arterial e pneumotórax).
4. Instalação do reservatório: O cateter é inserido na veia que foi
puncionada e, em seguida, é encaminhado subcutaneamente até o
reservatório. É essencial verificar se a extremidade do cateter está
posicionada adequadamente na junção cavo-atrial e realizar um teste de
fluxo-refluxo. Após isso, o cateter é conectado ao reservatório, que é
fixado no local com o uso de suturas não absorvíveis. O teste de fluxo-
refluxo é repetido, agora com puncionamento do dispositivo.
Complicações do Procedimento
Tratando-se de um procedimento cirúrgico, e ainda cujo dispositivo
implantado atinge o sistema venoso central e a periferia do miocárdio,
complicações podem ocorrer. É imperativo que os profissionais responsáveis
saibam agir nessas situações, sempre agindo pelos princípios da beneficência e
não maleficência. Os itens a seguir descrevem brevemente algumas dessas
adversidades:
1. Pneumotórax, Hemotórax e Punção arterial: Complicações ocasionadas
pela punção acidental das cavidades pleurais (pneumotórax e hemotórax)
ou de artérias próximas à veia escolhida. O uso de métodos de imagem
adequados pode contribuir para a redução desses eventos adversos.
Ultrassonografia e fluoroscopia são os principais exemplos.
2. Arritmias cardíacas: Durante o procedimento de implantação do cateter,
pode ser verificada arritmia durante o monitoramento dos sinais vitais.
Resolve-se a maioria dos casos apenas puxando o fio guia até a veia cava,
não ultrapassando o átrio direito.
3. Infecções: É a complicação mais comum associada ao uso de cateteres de
maneira geral e pode manifestar-se na região de implantação do
reservatório, local de saída do cateter ou até mesmo como bacteremia e
fungemia. É notável, no entanto que outros tipos de acesso central,
particularmente aqueles com cateteres externos, apresentam maior risco de
infecção em relação ao totalmente implantável.
4. Trombose venosa profunda: Manifesta-se como dor ao longo do caminho
da veia, edema facial ou de membros (a depender da localização do cateter)
e circulação venosa torácica colateral. Em pacientes oncológicos o risco
torna-se ainda maior, já que é associado às lesões endoteliais pelos agentes
quimioterápicos e hipercoagulabilidade.
5. Embolização do cateter: Caracteriza-se pela ‘quebra’ do cateter ou sua
desconexão com o reservatório. Clinicamente manifesta-se como dor
durante infusão de medicamentos e impossibilidade de extração de sangue
pelo port.
6. Rotação do reservatório: A face puncionável do reservatório rotaciona,
voltando-se em direção a caixa torácica ou superfície sobre a qual foi
implantada.Deve-se reposicionar o dispositivo cirurgicamente.
7. Extrusão do reservatório: Exposição do reservatório por deiscência da
sutura ou necrose cutânea. Ocasionada por má escolha do local de
implantação ou infecção.
8. Obstrução do lúmen: Formação de fibrina ou coágulo oclui a
continuidade do lúmen do cateter com o espaço intravascular, impedindo o
refluxo sanguíneo. Trata-se com fibrinólise local ou remoção do
dispositivo se necessário.
O tratamento das condições deve levar em conta as condições individuais de
cada paciente. Especialmente em pacientes oncológicos deve-se tomar cuidado
com as medidas tomadas. Atenta-se ao fato de que a remoção do dispositivo nem
sempre é a abordagem correta.
1 Cirurgião Oncológico.
REFERÊNCIAS
1. FONSECA, I. Y. I. et al. Brachial insertion of fully implantable venous
catheters for chemotherapy: complications and quality of life assessment in 35
patients. Einstein, Sao Paulo, Brazil, v. 14, n. 4, p. 473–479, 2016.
2. WOLOSKER, Nelson et al. Totally implantable venous catheters for
chemotherapy: experience in 500 patients. Sao Paulo Medical Journal, v. 122,
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3. ZERATI, A. E. et al. Totally implantable venous catheters: History,
implantation technique and complications. Jornal Vascular Brasileiro, v. 16, n.
2, p. 128–139, 2017.
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
HIPERTÉRMICA (HIPEC)
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos1
A terapia de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, conhecida como
HIPEC, é uma abordagem terapêutica inovadora que faz proveito do sinergismo
entre o calor e a ação citotóxica dos quimioterápicos na cavidade peritoneal para
o tratamento de neoplasias peritoneais. Destaca-se em especial àquelas
confinadas à cavidade abdomino-pélvica, sem disseminação extraperitoneal e
com mínima invasão de órgãos subjacentes. Ascendeu como uma alternativa à
quimioterapia intraperitoneal (IP) e mostrou benefícios no que concerne à
sobrevida dos pacientes.
A HIPEC é realizada durante o ato cirúrgico, eliminando a necessidade de
dispositivos de acesso peritoneal implantados previamente. Essa característica
torna o tratamento mais tolerável, reduzindo os efeitos colaterais e minimizando
o risco de complicações associadas à inserção de cateteres peritoneais. É
considerado o padrão de tratamento para neoplasias epiteliais do apêndice
associadas à síndrome de pseudomixoma peritoneal e para o mesotelioma
peritoneal maligno difuso.
É um procedimento de grande porte que combina a quimioterapia IP com a
hipertermia, o que resulta na incrementação citotóxica dos quimioterápicos. O
calor gerado durante a HIPEC aumenta a penetração das drogas antimitóticas nos
tecidos cancerígenos, mesmo em áreas com pouca irrigação sanguínea, e
amplifica a ação dessas substâncias, exercendo também um efeito citotóxico
direto sobre as células malignas. Importante destacar que essa terapia não causa
um aumento significativo nos níveis de quimioterápicos na corrente sanguínea.
Adicionalmente, contribui para a indução de uma resposta imunológica
antineoplásica eficaz, reforçando a ação de determinados agentes antimitóticos,
como mitomicina C, cisplatina e oxaliplatina, e reduzindo os mecanismos de
resistência tumoral.
A HIPEC possui algumas particularidades variáveis que incluem o tipo de
circuito de perfusão, o tempo de fechamento abdominal e de perfusão
intraperitoneal, as temperaturas alvo, a escolha e dosagem dos agentes
antimitóticos. Esses parâmetros devem ser ajustados de forma a se alcançar as
temperaturas preconizadas na abordagem do HIPEC, ao mesmo tempo que a
instauração de uma temperatura mínima também é de extrema valia, para
otimizar as taxas de sobrevivência resultantes desse procedimento.
Para realizar a HIPEC, é essencial contar com um conjunto específico de
equipamentos para a perfusão abdominal. Esses equipamentos devem ser capazes
de aquecer a solução de quimioterapia, controlar sua temperatura, garantir o
fluxo da solução para dentro e fora da cavidade abdominal, e também incluir
tubos e cateteres apropriados. Além disso, é fundamental ter termômetros para
medir a temperatura dentro do abdômen e no esôfago. Todos os materiais e
equipamentos usados na realização da HIPEC devem possuir certificação das
agências regulatórias relevantes, como a ANVISA (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária) e o INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia,
Qualidade e Tecnologia). Além disso, a necessidade de outros suprimentos, como
grampeadores cirúrgicos e suas cargas correspondentes, depende da extensão da
remoção de órgãos afetados pelo câncer. A disponibilidade desses suprimentos
será determinada durante o procedimento cirúrgico, de acordo com a
necessidade.
A perfusão da cavidade com os quimioterápicos na HIPEC pode ser feita por
técnica aberta (Coliseu) ou fechada. Embora não existam evidências conclusivas
que estabeleçam a superioridade de uma abordagem sobre a outra, a técnica
fechada, na qual o abdome é perfundido com a pele suturada continuamente, é
frequentemente recomendada devido à sua simplicidade e menor risco de
contaminação. Em geral, a HIPEC é feita após a citorredução cirúrgica (CRS),
um procedimento que visa reduzir o volume de células neoplásicas na cavidade
abdominal. Terminada a CRS, cateteres de infusão são inseridos através da
parede abdominal, com o objetivo de iniciar a perfusão abdominal com a solução
quimioterápica aquecida.
O esquema de administração de medicamentos para procedimentos de HIPEC
pode variar amplamente devido à disponibilidade de diferentes opções
terapêuticas. Neste contexto, este livro aborda a proposta de padronização
sugerida pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica como referência.
Para pacientes diagnosticados com tumores peritoneais mucinosos do
apêndice (MPMD), são recomendadas duas opções terapêuticas. A primeira
consiste na administração de oxaliplatina a uma dose de 360mg/m2, infundida ao
longo de 30 minutos, ou na combinação de Cisplatina, a 100mg/m2, e
Doxorrubicina, a 15mg/m2, perfundidas durante 60 minutos. Ambas as
abordagens são realizadas em um volume de 4 litros de perfusato.
No entanto, é importante destacar que alguns pacientes podem apresentar
características específicas que exigem ajustes nas doses. Por exemplo, para
pacientes com mais de 60 anos, aqueles que passaram por tratamentos de
quimioterapia sistêmica anteriormente, indivíduos que tiveram episódios de
neutropenia febril durante a quimioterapia sistêmica ou pacientes submetidos a
cirurgias extensas de citorredução, pode ser necessária a redução das doses,
aproximadamente para 70% da dose padrão. Além disso, quando a HIPEC
envolve o uso de Oxaliplatina, uma redução adicional da dose para 200-
250mg/m2 pode ser recomendada, devido ao maior risco de complicações
hemorrágicas no período pós-operatório.
Para pacientes com neoplasia mucinosa do apêndice (PMP), a recomendação
é a utilização de Oxaliplatina a 360 mg/m2, administrada durante 30 minutos, em
um volume de 4 litros de perfusato. Alternativamente, pode-se optar pela
combinação de Cisplatina a 100 mg/m2 e Doxorrubicina a 15 mg/m2. É
importante notar que o uso de mitomicina (MMC) também é uma opção, embora
este medicamento não esteja disponível comercialmente no Brasil.
Não é recomendado o uso da quimioterapia bidirecional baseada em regimes
HIPEC com oxaliplatina ou a intensificação por meio da adição de irinotecano à
oxaliplatina, devido à falta de evidências sólidas que respaldem sua eficácia.
É relevante ressaltar que há limites de dose para as drogas quimioterápicas
utilizadas no perfusato. Esses limites são definidos em 1000 mg/m2 (ou 200
mg/m2 por litro de perfusato) para a carboplatina, 240 mg ou 45 mg/l de
perfusato para a cisplatina, 15 mg/l de perfusato para a doxorrubicina e 460
mg/m2 para a oxaliplatina. Essas diretrizes visam garantir a segurança e a
eficácia do procedimento.
Em resumo, a escolha dos medicamentos e as dosagens empregadas na
HIPEC devem ser cuidadosamente consideradas com base nas características
individuais do paciente e nas orientaçõesda Sociedade Brasileira de Cirurgia
Oncológica, sempre com o objetivo de proporcionar o tratamento mais eficaz e
seguro possível.
O controle do fluxo de infusão desempenha um papel crucial nas diferentes
fases da HIPEC. Durante a fase de enchimento abdominal, é mantido um fluxo
constante de 300-500 ml/min para assegurar uma adequada distribuição da
solução perfundida. Conforme avançamos para a próxima etapa, conhecida como
a fase de circulação, esse fluxo é gradualmente aumentado para 700-1000
ml/min, e, finalmente, ajustado em incrementos de 100 ml/min imediatamente
antes de ingressarmos na fase de circulação da quimioterapia propriamente dita.
É importante ressaltar que, para otimizar os resultados do procedimento, é
aconselhável manter um volume mínimo de quatro litros de perfusato na
cavidade abdominal. Isso não apenas garante a máxima distensão abdominal,
proporcionando uma distribuição mais homogênea do quimioterápico na
cavidade, como também contribui para manter a temperatura intracavitária
dentro da faixa desejada. A temperatura-alvo, neste contexto, varia entre 41°C e
43°C, com uma sugestão adicional de que a infusão seja realizada a 44°C. Esse
nível de temperatura é fundamental para assegurar uma ação citotóxica eficaz do
tratamento, uma vez que a quimioterapia deve ser mantida acima de 40°C na
cavidade abdominal.
É crucial destacar que o controle preciso da temperatura desempenha um
papel crítico nos efeitos citotóxicos sobre as células neoplásicas, influenciando
diretamente a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão dos pacientes
submetidos à HIPEC. Para garantir esse controle durante o procedimento, são
utilizados termômetros inseridos através da parede abdominal e posicionados
dentro da cavidade abdominal, juntamente com o monitoramento constante da
temperatura esofágica e da solução perfundida. Essas medidas garantem a
precisão e a segurança do tratamento, contribuindo para os resultados bem-
sucedidos da HIPEC.
Os procedimentos de anastomose, como anastomose intestinal, esôfago-
jejunal e colorretais, devem ser efetuados antes da HIPEC, uma vez que não há
evidências de maior recorrência relacionada a área anastomótica, assim como
garante uma menor exposição do quimioterápico para a equipe cirúrgica.
Especificamente, no caso da anastomose esôfago-jejunal, essa ordem de
procedimentos também minimiza a exposição do mediastino aos efeitos
citotóxicos dos medicamentos empregados na HIPEC.
Ademais, é recomendada a administração de antibioticoprofilaxia com
ampicilina/sulbactam ou cefoxitina por um período de 24 a 72 horas,
especialmente em pacientes com carcinomatose peritoneal, devido ao aumento
do risco de complicações infecciosas que podem resultar em maior morbidade e
mortalidade nesse grupo de pacientes. Outra medida importante é a vacinação
pré-operatória, que deve ser oferecida aos pacientes em que a esplenectomia é
uma possibilidade durante a CRS/HIPEC. Isso inclui a imunização contra o
pneumococo e a gripe, preferencialmente realizada pelo menos 14 dias antes do
procedimento ou a partir do dia da cirurgia.
No pós-operatório, é recomendado que os pacientes sejam monitorados em
uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) devido à extensão das ressecções
realizadas e às características e fatores de risco individuais. Ademais, para a
equipe cirúrgica, é aconselhável o uso de dois pares de luvas durante a
manipulação do abdome após a fase de esvaziamento, como medida de
precaução devido ao risco associado à exposição da pele aos quimioterápicos
utilizados na HIPEC. Essas medidas visam garantir a segurança e o bem-estar
tanto dos pacientes quanto da equipe médica durante todo o procedimento.
A abordagem da HIPEC, como qualquer procedimento médico, possui
algumas contraindicações importantes. Entre as principais contraindicações estão
a presença de metástases fora da cavidade abdominal, o envolvimento extenso do
intestino delgado e seu mesentério, a afetação do pedículo hepático e do
ligamento gastro-hepático, o comprometimento linfonodal retroperitoneal em
estágio avançado e a obstrução ureteral ou biliar.
A avaliação de quais pacientes são elegíveis para a HIPEC é um processo
meticuloso. Isso ocorre porque o aumento da temperatura corporal durante a fase
de HIPEC resulta em uma maior taxa metabólica, o que, por sua vez, aumenta a
demanda por oxigênio, eleva a frequência cardíaca e leva ao aumento dos níveis
de dióxido de carbono exalado, além de contribuir para o aumento dos níveis de
lactato no sangue e agravar a acidose metabólica.
Portanto, para determinar quais pacientes podem se beneficiar desse
tratamento, é essencial avaliar indicadores prognósticos confiáveis. Isso inclui a
análise de informações histopatológicas, a consideração do índice de
carcinomatose peritoneal (ICP), a avaliação do grau de redução cirúrgica
realizada e a análise dos fatores individuais dos pacientes, como sua saúde geral,
idade e condições médicas pré-existentes. Essa avaliação cuidadosa é necessária
mesmo em casos em que o prognóstico inicial seja desfavorável. Em última
análise, os parâmetros pré-operatórios desempenham um papel fundamental na
identificação dos pacientes que podem se beneficiar tanto da cirurgia de
citorredução completa (CCR) quanto da terapia de HIPEC.
Em resumo, os serviços de saúde que preenchem os requisitos necessários e
se empenham em realizar cirurgias de citorredução e HIPEC pelo Sistema Único
de Saúde (SUS) devem estabelecer um sistema de acompanhamento meticuloso
para os pacientes submetidos a esses procedimentos. Dada a natureza complexa e
multidisciplinar dessas intervenções médicas, que exigem a colaboração de
diversas equipes hospitalares, e considerando o significativo risco de
complicações e mortalidade associado a esses tratamentos, é de extrema
importância manter um acompanhamento sistemático e rigoroso dos pacientes
tratados. A avaliação dos resultados deve se basear em métricas como o tempo de
internação, a incidência de complicações, a taxa de sobrevivência global em um
período determinado e o registro de óbitos. Isso garantirá que os pacientes
recebam o melhor atendimento possível, que os resultados sejam monitorados de
perto e que protocolos específicos para sua utilização sejam definidos,
contribuindo assim para o avanço da medicina e o aprimoramento das opções
terapêuticas disponíveis para aqueles que enfrentam neoplasias peritoneais e
outras condições relacionadas.
1 Cirurgião Oncológico.
REFERÊNCIAS
1. BATISTA, T. P. et al. A proposal of Brazilian Society of Surgical Oncology
(BSSO/SBCO) for standardizing cytoreductive surgery (CRS) plus hyperthermic
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do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 44, n. 5, p. 530–544, out. 2017.
2. CORDEIRO, P. J. D.; MUZI, C. D. Cirurgia Citorredutora com Quimioterapia
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Apêndice: Série de 43 Casos. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 68, n. 1,
24 mar. 2022.
3. BATISTA, T. P.; BADIGLIAN FILHO, L.; LEÃO, C. S. Exploring flow rate
selection in HIPEC procedures. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v.
43, n. 6, p. 476–479, dez. 2016.
4. ESQUIVEL, J.; CORRESPONDENCE, J.; ESQUIVEL. Cytoreductive
Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) in the
Management of Peritoneal Surface Malignancies of Colonic Origin. Disponível
em: https://accamargo.phlnet.com.br/applied/ACR200727p.136-43.pdf. Acesso
em: 24 set. 2023.
5. , R. J. C. et al. Quality of life in a phase 2 trial of short-course hyperthermic
intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) at interval debulking surgery for high
tumor burden ovarian cancer. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v.
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6. ASTUDILLO, S. et al. Avaliação da morbimortalidade e da sobrevida em
pacientes portadores de carcinomatose peritoneal submetidos a cirurgia
citorretorredutora e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal(HIPEC). v. 50, 1
jan. 2023.
ANTISSEPSIA E ASSEPSIA
Bruna Czelusniak Goulart1
Helena Messias Gomes2
Fernanda Arissa Takii3
A investigação na área microbiológica tem origem antiga estando relacionada
à sobrevivência humana, à ciência e até mesmo ao misticismo. No final do
século XIX, surgiu a ideia de assepsia, resultando em melhorias significativas
nos desfechos dos procedimentos cirúrgicos.
A Assepsia é o conjunto de medidas e manobras responsáveis pela eliminação
de germes de locais que não os contém, como ambientes e objetos.
A Antissepsia é o conjunto de medidas e manobras responsáveis por provocar
a inibição do crescimento de germes ou a sua retirada a partir de desinfetantes e
antissépticos. É o termo empregado quando se faz a desinfecção da equipe
cirúrgica e do paciente. Além desses dois termos, vários outros se associam a
eles no cotidiano:
A degermação é a redução do número de patógenos e outros detritos na
superfície da pele com água e sabão, PVPI (iodopovidona) ou clorexidina. É feita
a partir da escovação mecânica e elimina agentes patogênicos e não patogênicos
da microbiota transitória. Já a desinfecção é a eliminação total dos germes
patogênicos de um objeto ou ambiente, seja a partir da inibição de seu
crescimento ou neutralização de suas toxinas. E a esterilização é a eliminação de
todas as formas de vida antimicrobiana, como fungos, vírus e bactérias na forma
ativa, vegetativa ou esporulada. É feita a partir de meios químicos como óxido de
etileno e físicos como calor úmido, calor seco, radiações e etc.
O emprego adequado e de forma otimizada dos métodos de assepsia e
antissepsia possibilita a redução dos riscos para o desenvolvimento de infecção
de ferida cirúrgica, tanto aqueles relacionados ao agente microbiano como os
relacionados ao ato operatório.
Assepsia
A assepsia engloba toda a técnica cirúrgica que emprega medidas ou meios
para impedir o contato de germes com a ferida operatória. Ela conceitua um
estado de ausência de germes patogênicos no tecido vivo. Dessa forma, pode-se
descrever diversos procedimentos em busca da assepsia, como a profilaxia
antibiótica, o processo de esterilização de artigos a serem utilizados, além da
preparação tanto da equipe cirúrgica quanto do paciente.
Técnicas de esterilização
Esterilização é a destruição de todos os organismos vivos, mesmo os esporos
bacterianos, de um objeto, podendo ser utilizados agentes físicos ou químicos.
Dentre os meios de esterilização físicos, têm-se o calor seco (estufa, flambagem,
fulguração); calor úmido (fervura, autoclave); e radiações (raios alfa, gama e
raios x). Já entre os meios químicos, os desinfetantes são os agentes utilizados.
Antissepsia
A função primária da antissepsia é a retirada da flora cutâneo-mucosa das
camadas tanto superficiais quanto profundas da pele a partir da aplicação de
germicidas como compostos de iodo, clorexidina, álcool e etc. Os fatores
importantes na escolha de um antisséptico são um amplo espectro de destruição
de patógenos, capacidade de inibição de sua proliferação, tempo de ação,
incapacidade de sofrer absorção sistêmica, não gerar dano ao sítio de ação,
baixos índice de hipersensibilidade e custo.
Alguns germicidas para desinfecção da pele são:
• Iodo: forte germicida de ação bacteriostática e bactericida, além de possuir
com função residual de antissepsia. Apresenta relativa capacidade de
eliminação de esporos. Principal forma para desinfecção das mãos: álcool
iodado a 0,5% ou 1%.
• Iodóforos: trata-se do iodo dissolvido em polivinilpirrolidona (PVP),
formando então o chamado “PVPI”, o qual permite uma liberação lenta de
iodo e maior estabilidade à solução. Atua sobre bactérias gram positivas e
negativas, vírus, fungos e possui ação residual.
• Clorexidina: Possui ação contra fungos e bactérias, especialmente as Gram
+ em relação às negativas. Age precipitando o conteúdo intracelular dos
microrganismos e destruindo suas membranas celulares.
Vale mencionar que não existe evidência científica que comprove a
superioridade do PVPI em relação à clorexidina e vice-versa, sendo ambos
métodos igualmente efetivos na antissepsia e prevenção de infecções de sítio
cirúrgico.
• Álcool etílico ou isopropílico: utilizados na concentração de 70% ou em
soluções de álcool iodado a 0,5% ou 1% (ação sinérgica). Não possui ação
residual, apenas ação germicida praticamente imediata contra bactérias,
fungos e alguns vírus, como SARS-CoV-2 e Hepatite B. Atua através da
desnaturação de proteínas e pela remoção de lipídios das células dos
microrganismos.
1 Acadêmica da UFPR.
2 Acadêmica da FPP.
3 Acadêmica da FEMPAR.
REFERÊNCIAS:
1. FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA- 1A PARTE, 2008, Medicina
(Ribeirão Preto). Assepsia e Antissepsia: Técnicas de Esterilização [...]. [S. l.: s.
n.], 2008. DOI https://doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v41i3p265-273.
Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/272. Acesso em: 7
set. 2023.
2. KAMPF , Günter. Antiseptic Stewardship for Antimicrobial Soaps. Springer,
[S. l.], p. 679-687, 26 ago. 2018.
3. INGRACIO, Anderson et al. Ambiente Cirúrgico. In: INGRACIO, Anderson
et al. Técnica Cirúrgica. [S. l.: s. n.], 2017. cap. 1..;
4. GOFFI, F.S. Técnicas cirúrgicas: bases anatômicas, fisiopatológicas e
técnicas da cirurgia. 4.ed. Atheneu, 2007.
5. MONTEIRO, E.L.C. SANTANA, E.M. Técnica Cirúrgica. 1ª ed., Guanabara
Koogan, 2006.
6. MORIYA, T. MÓDENA, J.L.P. Asepsy and antisepsy: technics of
sterilization. Medicina (Ribeirão Preto), 2008; 41 (3): 265-73.
7. REIS, Lúcia Margarete dos et al. Avaliação da atividade antimicrobiana de
antissépticos e desinfetantes utilizados em um serviço público de saúde. Revista
brasileira de Enfermagem, v. 64, p. 870-875, 2011.
PARAMENTAÇÃO
Isadora Quirino Zanini1
Julia Baldan Albano de Paula2
Fernanda Arissa Takii3
A paramentação cirúrgica surgiu com a função de proteger os pacientes de
riscos biológicos gerados por microrganismos presentes nos médicos,
funcionários, ambiente hospitalar, materiais e até no próprio paciente, assim,
minimizando os riscos de infecção hospitalar e de sítio cirúrgico. Consiste em
um conjunto de barreiras contra a invasão de microrganismos nos sítios
cirúrgicos, impedindo também a exposição dos profissionais a sangue e outros
fluidos. Fazem parte da paramentação: o uso de pijama cirúrgico, gorro, máscara,
óculos de proteção, avental, luvas estéreis, propés (em desuso em algumas
instituições) e campos da área cirúrgica.
É interessante salientar que a paramentação começa antes mesmo de entrar no
centro cirúrgico. Seguindo as normas de regulamentação (NR 32), o profissional
de saúde deve manter suas unhas sempre curtas e íntegras, barba aparada (para
uso correto das máscaras) e cabelos presos (para uso correto do gorro cirúrgico),
além de utilizar sapatos fechados próprios para uso hospitalar. Antes de se
paramentar, ainda no vestiário, deve retirar todo e qualquer adereço ou adorno
como brincos, anéis, relógios, pulseiras, colares e semelhantes.
Deve então realizar uma lavagem simples das mãos durante um minuto
(Figura 1) para, somente após, vestir o pijama cirúrgico fornecido pela
instituição. Vale aqui reforçar a importância do uso do tamanho correto das
vestimentas cirúrgicas para evitar a exposição corporal indesejada.
Vestido o pijama cirúrgico, ainda na área restrita, deve-se colocar máscara,
gorro/touca, óculos de proteção (se necessário) e propés (se fornecidos pela
instituição). A máscara deve ser ajustada para se adequar bem ao nariz, cobrindo
toda sua área, assim como boca e mento, tendo de ser trocada quando molhada
ou danificada, com tempo máximo de uso variando de acordo com o modelo.
Nunca deve ficar pendurada no pescoço ou ser guardada no bolso para
reutilização. Após seu uso, descartar apropriadamente.
Figura 1 – Desenho esquemático da sequência de lavagem das mãos
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
Os óculos de proteção têm grande importância para evitar que respingos de
sangue ou fluídos entrem em contato com a mucosaocular. O gorro deve cobrir
totalmente o cabelo, previamente preso, em toda a circunferência da cabeça. O
uso do propé ainda é discutível e, caso utilizado, deve-se tomar cuidado com a
contaminação durante sua colocação, devendo ser realizada nova lavagem
simples das mãos logo após vesti-lo.
Após isso, o profissional pode adentrar ao centro cirúrgico. Imediatamente
antes do início de uma cirurgia deve ser realizada a lavagem cirúrgica das mãos
precedida de uma lavagem simples. Segundo Larson (2001) “A higienização das
mãos é a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a
propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde”. A antissepsia
cirúrgica das mãos tem como objetivo eliminar a microbiota transitória da pele e
reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do
profissional. O procedimento deve durar de 3 a 5 minutos. Atualmente são
utilizadas duas técnicas, com uso de PBA (produto a base de álcool) ou com
esponja e escova impregnadas por antisséptico, sendo ambas eficazes e
realizadas com a técnica de lavagem cirúrgica.
Concluída a degermação cirúrgica das mãos é recomendado esperar que elas
sequem de forma natural, nunca secando com papel ou chacoalhando-as. Após a
lavagem deve-se ter cuidado em não baixar as mãos abaixo da linha da cicatriz
umbilical para evitar contato com objetos não estéreis, nem as encostar no corpo,
face ou em qualquer outra superfície não estéril. O modo mais eficaz e comum
de se fazer isso é entrelaçando os dedos, unindo as mãos em frente ao corpo, sem
encostar no mesmo.
Dirigindo-se para sala operatória não se deve encostar em nada, tendo cuidado
para não bater os cotovelos em ninguém. A porta da sala deve ser aberta por
outra pessoa ou então utilizando os pés. Ao entrar na sala, pegar cautelosamente
a compressa estéril para secar as mãos, utilizando um lado para cada mão, não
sendo necessário secar os cotovelos. Com as mãos secas, deve pegar o avental
cirúrgico, que estará estéril e dobrado, e, em local espaçoso, abri-lo sem deixar
que toque no chão nem em qualquer objeto. Para vesti-lo deve-se localizar sua
face posterior, que ficará em contato com o ventre do profissional, e então,
mantendo-o na altura dos ombros, vestir uma manga de cada vez, jogando-a para
cima e colocando o braço por dentro da mesma, sem deixar cair. Uma segunda
pessoa deve fechar cautelosamente os cordões posteriores, sendo que os mais
externos devem ser fechados, de forma estéril, por outro profissional já
paramentado.
Após a colocação do avental, pode-se prosseguir para colocação das luvas
estéreis. Uma dica importante é não deixar que as mangas do avental subam
muito pelo antebraço, pois as luvas devem cobrir toda a circunferência das
mangas para que não escapem ou enrolem durante a cirurgia. A técnica de
colocação das luvas estéreis, assim como toda a paramentação cirúrgica, deve ser
praticada incansavelmente para atingir níveis de perfeição visando minimizar
contaminações. Vale salientar que, em nenhum momento a face externa da luva,
ou seja, a que ficará em contato com o paciente, deve ser tocada pela pele do
profissional (Figura 4). O uso do tamanho correto das luvas e sua colocação
adequada tem suma importância no ideal manuseio intra operatório, na
prevenção de acidentes pérfuro-cortantes e no conforto da mão profissional
durante os longos períodos de uso da mesma.
Figura 2 – Colocação das luvas estéreis
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
Um momento extremamente crítico para contaminação do profissional, após a
cirurgia, é a desparamentação cirúrgica. Assim, deve-se ter o cuidado de não
deixar que as superfícies contaminadas pela cirurgia entrem em contato com a
pele. Dessa forma, na retirada das luvas, a superfície externa não deve tocar a
interna nem a pele em nenhum momento, os cordões do avental cirúrgico são
soltos por outra pessoa e o médico o retira com cuidado, desprezando no hamper.
Todos os EPIs devem ser descartados adequadamente, seguindo as
recomendações da instituição. Após a cirurgia, deve-se realizar uma nova
lavagem simples das mãos.
Figura 3 – Colocação do avental
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
REFERÊNCIAS:
1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente
em serviços de saúde: higienização das mãos. Brasília: Anvisa, 2009.
2. DUARTE, I.G.L.; LEITE M.D. Paramentação cirúrgica: artigo de revisão. Rev
Med Minas Gerais, v. 23, n. 3, p. 343-346, 2013.
3. JONES, M.L. Non-sterile and sterile gloves: application and removal. British
Journal of Healthcare Assistants, v. 8, n. 2, p. 64-67, 2014.
4. LARSON, E.L. Hygiene of skin: when is clean too clean. Emerging
Infectious Diseases, v. 7, n. 2, p. 225-230, 2001.
5. SIMÕES, J.C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2.ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2018.
6. SIMÕES, J.C. Técnica Cirúrgica. 1. ed. Curitiba: Liga Curitibana de
Cancerologia, 2013.
7. TÉCNICA de escovação e paramentação cirúrgica. Enfermagem, a arte de
cuidar , 2016. Disponível em: http://enfermagem-a-arte-de-
cuidar.blogspot.com/2016/05/tecnica-de- escovacao-e-paramentacao.html.
Acesso em: 11 dez. 202
INSTRUMENTOS E TEMPOS CIRÚRGICOS
Fernanda Arissa Takii1
João Rafael do Prado Martins2
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos3
A intervenção cirúrgica consiste em ações manuais auxiliadas por
instrumentos cirúrgicos realizadas por um cirurgião com propósitos
terapêuticos, estéticos ou de diagnóstico. Essas intervenções cirúrgicas
incluem estágios fundamentais, como diérese, hemostasia e síntese, que são
procedimentos essenciais utilizados na maioria das operações de forma
sequencial e que possibilita a realização de procedimentos cirúrgicos mais
complexos.
Diérese
A palavra “diérese” tem origem nas línguas latina (diaerese) e grega
(diairesis), ambas denotando conceitos de divisão, incisão, secção, separação e
divulsão permitindo a exposição dos órgãos e estruturas afetadas utilizando
bisturis, tesouras e ruginas.
1. Incisão
A diérese é a técnica cirúrgica que envolve a incisão ou secção dos tecidos
usando instrumentos cortantes, geralmente uma lâmina de bisturi. Uma incisão
precisa e nítida com um bisturi afiado é considerada a melhor abordagem para
promover uma cicatrização adequada. Alternativamente, outros métodos como
eletrocautério, laser e ultrassom podem ser utilizados, mas com cuidado para
evitar danos e reações adversas nos tecidos. Quando realizado por um bisturi
eletro-eletrônico denomina-se diatermia.
Para uma boa incisão cirúrgica e garantir um procedimento seguro e eficaz
deve ter tamanho adequado para fácil acesso aos órgãos e boa visibilidade do
campo operatório, bordas regulares, seguir as linhas de força da pele (linhas de
Kaissl e Langer), atravessar os tecidos com cuidado e por planos e evitar danos a
vasos e nervos importantes na área cirúrgica.
2. Divulsão
Nesse tipo de diérese, o cirurgião afasta os tecidos sem seccioná-los,
utilizando o plano de clivagem ou a estrutura fasciculada, como os músculos.
Isso pode ser feito com instrumentos como tesouras de pontas rombas, pinças
hemostáticas, pinça de Mixter, afastador de Farabeuf, tentacânula entre outros.
3. Punção
Utiliza-se agulha ou trocater para penetrar nos tecidos que dão acesso a
cavidades, fazendo a separação sem seccioná-los. É utilizado em cirurgias
laparoscópicas, drenagem de líquidos, coletas de fragmentos de órgãos, injeção
de contraste e medicamentos, entre outros.
4. Descolamento
Envolve a separação romba dos tecidos através de um espaço anatômico
virtual. Exemplos incluem a separação da vesícula biliar do leito hepático
durante a colecistectomia e a manobra de Kocher para descolamento do duodeno
da parede abdominal.
5. Dilatação
Utilizada para aumentar o calibre de vias naturais estreitadas, canais, ductos e
vasos, através da ruptura de fibras musculares ou tecido fibroso. Exemplos
incluem a dilatação do colo do útero, esôfago, uretra, entre outros.6. Serração
Realizada com serras, principalmente em cirurgias ortopédicas e cardíacas.
Instrumentos de Diérese
Os bisturis frios (Figura 1) são constituídos por um cabo de tamanho e
formato variável, no qual se encaixam diferentes tipos de lâminas, as quais são
quase sempre descartáveis. O bisturi elétrico ou eletrocautério tem o formato de
caneta com uma ponta metálica e conectado a fonte de energia. Possui efeito de
diérese e hemostasia simultâneos com um pedal de corte e outro para coagulação
Figura 1 – Bisturi frio. A) Numeração de cabos; B) Numeração de lâminas
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
A Tesoura de Mayo-Stille (Figura 2.A) é utilizada para desbridar e cortar
tecidos mais densos, como fáscias e músculos. Podem ser retas ou curvas.
Também são usadas para cortar bandagens.
A tesoura de Metzenbaum (Figura 2.B) é usada para cortar tecidos delicados.
Existe em diversos tamanhos e suas lâminas podem ser retas ou curvas, com
tamanho variando entre 14-26 cm.
A tesoura angulada com ponta fina (Figura 2.C) é indicada para cortes em
estruturas delicadas, como vasos sanguíneos.
Figura 2 – A) Tesouras Mayo-Stille; B) Metzembaum; C) Angulada com ponta fina
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
Hemostasia
A hemostasia cirúrgica abrange uma série de procedimentos com o propósito
de evitar, reduzir ou interromper o sangramento, assegurando uma visibilidade
adequada no campo operatório e melhorando a condição técnica. Uma falha
nessa etapa do procedimento pode prejudicar a cicatrização e aumentar o risco de
infecção.
A Hemostasia pode ser dividida em:
1. Prévia, também conhecida como pré-operatória, ocorre antes da cirurgia
para temporariamente interromper o fluxo sanguíneo na área de incisão,
minimizando a perda de sangue e criando um campo operatório livre de
sangramento. Essa prática é mais comum em procedimentos envolvendo
membros e tem como objetivo principal prevenir hemorragias. Em
situações de atendimento a acidentados, também pode ser empregada
quando necessário.
2. Temporária pode ser obtida a partir da compressão vascular mediante
emprego de pinças atraumáticas tipo Potts ou Satinsky.
3. Definitiva é a abordagem mais comum e eficaz, envolvendo a ligadura de
um vaso sanguíneo através do seu isolamento, passagem de dois fios,
ligadura acima e abaixo do vaso e, finalmente, secção entre as ligaduras.
Outras técnicas alternativas incluem o pinçamento do vaso seguido da
ligadura usando pinças hemostáticas, bem como a ligadura com clips
metálicos e a eletrocoagulação de vasos pequenos.
Instrumentos da hemostasia
As pinças hemostáticas apresentam formato semelhante ao da tesoura,
diferindo-se dela pela presença da cremalheira entre as duas argolas, que permite
o fechamento do instrumento de forma autoestática com diferentes níveis de
pressão de fechamento.
Pinças retas ou pinças de reparo são utilizadas para o pinçamento de material
cirúrgico, como fios e drenos. Já as pinças curvas são usadas para o pinçamento
de vasos e tecidos delicados.
A pinça Halstead (Figura 3), também chamada de “Mosquito”, apresenta um
serrilhado transversal delicado em toda a parte preensora, com ou sem dentes. É
usada principalmente para pinçamento de vasos de menor calibre, para reparo de
fios e para exposição de campo.
Figura 3 – Pinça Halstead
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
A Pinça Crille (Figura 4) é caracterizada por apresentar ranhuras transversais
em toda sua parte prensora, podendo ser reta ou curva. Já a pinça Kelly (Figura
5) apresenta ranhuras em apenas �⁄� da parte preensora, podendo ser curva ou
reta.
Figura 4 – Pinça Crille. A) Reta; B) Curva
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
Figura 5 – Pinça Kelly. A) Reta; B) Curva
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões
A pinça de preensão de Allis (Figura 6) é uma pinça de apreensão traumática,
com a característica de hastes preensoras que não se tocam.
Figura 6 – Pinça de preensão de Allis
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões
A Pinça Kocher (Figura 7) inicialmente era usada para a hemostasia, mas, por
seu caráter traumático, atualmente é mais usada no clampe grosseiro e no reparo
de tecidos fibrosos, podendo ser reto ou curva.
Figura 7 – Pinça Kocher
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
A Pinça Rochester (Figura 8) é robusta com a ponta longa, utilizada no
pinçamento de pedículos.
Figura 8 – Pinça Rochester
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
A Pinça Mixter (Figura 9) possui a ponta curva, auxiliando a dissecção de
vasos e também na passagem de fios para realizar a ligadura em volta desses
vasos.
Figura 9 – Pinça Mixter
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
A Pinça Satinsky (Figura 10) é atraumática com ponta curva e permite
hemostasia sem lesão dos vasos devido seu denteamento.
Figura 10 – Pinça Satinsky
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
Instrumental auxiliar
A pinça anatômica/de dissecção (Figura 11) é uma pinça preensora com
marcações estriadas em suas pontas, é usada para a dissecção e manipulaçãodos
tecidos mais delicados. Já a pinça dente de rato (Figura 12), semelhante à pinça
de dissecção, difere da primeira por apresentar dentes em sua extremidade; seu
principal uso consiste na preensão de tecidos mais espessos.
Figura 11 – A) Pinça dente de rato; B) Pinça anatômica
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
A Pinça Backhaus (Figura 12) fixa os campos à pele, entre si ou fixa objetos
nos campos.
Figura 12 – Pinça Backhaus
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
Síntese
A síntese cirúrgica é a fase do procedimento destinada a reconstruir e restituir
a integridade das estruturas, órgãos e tecidos que foram separados na cirurgia ou
por traumatismo.
As suturas podem ser temporárias ou definitivas, de coaptação (sutura de
pele), sustentação (aproximação de bordas que tendem a separar-se devido a
elasticidade do tecido) e de hemostasia. Além disso, existem diversas técnicas
como o ponto simples, ponto em U, ponto em X, ponto Donatti, chuleio simples
e ancorado, intradérmica, entre outros.
O porta-agulha de Mayo Hegar (Figura 13) é um instrumento utilizado para a
realização da antissepsia do paciente.
Figura 13 – Porta agulha de Mayo Hegar
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões
Agulhas cirúrgicas: Os fios cirúrgicos são frequentemente fornecidos com
agulhas pré-aderidas para facilitar a sutura. As agulhas variam em forma e
tamanho, dependendo da aplicação. Agulhas retas são usadas para suturas
simples, enquanto agulhas curvas são usadas para suturar em áreas de difícil
acesso. Elas são utilizadas para passar o fio cirúrgico através dos tecidos. Elas
vêm em diferentes tamanhos e formatos, dependendo do tipo de procedimento
cirúrgico.
Tabela 1 – Características dos principais fios cirúrgicos
Característica
usos dos �os
Absorvíveis Inabsorvíveis
Categute
Ácido
Poliglicílico
(DEXON)
Poliglactina
910 (VICRYL)
Poliglecaprona
(MONOCRIL)
Polidioxanona
(PDS)
Algodão Nylon Polipropileno
Força tênsil em
1 semana
Reg. Boa Boa Boa Boa Boa Boa Boa
Força tênsil em
1 mês
zero Ruim Reg. Reg. Boa Boa Boa Boa
Força têncil em
6 meses
zero zero zero zero zero Reg. Boa Boa
Reação
in�amatória
alta Baixa Baixa Baixa Min.
Muito
alta
Baixa Baixa
Segurança dos
nós
baixa Boa Boa Reg. Reg. Ótima Reg. Baixa
Mucosas +++ +++ +++ +++ +++ Não + +
Intradérmica ++ +++ +++ ++++ +++ Não ++ +++
Subcutâneo ++++ +++ +++ +++ +++ Não Não Não
Aponeurose Não +++ +++ Não +++ ++ ++ +++
Peritôneo ++ +++ ++ ++ +++ + ++ ++
Feridas
contaminadas
Não +++ +++ ++ ++ Não Não +
Pele de baixa
tensão
++ +++ +++ +++ +++ + ++++ +++
Pele de alta
tensão
Não + + + ++ + +++ +++
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
Figura 14 – Tipos de agulhas de acordo com a secção transversal
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões
Nós cirúrgicos: São uma parte crucial da técnica de sutura em procedimentos
cirúrgicos e médicos. Eles são usados para amarrar os fios cirúrgicose manter os
tecidos suturados de forma segura, garantindo que a incisão ou ferida se
mantenha fechada durante o processo de cicatrização. A estrutura básica de um
do cirúrgico é constituída por um primeiro semi-do de contenção, um segundo
semi-nó de fixação e semi-nó(s) de segurança (Figura 15)
Figura 15 – Princípio básico de um nó cirúrgico
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
O nó de sapateiro (Figura 16), também conhecido como nó cirúrgico de
instrumentos, é uma técnica de amarração usada em procedimentos médicos e
cirúrgicos. É chamado de “nó de sapateiro” devido à semelhança do movimento
das mãos ao amarrá-lo com o movimento das mãos de um sapateiro ao costurar.
Esse tipo de nó é frequentemente utilizado em cirurgias quando é necessário
realizar nós em áreas de difícil acesso ou quando é importante manter uma
tensão precisa na sutura.
Figura 16 – Nó de sapateiro
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões
Ainda, pode-se lançar mão de outra técnica igualmente eficaz, o nó Pauchet
(Figura 17).
Figura 17 – Nó de Pauchet
Fonte: Cortesia Dr. Simões
Outros Instrumentos:
Os Afastadores são subdivididos em dinâmicos – como o Farabeuf (Figura
18), válvulas manuais de Doyen e válvula supra-púbica – e os estáticos – como
Gosset (Figura 19) e Balfour.
Figura 18 – Afastador de Farabeuf
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões
Figura 19 – Afastador de Gosset
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões.
A cuba é utilizada para a preparação de materiais e como reservatório de
soluções. A mais comum é a cuba em formato de rim.
Os drenos e sondas cirúrgicas são dispositivos médicos utilizados para
remover líquidos, ar ou outras substâncias indesejadas que podem se acumular
no local de uma incisão cirúrgica ou cavidade corporal durante ou após um
procedimento cirúrgico. Eles desempenham um papel fundamental na prevenção
de complicações pós-operatórias, como acúmulo de fluidos, infecções e
hematomas.
Distribuição de Materiais na Mesa Cirúrgica:
A distribuição dos materiais na mesa cirúrgica, inicia com a certificação de
que o instrumentador está propriamente higienizado e em roupas estéreis. Em
seguida, é realizada a cobertura da mesa com um campo de borracha e com um
campo duplo estéril.
Os instrumentos cirúrgicos, normalmente são posicionados de forma ordenada
para acompanhar o tempo de cirurgia e direcionados de modo a facilitar a
transferência entre profissionais. Porém, essa organização pode variar de acordo
com a preferência e experiência de cada profissional.
É orientado que instrumentos mais delicados fiquem mais próximos ao
instrumentador, ex: pinça Halstead. As pontas de bisturis, tesouras e outros,
devem ficar voltadas para o centro da mesa. Isso facilita a correta empunhadura e
evita que ocorra acidentes. De modo geral, a mesa é dividida em diérese,
preensão, hemostasia, exposição, material especial e síntese (Figura 20).
Figura 20 – Esquema de organização da mesa
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões
Figura 21 – Modelo da mesa com os instrumentos posicionados
Fonte: Cortesia do Prof. Dr. João Carlos Simões
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmico da FEMPAR.
3 Cirurgião Oncológico.
REFERÊNCIAS:
1. BRITO, E.S.; HOFFMAN, I.; COUTINHO, L.S. Tempos e Instrumental
Cirúrgico. In: BRITO, E. S. Manual básico de metodização cirúrgica. Palmas:
EDUFT, 2014.
2. SABISTON, J.R. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica
moderna. 19. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
3. SIMÕES, J.C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2. ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2018.
4. SIMÕES, J.C. Técnica Cirúrgica. Curitiba: Liga Curitibana de Cancerologia,
2013.
5. TALINI, C.; DIAS, D.F.; BORDIGNON, J.R. Metodização e Instrumentação
cirúrgica.
PARTE IV: ONCOLOGIA
CÂNCER DE PELE
Leticia Midori Michalawiski Yamaoka1
Luana Naomi Miyawaki2
Fernanda Arissa Takii3
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos4
O câncer de pele é atualmente uma das neoplasias mais incidentes e
prevalentes do Brasil. Pode ser classificado em neoplasias de pele não melanoma
– carcinoma basocelular (CBC) e carcinoma espinocelular (CEC) – e neoplasia
de pele melanoma e, apesar de terem características histológicas e apresentações
clínicas diferentes, ambos possuem o mesmo principal fator de risco: exposição à
luz solar. O melanoma, associado às queimaduras solares, já os não melanoma à
exposição crônica durante a vida, por isso, esse tipo costuma atingir mais a
população idosa.
Os CBC se desenvolvem de queratinócitos da camada basal da epiderme,
folículos pilosos e ductos sudoríparos, necessitam de grande aporte de estroma
para desenvolvimento, portanto a chance de metástases é muito baixa.
O CEC se dissemina de forma infiltrativa e local, podendo acometer
estruturas vasculares e nervosas, tendo maior chance de metástase,
principalmente quando se trata de indivíduos imunossuprimidos. A ceratose
actínica é a principal lesão precursora, têm o mesmo processo patológico, porém
em diferente etapa, o risco de transformação maligna da ceratose actínica pode
chegar a cerca de 20% por ano. A queilite actínica é outra lesão crônica e pré
maligna, a qual afeta o lábio inferior pela exposição excessiva aos raios solares,
sua chance de transformação maligna é de 6-10% e geralmente em CEC. Fatores
tais como álcool e cigarro podem elevar essa chance.
O carcinoma de Merkel é um tipo de câncer agressivo e raro de células
neuroendócrinas, o qual conta com menos de 1% das doenças malignas da pele e 
tem a particularidade de atingir uma população mais velha e ou
imunossuprimida. Pode ser causada por via mutagênica, por infecção viral ou
pela exposição à radiação ultravioleta.
O melanoma é o câncer maligno dos melanócitos que normalmente acomete a
pele, por sua origem ectodérmica pode atingir também mucosas, intestino, úvea e
sistema nervoso central. Sua incidência tem aumentado com os anos, sendo o
risco estimado de desenvolver a doença durante a vida de 1/34 nas mulheres e
1/53 para os homens nos Estados Unidos. São esperados 8.980 novos casos a
cada 100 mil habitantes para o triênio de 2023 a 2025, de acordo com o INCA.
Apresenta-se em qualquer idade, tendo um componente genético importante
quanto mais precoce, dado que 50% dos casos ocorrem em indivíduos entre 35 e
65 anos com histórico de exposição solar. É bem estabelecida a relação de maior
prevalência em fenótipos de risco, com aumento da exposição solar, nevos
múltiplos e histórico de imunossupressão.
Pode ser subdivido em 4 tipos histológicos principais
• Extensivo superficial: Compreende 70% dos casos de melanomas
cutâneos, sendo incidente principalmente em áreas de exposição solar,
como a região posterior das pernas nas mulheres e as costas nos homens;
• Melanoma nodular: subtipo mais raro, com 5% dos casos, sendo mais
comum em homens e predomínio de ulceração nas lesões;
• Lentigo acral maligno: mais comum em asiáticos e hispânicos;
• Lentigo maligno: associado à exposição solar prolongada, acomete uma
faixa etária mais elevada e compreende 4-15% dos melanomas cutâneos;
Na avaliação clínica é importante a avaliação dos fatores de risco, sintomas e
o status de perfomance do paciente. O exame das lesões suspeitas deve seguir os
critérios ABCDE, e a dermatoscopia pode ser associada para um exame mais
detalhado das lesões
a) Assimetria
b) Bordas irregulares
c) Coloração
d) Diâmetro > 6mm
e) Evolução da lesão, considerando seu formato, mudanças de coloração, de
superfície (crostas, elevações, sangramentos) e sintomas
O tratamento do melanoma depende principalmente do estadiamento,
profundidade - sendo utilizados os índices de Breslow e Clark - ulceração, índice
mitótico e acometimento linfonodal.
Anatomia
O tegumento, constituído por pele e seus anexos (unhas, folículos pilosos,
glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas), é o maior órgão do corpo. A
espessura da pele varia entre 0,5-3,0mm e é diferente de acordo com a região
corporal, sendo a mais delgada na região das pálpebras.
A pele possui inúmeras funções,entre elas: barreira de proteção contra
patógenos infecciosos e radiação UV, bem como regulação da temperatura
corporal, síntese de vitamina D, entre outras.
Sua porção superficial, a epiderme, um epitélio estratificado pavimentoso
queratinizado, composto por queratinócitos, melanócitos e células de Merkel,
possui quatro ou cinco camadas: estrato basal, estrato espinhoso, estrato
granuloso e estrato córneo. A camada interna, denominada derme, é um tecido
conjuntivo ricamente vascularizado, o qual fornece suporte mecânico,
elasticidade e resistência à pele.
Epidemiologia
O câncer de pele não melanoma é o mais frequente no Brasil e corresponde a
cerca de 30% de todos os tumores malignos registrados no país, sendo mais
comum em pessoas com mais de 40 anos. Em 2020, segundo o INCA (Instituto
Nacional de Câncer) , houve 2653 mortes devido a essa neoplasia, sendo 1534
homens e 1119 mulheres (INCA, 2022).
Já o câncer de pele melanoma representa 3% das neoplasias malignas do
órgão e foi responsável por 1978 mortes (1.159 homens e 819 mulheres) no ano
de 2019. O INCA estimou em 8.450 novos casos no Brasil (4.200 homens e
4.250 mulheres) para cada ano do triênio de 2019/2022.
Altitudes mais elevadas têm sido associadas com maiores incidências de
melanoma cutâneo, coincidindo com as maiores taxas de radiação UV, assim
como em latitudes mais baixas são reportados mais casos de melanoma,
aumentando assim em regiões próximas ao Equador.
Clínica
Os CEC e CBC podem surgir como lesões cutâneas que não cicatrizam e
tipicamente aparecem em regiões corporais fotoexpostas como a cabeça e o
pescoço e mãos. Macroscopicamente, os CEC são pápulas ou placas endurecidas
com base eritematosa, lisas ou não, podem ter uma região central clareada ou
uma ulceração, bem como são lesões friáveis. Os CBC têm apresentação clínica
com variações, porém habitualmente são lesões em forma de pápula ou nódulo
lisos, com bordos peroláceos e possuem teleangiectasias.
O câncer do tipo melanoma pode surgir a partir da pele normal ou de uma
lesão pigmentada. Mudanças em lesões existentes ou o aparecimento de placas
ou nódulos eritematosos ou pálidos são considerados sinais de alarme. De forma
típica, a manifestação da doença na pele normal se dá após o aparecimento de
uma pinta escura de bordas irregulares acompanhada de coceira e descamação.
Em casos de uma lesão pigmentada pré-existente ocorre aumento no tamanho,
alteração na coloração e na forma da lesão, que passa a apresentar bordas
irregulares.
O melanoma expansivo superficial caracteriza-se como uma lesão castanha
com bordas elevadas, podendo apresentar pigmentos azul, rosa, cinza, branco e
marrom. Já o melanoma nodular geralmente localiza-se na cabeça, pescoço e
tronco, com máculas que variam entre o preto e o castanho, podendo ser também
amelanóticas com lesões formando pápulas que sangram facilmente. O subtipo
lentiginoso acral, por sua vez, localiza-se preferencialmente nas palmas, solas e
região ungueal, podendo ser verrucosa ou uma mácula com contornos irregulares
que se pigmenta de castanho ou preto. As lesões ungueais podem apresentar o
sinal de Hutchinson, uma listra longitudinal de pigmento preto que indica
acometimento subungueal.
Por fim, o melanoma do tipo lentigo maligno é característico de indivíduos
com idade avançada e histórico de exposição solar, apresentando-se como uma
mácula castanha com contorno irregular e pigmentação variada.
As principais mutações condutoras presentes no melanoma correspondem a
genes que interferem em vias que promovem a proliferação celular e inibem a
apoptose e o reparo do DNA, sendo as mais prevalentes as dos genes BRAF,
KRAS, NF1 e WT triplo, sendo importantes alvos terapêuticos.
As vias de proliferação acometidas são as de proteína-quinase ativadas por
mitógeno, como a MAPK -que abrange a mutação BRAF (40-50% dos
melanomas cutâneos) e RAS (20%)- e do fosfatidilinositol 3’-cinase/AKT, que
modulam a transcrição de fatores que regulam a proliferação e a sobrevivência
celular. Os genes AKT e PTEN, por sua vez, provocam o aumento da
sobrevivência celular por meio do antagonismo na via intrínseca da apoptose.
O melanoma é conhecido por ser um câncer imunomediado, um dos
mecanismos mais conhecidos é o enfraquecimento do sistema imune inato e
adaptativo pela liberação de IL-10 pelas células de Langerhans.
Diagnóstico
O diagnóstico das neoplasias de pele é, no geral, feito através da inspeção da
lesão, exame dermatoscópico e análise histológica. Lesões suspeitas de
apresentação típica podem ser diagnosticadas macroscópicamente pela inspeção,
mas terão maior acurácia diagnóstica por meio da dermatoscopia, porém a
biópsia é essencial para a confirmação.
O diagnóstico no melanoma se dá por meio da dermatoscopia associada à
biópsia excisional, preferencialmente com margem de 2-3mm de forma
tridimensional. Essa técnica fornece ao patologista a confirmação do melanoma
bem como o grau de invasão histológica, sendo classificado pelos índices de
Breslow e Clark, essenciais para definição do prognóstico e plano terapêutico. O
índice de Breslow se refere à profundidade do câncer (medida em milímetros),
quanto menor seu valor, menos invasivo é o tumor e melhor é o prognóstico do
paciente.
Categorizado em 4 níveis:
• Nível I: Melanoma < 0,75 mm.
• Nível II: Melanoma de 0,76 a 1,5 mm.
• Nível III: Melanoma de 1,51 a 4,0 mm.
• Nível IV: Melanoma > 4,1 mm invade a derma reticular.
Atualmente é o principal fator usado para estadiamento do melanoma, sendo
indispensável para o tratamento.
Tratamento
O principal alvo do manejo da neoplasia de pele não melanoma é a remoção
completa da lesão, tendo como objetivo secundário um bom resultado estético. A
escolha do tratamento em si dependerá de fatores como a clínica e a natureza
histológica, tamanho, o sítio da lesão, bem como comorbidades, disponibilidade
do tratamento e seu custo.
Para tratamento dos CBC, a cirurgia micrográfica de Mohs, apesar de
apresentar menos taxa de recorrência (4,4% em 10 anos), é uma opção limitada
devido ao seu alto custo e pouca disponibilidade, portanto é considerada para
tumores maiores (2cm no tronco ou extremidades), tipos histológicos mais
invasivos ou tumores com alta chance de recorrência.
A crioterapia é utilizada quando outras terapias com maior eficácia não são
aplicáveis, mas a biópsia deve ser realizada antes do procedimento a fim de
determinar a profundidade da lesão. Em casos em que a excisão cirúrgica não for
possível, a radioterapia passa a ser uma opção de tratamento adicional.
Como tratamento tópico, o imunomodulador Imiquimode e o agente
antineoplásico Fluorouracil são aprovados pela FDA (Food and Drug
Administration) quando o CBC é superficial. O prognóstico do CBC mostra-se
muito favorável, com taxas de sobrevida de 100% em casos em que não há
invasão de outros tecidos.
O manejo dos CEC será avaliado levando-se em conta o risco de recorrência e
metástase e baseado em fatores clínicos e patológicos da lesão. A remoção
cirúrgica é o tratamento primário de escolha para CEC local. O CEC de baixo
risco possui opções de tratamento como: cirurgia micrográfica de Mohs,
curetagem, crioterapia e fármacos tópicos (imiquimode e 5-fluorouracil). Em
casos de tumores de alto risco a cirurgia de Mohs é também uma opção, bem
como uma excisão cirúrgica padrão, porém com margens mais amplas. Ainda,
pode-se considerar neoadjuvância com imunobiológicos. Para CEC avançados,
radioterapia adjuvante é indicada para alguns casos. Para CEC metastáticos,
recomenda-se abordagem multidisciplinar e tratamento baseado em
imunoterapia, terapia alvo, quimioterapia tradicional ou mesmo ensaios clínicos.
No caso de tumores avançados localmente, os quais são incuráveis por meio da
cirurgia ou radioterapia, considera-se uso de imunoterapia com inibidores de
checkpoint tais como Pembrolizumabe e Cemiplimabe. O Cemiplimabe,
anticorpo monoclonal que vem sendo usado de forma mais recente, age contra
”programmed death-1” (PD-1) mostrando eficácia de atividade antitumoral e um
perfilseguro para pacientes com CEC localmente avançado e é aprovado pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O prognóstico dos CEC,
no geral, é bom, mostrando uma taxa de sobrevida em 5 anos ao redor de 98%.
No caso do melanoma cutâneo, a excisão local ampla com margens adequadas
é o tratamento básico, sendo a profundidade da ressecção um dos parâmetros
mais importantes para garantir a retirada completa da lesão, sendo a única
conduta no estádio 0. A partir do estádio IB (T1b) é considerada a biópsia do
linfonodo sentinela para o estadiamento completo, com menor grau de evidência
(NCCN 2B), a radioterapia locorregional e a terapia com Pembrolizumabe
(NCCN 2A) é indicada para os estádios IIB e IIC.
A pesquisa de linfonodo sentinela deve ser realizada no mesmo procedimento
da ampliação de margem em todos os pacientes no estádio pT2 e pT3,
independente da topografia do tumor, desde que não haja doença linfonodal
clinicamente detectável. A pesquisa é feita por meio da linfocintilografia pré-
operatória associada ao uso concomitante de azul patente pericicatricial no
momento da cirurgia.
A dissecção complementar após linfonodo sentinela positivo consiste em uma
prática controvérsia já que os estudos apontam que não há ganho de sobrevida,
no entanto, dever ser considerada em pacientes que não tenham acesso ao
seguimento adequado. Recomenda-se o seguimento por meio de US
especializado a cada 3 a 4 meses nos primeiros dois anos e a cada 6 meses até o
quinto ano.
O melanoma é um dos cânceres mais imunomodulados, sendo altamente
prevalente em pacientes imunocomprometidos, sendo que há evidências de
infiltrados linfocitários tanto nos tumores primários quanto nas metástases. A
imunoterapia foi uma inovação fundamental para a melhora do prognóstico e
aumento da sobrevida global, em especial no melanoma metastático, com
benefícios superiores a radio e quimioterapia isoladas, o uso de anticorpos anti-
PD1 ou terapia-alvo com inibidores do BRAF e MEK hoje compõem os
principais tratamentos do melanoma metastático.
Para o estádio III com linfonodos comprovadamente comprometidos, a
vigilância seriada da bacia nodal é recomendada frente à dissecção completa dos
linfonodos, sendo importante a terapia adjuvante com Nivolumabe,
Pembrolizumabe, e Dabrafenibe para paciente com mutação ativadora BRAF.
No caso da doença metastática à distância ou estádio IV, caso oligometastática
é possível a terapia ablativa, estereotáxica ou tentativa de ressecção. Para a
terapia sistêmica os regimes mais efetivos são de Pembrolizumabe, Nivolumabe,
Nivolumabe + Iplimumabe, Nivolumabe + Relatilmabe-rmbw e inibidores do
BRAF.
Seguimento
Recomenda-se que pacientes acometidos por câncer de pele não melanoma,
mesmo que curados, realizem consultas anuais, a fim de monitorar o surgimento
de novas lesões ou lesões pré-malignas, já que o risco de recidiva é alto.
Quanto ao câncer de pele melanoma, o seguimento varia de acordo com o
estádio da doença, posto que o objetivo é a identificação de recorrências e novas
neoplasias primárias. Os pacientes classificados como estádio II devem ser
acompanhados 3 vezes ao ano nos primeiros 3 anos, passando a partir disso para
consultas anuais, além do exame clínico são necessárias a dosagem de DHL e
radiografias torácicas para o controle. Já no estádio III, associa-se o mesmo
esquema de seguimento com hemograma completo, testes de função hepática e
tomografias de tórax e abdômen, enquanto no estádio IV exige a adição de RNM
cerebral e PET CT.
O PET CT é o exame de escolha para pesquisa de metástases a distância pela
avidez do melanoma por fluordeoxiglicose, sendo o exame com melhor acurácia,
dado o alto potencial metastático dessa neoplasia.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Cirurgião Oncológico.
REFERÊNCIAS:
1. BONALUMI FILHO, A.; DE CAMPOS, E.C.R.; LEAL, F.R.P. Oncologia
Cutânea. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. cap. 9, p. 9-15
2. BRASIL. Ministério Da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Câncer de pele
não melanoma. INCA, 2022.
3. FIRNHABER, J. M. Basal Cell and Cutaneous Squamous Cell Carcinomas:
Diagnosis and Treatment. American Family Physician, v. 102, n. 6, p. 339–
346, 15 set. 2020.
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5. OVALLE, W. K. ; NAHIRNEY, P. C. Netter Bases da Histologia. Rio de
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Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)
7. TANESE, K. Diagnosis and Management of Basal Cell Carcinoma. Current
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8. SWETTER, S.M. et al. Melanoma. Version 3.2022. In: National
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<https://www.nccn.org/guidelines/category_1.>. Acesso em: 23 ago. 2023.
9. RALLI, M. et al. Immunotherapy in the Treatment of Metastatic Melanoma:
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11. MATTHEWS, N. H. et al. Epidemiology of Melanoma. In: Cutaneous
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12. ONCOLOGIA Cutânea. In: BONALUMI, A.; CAMPOS, E.; LEAL, F.
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13. GAUCI, M. L. et al. Diagnosis and treatment of Merkel cell carcinoma:
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14. TENORIO, E. P. et al. Actinic cheilitis: case report. Revista Médica de
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15. MIGDEN, M. R. et al. PD-1 Blockade with Cemiplimab in Advanced
Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, v.
379, n. 4, p. 341–351, 26 jul. 2018.
16. MIGDEN, M. R. et al. Cemiplimab in locally advanced cutaneous squamous
cell carcinoma: results from an open-label, phase 2, single-arm trial. The Lancet
Oncology, v. 21, n. 2, p. 294–305, fev. 2020.
CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
Adriele Canalli Kowalski1
Maria Júlia Vargas de Mendonça2
Letícia Midori Michalawiski Yamaoka3
Dr. Tayron Bassani4
O câncer de cabeça e pescoço (CCP) é o sétimo mais incidente no mundo
entre todos os tipos de câncer, sendo considerado um dos mais agressivos. Esse
termo corresponde a um grupo diverso de neoplasias malignas que ocorrem
acima da clavícula, excluindo: Sistema Nervoso Central, pele, olhos, linfonodos,
esôfago e traquéia. Esse grupo de doenças requer cuidado semiológico e equipe
multidisciplinar, visto que os impactos podem trazer diversas morbidades aos
pacientes.
Epidemiologia
Atualmente, os cânceres de cabeça e pescoço representam 4.5% das mortes
por câncer no mundo, com a crescente prevalência relacionada aos fatores de
risco, dentre eles: tabagismo, alcoolismo, infecção por HPV, exposição a agentes
carcinógenos, deficiências nutricionais e higiene bucal precária.
Cerca de ⅓ dos cânceres associados à infecções virais correspondem ao HPV.
Quando abordado o CCP, esse fator de risco é ainda mais relevante, pois as
formas HPV-18 e HPV-16 apresentam significativa afinidade pela mucosa
nasofaríngea e orofaríngea. A comorbidade associada ao vírus da
imunodeficiência humana (HIV) é comum nos tempos atuais, fator que pode
aumentar a predisposição em até 3 vezes.
Quanto ao tabaco, nota-se que fumantes apresentam 10 vezes mais chances de
desenvolver algum tipo de CCP em comparação aos não-fumantes. Esse hábito
pode trazer consequências como fibrose submucosa oral e queratose palatina e as
complicações se tornam maiores com a associação do tabagismo ao alcoolismo
(aumentando até 40 vezes o risco).
Ademais, a má nutrição pode contribuir no surgimento dos CCP devido a
importância da suplementaçãode vitamina A e carotenóides.
De forma geral, são mais acometidos homens em comparação às mulheres
(2:1) e pessoas acima de 50 anos. Indivíduos de renda e escolaridade baixas
mostram maior vulnerabilidade a esse tipo de neoplasia, relacionado também ao
uso de álcool e fumígenos. Quanto às comorbidades, as mais relacionadas aos
CCP são Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus. A taxa de sobrevida
média dos pacientes é de 40%, no entanto, assim como a qualidade de vida
durante o tratamento, ambos fatores estão diretamente relacionados à
precocidade do diagnóstico. Portanto, conhecer os fatores de risco são
imprescindíveis para construir estratégias de prevenção e controle.
Anatomia
É importante ressaltar a vulnerabilidade da região de cabeça e pescoço, visto
que tanto a via respiratória como digestiva alta são bastante expostas e próximas
a demais estruturas vitais, o que pode culminar em maiores complicações.
O trato aerodigestivo superior é revestido por mucosa, assim, a histologia
neoplásica predominante é o carcinoma de células escamosas, representando
mais de 90% dos CCP, seguido de adenocarcinomas.
• Cavidade oral: lábios, mucosa bucal, porção anterior da língua, assoalho da
boca, palato duro e região retromolar.
• Glândulas salivares:
Glândulas parótidas: inferior e anteriormente às orelhas
Glândulas submandibulares: região mais interna da mandíbula
Glândulas sublinguais: inferiormente ao assoalho da boca em cada lado da
língua
• Faringe, dividida em:
Nasofaringe ou Rinofaringe: dos cóanos posteriores até o teto do palato mole
Orofaringe: entre o teto do palato mole e a porção superior da valécula
Hipofaringe: da porção superior da valécula até a cartilagem cricóidea
• Laringe, dividida em:
Glote (onde estão localizadas as cordas vocais), supraglote e infraglote
Cavidade Oral
Os tumores de cavidade oral são os mais incidentes entre os CCP
(representam cerca de 40% entre todos os tipos). Inicialmente, a principal queixa
sintomática é o surgimento de feridas que não cicatrizam/não param de sangrar
(em até 15 dias), úlcera ou massa indiferenciada na região. Com a evolução da
doença, é comum episódios de hemorragia local, bem como disfagia e halitose. É
comum a presença de metástase linfonodal.
Nasofaringe
O diagnóstico exige muita atenção e cuidado na investigação, visto que,
principalmente em fases iniciais, os achados clínicos são consideravelmente
inespecíficos.
Dentre os sintomas mais comuns, pode-se citar: epistaxe, dor local, otalgia,
obstrução nasal, presença de massa indolor no pescoço e alterações neurológicas
devido ao comprometimento de nervos cranianos por invasão da base do crânio.
Um fator de risco importante a ser considerado para esse tipo de neoplasia é a
infecção pelo Epstein-Barr vírus (HBV), ou herpesvírus 4 (HHV-4) devido a sua
capacidade de infecção de células B.
Orofaringe
Como citado no tópico de epidemiologia, os tumores de orofaringe têm uma
importante associação ao papilomavírus humano (HPV), que costuma se instalar
nas mucosas e tecidos linforreticulares, como os das amídalas. Dentre os
principais sintomas referidos nesse tipo de câncer, encontram-se: adenopatia
cervical, disfagia e odinofagia.
Hipofaringe
A maioria dos cânceres de laringe são carcinomas epidermóides. Presença de
massas cervicais, disfagia, otalgia e odinofagia são sintomas comumente
relatados. Um importante fator anatômico a ser considerado é a proximidade aos
linfonodos cervicais e, consequentemente, alta probabilidade de metástase.
Ademais, lesões no seio piriforme podem levar a produção de secreção e
posterior obstrução esofágica.
Laringe
A maioria dos cânceres de laringe se iniciam nas células escamosas do
epitélio da região glótica, evoluindo, portanto, com acometimento das cordas
vocais. Frequentemente é relatado rouquidão e, em casos mais avançados,
obstrução de vias aéreas, que pode necessitar de intervenções cirúrgicas
emergenciais como traqueostomia.
Glândulas salivares
A grande maioria dos tumores de glândula salivar são adenomas polimórficos
benignos. Contudo, as neoplasias malignas evoluem rápida e abrasivamente,
resultando em um prognóstico reservado para a maioria dos pacientes. Quanto à
classificação histológica, os carcinomas mais comuns são mucoepidermóides e
cístico-adenoides.
Entre os sintomas mais referidos, pode-se citar: dor na face, trismo,
odinofagia, inchaço ou presença de nódulos locais. Em estadios avançados, é
possível encontrar acometimento ósseo da base do crânio, incluindo pares de
nervos cranianos, além de manifestações cutâneas.
Diagnóstico
De maneira geral, o diagnóstico costuma ser tardio e complexo, devido à
inespecificidade dos sintomas e atraso na busca por assistência médica.
O início da investigação da doença se inicia com uma boa anamnese e exame
físico de cabeça e pescoço detalhado. Exames de imagem podem ser
complementares ao exame físico, como TC de baixo contraste e RM a fim de
investigar tumores em glândulas salivares e seios da face, por exemplo. A
tomografia computadorizada por emissão de pósitrons, ou PET-scan, por vez, é
usada para verificar metástase, apesar de haver alto índice de resultados falsos-
positivos. Assim, a radiografia de tórax é uma alternativa preferível para analisar
presença de metástase regional.
O diagnóstico confirmatório dos CCP é dado por biópsia da lesão primária ou
aspiração de massa em pescoço. A biópsia excisional (retirada íntegra do tumor)
é feita em suspeita de linfoma.
Estadiamento
A forma mais usual de estadiamento de CCP é pelo sistema TNM (sugestão:
consultar o capítulo ``Estadiamento e Nomenclatura em Oncologia´´).
No entanto, vale ressaltar que alguns CCP exigem estadiamentos específicos,
principalmente no que tange à invasão a tecidos adjacentes. Um exemplo de
estadiamento específico é o para câncer de orofaringe e hipofaringe que, pela
relação de risco com o HPV, são usadas duas classificações distintas, uma para
os pacientes que se foram infectados e outro para os que não. O estadiamento
para tumores de cavidade oral, por vez, é feito a partir da análise adicional da
profundidade e campo de invasão da lesão.
Tratamento
O tratamento dos CCP, de forma geral, é bastante invasivo e passível de
morbidades ao paciente. Algumas das alterações relacionadas ao tratamento
comumente encontradas são: xerostomia, fadiga e alterações mucocutâneas.
Portanto, a escolha do tratamento por parte do médico oncologista deve ser
bastante criteriosa e cuidadosa, levando em consideração o local, tipo e estadio
do tumor.
Uma vez identificado precocemente, o tumor de até 2cm de extensão e sem
acometimento de linfonodos pode ser retirado cirurgicamente, que têm como
grande vantagem ser um método curativo.
Atrasos no início ou irregularidades na continuidade do tratamento podem ser
determinantes para piora do prognóstico.
Tabela 1 – Tratamentos dos CCP.
Câncer de Cavidade Oral
A cirurgia primária com linfadenectomia é geralmente o tratamento de escolha. A radioterapia
adjuvante pode ser recomendada em casos de apresentações patológicas adversas. A
quimioterapia, por vez, pode ser associada à radioterapia com uso de cisplatina.
Câncer de Nasofaringe
A radioterapia costuma ser a primeira opção de tratamento para doença local. Em casos
avançados, a associação à quimioterapia de indução com cisplatina e gencitabina é bastante
e�caz.
Câncer de Orofaringe não
relacionado ao HPV e de
Hipofaringe
A radioterapia primária é considerada a primeira opção de tratamento. Em seguida, em tumor de
estágio III ou superior, a administração de cisplatina ou cetuximabe por quimioterapia é válida ao
optar por terapia sistêmica.
Câncer de Orofaringe
relacionado ao HPV
É importante considerar que o prognóstico de Câncer de Orofaringe HPV + é melhor em
comparação ao HPV-. Sendo assim, as opções de tratamento consistem em: cirurgia primária
minimamente invasiva ou radioterapia, por vezes associada à quimioterapia.
Câncer de Laringe
Visando a manutenção da estrutura anatômica, os métodos mais utilizados,em casos iniciais, são
radioterapia isolada ou cirurgia. Para os casos localmente avançados, é recomendado radioterapia
associada à quimioterapia com cisplatina. A laringectomia, apesar de bastante invasiva, é opção
para os tumores de estágio IV.
Câncer de Glândulas
Salivares
O tratamento cirúrgico seguido de reconstrução é curativo. Em estádios avançados, a radioterapia é
associada.
Fonte: O Autor, 2023.
Seguimento
Deve-se certificar que o tratamento está sendo seguido nos métodos, limites e
períodos adequados. Radiografias de tórax podem ser solicitadas a fim de manter
um controle para a presença de evoluções metastáticas, em especial nos pacientes
com histórico de tabagismo. Também devem ser acompanhados os níveis séricos
de TSH (hormônio estimulante tireoidiano) a cada ano, bem como rastreamento
de lesões e displasias esofágicas. Uma vez curado, o paciente deve seguir
acompanhamento uma vez ao ano por 5 anos.
Tendo em vista o impacto dos CCP em situações básicas do dia a dia, como a
alimentação e a fala, é válido o acompanhamento por parte de uma equipe
multiprofissional, contendo, se possível: nutricionista, odontologista,
fisioterapeuta e fonoaudiólogo, a fim de promover a qualidade de vida do
paciente.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Cirurgião de Cabeça e Pescoço e Cirurgião Oncológico.
REFERÊNCIAS
1. SOUZA DE OLIVEIRA, N.; RECH, N. Biological aspects of Head and
Neck Cancer. Interdisciplinary Journal of Applied Science, [S. l.], v. 7, n. 12,
2023. DOI: 10.18226/25253824.v7.n12.01. Disponível em:
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ions=900&key=asr&sex=0&cancer=39&type=0&statistic=5&prevalence=0&po
pulation_group=0&ages_group%5B%5D=0&ages_group%5B%5D=17&group_
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M.; DIAS, M. Perfil Epidemiológico dos Pacientes com Câncer de Cabeça e
Pescoço em um Centro Oncológico no Sul do Brasil. Revista Brasileira de
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11. CLÍNICA KOWALSKI. Câncer de Glândulas Salivares. Disponível em:
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28 ago. 2023.
12. CLÍNICA KOWALSKI. Câncer de Boca. Disponível em:
https://www.clinicakowalski.com.br/cancer-de-boca. Acesso em: 28 ago. 2023.
13. DEVITA, HELLMAN, AND ROSEMBERG’S. Cancer principles &
Practice os Oncology. 11. ed. Wolters Kluwer, 2019.
CÂNCER DA TIREOIDE
Júlia Riedel Dereti1
Beatriz Climeck2
Luana Naomi Miyawaki3
Profa. Dra. Maria Augusta Karas Zella4
O câncer de tireoide é a neoplasia endocrinológica mais comum, cuja
incidência no Brasil tem aumentado desde a década de 1980, em virtude da
disseminação da ultrassonografia. Ele é dividido em três tipos principais:
• Carcinoma diferenciado da tireoide (CDT), o tipo mais frequente. Seus
subtipos incluem o carcinoma papilífero, folicular, oncocítico (previamente
denominado carcinoma de células Hürthle) e o carcinoma pobremente
diferenciado;
• Carcinoma anaplásico, pode surgir de novo ou a partir da desdiferenciação
de CDTs;
• Carcinoma medular da tireoide (CMT), originado das células C
(parafoliculares) da tireoide.
Fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de tireoide incluem:
exposição à radiação ionizante, histórico familiar da neoplasia, obesidade e
síndromes genéticas (incluindo as síndromes de neoplasia endócrina múltipla
tipos 2A e 2B), relacionadas ao carcinoma medular da tireoide. A deficiência de
iodo está associada ao desenvolvimento de carcinoma folicular ou anaplásico.
Epidemiologia
O câncer de tireoide foi a 9ª neoplasia mais diagnosticada no mundo em 2020,
segundo a Organização Mundial da Saúde. Os registros apontam 586.202 novos
casos e 43.646 óbitos, indicando uma incidência mundial de 6,6 casos a cada
100.000 e uma taxa de mortalidade de 0,46 a cada 100.000 pessoas. No Brasil,
ocupa a 7ª posição entre os tipos de câncer mais frequentes (excluindo os
tumores de pele não melanoma).
A incidência dos tipos de carcinoma de tireoide varia de acordo com a faixa
etária, sendo o carcinoma diferenciado mais diagnosticado entre os 45-55 anos, o
medular, entre os 50 e 70 anos, e o anaplásico em pacientes com em média 71
anos de idade ao diagnóstico.
Neoplasias de tireoide são mais prevalentes no sexo feminino, sendo que, para
cada ano do triênio de 2023 a 2025, o INCA estima que 14.160 dos 16.660 novos
casos previstos no Brasil acometerão mulheres. Em 2020, o Atlas de Mortalidade
por Câncer registrou o óbito de 288 homens e 549 mulheres por câncer de
tireoide, totalizando 837 mortes.
Anatomia
A tireoide é a maior glândula endócrina do corpo, localizada na porção
anterior do pescoço, entre a quinta e sétima vértebra cervical. Sua forma é
semelhante à letra H, constituída por dois lobos ântero-laterais à traqueia unidos
pelo istmo, que contém o lobo piramidal em aproximadamente 50% das pessoas.
Histologicamente, a glândula é circundada por uma fina cápsula de tecido
conjuntivo frouxo e é organizada em folículos tireoidianos, formados por um
epitélio cubóide simples de formato circular preenchido por coloide, precursor
dos hormônios T3 e T4, liberados na corrente sanguínea mediante estímulo de
TSH. Entre os folículos, há uma extensa rede de capilares e vasos linfáticos,
além de grupos de células C ou parafoliculares, responsáveis pela síntese e
secreção de calcitonina.
Apesar de sua inervação ser proveniente dos gânglios simpáticos cervicais
superior, médio e inferior, a proximidade da tireoide ao nervo laríngeo recorrente
possui importância clínica, pelo risco de lesão cirúrgica ou infiltração por
neoplasias, o que implicaria disfonia por paresia ou paralisia da prega vocal.
Clínica
A maioria dos pacientes é assintomática, e o câncer de tireoide é detectado a
partir de um nódulo palpado durante o exame físico, descoberto pelo próprio
paciente ou incidentalmente descoberto durante exames de imagem solicitados
por outro médico. A maioria dos nódulos são benignos, contudo, a distinção dos
que apresentam caráter maligno demanda uma avaliação mais detalhada.
Alguns fatores apontam para um maior risco de malignidadedo nódulo e
devem ser avaliados durante a investigação de câncer de tireoide, são eles: idade
menor que 20 anos, histórico de irradiação na cabeça e pescoço durante a
infância, histórico familiar de câncer de tireoide, nódulo duro e fixo a estruturas
adjacentes, presença de linfadenopatia cervical, crescimento rápido do nódulo e
rouquidão (indicativa de invasão do nervo laríngeo recorrente). Em casos de
nódulos com maior volume, podem aparecer sintomas compressivos como
disfagia, tosse constante, dor no pescoço e dispneia. A presença de hemoptise é
indicativa de invasão da luz traqueal pelo tumor.
Em pacientes com nódulos, níveis elevados de TSH estão associados a maior
risco de malignidade, no entanto, o diagnóstico não deve ser feito com base
nessa informação.
Diagnóstico
A ultrassonografia permite a estratificação inicial com relação ao risco de
câncer e auxilia na decisão quanto à solicitação da punção aspirativa por agulha
fina (PAAF). As diretrizes do American College of Radiology Thyroid Imaging
Reporting and Data System (ACR TI-RADS) são um dos sistemas de
estratificação utilizados para caracterizar o nódulo, que é avaliado quanto à sua
composição, tamanho, forma, margem e focos ecogênicos (microcalcificações,
calcificações periféricas). É possível também distinguir os nódulos sólidos, que
apresentam maior risco de malignidade, e os nódulos císticos e mistos. A
presença de bordas irregulares, microcalcificações e de um centro
hipervascularizado na lesão, apontam para um padrão maligno.
Os nódulos classificados como suspeitos são investigados por meio da
ultrassonografia de tireoide com punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e
análise citopatológica, que estratifica o risco de malignidade de acordo com o
sistema BETHESDA:
I. Amostra não diagnóstica;
II. Benigno;
III
. Atipias de significado indeterminado/lesão folicular de significado
indeterminado;
IV.Suspeito de neoplasia folicular;
V. Suspeito de malignidade;
VI
. Maligno.
Lesões classificadas como indeterminadas (BETHESDA III e IV) podem ser
submetidas a testes para caracterização molecular ou detecção de mutações (ex:
BRAF V600E, fusão de NTRK1-3, fusão de RET), a fim de auxiliar na definição
do manejo dos pacientes.
Uma vez diagnosticado, exames complementares podem ser realizados para o
estadiamento do tumor. A calcitonina e o antígeno carcinoembrionário (CEA)
devem ser monitorados no paciente com CMT e exames de imagem (RM, TC,
PET/CT e cintilografia óssea) devem ser realizados em pacientes com CDT
avançado, com suspeita de invasão de estruturas locais e em virtualmente todos
os pacientes com carcinoma anaplásico e medular.
Estadiamento
Tabela 1 – Sistema TNM
T TX: Tumor
primário não
pode ser
avaliado.
T0: Não há
evidência de
tumor primário.
T1a: Tumor com
diâmetro ≤1 cm
em sua maior
dimensão e
limitado à tireoide.
T2: Tumor com
diâmetro >2 cm e
≤4cm em sua
maior dimensão e
limitado à tireoide.
T3a: Tumor com mais de 4 cm
restrito à tireoide.
T3b: Tumor de qualquer tamanho
com extensão extratireoidiana
macroscópica que invade apenas
músculos (esterno-hioideo,
esterno tireóideo, tireo-hioideo ou
omo-hioideo).
T4a: Tumor com extensão
extratireoidiana, que invade
tecidos moles subcutâneos,
laringe, traqueia, esôfago ou
nervo laríngeo recorrente.
T1b: Tumor com
diâmetro >1 cm e
≤2 cm em sua
maior dimensão e
limitado à tireoide.
T4b*:Tumor com invasão de
fáscia pré-vertebral ou
envolvendo vasos
mediastinais ou a artéria
carótida.
N
NX: Linfonodos regionais não
podem ser avaliados.
N0a: Um ou mais linfonodos
benignos comprovados por citologia
ou histologia.
N0b: Sem evidência clínica ou
radiológica de metástases em
linfonodos regionais.
N1a: Metástases linfáticas unilaterais ou
bilaterais em nível VI ou VII (pré- traqueal,
paratraqueal, pré-laríngeo ou mediastino
superior).
N1b: Metástases unilaterais, bilaterais ou
contralaterais em linfonodos laterais cervicais
(níveis I, II, III, IV ou V) ou em linfonodos
retrofaríngeos.
M M0: Sem evidências de metástase. M1: Presença de metástases à distância.
*no CMT, a classificação T4b inclui também: tumor de qualquer tamanho com crescimento em direção à coluna ou
grandes vasos do pescoço.
Fonte: O Autor, 2023
Tabela 2 – Carcinoma Diferenciado de Tireoide – pacientes com menos de 55 anos
Estádio T N M
I
Qualquer T Qualquer N
M0
II M1
Fonte: O Autor, 2023
Tabela 3 – Carcinoma Diferenciado de Tireoide – pacientes com 55 anos ou mais
Estádio T N M
I
T1
T2
N0/NX
N0/NX
M0II
T1
T2
T3a/T3b
N1
N1
Qualquer N
III T4a
Qualquer NIVA T4b
IVB Qualquer T M1
Fonte: O Autor, 2023
Tabela 4 – Carcinoma Anaplásico
Estádio T N M
IVa T1-T3a N0/NX
M0IVb
T1-T3a
T3b
T4
N1
Qualquer N
Qualquer N
IVc Qualquer T Qualquer N
Fonte: O Autor, 2023
Tabela 5 – Carcinoma Medular de Tireoide
Estádio T N M
I T1
N0
M0
II
T2
T3
III T1-T3 N1a
IVA
T4a
T1-T3
Qualquer N
N1b
IVB T4b
Qualquer N
IVC Qualquer T M1
Fonte: O Autor, 2023
Após o tratamento do tumor primário, o risco de persistência do CDT é
estratificado pela American Thyroid Association. Nesse contexto, são
considerados de baixo risco: neoplasia tireoidiana folicular não invasiva com
núcleo papilífero-like, os carcinomas papilíferos sem histologia agressiva,
confinados à tireóide, sem presença de tecido tumoral macroscópico após a
ressecção, linfonodos negativos ou com até 5 micrometástases em linfonodos (<
0,2cm), sem indícios de foco de avidez radioativa fora do leito tireoidiano na
primeira pesquisa de corpo inteiro (PCI), os carcinomas foliculares bem
diferenciados com invasão capsular, com invasão vascular mínima (< 4 focos) ou
ausente e carcinomas menores de 1 cm com a mutação V600E do gene BRAF.
Lesões foliculares e papilares são classificadas como risco intermediário se
apresentarem pelo menos uma das seguintes características: focos metastáticos
visíveis na PCI pós-tratamento ou mais de 5 linfonodos atingidos (<3 cm). O
carcinoma papilífero com invasões microscópicas para os tecidos moles para-
tireoidianos, sintomático e/ou com histologia agressiva (células altas, colunares,
diferenciação escamosa, variante esclerosante difusa, variante sólida/trabecular,
carcinomas insulares) também se encaixa nessa categoria. São característicos:
carcinoma papilífero com invasão angiolinfática e microcarcinoma papilífero
multifocal com extensão extratireoidiana e mutação V600E do gene BRAF.
Por fim, o paciente com carcinoma papilífero é classificado como alto risco se
algum dos seguintes itens estiver presente: larga extensão extratireoidiana,
metástase à distância, tireoglobulina (TG) sérica pós-operatória (sugestiva de
metástases à distância), um ou mais linfonodos metastáticos medindo >3 cm,
ressecção incompleta do tumor e mutações BRAF V600E e TERT concomitantes.
O carcinoma folicular com invasão vascular extensa (mais de 4 focos de invasão
vascular), com metástase a distância, dosagem de TG pós-operatória e ressecção
incompleta do tumor é também considerado de alto risco.
Tratamento e Prognóstico:
Carcinoma diferenciado: geralmente, o prognóstico é positivo e o
tratamento indicado é cirúrgico, com tireoidectomia total ou lobectomia. O
esvaziamento cervical seletivo é considerado profilaticamente em casos com
características agressivas e realizado na presença de metástases cervicais. A
literatura indica tratamento adjuvante com iodo radioativo I-131 em pacientes de
alto risco e de risco intermediário.
Em um subgrupo de pacientes com microcarcinoma (tumores < 1cm,
T1aN0M0) de baixo risco, a vigilância ativa (active surveillance) tem sido
proposta, respeitando a vontade do paciente e a capacidade/disponibilidade de
manter seguimento clínico com realização de ecografia.
A terapia de reposição, ou terapia supressiva com levotiroxina, está indicada
em todos os casos de CDT submetidos à cirurgia, independente do tratamento
com iodoterapia. Nos casos de baixo risco, o alvo de TSH com a reposição da
levotiroxina é 0,5-2 mUI/L, nos casos de risco intermediárioe alto risco os alvos
são TSH 0,5-0,1 e TSH<0,1mUI/L.
Em caso de doença iodorrefratária indolente, a supressão do TSH (<0,1
mUi/ml) com Levotiroxina é recomendada em conjunto com o seguimento
clínico. O tratamento de primeira linha para doenças progressivas sem mutação
dirigida é realizado com Sorafenibe e Lenvatinibe.
Carcinoma anaplásico: apenas 20% dos pacientes encontram-se vivos um
ano após o diagnóstico. O controle da doença é feito por ressecção cirúrgica
seguida por radioterapia e quimioterapia (Cisplatina, Doxorrubicina e Paclitaxel)
concomitantes. Se a mutação V600E em BRAF estiver presente, pode-se
considerar o uso neoadjuvante de inibidor de BRAF/MEK.
Carcinoma medular: tratamento cirúrgico, com tireoidectomia total e
esvaziamento cervical seletivo a ser definido de acordo com a extensão da
doença. A RT adjuvante é utilizada em pacientes com margens positivas ou
doença avançada, com possível reabordagem cirúrgica se a primeira intervenção
tiver sido incompleta ou se houver recidiva local da doença. Doenças
irressecáveis ou metastáticas podem ser abordadas por meio de terapias alvo, QT
citotóxica ou terapia com radioisótopos.
Seguimento
Após o tratamento inicial de carcinomas diferenciados, o paciente é
acompanhado com exame físico trimestral e dosagem semestral de TSH,
tireoglobulina, (quando presente, pode significar persistência ou recidiva da
doença) e anti-tireoglobulina, que, se elevada, pode interferir na dosagem de TG.
Ultrassonografia de pescoço deve ser realizada a cada 6-12 meses ou quando
houver alterações nos níveis séricos de TG. Se a alteração persistir, exames de
imagem adicionais para investigação são necessários.
Pacientes com carcinoma medular são monitorados por meio da dosagem de
calcitonina e CEA a cada 3-6 meses e ultrassonografia de pescoço a cada 6-12
meses. Exames adicionais, como TC de pescoço, tórax e abdômen e cintilografia
óssea devem ser solicitados caso o nível sérico de calcitonina seja maior que 500
pg/ml ou se houver suspeita de metástase à distância.
Em vista do caráter agressivo do carcinoma anaplásico (com sobrevida global
mediana de 4 meses), o acompanhamento é majoritariamente paliativo.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Endocrinologista e Metabologista.
REFERÊNCIAS
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CÂNCER DE PULMÃO
Sofia Daczuk Scalzo1
Luisa Miqueloto Santos2
João Rafael do Prado Martins3
Dr. Lucas Fernando Uratani4
Epidemiologia
O câncer de traqueia, brônquios e pulmão é o terceiro mais incidente no Brasil
entre os homens (18.020 novos casos) e o quarto entre as mulheres (14.540
novos casos) em 2023. Ainda, é o segundo com maior mortalidade tanto para
homens (15.987 óbitos) quanto mulheres (12.977 óbitos), estando atrás de câncer
de próstata e mama, respectivamente.
A respeito dos fatores de risco, o tabagismo está presente em 90% dos casos
de câncer de pulmão. Sendo assim, apesar da alta prevalência relacionada ao
tabagismo, o número de casos em pacientes não tabagistas está em crescimento.
Entre as neoplasias da traqueia, brônquios e pulmões, lesões que acometem o
último são mais prevalentes e comuns (embora a etiologia seja similar). O câncer
de pulmão é uma neoplasia evitável com altos níveis de mortalidade. Ele pode
ser classificado, baseado em seus tipos histológicos, como:
• Carcinoma de pulmão de pequenas células (CPPC), ou small cell (SCLC)
• Carcinoma de células neuroendócrinas.
• Carcinoma de pulmão não-pequenas células (CPNPC), ou non-small cell
(NSCLC)
• Inclui tipos como adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas e
carcinoma de grandes células.
Classificação
O sistema respiratório inferior consiste em órgãos localizados na cavidade
torácica e abrange a porção inferior da traqueia, pulmão direito e esquerdo,
brônquios, bronquíolos e alvéolos, além das pleuras e os músculos que compõem
a cavidade torácica.
O câncer de pulmão, de acordo com as características
histológicas/anatomopatológicas, é classificado como câncer de pequenas células
e câncer de não pequenas células. Os dois tipos se diferenciam pela histologia do
tumor e a célula de origem.
CPPC: consiste em células pequenas com citoplasma escasso, bordas
celulares mal definidas, cromatina nuclear finamente granular, ausência de
nucléolos e alta contagem mitótica. Há presença de marcadores neuroendócrinos.
CPNCP: há ausência de marcadores neuroendócrinos. Responsáveis por 80%
dos cânceres de pulmão.
1. Adenocarcinoma: possui diferenciação glandular ou produção de mucina e
pode apresentar características acinares, papilares, lipídicas, sólidas ou uma
mistura desses padrões. É o mais prevalente.
2. Carcinoma de células escamosas: origem em células epiteliais escamosas.
Morfologicamente iguais aos carcinomas eespinocelulares extrapulmonares
e apresentam ceratinização e/ou pontos intercelulares que surgem do
epitélio brônquico.
3. Carcinoma de grandes células: tumor indiferenciado, com células grandes,
citoplasma abundante e nucléolos grandes. É responsável por menos de
10% dos cânceres de pulmão.
Todos os tipos histológicos podem se desenvolver tanto em tabagistas e ex-
tabagistas, todavia, CPPCs e carcinomas de células espinhosas são mais comuns
em tabagistas de longa data.
Patogênese Molecular
As características moleculares do tumor são de grande valia para orientar o
tratamento e melhorar a qualidade de vida do paciente e as taxas de sobrevida.
Uma das primeiras alterações cromossômicas identificadas é a da família MYC
de fatores de transcrição: ativado pela amplificação gênica ou pela desregulação
transcricional em ambos os tipos CPPC e CPNPC e ainda não existem fármacos
específicos para esse oncogene.
Adenocarcinoma: Possuem mutações condutoras (mutações drivers), que são
as mutações em genes que codificam proteínas de sinalização. Isso pode levar à
iniciação e manutenção de células tumorais. As mutações mais estudadas são do
EGFR (receptor do fator de crescimentoepidérmico), um receptor tirosino-
quinase (TK). Esses genes codificam receptores da superfície celular, quando
mutados geram aumento da proliferação celular.
Outros exemplos de mutações condutoras no adenocarcinoma são KRAS,
BRAF e a PIK3CA. Além dessas, recentemente encontrou-se novos rearranjos
cromossômicos que levam a ativação da TK, são elas: ALK, ROS1, NTRK e RET.
Carcinomas escamoso de pulmão: São frequentemente encontradas as
seguintes alterações: amplificação de FGFR1, mutações de DDR2, PIK3CA e
perda de PTEN.
Além destes oncogenes, existe o PD-L1 que quando se expressa na superfície
das células tumorais ele inibe a resposta imune e está presente em um pouco
mais de 50% dos casos de CPNPC não escamoso.
Clínica
A maioria dos pacientes diagnosticados com câncer de pulmão se encontram
em estágio localmente avançado ou metastático. Esse paciente costuma ser
preferencialmente tabagista de qualquer sexo na faixa etária dos 65-75 anos. Os
sinais e sintomas incluem tosse, emagrecimento, dispnéia, dor torácica,
hemoptise, dor óssea, baqueteamento, febre, obstrução da veia cava superior,
disfagia, sibilo e estridor.
Existem, ainda, sintomas que sugerem doença metastática. Nesses casos,
durante a anamnese, pode-se observar perda de peso maior que 10% do peso
corporal em um curto intervalo de tempo, dor óssea, cefaléia, síncope,
convulsões, perda de força muscular e alterações do estado mental. Já no exame
físico, pode ser encontrado linfadenopatia cervical supraclavicular, rouquidão,
síndrome da veia cava superior, sensibilidade óssea, déficits neurológicos focais
e papiledema. Os exames laboratoriais podem apresentar diminuição de
hematócrito (diminuição de 40% em homens e 35% para mulheres); níveis
elevados de CEA, fosfatase alcalina, GGT, TGO e cálcio sérico.
Diagnóstico
A maioria dos diagnósticos é iniciado a partir da radiografia de tórax que,
apesar de ter sensibilidade de apenas 70%, auxilia numa suspeita inicial para a
detecção do câncer de pulmão em pacientes assintomáticos ou naqueles com
sintomas sugestivos (emagrecimento, tosse persistente, padrão de tosse diferente
do habitual).
A TC é utilizada para a definição do estadiamento e complementação da
radiografia, sendo o melhor método de imagem inicial. Também pode ser
realizada a citologia do escarro, um método não invasivo e de baixo custo (no
entanto, recomenda-se a análise de pelo menos 3 amostras para melhor acurácia),
porém não utilizado na prática clínica.
Já a broncoscopia, quando realizada, além de permitir o diagnóstico, permite a
realização de biópsia a qual é indicada para todos os pacientes com lesão
suspeita de câncer de pulmão. Esta pode ser feita através de uma biópsia
brônquica ou transbrônquica durante a broncoscopia por fibra óptica, por uma
aspiração por agulha fina, através de uma biópsia percutânea com orientação por
imagem, ou ainda por uma biópsia guiada por ultrassonografia endoscópica
(EBUS).
Após o diagnóstico histológico ou pela suspeita de neoplasia de pulmão, o
ideal é realizar PET-TC e ressonância de crânio para o estadiamento da doença.
Pacientes com linfonodo mediastinal apresentados pela TC ou PET-TC se faz
necessário a obtenção da comprovação histológica através da EBUS com biópsia
ou mediastinoscopia.
Estadiamento – 8ª edição do TNM
Tabela 1 – Classificação TNM
T
Tx:
Sem acesso
histopatológico,
radiológico ou por
broncoscopia ao
tumor
T0:
Sem evidência de
tumor primário
Tis:
Tumor in situ
T1:
< 3 cm
Invasão de brônquios
lobares ou distais a eles
mi: adenocarcinoma
minimamente invasivo <
3 cm na maior dimensão
e < 5mm de invasão
a: < 1cm
b: 1 a 2 cm
c: 2 a 3 cm
T2:
Entre 3 a 5 cm
Invasão do
brônquio
principal ou
presença de
atelectasia ou
obstrução
Invasão local da
pleura visceral
(PL1 ou PL2)
a: 3 a 4 cm
b: 4 a 5 cm
T3:
Entre 5 a 7 cm
Invasão direta da parede
torácica, invasão da
pleura parietal (PL3),
invasão do nervo frênico
ou do pericárdio parietal
Mais nódulos tumorais
distantes no mesmo lobo
do tumor primário
T4:
> 7 cm
Invasão da carina ou da
traqueia
Invasão do diafragma,
mediastino, coração,
grandes vasos, nervo
laríngeo recorrente, esôfago
ou corpos vertebrais
Mais nódulos tumorais
ipsilaterais mas em
diferente lobos do tumor
primário
N
Nx: Linfonodos
regionais não podem
ser acessados
N0: Sem
acometimento de
linfonodos regionais
N1
Envolvimento de linfonodos ipsilaterais
peribronquiais e/ou ipsilaterais hilares
N2:
Envolvimento de
linfonodos ipsilaterais
mediastinais e/ou
subcarinais
N3:
Envolvimento de linfonodos
contralaterais mediastinais
e/ou hilares.
Envolvimento de linfonodos
ipsilaterais ou contralaterais
escalênicos ou
supraclaviculares
M M0: Sem evidências de metástase
M1: Presença de metástases à distância
a: nódulos tumorais >1cm em lobo contralateral ao do
tumor primário ou metástase ou derrame pleural ou
pericárdica.
b: metástase única extratorácica
c: múltiplas metástases extratorácicas em um ou mais
órgãos
Fonte: O Autor, 2023.
Tabela 2 – Estadiamento
T N M
Carcinoma oculto X
N0
M0
Estágio 0 Tis
Estágio IA1
T1a
T1mi
Estágio IA2 T1b
Estágio IA3 T1c
Estágio IB T2a
Estágio IIA T2
Estágio IIB
T1/T2
T3
1
0
Estágio IIIA
T1/T2
T3
T4
2
1
0/1
Estágio IIIB
T1/T2
T3/T4
3
2
Estágio IIIC T3/T4 3
Estágio IVA
Qualquer T Qualquer N
M1a ou M1b
Estágio IVB M1c
Fonte: O Autor, 2023.
Tratamento
Estima-se que 40% dos pacientes com CPNPC são diagnosticados no estágio
IV - mais avançado - da doença e que aqueles que se apresentam no estágio
inicial da doença, irão recidivar com metástase a distância.
Na doença localizada o tratamento cirúrgico pode ser utilizado, sendo
complementado por quimioterapia adjuvante com ou sem imunoterapia. Pode
também ser realizado a quimioterapia e imunoterapia neoadjuvante dependendo
do caso. O tratamento cirúrgico pode ocorrer de três maneiras: lobectomia,
segmentectomia ou ressecção em cunha e pneumectomia. Os tumores
considerados ressecáveis são T1-3, N1 ou N2 não volumosos ou T4, N0 ou N1.
Na doença localmente avançada ou em pacientes incapacitados para serem
submetidos a cirurgia o tratamento indicado é a quimiorradioterapia
concomitante seguida por imunoterapia neoadjuvante.
Já na doença avançada, principalmente na não escamosa, idealmente se
pesquisa mutações drivers com possibilidade de terapia alvo, nas demais
indicações de imunoterapia com ou sem quimioterapia em primeira linha, a
depender da expressão de PD-L1.
Os esquemas padrão de quimioterapia citotóxica em neoplasia de pulmão se
baseia em regimes de combinação de dupla platina (doublet de platina) com
cisplatina ou carboplatina mais outro tipo de quimioterápico como Paclitaxel,
Docetaxel ou Gencitabina. Em casos avançados, pode-se reexpor a
quimioterapia, porém deve-se lembrar da possibilidade de pesquisa clínica.
A imunoterapia é o tipo de droga mais indicado para o tratamento de CPNPC
avançado. O Nivolumabe e o Atezozilumabe são recomendados para terapia de
segunda linha em pacientes que progrediram após quimioterapia à base de
platina e independente da presença de PD-L1 e o Pembrozilumabe é indicado
para pacientes com tumores positivos para a expressão do PD-L1 em mais de 1
% das células tumorais. Este também possui eficácia superior quando comparado
à quimioterapia de primeira linha à base de platina em pacientes com tumores
que expressam PD-L1 em mais de 50% das células tumorais.
Seguimento
Deve ser feito exame clínico a cada 1-2 meses. Além de tomografia de tórax,
abdome e pelve a cada 6-9 meses (2-3 meses em caso de terapia sistêmica).
Ainda, é fundamental a realização de ressonância magnética de crânio caso o
paciente apresente sintomas neurológicos.
Câncer de traqueia
As neoplasias primárias de traqueia são muito raras, correspondendo a apenas
0,2% de todas neoplasias do trato respiratório, e sendo sua incidência de apenas
0,1 a cada 100.000 pessoas. As neoplasias primárias de traqueia mais comuns são
o carcinoma escamocelular e o carcinoma adenóidecístico.
Carcinoma escamocelular de traqueia
O carcinoma escamocelular de traqueia é proveniente das células epiteliais da
traquéia. Os fatores de risco para o carcinoma escamocelular de traqueia incluem
principalmente tabagismo e infecção pelo papilomavírus humano (HPV).
Ele pode ser identificado precocemente através da observação de lesões pré-
malignas na broncoscopia pela alteração do epitélio. Sendo assim, as lesões pré-
malignas podem ser classificadas em hiperplasia escamocelular, displasia de
baixo, moderado e alto grau. A apresentação macroscópica do CEC de traqueia
costuma ser em forma de pólipo ou úlcera na região traqueal se projetando em
direção ao lúmen.
Carcinoma adenóide cístico de traqueia
O carcinoma adenóide cístico de traqueia é proveniente das glândulas
submucosas da traqueia, responsável por 10 a 20% de todos os tumores malignos
de traqueia. Sua etiologia é desconhecida, mas sabe-se que não está relacionada
ao tabagismo.
Ele pode ser classificado em ductal ou mioepitelial dependendo da sua origem
histológica e pode ter apresentação na forma tubular, cribiforme ou sólida. Sua
apresentação macroscópica é exofítica que com a evolução causa diminuição no
lúmen traqueal. Dessa forma os sintomas são relacionados a diminuição do
lúmen traqueal: como dispneia, tosse hemoptise e chiado.
Apesar de ter um crescimento lento, essa neoplasia costuma cursar com
metástase a distância. O exame diagnóstico para o carcinoma adenóide cístico de
traqueia é a broncoscopia e tomografia computadorizada. O tratamento é feito
com ressecção cirúrgica podendo ou não ser seguido por radioterapia.
Carcinóide brônquico
As neoplasias primárias de brônquio são provenientes de células
neuroendócrinas da mucosa brônquica, responsável apenas de 1 a 2% de todas as
neoplasias de trato respiratório.
Os sintomas podem variar desde assintomático até graus variados de
obstrução de vias aéreas como dispneia, tosse, sibilos, hemoptise, pneumonias de
repetição e dor torácica. Caso o carcinóide seja produtor de algum hormônio o
paciente pode desenvolver a síndrome carcinóide que consiste em rubor cutâneo,
cólicas abdominais e broncoespasmo, sindrome de Cushing, acromegalia e
síndrome de Zollinger-Ellison.
Na investigação inicial pode ser feita TC de tórax, a qual em 1/3 dos casos irá
indicar calcificações tumorais. O diagnóstico é feito através da biópsia
broncoscópica. Para determinar disseminação regional ou metástase é feito
cintilografia. O tratamento padrão-ouro é a remoção cirúrgica.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Oncologista Clínico.
REFERÊNCIAS:
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https://www.cancer.org/cancer/lung-cancer/about.html. Acesso em: 7 jan. 2021.
2. ARAUJO, L. H. et al. Lung cancer in Brazil. J bras pneumol, v. 44, n. 1, p.
55-64, 2018.
3. BRASIL. Ministério Da Saúde. Instituto Nacional De Câncer (INCA). A
situação do câncer no Brasil. 2006. Disponível em
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//situacao-
cancer-brasi l.pdf. Acesso em: 7 jan. 2021.
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histological types of lung cancer. Tobacco control, v. 17, n. 3, p. 198-204, 2008.
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6. JAMESON, J.L. et al. Medicina Interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre:
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7. MERCK&CO. Versão para Profissionais da Saúde. KEITH, R. L. Carcinoide
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8. NCCN. National Comprehensive Cancer Network. Evidence-Based Cancer
Guidelines, Oncology Drug Compendium, Oncology Continuing Medical
Education. Disponível em: https://www.nccn.org. Acesso em: 18 ago. 2023
9. PULMÃO. Kenhub, 2020. Disponível em
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pulmoes. Acesso em: 8 jan. 2021.
10. SANROS, R.S. et al. Rastreamento de câncer de pulmão por meio de TC
de baixa dosagem no Brasil: protocolo de pesquisa. J Bras Pneumol, v. 40, n.
2, 2014.
11. SIMÕES, J. C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2. ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2018.
12. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA. Diretrizes SBOC 2021.
Disponível em: https://sboc.org.br/diretrizes-publicas/2021. Acesso em: 2 maio
2021.
13. UPDATED. Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental
Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios.
RadioGraphics, 2018. Disponível em:
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2018180017. Acesso em: 4 jun. 2021.
CÂNCER DE MAMA
Gabriel Dziurkovski Machado1
Fernanda Arissa Takii2
João Pedro Greca de Macedo Biasi3
Prof. Dr. Jan Pawel Pachnicki4
Epidemiologia
Segundo o INCA (Instituto Nacional de Câncer), o câncer de mama é a
neoplasia mais prevalente em mulheres no Brasil (exceto câncer de pele não-
melanoma). Para 2023 o INCA estima 73.610 novos casos de câncer de mama no
Brasil. O câncer de mama também representa a neoplasia de maiores taxas de
mortalidade entre as mulheres brasileiras, com uma estimativa de 17.825 óbitos
em 2023. No Brasil, as regiões mais afetadas são o Sul e o Sudeste (INCA,
2022).
Segundo o relatório de pesquisadores da Agência Internacional de Pesquisa
em Câncer (IARC), foram realizados mais de 2.3 milhões de diagnósticos da
doença em 2020, representando 24,5% de todas as neoplasias diagnosticadas em
mulheres e 11,6% de todos os novos casos de câncer no mundo em ambos os
sexos.
Clínica
Inicialmente, o quadro clínico geralmente é assintomático, sendo os sintomas
percebidos quando o tumor já possui um tamanho maior. À palpação pode ser
identificado o aparecimento de nódulo na mama ou na região axilar, sendo este
único ou múltiplo, duro ou macio, irregular ou redondo, doloroso ou indolor.
Além disso, pode ocorrer dor ou inversão mamilar, descarga papilar com
secreção sanguinolenta ou purulenta, edema, assimetria, eritema ou retração da
pele com aparecimento de rugosidades em “casca de laranja”, vermelhidão ou
descamação da pele. Casos mais avançados podem cursar com presença de odor
fétido, necrose, infecções ou ulceração da pele.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser precoce ou tardio. O diagnóstico precoce é buscado
através de medidas de rastreamento. Segundo a Sociedade Brasileira de
Mastologia, a campanha deve ser realizada anualmente a partir dos 40 anos em
mulheres com risco habitual e a partir de 21 anos individualizando mulheres com
alto risco de surgimento de lesões. Já o Ministério da Saúde indica a realização
do exame a partir dos 50 anos em pacientes com risco habitual e 35 anos em
pacientes com alto risco.
Muitas mulheres iniciam a investigação de um câncer de mama devido ao
autoexame, mas ele não substitui a mamografia, visto que não consegue
identificar lesões pré-malignas ou muito pequenas. Apenas a avaliação
radiológica é capaz de detectar lesões pré-malignas muito pequenas, oferecendo
diagnósticos precoces. O incentivo ao autoexame de mama sem reforçar a
importância das mamografias anuais pode, em algumas pacientes, diminuir a
importância de realizar os exames de rastreio
O diagnóstico tardio está associado ao desconhecimento aos sinais clínicos
dermatológicos e mamilares ou ao aparecimento súbito de alterações mamárias
mais intensas, com ou sem associação a outros sinais e sintomas sistêmicos.
A investigação diagnóstica é iniciada através da mamografia (a fim de avaliar
a extensão, comprometimento e características dos nódulos), sendo a
ultrassonografia mamária e a ressonância nuclear magnética complementares à
mamografia quando necessário. O diagnóstico só é confirmado por meio da
biópsia e estudo anatomopatológico da lesão para identificar o tipo histológico
do tumor e suas características moleculares. O tipo de coleta indicada é a biópsia
de fragmento (core) poragulha grossa.
Sabe-se que mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 estão relacionadas a um
risco elevado de desenvolver certos tipos de câncer – o Câncer de Mama e
Ovário Hereditário é uma condição de herança autossômica dominante que
aumenta a probabilidade de carcinogênese em mama e ovários de mulheres e de
mama e próstata de homens.
Enquanto o risco de desenvolvimento de neoplasias na mama em mulheres na
população geral gira em torno de 12%, nas portadoras de mutação em BRCA1
esse risco sobe para 55-72%, e nas portadoras de BRCA2, para 45-69%.
A identificação precoce da condição por meio de análise do painel genético
em indivíduos com histórico familiar dessas neoplasias pode proporcionar
intervenções precoces, que são capazes de aumentar significativamente a
sobrevida dos pacientes (ou até mesmo evitar o desenvolvimento da doença
através de medidas de rastreio intensivo ou até mastectomias e/ou salpingo-
ooforectomias profiláticas). O aconselhamento do indivíduo baseado em análises
genéticas além de auxiliar na compreensão do risco associado à condição
também pode propiciar orientações a seus familiares.
O câncer de mama masculino é uma ocorrência rara na população geral, com
uma frequência em torno de apenas 0,1% ao longo de sua vida. Entretanto, a
possibilidade aumenta bastante quando há mutação em BRCA1/2. Homens com
variante em BRCA1 possuem um risco de 1%, enquanto em comparação com o
BRCA2 possuem risco de 7 a 8%.
Estadiamento e tipos de tumor
Tabela 1 – Estadiamento TNM do Câncer de Mama
T
T0:
Sem tumor
Tis:
Tumor in situ
T1:
Tumor ≤ 2cm
T2:
Tumor entre 2 -
5cm
T3:
Tumor >
5cm
T4:
Tumor com extensão até a parede torácica
ou pele
N
N0:
Sem linfonodos
acometidos
N1:
1-3 linfonodos
axilares
N2:
4-9 linfonodos
axilares
N3:
≥ 10 linfonodos axilares OU linfonodos
infra/supraclaviculares acometidos
M M0: Sem evidências de metástase M1: Presença de metástases à distância
Fonte: O Autor, 2023.
Tabela 2 – Agrupamento anatômico do estadiamento do câncer de mama
Estádio T N M
0 Tis
N0
M0
IA T1
IB T0-T1 N1 com micrometástases
IIA
T0-T1 N1
T2 N0
IIB
T2 N1
T3 N0
IIIA
T0-T3 N2
T3 N1
IIIB T4 N0-N2
IIIC Qualquer T N3
IV Qualquer T e N M1
Fonte: O Autor, 2023.
Existem diferentes tipos histológicos de tumores de mama, o tipo mais
frequente é o carcinoma ductal, que representa 70% dos tumores mamários. Eles
são originados nas células dos ductos mamários e podem ter apresentação in situ
(correspondendo a 20% dos cânceres de mama recém-diagnosticados) ou
invasivos. Já o carcinoma lobular representa cerca de 15% dos tumores
mamários e surge em células dos lóbulos mamários (glândulas produtoras de
leite).
A doença de Paget mamária é uma apresentação rara que representa 1-3% dos
tumores de mama, ela se inicia nos ductos mamários e se prolifera até a pele do
mamilo e da aréola, comumente sendo confundido com eczema. Já os tumores
inflamatórios são outra apresentação pouco usual, que representa 1-5% dos
tumores mamários, e se caracterizam por serem tumores agressivos que surgem
na pele da mama, sendo comumente diagnosticados em estágio III (T4) e possui
prognóstico pior que os demais tipos. O diagnóstico desse tipo é mais difícil, já
que o tumor nem sempre surge como uma massa tumoral, mas sim com sinais
flogísticos de avanço rápido na derme (um dos diagnósticos diferenciais sendo a
mastite).
Além dos subtipos histológicos, é muito relevante a divisão molecular desses
tumores, uma vez que diferentes perfis moleculares estão associados a diferentes
linhas de tratamento e, principalmente, prognóstico e valores de sobrevida
global. Esses subtipos podem ser diagnosticados a partir de estudos
imunohistoquímicos no material obtido através de biópsias.
Os fatores analisados são:
• Presença de receptores hormonais (RH): Sejam eles receptores de
estrógeno (RE) ou progesterona (RP), tumores ricos em receptores
hormonais são mais comuns, podem ser tratados com inibidores de
aromatase e possuem melhor prognóstico.
• Presença de HER2: Esse é um receptor de fator de crescimento epidermal.
Os tumores de mama tiveram seu tratamento revolucionado com o advento
de Trastuzumab e Pertuzumab. O estudo imunohistoquímico de HER2
pode ser positivo, negativo ou inconclusivo – nos casos inconclusivos
recomenda-se o teste FISH (hibridização in situ por fluorescência), um
técnica molecular citogenética que determina a
amplificação/superexpressão do oncogene HER2/neu.
• Valor de Ki-67: É um marcador encontrado durante a divisão celular
durante estudos imunohistoquímicos, mostrando ser um bom indicador da
atividade proliferativa de células tumorais. O Ki-67 também é um
indicador confiável da agressividade do tumor, e tumores que apresentam
altos valores possuem associação com risco de óbito e recidiva maiores.
Os tumores RE-, RP- e HER2- são denominados triplo-negativos, possuem
caráter agressivo, tratamento complexo e prognóstico reservado. Pacientes
portadoras de mutações em BRCA1/2 são mais propensas a desenvolver tumores
de mama triplo-negativos, além de apresentarem menores taxas de sobrevida
global se comparadas a mulheres com câncer de mama sem mutações nesses
genes.
Tabela 3 – Marcadores pesquisados em estudos histológicos de câncer de mama
Receptores Hormonais (RH) de Estrógeno (RE) e de Progesterona (RP) HER2 Ki-67
Luminal A RE+ e/ou RP+ - < 14%
Luminal B RE+ e/ou RP+ - ≥ 14%
HER2 + RE- E RP- + Alto
Triplo Negativo (TN) ou Basal-like RE- E RP- - Alto
Fonte: O Autor, 2023
Tratamento
A conduta só é definida após as análises anatomopatológicas e
imunohistoquímicas e do devido estadiamento da lesão.
O tipo da cirurgia vai depender de inúmeros fatores, incluindo a extensão
tumoral e o status-performance do paciente. As técnicas cirúrgicas podem ser:
• Conservadora/Quadrantectomia: Realiza-se a retirada de tumores
mamários com a preservação da mama.
• Mastectomia: Faz-se a retirada cirúrgica de toda a mama, podendo ser
unilateral ou bilateral.
• Oncoplástica: Ressecção de uma área maior de tecido e reconstrução da
mama seguindo critérios da cirurgia plástica e simetria da mama
contralateral.
• Profilática: Retirada preventiva da mama antes do surgimento de tumores.
Utilizada, principalmente, em pacientes com histórico familiar e mutações
nos genes BRCA1/2. Entretanto, as evidências quanto ao ganho em
sobrevida global ainda são limitadas.
Nos casos de cirurgia conservadora ou oncoplástica normalmente será
necessária radioterapia adjuvante devido à preservação do parênquima mamário.
A dissecção de linfonodo axilar na maioria das vezes é necessária em pacientes
com diagnóstico de câncer de mama.
Tratamentos clínicos se valem do uso de diversas classes de drogas como
Taxanos, Platinas e Capecitabina. Tumores RH+ se valem do uso de
hormonioterapia com tamoxifeno (modulador seletivo do receptor de estrogênio)
ou anastrozol (inibidores da aromatase) bem como terapias-alvo como inibidores
de CDK4/6 (Palbociclibe, Abemaciclibe e Ribociclibe). Outra escolha é o uso de
terapias-alvo com anticorpos monoclonais como Trastuzumab ou Pertuzumab
para tumores superexpressores de HER2.
Uma classe de medicamentos que está ganhando propulsão no tratamento do
câncer de mama são os anticorpos-droga conjugados como o Trastuzumabe-
deruxtecan e Sacituzumab-govitecan, que oferecem uma alternativa viável para o
tratamento de com tumores TN (embora também haja evidência de benefício
para pacientes com tumores HER2+ avançados ou até mesmo RH+/HER2-).
Seguimento
O objetivo do seguimento é promover comportamentos saudáveis ao paciente,
visto que pacientes com histórico prévio de câncer possuem uma qualidade de
vida e hábitos alimentares inferiores, além do agravante de serem mais
suscetíveis ao desenvolvimento de doenças crônicas. O acompanhamento com
consultas clínicas (acompanhados de exames laboratoriais e de imagem) deve ser
realizado durante toda a vida do paciente – recomendam-se consultas semestrais
nos primeiros cinco anos e anuais a partir do sexto ano.
1 Acadêmico da FEMPAR.
2Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Ginecologista e Obstetra.
REFERÊNCIAS
1. INSTITUTO NACIONAL DE CANCER. Estimativa 2023: incidência de
câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2022.
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05 fev. 2021.
3. BRASIL. Ministério Da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA).
Estimativa 2020. Disponível em: < Estimativa 2020 - Apresentação | INCA -
Instituto Nacional de Câncer > Acesso em: 5 fev. 2021.
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Acesso em 01 ago. 2023.
6. ORRANTIA-BORUNDA, E. et al. Subtypes of breast cancer. Breast Cancer
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7. HSU, J. L.; HUNG, Mien-Chie. The role of HER2, EGFR, and other receptor
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11. BOLTON, K. L. et al. EMBRACE; kConFab Investigators; Cancer Genome
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and survival in women with invasive epithelial ovarian cancer. JAMA, v. 307, n.
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12. ARNOLD, M. et al. Current and future burden of breast cancer: Global
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13. BRAZILIAN MEDICAL ASSOCIATION, et al. Contralateral prophylactic
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14. MERINO BONILLA, J. et al. Breast cancer in the 21st century: from early
detection to new therapies. El cáncer de mama en el siglo XXI: de la detección
precoz a los nuevos tratamientos. Radiologia, v. 59, n. 5, p. 368-379, 2017.
15. GARCÍA CHILOECHES, A., et al. Intraoperative sentinel node biopsy, is it
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16. RAICK, M., et al. Incentivo ao seguimento das recomendações da World
Cancer Research Fund (WCRF) e American Institute for Cancer Research
(AICR): palestras interdisciplinares online e materiais informativos para
sobreviventes do câncer. 2021.
CÂNCER DO OVÁRIO
Daniela Natsumi Hamasaki Ueda1
Leticia Cristine Furghieri2
Leticia Midori Michalawiski Yamaoka3
Prof. Dr. Jan Pawel Pachnicki4
Anatomia
Os ovários são glândulas que medem cerca de 3 cm de comprimento que
ficam localizados atrás do ligamento largo do útero e logo abaixo da trompa
uterina.
Durante a fase fértil, a função dos ovários é exercida pelas células
germinativas e do estroma revestidas por células epiteliais, e compreende a
maturação dos folículos e dos óvulos, a ovulação e a produção dos hormônios
sexuais. Os tumores epiteliais são a variante histológica mais comum, sendo
representados pelos tumores serosos, mucinosos, endometrióides e de células
claras.
Figura 1 – Anatomia do sistema reprodutor feminino
Fonte: Adaptado de SmartServier, 2023.
Epidemiologia:
O câncer de ovário é a segunda neoplasia ginecológica mais comum, sendo
precedida apenas do câncer de colo de útero. A idade de apresentação varia entre
os 30 e os 100 anos, porém atinge principalmente mulheres acima dos 50 anos. É
associado a interação entre os fatores de risco genéticos e epigenéticos, podendo
ser subdividido em câncer esporádico e de origem familiar. Segundo o INCA, a
estimativa de novos casos para 2020 foi de 6.650, com número de óbitos
estimado em 3.984. Em 95% dos casos o câncer de ovário deriva das células
epiteliais, enquanto os 5% restantes derivam de células germinativas ou células
estromais.
Também é possível associar o aumento de sua incidência à obesidade,
nuliparidade e dieta ocidental. Dessa forma, entre os fatores protetivos
configuram mecanismos que promovam menor inflamação e supressão da
ovulação, como o uso de contraceptivos hormonais, multiparidade, ligadura das
tubas uterinas e aleitamento.
Clínica
O câncer de ovário é dividido em 2 variantes:
• Tipo 1: Caracterizado por uma natureza mais indolente, compreendendo
nesse grupo as neoplasias com histologia de baixo grau e potencial maligno
reduzido, como o endometrial, mucinoso e de células claras. Os genes
mutados nessa subdivisão são o KRAS, BRAF, PTEN e PIK3CA.
• Tipo 2: Compreendem os cânceres epiteliais serosos, são mais agressivos e
associados a mutações que provocam a perda de genes de reparo do DNA
como o p53, BRCA1 e BRCA2, sendo responsáveis também por cânceres
mais precoces. Não obstante, os cânceres de ovário tipo 2 também possuem
maior potencial metastático.
As neoplasias ovarianas por si costumam ser indolores, apresentando
sintomas a partir do momento que comprimem outros órgãos abdominais ou a
sintomas pela doença metastática. Sintomas relacionados à doença avançada
muitas vezes não são associados a investigação de neoplasia por sua
inespecificidade, tais quais o desconforto pélvico, distensão abdominal por ascite
e alterações urinárias e intestinais.
O rápido aumento da cintura abdominal em função da ascite é um sinal
importante da natureza maligna da doença, e normalmente é associada a queixas
como a indigestão, constipação, saciedade precoce e dor abdominal.
Tumores ovarianos bilaterais secretores de mucina, provavelmente são
oriundos de metástases de cânceres gastrointestinais, sendo denominados
Tumores de Krukenberg.
Considerando as linhagens de câncer hereditário, a lesão dos genes de reparo
de genes como BRCA1 e BRCA2 são comuns nesses tumores, sendo indicada a
testagem para mutações em todas as pacientes de câncer de ovário de acordo
com as guidelines europeia e americana.
Diagnóstico
O diagnóstico precoce é difícil, uma vez que os sintomas surgem na doença
mais avançada. Contudo, sinais de inchaço abdominal, dor abdominal, anorexia e
perda ponderal, fadiga e mudanças de hábito intestinal e/ou urinário podem ser
investigados.
Para a identificação do tumor são realizados exames ginecológico,
laboratoriais e de imagem. A USG é utilizada na investigação inicial para
identificar a massa tumoral. Também pode ser feita a dosagem de CA-125 sérico,
elevado em cerca de 80% das pacientes com câncer de ovário; deve-se ressaltar
que essa glicoproteína não é específica para o câncer de ovário e pode estar
elevada em casos de endometriose, DIP e gravidez.
Para identificar a extensão da doença são usados TC e RM. O estadiamento
do tumor é cirúrgico e feito conforme os critérios da FIGO.
Tabela 1 – Critérios da FIGO
Estádio I - Tumor limitado aos ovários
Ia - Tumor limitado a um ovário, cápsula interna, sem
tumor na superfície externa.
Ib - Tumor limitado aos dois ovários, cápsula intacta,
sem tumor na superfície externa.
Ic - Tumor de ovário com estádio Ia ou Ib mas com
tumor na superfície ou cápsula.
Estádio II - Tumor com extensão à pelvis
IIa - Extensão e/ou metástases para o útero e/ou
trompa.
IIb - Extensão para outros tecidos pélvicos.
IIc - Tumor no Estádio IIa ou IIb, mas com tumor na
superfície de um ou ambos os ovários ou com cápsula
rota, ou com ascite ou lavado peritoneal com células
neoplásicas presentes.
Estádio III - Tumor com implantes além da pélvis e/ou linfonodos
inguinais, pélvicos e/ou retroperitoneais positivos. A ocorrência de
metástases na superfície hepática corresponde ao Estádio III.
Também considerar tumor limitado à pelvis verdadeiraaqueles com
extensão ao intestino delgado ou omento.
IIIa - Tumor macroscopicamente limitado à pélvis
verdadeira com linfonodos negativos mas com
disseminação peritoneal comprovada
histologicamente.
IIIb - Tumor em um ou ambos os ovários com
con�rmação histológica de implante peritoneal e este
não excedendo 2 cm de diâmetro. Linfonodos
negativos.
IIIc - Implantes peritoneais maiores que 2cm de
diâmetro e/ou linfonodos inguinais ou
pélvicos/retroperitoneais positivos.
Estádio IV - Tumor com metástases à distância. Havendo derrame pleural deve ser pesquisada a presença de células
neoplásicas. Metástases parenquimatosas hepáticas correspondem ao Estádio IV.
Fonte: O Autor, 2023
Rastreamento e prevenção
O rastreamento do câncer de ovário na população geral é contraindicado fora
de ensaios clínicos, apesar de sua alta letalidade e maior possibilidade de cura
nos estágios iniciais. Ainda não foi desenvolvido um método com sensibilidade e
especificidade efetivas a fim de reduzir o número de falsos positivos, sendo
associado a um agravamento da mortalidade na população submetida ao
rastreamento segundo estudos de grande porte.
Desse modo, é essencial a identificação dos grupos de risco através da
anamnese, sendo o rastreio nessa população realizado por meio da dosagem de
CA-125 e ecografia associada ao doppler.
A prevenção da neoplasia ovariana se dá por meio da dieta equilibrada e
prática regular de exercícios físicos, visto sua associação com o sobrepeso e
síndrome metabólica. Não obstante, a salpingectomia oportuna bilateral tem sido
considerada uma medida profilática contra o câncer de ovário, sendo indicada
para pacientes com fatores de risco. Realizada durante procedimentos
abdominais ou pélvicos eletivos motivados por doenças benignas como
miomectomias, histerectomias, colecistectomia ou terceira cesariana. As
evidências até o momento sugerem redução da incidência de neoplasias
ovarianas com essa técnica, tratando-se de um procedimento seguro sem
aumento do número de complicações como a necessidade de hemotransfusões ou
readmissões quando comparados com a histerectomia isolada.
Estadiamento
O sistema de estadiamento do câncer de ovário da Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) foi publicado pela primeira vez em 1973.
Progressos recentes na compreensão da origem, patogênese e prognóstico dos
diferentes subtipos de câncer de ovário motivaram a revisão de 2021.
Embora as tomografias computadorizadas de tórax, abdome e pelve possam
delinear a disseminação intra-abdominal da doença até certo ponto, os cânceres
de ovário, trompa de Falópio e peritoneal devem ser estadiados cirurgicamente.
O estadiamento cirúrgico consiste em laparotomia xifo-púbica ou eventualmente
em videocirurgia para avaliação da citorredução ótima: coleta do líquido
peritoneal ou lavado, inventário de todo o abdome e pelve, histerectomia total,
salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, apendicectomia, remoção de
áreas suspeitas incluindo diafragma e goteiras parieto-cólicas. Linfadenectomia
pélvica e para-aórtica apenas em doença avançada e linfonodos suspeitos.
Tumores mucinosos incluem o rastreamento com endoscopia alta e colonoscopia
e CEA. Incluir pesquisa de mutação BRCA1 e BRCA2 em câncer epitelial de
ovário de alto grau.
Os achados operatórios determinam o diagnóstico histológico preciso, o
estágio e, portanto, o prognóstico do paciente. A dosagem de CA-125 pode ser
levada em consideração na decisão da citorredução primária (debulking) ou
neoadjuvância. Em estágios mais avançados solicitar PET-TC se disponível.
Tratamento
A cirurgia constitui a base do tratamento inicial para o câncer de ovário, sendo
parte importante do estadiamento, posto que a quantidade de câncer residual,
associada a histologia do tumor e o grau de invasão são determinantes para a
escolha do esquema terapêutico. É importante salientar a contraindicação da
biópsia por agulha, que visa evitar a contaminação peritoneal por células
neoplásicas.
Dado que 30% dos tumores que aparentam estar confinados ao ovário já
apresentam metástases peritoneais, o procedimento padrão consiste em
histerectomia total, com retirada da tuba uterina e ovários, com omentectomia,
linfadenectomia e amostras do diafragma e cavidade peritoneal, sendo objetivada
uma ressecção R0, sem câncer residual visível.
Após o procedimento cirúrgico, a quimioterapia adjuvante combina paclitaxel
e carboplatina é indicada para o câncer avançado, compreendendo os estádios de
II a IV, que pode ser administrada por via endovenosa ou por meio de um cateter
de demora na cavidade peritoneal. Esse tratamento é sensível e efetivo para cerca
de 70% das pacientes, sendo que 40% atinge a remissão completa com
normalização dos exames radiográficos e dos níveis séricos de CA-125. Vale
mencionar que tumores de ovário em portadores de mutação BRCA1 ou BRCA2
se mostram mais sensíveis a platinas. A administração adjuvante de
Bevacizumabe pode aumentar a sobrevida livre de doença, mas não a sobrevida
global.
Apesar disso, as taxas de recidivas nos primeiros 4 anos após o tratamento são
expressivas, e a maioria das acometidas desenvolve doença refratária à
quimioterapia, com complicações tais quais a ascite refratária e obstrução
intestinal.
Seguimento
São realizadas consultas de a cada 3-4 meses durante 2 anos, e depois a cada
4-6 meses por 3 anos. Após esse período as consultas passam a ser anuais.
Atualmente a dosagem de CA-125 é questionada quando não há
disponibilidade de exames de imagem; considera-se que deve ser realizada
apenas quando inicialmente os níveis já se mostram elevados. A TC só é indicada
quando a paciente exibe sinais clínicos de recidiva.
1 Acadêmica da FPP.
2 Acadêmica da FPP.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Ginecologista e Obstetra.
REFERÊNCIAS
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de ovário. Disponível em: https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-
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OBSTETRÍCIA. Manual de orientação: ginecologia oncológica. FEBRASGO,
2010. Disponível em:
https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/Manuais_Novos/
Manual_Ginecologia_Oncologica.pdf. Acesso em: 5 fev. 2021.
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7. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Câncer de
ovário: o reconhecimento e manejo inicial do câncer de ovário. NICE, 2011,
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8. LEDERMANN, J. A.; RAJA, F. A.; FOTOPOULOU, C.; GONZALEZ-
MARTIN, A.; COLOMBO, N, SESSA, C. European Society for Medical
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epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Ann Oncol. n. 24, Suppl. 6, p. 24-32, out. 2013
CÂNCER DO COLO DE ÚTERO
Isabela Morgado de Moraes1
Isadora Ramos2
Gabriel Dziurkovski Machado3
Prof. Dr. Jan Pawel Pachnicki4
Consiste em uma alteração nas células do colo uterino decorrente da infecção
pelos tipos oncogênicos do Papilomavírus Humano (HPV). É uma doença
transmitida principalmente por contato sexual que apresenta desenvolvimento
lento e progressivo, porém que coloca em risco a vida de milhares de mulheres
(especialmente as dos países subdesenvolvidos).
Epidemiologia
Em 2023, houve mais de 17 mil novos casos no Brasil. O câncer de colo de
útero é o terceiro tumor maligno mais frequente na população feminina
brasileira.
A infecção pelo HPV é o principal fator para desencadear a doença.Entre
seus vários tipos oncogênicos, o HPV-16 e o HPV-18 são os mais relacionados
com o desenvolvimento do tumor.
Países com um programa de rastreamento citológico organizado, e
cronograma vacinal otimizado, alcançam diminuição na incidência e mortalidade
pela doença. No entanto, a desigualdade no acesso, principalmente da população
de classe social mais baixa, a falha na educação sexual e a dificuldade no
programa vacinal contribuem para o aumento de risco.
No SUS, é disponibilizada para meninos e meninas de 9-14 anos e grupos
imunossuprimidos a vacina quadrivalente, capaz de proteger contra os subtipos
6, 11 (relacionados ao condiloma acuminado), 16 e 18 (relacionados ao câncer).
Também há a vacina nonavalente, ainda indisponível na rede pública. Além
dos subtipos anteriores, ela também protege contra os subtipos 31, 33, 45, 52 e
58 do HPV. Vale citar que o HPV também está relacionado ao câncer de vulva,
vagina, pênis, ânus e orofaringe.
Alguns dos fatores de risco incluem: antecedentes de IST, múltiplos parceiros,
multiparidade, idade superior a 50 anos, tabagismo, etilismo, falta de vacinação
contra HPV, imunossupressão, sexarca precoce e uso prolongado de
anticoncepcional oral.
Anatomia patológica
O colo de útero está localizado inferiormente ao istmo do útero e
superiormente a vagina. Além disso, ele é dividido na porção vaginal externa,
chamada ectocérvice, e o canal endocervical.
Enquanto a região interna é revestida por epitélio colunar simples
mucossecretor, a região externa é recoberta por um epitélio escamoso. Esses
epitélios se comunicam em uma região denominada junção escamocolunar
(JEC). Essa localidade pode sofrer um processo adaptativo denominado
metaplasia escamosa, em que a endocérvice transforma seu epitélio em escamoso
para, por exemplo, se proteger do pH vaginal, caracterizando a zona de
transformação (ZT).
O HPV apresenta tropismo pelo epitélio escamoso, deixando as mulheres que
sofreram o processo de metaplasia mais suscetíveis a desencadear a doença, se
adquirirem o vírus.
Clínica
Por ter uma evolução lenta, o estadio inicial da doença é frequentemente
assintomático, podendo levar de 5 a 20 anos para aparecerem os primeiros
sintomas. Quando se manifesta clinicamente, os sintomas mais comuns são
sangramento vaginal anormal, dispareunia, sangramento após relação sexual e
secreção vaginal – líquida, mucosa, fétida ou purulenta. Além disso, em casos
mais avançados, pode ocorrer dor lombar com irradiação para os membros
inferiores ou dor na pelve.
Diagnóstico
Até em casos assintomáticos, a colpocitologia oncótica (também conhecida
como Exame de Papanicolaou) é fundamental no rastreamento do câncer de colo
de útero, permitindo a detecção de lesões precursoras de carcinomas cervicais.
Esse teste ocorre por meio da identificação de alterações das células no epitélio
escamoso, o que promove diagnóstico de lesões precursoras de tumor ou
identificação precoce do carcinoma cérvico-uterino, oferecendo melhor
prognóstico para as pacientes.
Esse exame é ofertado pelo SUS à população feminina a partir de 25 anos até
os 65 anos, desde que já tenham iniciado a vida sexual. A depender do resultado
citopatológico, a conduta pode ser expectante ou investigativa, através de
colposcopia e biópsia.
Pacientes com resultados normais (achados dentro dos limites da normalidade
ou que apresentem alterações benignas reativas ou reparativas) devem realizar o
exame anualmente — após 2 exames anuais dentro da normalidade, elas devem
repetir o exame a cada três anos (até que surjam alterações citopatológicas).
A literatura atual divide as alterações citopatológicas em lesões intraepiteliais
de baixo grau e de alto grau. Atualmente, a classificação NIC é utilizada apenas
para achados de biópsia.
As possíveis alterações encontradas no exame colpocitológico e as condutas
adequadas estão indicadas na tabela abaixo:
Tabela 1 – Conduta aconselhada conforme alteração encontrada no Papanicolaou
ALTERAÇÃO CITOPATOLÓGICA CONDUTA
ASC-US
Células escamosas atípicas de signi�cado indeterminado, provavelmente não
neoplásicas
≥ 30 anos: Repetir citologia em 6 meses
25 - 29 anos: Repetir citologia em 1 ano
< 25 anos: Repetir citologia em 3 anos
Se mantiver atipia, realizar colposcopia.
ASC-H
Células escamosas atípicas de signi�cado indeterminado, quando não se pode
descartar lesão intraepitelial de alto grau
Realizar colposcopia.
Se houver alteração colposcópica, coletar
biópsia.
LSIL
Lesão intraepitelial de baixo grau
≥ 25 anos: Repetir exame em 6 meses
< 25 anos: Repetir exame em 3 anos
Se mantiver atipia, realizar colposcopia.
HSIL
Lesão intraepitelial de alto grau
Realizar colposcopia e considerar biópsia
ou excisão de ZT.
AIS
Adenocarcinoma in situ
Realizar colposcopia e biópsia, considerar
excisão de ZT.
Fonte: O Autor, 2023
A colposcopia consiste em uma análise do tecido do colo uterino com o uso
de espéculo, um feixe de luz e uma lente de aumento. Durante o exame são
aplicados, no colo uterino, o ácido acético, para identificar áreas com células
atípicas (aceto-reagentes), e o lugol, que cora o glicogênio, consumido em
células tumorais com intenso metabolismo. A depender do achado colposcópico,
o médico pode decidir entre apenas coletar biópsia ou realizar intervenção
imediata (excisão de ZT).
A biópsia é capaz de encontrar não apenas neoplasias instaladas, mas também
lesões displásicas com risco de malignização (pré-malignas). As análises são
capazes de graduar o achado entre lesões com baixo, médio e alto risco de
malignização através do espectro NIC (Neoplasias Intraepiteliais Cervicais).
Essas lesões podem, em sua maioria, regredir ou se manterem estáveis sem que
haja intervenções terapêuticas. Entretanto, elas também podem progredir de grau
em direção a um carcinoma epidermóide (a depender da idade da paciente e do
subtipo do HPV causador).
• Lesões NIC I: Apresentam displasia leve e são, em sua maioria, capazes de
regredir espontaneamente (49%) ou permanecer estáveis (35%). Apenas
7% são capazes de progredir para NIC II ou III.
• Lesões NIC II: Apresentam displasia moderada e também regridem
espontaneamente (50%) ou estabilizam (32%). Cerca de 18% dessas lesões
progridem para NIC III.
• Lesões NIC III: Incluem displasias severas e carcinomas in situ. Estima-se
que 32-47% dessas lesões regridem espontaneamente e que 12-40%
evoluem para câncer, caso não sejam tratadas.
Estadiamento:
O estadiamento do câncer do colo de útero é baseado no exame clínico, com
ênfase na palpação e inspeção de órgãos pélvicos, com exame bi-manual e
retovaginal, além de exames de imagem, como RM da pelve para avaliar a
dimensão tumoral, acometimento de linfonodos e a relação do tumor com as
estruturas adjacentes.
A partir do estádio IB, é necessário considerar RM ou TC de abdome para
avaliar ureteres e linfonodos pélvicos e retroperitoneais. Se disponível, indicar
PET/CT para lesões ≥ IB1, sendo o exame de escolha para a detecção de
metástases linfonodais. Caso haja suspeita de invasão da bexiga é indicado
realizar cistoscopia e caso a suspeita seja de invasão do reto realizar
retossigmoidoscopia.
Tabela 2 – Estadiamento TNM do Câncer de Colo do Útero
T N M
T0: Sem tumor
N0:
Sem evidências de
acometimento linfonodal
regional
M0:
Sem evidências de
metástase
Tis: Tumor in situ
T1:
Tumor con�nado ao útero
T1a: Invasão estromal < 5mm
T1b: Invasão estromal > 5mm
T2:
Tumor invade além do útero mas não
atinge parede pélvica ou terço inferior
da vagina
T2a: Envolvimento limitado aos ⅔
superiores da vagina
T2b: Tumor com invasão
parametrial mas não até invasão da
parede pélvica
T3:
Tumor invade parede pélvica, envolve
terço inferior da vagina ou causa
hidronefrose
T3a: Envolve ⅓ inferior da vagina,
sem extensão para parede pélvica
N1: Acometimento
linfonodal regional
M1:
Presença de
metástases à
distância
T3b: Estende-se à parede pélvica
e/ou causa hidronefrose
T3c: Envolve linfonodos pélvicos
e/ou para-aórticos
T4:
Tumor invade mucosa da bexiga ou intestino ou se estende para alémda
pelve
Fonte: AJCC, 2018
Tabela 3 – Agrupamento TNM/FIGO
Estádio T N M
0 Tis
N0
M0
IA T1a
IB T1b
IIA T2a
IIB T2b
IIIA T3a
IIIB T3b
IIIC T1-3
N0-N1
IVA T4
IVB Qualquer T e N M1
Fonte: AJCC, 2018
Tratamento
O tratamento do tumor dependerá do estadio de evolução da doença e de
características individuais de cada paciente, como a idade e o desejo de manter
ou não a fertilidade. No estadio IA1, se houver o desejo de ter filhos, ocorre a
exérese da zona de transformação – anteriormente conhecida como conização –
por CAF (cirurgia de alta frequência) ou a traquelectomia. Já no estadio IA2,
tem-se a associação da traquelectomia com a pesquisa de linfonodo sentinela ou
linfadenectomia.
Por outro lado, se a prole já for constituída ou indesejada pela paciente, a
histerectomia simples é realizada em casos iniciais (IA1) e a histerectomia
radical em situações mais avançadas, (IA2 e IB1), associada à linfadenectomia
pélvica bilateral; a pesquisa de linfonodo sentinela pode ser realizada em todos
os estadios até aqui mencionados.
Com o agravamento da doença, nos estadios IB2 e IIA1, além dos
procedimentos citados, faz-se radioterapia. Já em estadios mais avançados, a
quimioterapia associada a radioterapia de forma exclusiva (sem tratamento
cirúrgico) deve ser considerada.
É importante destacar que a primeira linha para câncer de colo uterino
persistente, recorrente ou metastático é Cisplatina e Paclitaxel, com ou sem
Bevacizumabe (dependendo do caso). Um estudo clínico recente demonstrou que
a associação dessa terapêutica com Pembrolizumabe evidenciou ganho de
sobrevida global.
Além disso, os marcadores tumorais são úteis para acompanhar a doença
durante a terapia ou seguimento. Os principais marcadores são o SCC (antígeno
associado aos carcinomas escamosos) presente em carcinomas de células
escamosas, e os marcadores CA 125, CA 19.9 e CYFRA, encontrados nos
adenocarcinomas.
Por fim, é interessante destacar a relevância da quimioterapia neoadjuvante
em colo de útero nos casos localmente alcançáveis. O perfil das pacientes
submetidas a esse tipo de tratamento costuma ser característico dos estadios IIB e
IIIB. Ademais, a quimioterapia neoadjuvante é realizada com doxorrubicina-
bleomicina-cisplatina e os resultados são seguros, com índice de complicação
reduzido e taxa de operabilidade elevada.
Seguimento:
O INCA indica, após o término do tratamento, que a paciente tenha um estilo
de vida mais saudável, com uma alimentação balanceada, prática de atividades
físicas e interrupção do tabagismo.
Além disso, o acompanhamento médico é essencial, uma vez que existe o
risco de recorrência. O seguimento varia conforme o estadio do tumor. Nos
estadios IA a IB1 deve ser realizado o exame clínico e a citologia a cada 3-6
meses por 2 anos, 6-12 meses até 5 anos e depois anualmente. Nos estadios IB2 a
II1 o exame clínico é repetido tal qual o estadio anteriormente citado, com a
única diferença sendo que a citologia é feita anualmente e os exames
laboratoriais e de imagem realizados conforme a necessidade indicada por
sintomas.
Nos estadios IIB a IVA o exame clínico é feito a cada 3 meses por 2 anos e
então a cada 6 meses até 5 anos, depois disso é feito anualmente Já os exames de
imagem e laboratoriais são guiados pela sintomatologia. No estadio IVB o
seguimento é feito com exames físico e laboratorial, enquanto TC de tórax,
abdome e pelve são feitas a cada 2-3 meses.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Ginecologista e Obstetra.
REFERÊNCIAS:
1. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA
SILVA. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes
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Janeiro, 2016.
2. CANCER RESEARCH UK. Symptoms of cervical cancer, 2023. Disponível
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3. CHAN, C. K. et al. Human papillomavirus infection and cervical cancer:
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4. CIBULA, David et al. The European Society of Gynaecological
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Virchows Archiv, v. 472, p. 919-936, 2018.
5. COLOMBO, Nicoletta et al. Pembrolizumab for persistent, recurrent, or
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6. INCA. Estatísticas de câncer. Rio de Janeiro, 24 nov. 2022. Disponível em:
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de útero. Disponível em:
https://sboc.org.br/images/diretrizes/diretrizes_pdfs/2023/finalizadas/Diretrizes-
SBOC-2023---Colo-do-tero-v20-FINAL.pdf. Acesso em: 26 ago. 2023.
8. SCHÜNEMANN, J. R. E.; URBAN, C. de A.; BUDEL, V. M. Quimioterapia
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Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 24, p. 675-680, 2002.
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OBSTETRÍCIA. Cirurgia minimamente invasiva no câncer ginecológico. São
Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n.
98/Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica).
10. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA. Colpocitologia oncológica no rastreamento do câncer de
colo uterino. São Paulo: Febrasgo; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia,
no 34/Comissão Nacional Especializada em Trato Genital Inferior).
11. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino.
São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, n. 7/
Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica).
12. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA. Preservação da fertilidade em mulheres com câncer
ginecológico. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-
Ginecologia, n. 95/Comissão Nacional Especializada em Ginecologia
Oncológica).
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
João Pedro Greca de Macedo Biasi1
Gabriel Dziurkovski Machado2
Prof. Dr. Eurico Cleto Ribeiro de Campos3
A divisão primária dos cânceres entre sarcomas, que se originam de tecido
mesenquimal, e carcinomas, que se originam de tecido epitelial, também se
aplica aos cânceres uterinos. Entretanto, como o útero apresenta diferença entre o
epitélio da cérvix e do corpo, os carcinomas de suas duas regiões do útero são
estudados separadamente. Por isso, o enfoque deste capítulo será os cânceres do
endométrio, tecido epitelial que reveste o corpo do útero.
Anatomia Patológica
O útero delimita-se entre as tubas uterinas, que desembocam nos ovários pelas
fímbrias até o canal vaginal. A porção mais superior do útero é o fundo, enquanto
sua porção mais inferior e limítrofe a região vaginal é o colo. Entre ambas as
porções já citadas encontra-se o corpo do útero, o qual é constituído
principalmente pelo tecido de revestimento, o endométrio, e pelo tecido
muscular, o miométrio. O endométrio diferencia-se do epitélio escamoso
pluriestratificado não queratinizado da cérvix por ser um epitélio de revestimento
colunar simples com glândulas na camada submucosa, sendo o local de mudança
entre esses epitélios a JEC (Junção escamocolunar).
Figura 1 – Anatomia do sistema reprodutor feminino
Fonte: Adaptado do SmartServier, 2023
Epidemiologia
O INCA estima que, entre 2023 e 2025, haverá cada ano 7.840 novos casos do
corpo de útero. Dentre esses, 90% são por câncer de endométrio, que tem
mostrado um aumento de casos constante nos últimos anos. Esse aumento é
coligado ao aumento dos índices de obesidade globalmente, especialmente nos
países desenvolvidos, já que as neoplasias endometriais são consideradas o tipo
de câncer com maiorassociação à obesidade e níveis altos de percentual de
gordura. Devido também a obesidade, é correlacionado o aumento dos casos de
cânceres endometriais em jovens, embora a maioria dos casos continue
ocorrendo na população entre 55 a 64 anos.
Até 2023, a etnia mais afetada foi a de mulheres caucasianas. Contudo, a
morbimortalidade é maior na etnia negra devido a fatores socioeconômicos de
desigualdade, mas também por apresentarem tipos de cânceres endometriais mais
agressivos e raros, os quais, baseado em dados epidemiológicos da população
americana, estão aumentando também nessa demografia sem haver uma
explicação. Ademais, as etnias asiáticas demonstram ter uma taxa de sobrevida
maior que da etnia caucasiana, embora manifestem o câncer em idades mais
jovens que a média dos descendentes de europeus.
Fatores de Risco e Proteção
Os principais fatores de risco para câncer de endométrio envolvem a
prolongada exposição ao estrogênio, os quais estão relacionados a anovulação,
ciclos menstruais desregulados, nuliparidade, menarca precoce e menopausa
tardia. Algumas causas para os níveis anormais desse hormônio são:
1. Síndromes metabólicas, como a obesidade, hipertensão e as diabetes
mellitus tipo I e II, os quais desregulam a ação de hormônios e os níveis de
estrogênio livre.
2. O uso de Tamoxifeno no tratamento de cânceres de mama com receptores
de estrogênio, que têm efeito inibitório do hormônio na mama, mas
estimulante no endométrio.
3. Tumores secretores de estrogênio, como tumores ovarianos, e a síndrome
do ovário policístico, que desregulam a menstruação e ovulação normal,
elevando os níveis de estrogênio livre.
4. Reposição hormonal de estrogênio sem progesterona, a qual contra regula
os efeitos mitóticos do estrogênio.
Além dos fatores já citados, fatores hereditários, como casos de endométrio
em parentes de primeiro grau, e genéticos, como as mutações nos genes MMR
(MLH1; MSH2; MSH6; e PMS2) da Síndrome de Lynch, também aumentam a
probabilidade de desenvolvimento dessa neoplasia.
Em contrapartida, os fatores protetivos estão relacionados aos níveis e ação do
estrogênio, por isso, alguns fatores de proteção são o uso de contraceptivos com
liberação de progesterona e a multiparidade. Assim, por não haver protocolos de
prevenção com exames de imagem, as medidas preventivas envolvem os fatores
protetivos, além de evitar contato com oncogênicos, a prática de exercícios
físicos regulares, controle da gordura corporal e histerectomia profilática para
portadores da Síndrome de Lynch.
Clínica
O sintoma mais comum é o sangramento uterino anormal ou irregular,
especialmente nas mulheres pós menopausa, sendo presente em 75% a 90% dos
casos. Outros sintomas incluem: dor durante o ato sexual; aumento ou massa na
região vaginal; corrimento vaginal; dor e distensão abdominal; constipação ou
diarreia. A grande similaridade de sintomas com o câncer de ovário em estágio
avançado torna importante salientar que pacientes com tumores ovarianos
secretores de estrogênio são mais suscetíveis a terem câncer endometrial,
havendo necessidade de exames para descartar diagnóstico em alguns casos.
Diagnóstico
Já que não há rastreamento para essa neoplasia, sua detecção começa com o
caso clínico sugestivo e a avaliação dos sintomas e fatores de risco. O
diagnóstico de câncer endometrial é feito pelo ultrassom transvaginal, onde é
identificado a espessura do endométrio. O resultado de espessura endometrial
menor que 5mm indica exame com espéculo, que se não apresentar nenhum
outro indicativo de malignidade deve se descartar a hipótese diagnóstica. Caso o
resultado seja maior que 5mm, avalie-se durante o ultrassom a regularidade da
superfície do endométrio e é indicado a biópsia para confirmação diagnóstica. Se
houver irregularidades, ainda é indicado a histeroscopia junto da biópsia, que é o
exame padrão ouro.
Tipos e classificações
Os cânceres do endométrio podem ser divididos pela sua origem celular em:
adenocarcinoma endometrioide; carcinoma papilar seroso; carcinoma de células
claras; e carcinossarcoma. Este último, embora manifeste características
morfológicas tanto do tecido epitelial quanto do tecido mesenquimal, seu
comportamento patológico e clínico é mais similar às neoplasias epiteliais do
corpo uterino, por isso, se considera que sua origem seja endometrial e se
classifica como tal.
Foi utilizada uma classificação genômica com base na divisão pela origem
celular do tumor, a qual demonstrou que adenocarcinomas endometrióides são
mais propensos a serem hipermutados que outros tipos e terem mutações POLE,
KRAS e CTNNB1. Mutações do gene TP53 são típicas de carcinomas papilares
serosos com baixa frequência de mutação e frequentes alterações numéricas. Já
os carcinomas de células claras e carcinossarcomas têm ampla heterogeneidade e
mais estudos são necessários para entendimento de suas mutações. Uma mutação
comum a todos os tipos foram alterações na via de sinalização PI3K-At, embora
seja mais constante em adenocarcinomas endometrióides.
Outra classificação muito utilizada é a graduação demonstrada a seguir feita
pela FIGO, na qual o câncer de endométrio é classificado de acordo com a
quantidade de tecido glandular no tumor:
Grau 1: Mais ou igual a 95% do tumor é constituído por tecido glandular.
Grau 2: Entre 94% a 50% do tumor é constituido por tecido glandular.
Grau 3: Menos de 50% do tumor é constituido por tecido glandular.
Além disso, existe o sistema de divisão binário entre os tipos 1 e 2 por fatores
histológicos e moleculares. O tipo 1 são adenocarcinomas endometrióides de
grau 1 e 2 com receptores positivos para estrogênio. Enquanto o tipo 2, que são
mais agressivos e com pior prognóstico, são adenocarcinomas endometrióides de
Grau 3, além de carcinomas papilares serosos; carcinomas de células claras; e
carcinossarcomas de qualquer grau. O tipo 2 também são tumores que contém
aneuploidias, mutações em TP53 e sem hormônios receptores para estrogênio.
Embora, os tipos 2 não sejam influenciados pelo estrogênio na sua formação e
crescimento como o tipo 1, níveis elevados desse hormônio permanecem sendo
um fator de risco para ambos os tipos de neoplasia.
Estadiamento
O estadiamento do câncer de endométrio é baseado no exame clínico e
diagnóstico por ultrassom transvaginal e biópsia, além de exames de imagem,
como RM da pelve para avaliar a dimensão tumoral, acometimento de linfonodos
e a relação do tumor com as estruturas adjacentes. Caso haja suspeita de tumor
do tipo III ou IV, é necessário considerar RM ou TC de abdome para avaliar
bexiga, intestinos e linfonodos pélvicos e para-aórticos. Além dos tradicionais
FIGO e TNM, é utilizado a classificação de 2014 do ESGO-ESMO-ESTRO.
Tabela 1 – Classificação TNM
T
T0:
Sem tumor
Tis:
Tumor in situ
T1:
Tumor con�nado ao
corpo uterino, incluindo
envolvimento glandular
endocervical
T1a:
Tumor limitado ao
endométrio ou invade
menos da metade do
miométrio
T1b:
Tumor invade metade
ou mais do miométrio
T2:
Tumor invade a
camada de
tecido conectivo
da cérvix
T3a:
Tumor invade a serosa
uterina ou/e ovários ou/e
vasos ou/e ligamentos
ao redor do útero
T3b:
Tumor invade a vagina e
o paramétrio
T4:
Tumor invade a mucosa da
bexiga ou/e do intestino.
N N0: N1mi: N2mi:
Metástase entre 0.2 mm até 2.0 mm em diâmetro em 1 linfonodo para-aórtico,
com ou sem metástase em linfonodo pélvico.
Sem
acometimento de
linfonodos
regionais
Metástase entre 0.2
mm até 2.0 mm em
diâmetro em 1
linfonodo pélvico
N1:
Metástase maior que
20mm de diâmetro em
1 linfonodo pélvico.
N2:
Metástase maior que 2.0 mm em diâmetro em 1 linfonodo para-aórtico, com
ou sem metástase em linfonodo pélvico.
M
M0:
Sem evidências de metástase
cM1:
Presença de metástases
à distância, incluindo em
linfonodos regionais,
vagina e serosa uterina.
pM1:
Presença de metástases à
distância com con�rmação
patológica e não incluindo
metástases em linfonodos
regionais, vagina e serosa
uterina.
Fonte: O Autor (2023).
Tabela 2 – ClassificaçãoFIGO
Estádio Características
I Tumor con�nado ao corpo uterino e ovário
IA
Tumor con�nado ao endométrio ou de tipo histológico não agressivo com invasão miometrial menor que 50% de bom
prognóstico, podendo haver envolvimento focal do espaço linfovascular.
IA1 Tumor con�nado à um pólipo ou ao corpo uterino
IA2 Tumor de tipo histológico não agressivo invade menos que metade do miométrio
IA3
Tumor endometrioide de baixo grau limitado ao útero com envolvimento simultâneo de neoplasia do mesmo tipo no
ovário
IB Tumor de tipo histológico não agressivo invade metade ou mais do miométrio
IC Tumor de tipos histológicos agressivos sem invasão miometrial
II
Tumor é de tipo agressivo com invasão miometrial ou de tipo não agressivo com invasão substancial do espaço
linfovascular ou do estroma cervical sem extensão extrauterina
IIA Tumor não agressivo invade o estroma da cervical
IIB Tumor não agressivo com alta invasão do espaço linfovascular
IIC Tumor de tipos histológicos agressivos com invasão miometrial
III Invasões ou Metástases locais ou regionais do tumor de qualquer tipo histológico
IIIA Tumor invade a serosa uterina ou/e os ovários ou/e os vasos ou/e os ligamentos ao redor do útero
IIIB Invasão vaginal ou parametrial e metástase pélvica peritoneal
IIIC Metástase para linfonodos pélvicos ou/e para-aórticos, incluindo micrometástases e macrometástases
IIIC1 Metástase em linfonodos pélvicos
IIIC1i Micrometástases
IIIC1ii Macrometástases
IIIC2 Metástase em linfonodos para-aórticos, com ou sem metástase em linfonodos pélvicos
IIIC2i Micrometástases
IIIC2ii Macrometástases
IV Invasão da mucosa do intestino ou/e da bexiga ou metástases distantes
Estádio Características
IVA Tumor invade a mucosa do intestino ou/e da bexiga
IVB Metástase em peritônio além da pelve
IVC Metástase distantes, incluindo em linfonodos abdominais ou/e inguinais
Fonte: O Autor (2023)
Tabela 3 – Correlação entre TNM e FIGO
Estádio T N M
I T1
N0
M0
IA T1a
IB T1b
IC T1
II T1a, T1b, T2
IIA T2
IIB T1a, T1b
IIC T1a, T1b
III T3
IIIA T3a
IIIB T3b
IIIC Qualquer T N1mi, N1N2mi, N2
IIIC1 Qualquer T N1mi, N1
IIIC2 Qualquer T N2mi, N2
IVA T4
Qualquer N
IVB Qualquer T cM1, pM1
Fonte: O Autor (2023)
Tabela 4 – Classificação EGO-ESMO-ESTRO para prognóstico com base molecular
Nível de Risco/ Tipo
de Mutação
Mutação
POLE
MMR de�ciente
Sem per�l molecular especí�co
p53 anormal
Baixo
Estágio I e
II
Adenocarcinoma endometrioide de Estágio IA de grau
baixo
-
Intermediário -
Adenocarcinoma endometrioide de Estágio IB de grau
baixo
Adenocarcinoma endometrioide de Estágio IA de grau alto
Carcinoma papilar seroso; carcinoma de células claras; e
carcinossarcoma de Estágio IA sem invasão do miométrio
Estágio IA sem invasão
miometrial
Alto-Intermediário -
Adenocarcinoma endometrioide de qualquer estágio com
invasão profunda
Adenocarcinoma endometrioide de Estágio IB de grau alto
Adenocarcinoma endometrioide de Estágio II
-
Alto -
Adenocarcinoma endometrioide de Estágio III-IVA
Carcinoma papilar seroso; carcinoma de células claras; e
carcinossarcoma de Estágio I-IVA com invasão do
miométrio
Estágio I a IV com invasão
miometrial e sem doença
residual
Nível de Risco/ Tipo
de Mutação
Mutação
POLE
MMR de�ciente
Sem per�l molecular especí�co
p53 anormal
Avançado ou
Metastático
Estágio II a IVA com presença de doença residual ou Estágio IVB
Fonte: O Autor (2023).
Tratamento
O tratamento cirúrgico se vale de histerectomia total, salpingo-ooforectomia e
avaliação linfonodal. Pacientes com subtipos agressivos podem requerer
omentectomia. Pacientes jovens (< 45 anos) podem ser candidatas à preservação
ovariana. Cirurgias videolaparoscópicas e robóticas demonstram melhor
desempenho.
Pacientes com neoplasia endometrial intraepitelial ou carcinoma
endométrioide G1 sem invasão miometrial e p53 selvagem podem ser candidatas
a tratamentos de preservação de fertilidade, que consiste em tratamento com
progestágenos como Megestrol com avaliações histopatológicas seriadas,
seguido de histerectomia e salpingo-ooforectomia após a gravidez.
Pacientes com estadio I-II podem se beneficiar de Braquiterapia e/ou RT
pélvica adjuvante, bem como de QT Esquema Portec-3 (Cisplatina seguido de
Carboplatina + Paclitaxel). Também pode ser utilizado em pacientes com
doenças de baixo grau, RH+ o uso de hormonioterapia com progestágenos (como
Megestrol) e Tamoxifeno. Pacientes com estadio III são consideradas de alto
risco, e recebem tratamento cirúrgico seguido de QT adjuvante com ou sem
adição de RT.
Em pacientes com doença metastática ou recorrente (estadio IV) a cirurgia só
é indicada em casos em que o plano cirúrgico não comprometa muito o estado
geral da paciente e consiga remover toda a doença macroscópica ou objetive
interromper complicações como sangramento e/ou obstrução intestinal. Para a
definição do tratamento sistêmico, é fundamental a análise de enzimas de reparo
por IHQ. A QT se baseia em Carboplatina + Paclitaxel seguida de Cisplatina +
Doxorrubicina + Paclitaxel + Filgrastima.
Pacientes que apresentarem progressão da doença após tratamento com
platinas se beneficiam de imunoterapia (a depender do status molecular do
tumor). Tumores com MSI-H/dMMR podem se beneficiar de Pembrolizumabe e
Dostarlimabe (uma droga anti-PD-1). Pacientes com MSS/pMMR se beneficiam
de Pembrolizumabe + Lenvatinibe (uma terapia-alvo que inibe receptores TK de
fatores de crescimento endotelial vascular).
Seguimento
As pacientes devem passar por avaliação clínica e ginecológica a cada 3-6
meses nos primeiros 2-3 anos, e então a cada 6 meses até completar 5 anos de
tratamento. Pacientes com Síndrome de Lynch e outras variantes patogênicas se
beneficiam de aconselhamento genético com especialista na área. É de
fundamental importância a avaliação constante de doenças de base como
síndromes metabólicas e a discussão de tópicos como saúde sexual, auto-estima e
estilo de vida saudável durante as consultas antes, durante e depois do
tratamento.
1 Acadêmico da FEMPAR.
2 Acadêmico da FEMPAR.
3 Cirurgião Oncológico.
REFERÊNCIAS
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Medicine, v. 383, n. 21, p. 2053-2064, 2020.
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2018.
4. LU, K. H.; BROADDUS, R. R. Endometrial cancer. New England Journal of
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Populacional e Sobrevida de uma coorte Hospitalar no Rio de Janeiro,
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International Journal of Gynecology & Obstetrics , v. 162, n. 2, 20 jun. 2023.
CÂNCER DA PRÓSTATA
Helena Gomes1
Vitor Dias Gonçalves2
Luísa Miqueloto Santos3
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna4
O câncer de próstata é uma neoplasia maligna que se desenvolve nas células
do parênquima prostático, majoritariamente nos ácinos destaglândula do sistema
reprodutor masculino. Nos tipos histológicos, os adenocarcinomas acinares
correspondem a 95% dos tumores malignos de próstata e podem ser classificados
de acordo com sua agressividade através dos critérios da International Society of
Urological Pathology (ISUP), variando de grau 1 até 5. Os outros 5% incluem
casos mais raros, como carcinomas de pequenas células, sarcomas e linfomas.
Dentre os fatores de risco para o câncer de próstata (CaP) temos: tabagismo,
histórico familiar de câncer de próstata, mama ou ovário, afrodescendência,
idade e sobrepeso, mutações genéticas, pontos estes que são levados em
consideração para o rastreio dos pacientes.
Anatomia
A próstata é uma glândula localizada logo abaixo da bexiga e anteriormente
ao reto, envolvendo a porção inicial da uretra e com íntima relação com o colo
vesical.
As dimensões de uma próstata normal giram em torno de 3 cm de
comprimento crânio-caudal, 4 cm de largura e 2 cm de profundidade
anteroposterior, totalizando um volume de 15 a 20 cm3 (ou 15 a 20g) no adulto
jovem.
A glândula está envolta de uma cápsula de colágeno e tecido fibromuscular
(que possui consistência fibro-elástica) e é dividida em três zonas: zona central,
de transição e periférica (além da região do estroma fibromuscular anterior). Na
zona periférica é onde há maior prevalência de desenvolvimento do tumor, em
função disso atribui-se importância ao toque retal, o qual possibilita o contato
digital com esta região.
Epidemiologia
No Brasil, é o segundo tipo de câncer mais comum entre homens (atrás
apenas do câncer de pele não-melanoma) e é considerado a neoplasia da terceira
idade, uma vez que cerca de 75% dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65
anos.
Países desenvolvidos têm uma taxa seis vezes maior de incidência em
comparação aos países em desenvolvimento. Quanto a etnia, os negros possuem
1,6 vezes mais chances de ter câncer de próstata e 2,4 vezes mais chances de
morrer por esse tipo de câncer se comparados com indivíduos brancos. Além
disso, a história familiar de pai ou irmão com câncer da próstata antes dos 60
anos pode aumentar o risco de 3 a 10 vezes em relação à população em geral.
Clínica
Na fase inicial, o câncer da próstata tem evolução silenciosa. Muitos pacientes
não apresentam nenhum sintoma ou, quando apresentam, são semelhantes à
hiperplasia prostática benigna, necessitando de uma avaliação pelo urologista.
Os sintomas, via de regra, começam a aparecer apenas em estágios mais
avançados e podem provocar dor óssea, sintomas urinários (urinar pequeno
volume e muitas vezes ao dia, dificuldade para urinar, dor para urinar e/ou
ejacular e presença de sangue na urina ou sêmen) ou, quando mais grave,
infecção generalizada ou insuficiência renal.
Rastreio
O rastreamento populacional tem sido alvo de debates crescentes. Entidades
voltadas à formulação de políticas de saúde e diretrizes preventivas – como o
United States Preventive Services Task Force (USPSTF), o United Kingdom
National Screening Committee, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) e o
Ministério da Saúde (MS) – têm estudado as pesquisas sobre o assunto e
questionado esta estratégia, considerando que os potenciais malefícios podem
superar os benefícios. Alinhada com estas entidades e comprometida com a
prevenção quaternária, a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade (SBMFC) vem assumindo a mesma postura e, em outubro de 2015,
publicou um posicionamento oficial questionando a campanha Novembro Azul
como estratégia de saúde para a população masculina.
Entretanto, a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e a European
Association of Urology (EAU) recomendam oferecer o rastreamento do antígeno
prostático específico (PSA) para homens acima de 50 anos, acima de 45 anos
com história familiar de CaP, negros acima de 45 anos de idade, ou ainda
estratégias adaptadas como em homens com PSA > 1 ng/ml aos 40 anos de idade
ou PSA > 2 ng/ml aos 60 anos de idade, fazer exames bianualmente. Durante o
Congresso Americano de Urologia de 2023 foi lançada a orientação de reduzir a
idade de rastreio em 5 anos, comparada às diretrizes citadas anteriormente.
Assim, o rastreio seria a partir de 45 anos e, para pacientes de risco elevado, a
partir dos 40 anos. Sendo o limite para seguir o rastreamento homens com
expectativa de vida menor que 10 anos ou com idade acima de 75 anos.
O rastreamento universal de toda população masculina (sem considerar idade,
raça e história familiar) não parece ser a abordagem indicada pela literatura.
Apesar de permitir diagnóstico precoce do câncer de próstata e redução da
mortalidade, o rastreio em massa pode trazer efeitos colaterais aos homens,
devendo então haver abordagem individualizada neste sentido. A identificação de
pacientes com alto risco de desenvolverem a doença de uma forma mais
agressiva, através de parâmetros clínicos ou laboratoriais, pode ajudar a
personalizar a indicação e frequência do rastreamento. Entre diversos fatores, a
idade, raça e história familiar apresentam-se como os mais importantes.
Como dito, o câncer de próstata é uma das neoplasias mais prevalentes no
homem e esta incidência aumenta com a idade. No entanto, muitas vezes a
evolução da doença não é lenta, de forma que uma intervenção em extremos de
idade pode não resultar em aumento significativo de sobrevida, além de poder
causar complicações indesejáveis, impactando negativamente na qualidade de
vida do paciente. Embora sejam claros os benefícios de um diagnóstico precoce
do câncer de próstata, a possibilidade de iatrogenias causadas por resultados
falsos positivos, bem como a instituição de abordagens terapêuticas em pacientes
idosos sem que haja benefícios para tal, assinala a necessidade de que a decisão
sobre o rastreio seja individualizada e compartilhada com o paciente.
Nos últimos anos, o desenvolvimento de novas tecnologias genéticas
permitiu, pela primeira vez, uma análise abrangente das alterações genéticas e
epigenéticas no câncer da próstata humano. Esta informação, combinada com
estudos funcionais direcionados, ajudou a identificar vias de sinalização críticas
que estão casualmente envolvidas na iniciação e progressão do câncer da
próstata. Esta informação proporcionará uma oportunidade para o
desenvolvimento de novas abordagens direcionadas para intervenções
terapêuticas. Mais pesquisas para identificar genes associados a um risco
aumentado de câncer de próstata, como o BRCA1 e BRCA2, estão em andamento
e os pesquisadores estão coletando mais informações sobre o impacto que
alterações genéticas específicas têm no desenvolvimento do câncer de próstata.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser realizado por meio da combinação de dois exames:
dosagem de PSA (exame laboratorial que mensura o nível do antígeno prostático
específico no sangue) e toque retal para a palpação da glândula, o qual possibilita
ao médico identificar a presença de nódulos ou tecidos endurecidos, além de
avaliar sua consistência.
Sempre que houver anormalidades nesses dois exames, deve-se considerar a
biópsia guiada pelo ultrassom transretal, o método mais utilizado no Brasil, na
qual é feita a retirada de amostras de tecido glandular através de uma agulha, e o
material é enviado para análise histopatológica, que propicia o caráter
confirmatório do câncer. Caso sejam identificados sinais de malignidade, o
médico patologista expressa o laudo de Adenocarcinoma e realizada a chamada
Graduação Histológica do Sistema de Gleason, além do novo sistema
determinado pela The International Society of Urological Pathology (ISUP), o
qual determina a provável taxa de crescimento da neoplasia e sua respectiva
tendência à disseminação, ou seja, a agressividade tumoral.
Antes do início do tratamento, alguns exames devem ser solicitados para
detecção de metástases ósseas e planejamento do tratamento: fosfatase alcalina,
cintilografia óssea e ressonância magnética multiparamétrica (RNM MP) que
inclusive, pode ser utilizada como estratégia complementar de rastreamento de
tumores prostáticos,evitando-se biópsias desnecessárias. A partir da
identificação de lesão suspeita, parte-se para a biópsia de fusão de imagem, a
qual sobrepõe a imagem identificada às da ultrassonografia durante a própria
realização da biópsia. O exame do PET-CT PSMA pode ser utilizado em
pacientes de alto risco, sendo também útil em recidiva bioquímica e doença
metastática.
Tratamento
É importante ressaltar que o tratamento do câncer de próstata é
individualizado, de acordo com cada paciente, baseado em uma avaliação de
risco-benefício. Dessa forma, ele é estabelecido de acordo com o estágio e
disseminação da doença, considerando-se também outros fatores como idade e
estado geral do paciente.
No estágio I, tumores T1 ou T2a sem invasão de outras estruturas, com
Gleason ≤ 6 e PSA < 10, a vigilância ativa, radioterapia e prostatectomia radical
são opções indicadas, sendo a primeira adequada para homens idosos
assintomáticos ou com comorbidades.
No estágio II em tumores maiores, além das opções anteriores, também é
possível a associação de hormonioterapia ou braquiterapia/radioterapia,
braquiterapia isolada, e a participação em estudos clínicos. É, muitas vezes,
realizada na prostatectomia radical a linfadenectomia (linfonodos pélvicos) -
considerada a estratégia terapêutica padrão-ouro, seguida de radioterapia
adjuvante ou após, como resgate, conforme parâmetros específicos, incluindo a
pontuação de Gleason.
Para o estágio III, com crescimento extra-prostático, contudo sem
disseminação linfonodal ou para outros órgãos, as opções podem incluir
radioterapia - associada ou não a hormônio e/ou braquiterapia -, e estudos
clínicos ou prostatectomia radical em casos selecionados, também seguida ou
não dessas terapias.
Já no estágio IV da doença, disseminado, o objetivo do tratamento é
contenção da progressão e melhoria na qualidade de vida do paciente. A quimio e
hormonioterapias podem ser utilizadas nesse caso, associadas ou isoladas, além
dessa última associada a radioterapia. Uma opção cirúrgica seria com o objetivo
de alívio de sintomatologia obstrutiva ou hemorragia. Para as metástases ósseas
podem ser utilizados Denosumabe, bifosfonatos (ácido zoledrônico), radioterapia
ou radiofármaco (estrôncio-89, samário-153 ou o rádio-223).
Neste contexto, a presença de metástases em um paciente ainda não tratado
com qualquer terapia sistêmica ou na vigência do tratamento com resposta
adequada à TPA (terapia de privação androgênica), caracteriza o CaP metastático
sensível à castração (CPSCm). Em médio a longo prazo, invariavelmente, perde-
se a resposta a essa terapia, caracterizando o CaP metastático resistente à
castração (CPRCm).
Em casos específicos da doença metastática, apresentam-se as seguintes
possibilidades de tratamento:
Tabela 1 – Indicações terapêuticas conforme condição do paciente
Condição Opções terapêuticas
Doença metastática sensível à castração.
1. Agonista ou antagonista de hormônio liberador do
hormônio luteinizante (LHRH);
2. Orquiectomia;
3. LHRH + quimioterapia (docetaxel);
4. LHRH + apalutamide;
5. Abiraterona;
6. Apalutamida (bloqueadores receptor de andrógeno).
A doença metastática resistente à castração.
1. LHRH + abiraterona associada a prednisona;
2. Enzalutamida + LHRH;
3. Quimioterapia com cabazitaxel + LHRH.
Alterações genéticas em genes de reparo de DNA como Breast
Cancer gene 1 ou 2 (BRCA1 e BRCA2).
1. Olaparibe;
2. Rucaparibe.
Pacientes com metástases ósseas exclusivas, sintomática. Rádio 223
Outras terapias.
1. Lutécio 177-PSMA;
2. Quimioterapia com Cabazitaxel.
Fonte: O Autor, 2023
Seguimento
Após prostatectomia radical ou radioterapia, recomenda-se seguir com
anamnese e exame físico, dosagem de PSA total a cada três meses no primeiro
ano e, semestralmente, a partir do segundo ano. Pacientes em privação
androgênica deverão ser monitorados com densitometria óssea pelo menos a
cada dois anos para diagnóstico de osteoporose durante todo o período de
privação.
Existem alguns efeitos colaterais decorrentes do tratamento que prejudicam a
qualidade de vida do paciente, dentre eles: fogachos, impotência, diarreia,
ginecomastia, ganho de peso, dislipidemias e aumento do risco de eventos
coronarianos e mortalidade cardiovascular.
Paciente com Gleason 6 em vigilância ativa, deve fazer toque retal a cada 6
meses, RNM a cada 12 meses e biópsia a cada 12 meses.
Recorrência Bioquímica
A recorrência bioquímica pode ser definida como a elevação dos níveis de
PSA em pacientes submetidos a tratamento com finalidade curativa para a
doença localizada.
Pacientes com recorrência bioquímica após cirurgia radical apresentam PSA >
0,21 em três mensurações. O estadiamento da doença, para determinar seu nível
de crescimento e invasão, é feito pelo exame PET-TC com Gálio G8-PSMA e
ressonância magnética multiparamétrica Tesla 3. O tratamento neste caso será
por radioterapia externa de salvamento para leito prostático e pelve combinada
com agonista de LHRH por 6 meses ou bicalutamida 150 mg/dia por 24 meses.
Já os pacientes com recorrência bioquímica pós radioterápica apresentam
PSA > 2 ou 3 ng/mL acima do nadir (após radioterapia) ou 2 aumentos de PSA >
0,5 mg/mL comparados ao menor valor do PSA após radioterapia. O
estadiamento é feito com PET-PSMA e o tratamento é feito com agonistas ou
antagonistas LHRH (zoladex ou degarelix, respectivamente), bicalutamida 150
mg/dia. Outros tratamentos incluem prostatectomia radical, RT, HIFU (US
focada de alta intensidade), crioterapia, e observação se o tempo de duplicação
de PSA é maior ou igual a 10 meses.
1 Acadêmica da FPP.
2 Acadêmico da FEMPAR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Médica Patologista.
REFERÊNCIAS
1. American Cancer Society. Initial Treatment of Prostate Cancer, by Stage
and Risk Group. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/types/prostate-
cancer/treating/by-stage.html. Acesso em: 17 ago 2023.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Câncer de
próstata. Disponível em: http://inca.gov.br. Acesso em: 18 nov. 2020.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Programa
nacional de controle do câncer de próstata: documento de consenso. INCA,
2002. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_da_prostata.pdf. Acesso em:
18 nov. 2020.
4. FONSECA, Roberto Porto et al. Recidiva bioquímica em câncer de próstata:
artigo de revisão. Revista brasileira de cancerologia, v. 53, n. 2, p. 167-172,
2007.
5. HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP. Série de manuais do Hospital
de Clínicas da UNICAMP: manual de processos de trabalho da oncologia
clínica. Campinas, 2013.
6. LUZ, M. de A.; SANTIAGO, J. H. D. ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA
DOS PACIENTES COM CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO AO
DIAGNÓSTICO. Portal Secad Artmed. Disponível em:
https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/abordagem-contemporanea-dos-
pacientes-com-cancer-de-prostata-metastatico-ao-diagnostico. Acesso em: 17
ago 2023.
7. NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2008.
8. SARRIS, A. B. et al. Câncer de próstata: uma breve revisão atualizada.
Visão Acadêmica, v. 19, n. 1. 2018.
9. SIMÕES, J. C. et al. Manual acadêmico da liga de câncer, dor e cuidados
paliativos. Curitiba: FEPAR, 2012.
10. SIMÕES, J. C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2.ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2018.
CÂNCER DE TESTÍCULO
Giulia Brunner Scutti1
Luisa Miqueloto Santos2
Prof. Dra. Samya Hamad Mehanna3
É uma neoplasia maligna caracterizada pelo crescimento anormal de células
testiculares, com alto índice de duplicação das células tumorais.
Há dois tipos de câncer de testículo: tumores de células germinativas, que
correspondem a 95% dos casos, e os tumores de estroma/ cordões sexuais.
Dentro dos tumores de células germinativas existem os seminomas puros (de
histologia puramente seminomatosa), que costumam aparecer entre os 25 e 45
anos e representam 40% dos casos, e os não-seminomas de células mistas, que
correspondem a 60% de todos os tumores de testículo e geralmente surgem antes
dos 30 anos de idade.Já os tumores de estroma englobam os tumores da célula de Sertoli e os
tumores da célula de Leydig.
Anatomia
Os testículos são as gônadas masculinas e estão situados no interior da bolsa
escrotal, localizada na região anterior do períneo, logo atrás do pênis. São
cobertos por túnicas e ficam suspensos pelos funículos espermáticos.
A drenagem linfática do testículo segue a artéria e a veia testiculares até os
linfonodos lombares direitos e esquerdos. Esse órgão é a maior fonte de
testosterona produzida pelos homens, e ainda é responsável pela manutenção da
libido e produção dos espermatozoides.
Epidemiologia
O tumor de testículo corresponde a 5% do total de casos de câncer entre os
homens e atinge principalmente homens entre 15 e 50 anos de idade, com
incidência de cerca de cinco casos para cada grupo de 100 mil indivíduos. É
facilmente curado quando detectado precocemente e apresenta baixo índice de
mortalidade.
Fatores de risco para desenvolvimento de câncer de testículo são:
criptorquidia (afeta cerca de 3% dos homens, e aumenta de 3 a 5 vezes a chance
de desenvolver câncer de testículo), antecedente de tumor testicular contralateral,
história familiar e infertilidade ou subfertilidade, trabalhadores expostos a
agrotóxicos também podem apresentar risco aumentado de desenvolver a doença.
Outros fatores, como microlitíase testicular, vasectomia, trauma escrotal e/ou
testicular, hérnia inguinal, tabagismo e HIV são apontados como de risco.
Clínica
A maioria dos pacientes apresenta uma massa escrotal, geralmente indolor. No
entanto, deve-se ficar atento a outras alterações: aumento ou diminuição no
tamanho do testículo, endurecimento, hidrocele, dor imprecisa na parte baixa do
abdômen, sangue na urina, ginecomastia, aumento ou sensibilidade dos mamilos
e puberdade precoce.
Diagnóstico
Ao descobrir uma massa testicular de caráter suspeito, além de uma boa
anamnese e exame físico, as seguintes condutas devem ser tomadas:
Solicitar exames laboratoriais: Hemograma, Lactato Desidrogenase (LDH),
Painel Metabólico Básico e os marcadores tumorais - Alfa-fetoproteína (AFP) e
Gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG). Solicitar exames de imagem:
Ultrassom testicular (que evidencia lesões homogêneas - mais preditivo de
tumores seminomatosos; ou heterogêneas - mais preditivo de tumores não
seminomatosos) e realizar uma orquiectomia inguinal radical.
Quando sugestivo de tumores não seminomatosos deve-se considerar uma TC
de abdômen e pelve com contraste. Em pacientes com anormalidades testiculares
bilaterais, é indicado biópsia inguinal do testículo contralateral.
No caso dos seminomas puros, a histologia do testículo removido vai apontar
apenas tumores do tipo seminoma, a AFP estará normal, e o beta-hCG pode estar
elevado. Já nos não seminomatosos de células germinativas, a histologia vai
apontar tumores mistos, incluindo seminomas e não-seminomas, e a AFP vai
estar elevada.
Para o correto estadiamento do tumor e definição da conduta terapêutica pós-
orquiectomia, a tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve é de
extrema importância. É necessário discutir com o paciente sobre a possibilidade
de prótese testicular e, se indicado, sobre congelamento de esperma.
Estadiamento
O estadiamento dos tumores de testículo deve ser feito com base na
classificação TNM de tumores malignos, e ajuda a definir prognóstico e, muitas
vezes, curso de tratamento.
Tabelas 1 e 2 – Classificação TNM e Estadiamento Clínico
Estádio T N M S
0 Tis
N0
M0
S0IA T1
IB T2, T3, T4
IS
Qualquer T
S1, S2, S3
IIA N1
S0, S1
IIB N2
IIIA
Qualquer N
M1a S0, S1
IIIB M0, M1a S2
IIIC M0 - S3, M1a - S3, M1b - Qualquer S
T
T0:
Sem tumor
Tis:
Tumor in situ
T1:
Tumor limitado ao testículo
e epidídimo sem invasão
vascular/linfática. Invade
túnica albugínea mas não
vaginalis.
T1a: Tumor < 3cm
T1b: Tumor > 3cm
T2:
Tumor limitado ao testículo e
epidídimo com invasão
vascular/linfática. Tumor
invade a túnica albugínea e
a túnica vaginalis.
T3:
Tumor invade o cordão
espermático com ou
sem invasão
vascular/linfática.
T4:
Invade o escroto
com ou sem invasão
vascular/linfática
N
N0:
sem
acometimento de
linfonodos
regionais.
N1:
Metástase com no máximo
5 linfonodos acometidos de
no máximo 2cm.
N2:
Metástase com mais de 5
linfonodos entre 2 e 5cm.
N3:
Metástase em massa linfonodal maior que 5
cm.
M M0: Sem evidências de metástase.
M1a: Metástase para linfonodos não
regionais ou para pulmão.
M1b: Outras metástases à distância.
S S0: Marcadores dentro dos níveis normais.
S1:
LDH <1,5xN e
ꞵ-hCG <5.000mUI/ml
e AFP <1.000ng/ml
S2:
LDH 1,5-10xN ou ꞵ-
hCG 5.000-
50.000mUI/ml
ou AFP 1.000-
10.000ng/ml
S3:
LDH >10xN ou
ꞵ-hCG
>50.000mUI/ml ou
AFP >10.000ng/ml
Fonte: O Autor, 2023
Tratamento
O tratamento inicial consiste na extração cirúrgica da totalidade do testículo
afetado (orquiectomia radical por inguinotomia). O tratamento posterior pode ser
radioterápico, quimioterápico ou de controle clínico, dependendo do tipo
histológico e estadiamento, que irá avaliar a presença ou possibilidade de
disseminação metastática.
Se houver linfonodos para-aórticos metastáticos em seminomas, o tratamento
se dá por quimioterapia e radioterapia. Já em tumores não seminomas de estágio
I deve ser feita vigilância com imagem, enquanto que os de estágios II e III são
tratados por meio de quimioterapia.
Os esquemas quimioterápicos mais utilizados no caso de câncer testicular são
o BEP (Bleomicina + Etoposide + Cisplatina), EP (Etoposide + Cisplatina) e VIP
(Etoposide ou Vinblastina + Ifosfamida + Cisplatina).
Seguimento
Pacientes com seminoma, após orquiectomia mais quimioterapia ou
radioterapia devem, no primeiro e segundo anos após o fim do tratamento, ser
acompanhados com consulta e marcadores séricos a cada 2 meses + TC de
abdômen e RX (ou TC) de tórax a cada 4 meses. Já no terceiro ano, as consultas
e marcadores séricos devem ser feitos a cada 3 meses + TC de abdômen e RX
(ou TC) de tórax a cada 6 meses. Nos anos 4 e 5 de seguimento, consultas e
dosagens de marcadores séricos devem ser feitas a cada 6 meses + TC de
abdômen e RX (ou TC) de tórax devem ser anuais.
As orientações gerais de seguimento para pacientes que tiveram tumores de
testículo são: evitar tabagismo, controle de peso, monitoramento da PA, glicemia
e perfil lipídico e realização de atividade física regular.
1 Acadêmica da FPP.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Médica Patologista.
REFERÊNCIAS
1. BRASIL. Ministério Da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Câncer
de testículo. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-
br/assuntos/cancer/tipos/testiculo/. Acesso em: 24 ago. 2023.
2. ACS. American Cancer Society. Testicular Cancer - Types of Treatment.
Disponível em: https://www.cancer.net/cancer-types/testicular-cancer/types-
treatment. Acesso em: 10 set. 2023
3. ACS. American Cancer Society. Testicular Cancer. Disponível em:
https://www.cancer.org/cancer/types/testicular-cancer.html. Acesso em: 10 set.
2023
4. KUMAR, V. et al. Robbins Basic Pathology. 10. ed. [s.l.] Philadelphia,
Pennsylvania Elsevier, 2018.
5. MOORE, K. L.; F, A.; A M R AGUR. Clinically oriented anatomy. 8. ed.
Philadelphia: London: Wolters Kluwer, 2018.
6. NCCN. National Comprehensive Cancer Network. Evidence-Based Cancer
Guidelines, Oncology Drug Compendium, Oncology Continuing Medical
Education. Disponível em: https://www.nccn.org.
7. SBCO. Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncologia. Disponível em:
https://sbco.org.br. Acesso em: 24 ago. 2023.
8. BRIERLEY, J.; GOSPODAROWICZ, M. K. WITTEKIND, C. TNM
classification of malignant tumours. Chichester, West Sussex, Uk ; Hoboken, Nj:
John Wiley & Sons, Inc, 2017.
CÂNCER DO RIM
João Rafael do Prado Martins1
Ricardo Abbud Torres Xavier2
Fernanda Arissa Takii3
Prof. Dra. Samya Hamad Mehanna4
O câncer de rim, também conhecido como carcinoma de células renais (CCR)
ou hipernefroma, é definido como uma lesão expansiva sólida nos rins. Sua
origem, na maioria dos casos (90-95%), é nos túbuloscontorcidos proximais que
se localizam no córtex renal. As demais neoplasias renais, menos frequentes, são
o carcinoma urotelial, proveniente da pelve renal ou ureter, o tumor de Wilms
(TW), lesão maligna renal mais comum na infância e os linfomas renais, esses
últimos mais raros.
Anatomia
O rim é um órgão par, retroperitoneal e responsável pela filtração sanguínea.
Estendem-se do nível de T12 a L3, lateralmente à coluna vertebral e
anteriormente à parede posterior do abdome. Topograficamente, os rins ocupam
os flancos direito e esquerdo. É válido ressaltar que, devido a sua relação com o
fígado, o rim direito se encontra um pouco mais inferior que o esquerdo.
Os rins têm a forma de um grão de feijão e apresenta duas faces, anterior e
posterior. Possui também dois bordos, lateral e medial, e dois polos ou
extremidades, superior e inferior. O bordo medial é interrompido pelo hilo renal,
abertura pela qual transitam, de anterior para posterior: veia renal, artéria renal e
pelve renal/ureter, além de nervos do plexo renal. Partindo do hilo, encontra-se
mais internamente um espaço limitado pelo próprio parênquima, o seio renal,
que é preenchido por tecido adiposo e que contém as divisões dos vasos renais e
dos cálices renais.
Figura 1 - Anatomia renal externa
Fonte: Adaptado de SmartServier.com, 2023
Os rins apresentam complexas relações anatômicas com diversos outros
órgãos tanto retroperitoneais quanto intraperitoneais, sendo o conhecimento de
tais relações amplamente importante na abordagem cirúrgica desse órgão.
Figura 2 - Relações anatômicas renais
Fonte: Adaptado de SmartServier.com, 2023
Epidemiologia
O CCR é responsável por aproximadamente 2% dos cânceres em adultos com
predomínio em homens, na proporção de 3:1. A faixa etária mais comum é dos
50 aos 70 anos. No Brasil, a incidência está em torno de 1:75.000 habitantes.
Corresponde a terceira neoplasia mais comum do trato geniturinário, depois dos
tumores de próstata e bexiga. No momento do diagnóstico, um terço dos
pacientes apresenta metástases a distância, sendo pulmões (50%), ossos (33%),
pele (11%), fígado (8%) e cérebro (3%) os locais mais frequentes. Os fatores de
risco relacionados à neoplasia são síndromes genéticas, tabagismo, obesidade,
exposição ocupacional (ex:cádmio, gasolina e chumbo), hipertensão arterial,
doença renal cística adquirida (relacionado a diálise renal), uso prolongado de
AINEs e utilização de estrogênios.
Tipos histológicos
A classificação histológica dos CCRs é fundamental, uma vez que determinar
os subtipos histológicos têm significativas implicações no prognóstico do
paciente e na terapêutica adotada. A determinação de cada subtipo deve-se
principalmente à imuno-histoquímica, exame de grande acurácia. A variante mais
comum do câncer renal é o Carcinoma de Células Claras, que representa 70% a
75% de todos os tipos, sendo a maioria do tipo esporádico (95%) e os restantes
relacionados a síndromes hereditárias (von Hippel-Lindau e esclerose tuberosa).
Tabela 1 – Subtipos histológicos de neoplasia renal
Subtipo
Inci-
dência
Néfron Proximal,
Epitélio
Tubular
Idade
Padrão de
Sinal/
Densidade
Comportamento
Biológico
Padrão
Hemodinâmico
após contraste
Associações e
Predisposições
Células Claras 75%
Néfron distal
epitélio tubular
>50 anos
Densidade/
sinal
heterogêneos
Agressivo, de
acordo com o
estádio, grau de
Fuhrman e
alterações
sarcomatoides
Hipervascular
Von Hippel-
Lindau (25-45%)
Esclerose
Tuberosa (2%)
Papilífero 10%
Néfron Distal,
Epitélio Tubular
>50 anos
Baixo sinal T2,
hipodenso
Agressivo, de
acordo com o
estádio, grau de
Fuhrman e
alterações
sarcomatoides
Hipovascular
CCR papilífero
hereditário
Cromófobo 5%
Néfron Distal,
Células
intercaladas dos
túbulos distais
>50 anos
Hipodenso,
sinal
intermediário
Baixa mortalidade
(10%)
Hipovascular
Síndrome de
Birt-Hogg-Dubé
(associação
com
oncocitomas)
Subtipo
Inci-
dência
Néfron Proximal,
Epitélio
Tubular
Idade
Padrão de
Sinal/
Densidade
Comportamento
Biológico
Padrão
Hemodinâmico
após contraste
Associações e
Predisposições
Cístico - Sólido 1-4%
Semelhante ao
de células claras,
sem nódulos
sólidos
4ª e 5ª
década
de vida
Alto sinal T2,
densidade
líquida
Indolente, sem
metástases
Realce de
porções sólidas
e septos
Predomínio no
Gênero
Masculino
Ductos Coletores 1%
Túbulos
Coletores
>50 anos
Baixo sinal T2,
heterogêneo
Muito agressivo,
mortalidade de
70% em 2 anos
Hipovascular
Discreto
predomínio no
Gênero
Masculino
Medular 1% Néfron Distal
2ª e 3ª
década
de vida
heterogêneo,
in�ltrativo
Extremamente
agressivo
Hipovascular
Associado à
anemia
falciforme
Translocação
Xp11
Raro
Néfron
Distal/Proximal,
pode se
assemelhar ao
papilífero ou
células claras
Crianças
(primeira
infância)
Hipodenso,
sinal
intermediário
T2
Indolente Hipovascular
Gene FTE3
envolvido em
sua gênese
Tubulomucinoso
Raro e de
Células
Fusiformes
Raro
Néfron Distal,
Células
Tubulares
4ª e 5ª
década
de vida
Discreto
hipersinal T2,
pode ser
cicatriz central
Crescimento
lento, metástases
raras
Hipovascular
Predomínio no
Gênero
Feminino
Associado a
Neuroblastoma
Raro
Epitélio Tubular
Proximal
Adoles-
cência
(média
13 anos)
Hipodenso,
sinal
intermediário
T2
Indolente Hipovascular
História
pregressa de
neuroblastoma
Não Classi�cado 4-0% Variável Variável Variável High mortality Variável —
Fonte: O Autor, 2023
É válido ressaltar a existência de cistos renais, que em sua maioria são
achados de exames, assintomáticos, indolentes e que não merecem preocupações.
Esses são classificados de acordo com Bosniak.
Tabela 2 – Classificação de Bosniak
Classi�cação de Bosniak
Percentual de
malignidade
Signi�cado Conduta
Tipo I: paredes �nas e regulares, sem septos ou calci�cações,
densidade 0-20 UH, não realça com contraste
0
Com certeza um cisto
simples
Observação
Tipo II: paredes com septações �nas <1mm, calci�cações
lineares, regulares, cisto hiperdenso <3cm (densidade >20UH),
sem realce de contraste.
0
Provavelmente um cisto
simples
Observação
Tipo IIF: similares ao tipo II, mas sem características bem
de�nidas, cisto hiperdensos >3cm.
<10
Cisto simples
complicado
Seguimento
constante
Tipo III: paredes espessadas, septações espessas, irregulares
ou múltiplas, calci�cações periféricas ou difusas, septos realçam
com contraste.
40-60
Cisto complexo - pode
ser cisto ou tumor
Exploração
cirúrgica
Tipo IV: paredes espessas, septos espessos, calci�cações
grosseiras, realce com contraste, massa sólida junto às paredes
ou aos septos.
80-100 Provavelmente tumor Nefrectomia
Fonte: O Autor, 2023
Clínica
Apesar dos cânceres de rim poderem não apresentar sintomas em seus
estágios iniciais, à medida que o tumor cresce e se desenvolve, várias
manifestações clínicas podem ocorrer. É importante observar que a presença de
sintomas não é exclusiva do câncer de rim, e muitos desses sinais podem ser
causados por outras condições médicas. Dentre as principais apresentações
clínicas temos:
• Dor Lombar (presente em 40% dos casos): A dor na região lombar,
abaixo das costelas, é um sintoma comum do câncer de rim. Pode ser
intermitente ou constante e muitas vezes é unilateral.
• Massa Abdominal (presente em 40% dos casos): Às vezes, um tumor
renal pode ser palpável como uma massa abdominal. No entanto, isso
geralmente ocorre em estágios avançados.
• Hematúria (presente em 60% dos casos): A presença de sangue na urina
é um sintoma característico do câncer de rim. A hematúria pode ser macro
ou microscópica (detectada apenas em exames de laboratório).
Esses 3 sintomas compõem a tríade clássica da doença, a qual manifesta-se de
forma completa em apenas 10 % dos casos. Ainda podem aparecer outras
manifestações clínicas ao longo da evolução da doença, tais como fadiga, perda
ponderal inexplicada, febre, hipertensão arterial (o câncer de rim pode levar a um
aumento na pressão arterial devido a substâncias produzidas pelo tumorque
afetam o sistema circulatório), anemia e inchaço abdominal (pode ser tanto pelo
crescimento tumoral quanto por ascite).
Diagnóstico
Pacientes com câncer no rim geralmente apresentam uma massa suspeita
envolvendo o rim, detectada através de exame de imagem, como a
ultrassonografia (USG) ou tomografia computadorizada (TC). Na atualidade, a
realização mais frequente desses exames fez com que mais da metade desses
tumores fossem diagnosticados de forma incidental numa fase mais precoce,
assintomática e de melhor prognóstico. Todavia, cerca de 25% dos pacientes já
apresentam metástases no diagnóstico.
Após o achado radiológico, a investigação para se obter um diagnóstico
definitivo consiste no estudo histopatológico do fragmento tumoral obtido por
biópsia de parte da lesão ou estudo anatomopatológico da peça ressecada. Deve-
se realizar exames complementares como hemograma, função renal, enzimas
hepáticas, desidrogenase lática, cálcio total e análise de urina. Para pacientes
com alterações da fosfatase alcalina, recomenda-se prosseguir o estadiamento
com realização de cintilografia óssea. Para pacientes com sintomas pulmonares
ou com radiografia de tórax anormal deve-se realizar TC de tórax.
Estadiamento
O estadiamento se dá através da classificação TNM, a qual está representada
na figura
Tabela 3 - Estadiamento do câncer renal
T0 – Ausência de indício de tumor primário
T1 – Maior diâmetro do Tumor medindo ≤ 7 cm e limitado ao rim
T2 – Tumor maior que 7 cm e limitado ao rim
T3 – Vasos maiores ou tecido perinéfrico atingido pelo tumor, tumor não atinge a supra
renal e nem avança além da fáscia de Gerota.
T4 – Extensão do tumor vai para além da fáscia de Gerota
Estádio T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T0 N1 M0
III
T2 N1 M0
T3 N0 M0
IV
T4 QUALQUER N M0
QUALQUER T QUALQUER N M1
Fonte: AJCC/TNM 2018 (8° edição), adaptado
• Estratificação de risco do Estadio IV:
Critérios MSKCC NY: intervalo de tempo entre o diagnóstico e tratamento
menor que 1 anos; Índice de desempenho (Karnofsky) < 80%; DHL > 1,5 vezes
o limite superior de normalidade; Presença de anemia. Ainda, o IMDC adicionou
neutrofilia e trombocitose.
Assim temos:
Risco baixo (prognóstico favorável): nenhum fator prognóstico adverso
presente.
Risco intermediário: 1 ou 2 fatores prognósticos adversos presentes;
Sobrevida global de 22,5 meses.
Risco Alto: 3 ou mais fatores prognósticos adversos presentes; Sobrevida
global mediana de 7,8 meses.
Tratamento
Para doença localizada (estadios I-III) o tratamento isolado de escolha é a
nefrectomia radical, essa com potencial efeito curativo. As possibilidades
cirúrgicas incluem nefrectomia parcial (em tumores menores que 7 cm) ou
radical por técnica convencional aberta, minimamente invasiva ou robótica e
deve ser escolhido de acordo com fatores relacionados à doença e as
características do paciente. Recentemente, a nefrectomia parcial é preferível
sempre que viável pois estudos apontam menor risco de doença renal crônica,
menor mortalidade e eventos cardiovasculares adversos. Condutas expectantes e
vigilância ativa ficam reservadas para casos isolados de pacientes idosos sem
condições cirúrgicas e ou portadores de comorbidades importantes com limitada
expectativa de vida.
Nos casos de doença localmente avançada e inoperável, metastática ao
diagnóstico, ou recidivas pós tratamento curativo cirúrgico as opções são
nefrectomia citorredutora, metastasectomia e terapias sistêmicas. A nefrectomia
citorredutora deve ser considerada em casos de pacientes com boa performance
clínica e baixo volume de metástases ou boa resposta ao tratamento sistêmico
inicial. Já a ressecção cirúrgica de metástases deve ser realizada em pacientes
que desenvolvam recidiva sistêmica de doença após tratamento cirúrgico inicial
ou naqueles que apresentam doença residual apesar de terapia sistêmica. A opção
terapêutica farmacológica de primeira linha é a imunoterapia que deve ser usada
de maneira complementar após a remoção prévia das células neoplásicas por
cirurgia. Quanto à quimioterapia, mostra-se ineficaz no CCR. Por fim, a
radioterapia pode ser usada em casos de metástase em Sistema Nervoso Central e
controle de dor óssea.
Para Estádio IV (doença metastática), nos pacientes com prognóstico
favorável, usar Pembrolizumabe associado a Axitinibe, ou Avelumabe +
Axitinibe. Nos casos de risco intermediário e desfavorável tratar com
Ipilimumabe + Nivolumabe ou Pembrolizumabe + Axitinibe ou Avelumabe +
Axitinibe. Se a imunoterapia não for possível pode-se tratar com Pazopanibe,
Sunitinibe ou Cabozantinibe.
Seguimento
O seguimento do câncer renal muda de acordo com o estágio da doença e
fatores como a possibilidade de tratamento e qual tratamento foi seguido. A
seguir estão os diferentes segmentos:
Para estágio I:
Acompanhamento durante vigilância ativa: TC ou RM de abdômen (com ou
sem contraste) no período inicial de 6 meses e, após esse período, TC, RM ou
Ultrassom ao menos uma vez por ano. Além disso, para a pesquisa de metástase
pulmonar deve-se realizar anualmente Raio X ou RM de tórax
Acompanhamento após ablação: TC ou RM de abdômen (com ou sem
contraste), ou Ultrassom com contraste nos períodos de 1 a 3 meses, 6 meses, e
12 meses após a ablação, sendo que após esses períodos o acompanhamento se
torna anual. Para a pesquisa na área torácica, de pacientes cuja amostra
patológica demonstrou baixo risco, é indicado Raio X ou TC anualmente por 5
anos.
Acompanhamento após nefrectomia radical ou parcial: TC ou RM de
abdômen entre 3 a 12 meses após a cirurgia, após esses período fazer exames
anualmente por 5 anos. Na área torácica, é indicado realizar, por pelo menos 5
anos, anualmente Raio X ou TC.
Para estágio II:
Acompanhamento após nefrectomia radical ou parcial: TC ou RM de
abdômen, por 2 anos, a cada 6 meses, e até 5 anos realizar anualmente. Para
acompanhamento torácico deve ser feito Raio X ou TX, por pelo menos 5 anos,
anualmente.
Para estágio III:
Acompanhamento após nefrectomia radical ou parcial: TC ou RM de
abdômen nos períodos de 3 a 6 meses, e TC ou RM, or US, a cada 3 a 6 meses
durante um período de 3 anos, e partir de então deve ser realizado anualmente até
5 anos. Para segmento torácico, TC de tórax entre 3 a 6 meses, com TC a cada 3
a 6 meses por pelo menos 3 anos e depois anualmente até 5 anos.
Para doença recidiva, em estágio IV ou irressecável: TC ou RM de abdômen
para avaliar o pré-tratamento inicial ou antes da observação. Realizar
acompanhamento com imagens a cada 6 a 16 semanas. Além disso, realizar RM
da coluna e fazer escaneamento ósseo (de acordo com o médico).
1 Acadêmico da FEMPAR.
2 Acadêmico da PUCPR.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Médica Patologista.
REFERÊNCIAS
1. BRASIL, Governo do Distrito Federal. Secretaria de Estado de Saúde.
Protocolo de atenção à saúde: câncer renal, 2019. Disponível em:
http://www.saude.df.gov.br/wp-
conteudo/uploads/2018/04/Protocolo_de_Atencao_a_Saud e_Cancer_Renal
Copia.pdf. Acesso em: 10 abr 2021.
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https://incariopreto.com.br/cancer-de-rim/. Acesso em: 10 set. 2023.
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https://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/files/paganex/tumores_renal.pdf.
Acesso em: 8 abr 2021.
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Acesso em: 8 abr 2021.
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https://portaldaurologia.org.br/medicos/academia/assets/pdf/Dire
trizes_para_o_carcinoma_de_celula_renal.pdf. Acesso em: 10 abr 2021.
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7. PADUA, F. V.; WANCE, B. Diretrizes oncológicas, 2018. Disponível em:
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8. SIMÕES, J.C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2.ed. São
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9. TORTORA, Gerald J.. Princípios de anatomia e fisiologia. 14 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2016, 1201 p.
10. MOTZER, Robert J. et al. Kidney cancer, version 1.2024, NCCN clinical
practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer
Network.
11. NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana. 7. Rio de Janeiro: Elsevier,
2019, 602 p
CÂNCER DA BEXIGA
Vitor Dias Gonçalves1
Wagner Zacalusny2
Luana Naomi Miyawaki3
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna4
A classificação anátomo-patológica do câncer de bexiga se baseia tanto nas
características de arquitetura quanto nas citológicas, e são agrupadas em grandes
grupos: carcinomas uroteliais (aproximadamente 90% dos casos), carcinoma de
células escamosas, adenocarcinoma, tumores neuroendocrinos, tumores
hematopoiéticos e linfóides, neoplasias mesenquimais e miscelânia.
O carcinoma urotelial (células transicionais) é o subtipo histológico mais
comum de câncer de bexiga e pode se originar em qualquer lugar onde haja
urotélio. No entanto, mais de 90% dos carcinomas uroteliais surgem na bexiga
urinária. Geralmente são precedidos de lesões precursoras, tendo como as mais
comuns o tumor papilar não-invasivo e o carcinoma in situ (CIS). Nos casos de
tumores invasivos, em cerca de metade dos pacientes não são encontradas lesões
precursoras e, presume-se, que a lesão tenha sido encoberta pelo componente
invasivo de alto grau.
O câncer de bexiga afeta mais comumente a população idosa, entretanto há
fatores de risco evitáveis para o seu desenvolvimento incluem: tabagismo,
exposições ambientais/ocupacionais (tintas, tinturas de cabelo), exposição a
certos medicamentos (ciclofosfamida), radioterapia prévia na pelve, exposição à
infecção por S. haematobium e predisposição genética.
Anatomia
A bexiga é um órgão oco e muscular, notável por sua expansibilidade,
desempenhando o papel de reservatório para a urina. Em adultos, repousa na
pelve menor quando vazia, mas pode se expandir para a pelve maior em
plenitude. No entanto, em lactantes e crianças pequenas, a bexiga encontra-se no
abdômen, migrando para a pelve menor na puberdade.
As paredes da bexiga são formadas principalmente pelo músculo detrusor.
Perto do colo da bexiga masculina, as fibras formam o esfíncter interno da uretra,
evitando refluxo de sêmen. Além disso, algumas fibras ajudam na abertura da
uretra. Nos homens, conectam-se à próstata, nas mulheres a uretra feminina. Os
pontos de entrada dos ureteres e o óstio interno da uretra estão nos ângulos do
trígono da bexiga.
Alças do músculo detrusor envolvem os óstios dos ureteres, evitando refluxos.
A úvula da bexiga, proeminente em homens idosos, fica no trígono devido à
próstata aumentada.
Epidemiologia e fatores de risco
O câncer de bexiga é classificado como o sétimo mais prevalente entre
homens em todo o mundo e o décimo quando ambos os sexos são considerados.
As taxas de incidência a cada 100 mil habitantes variam, sendo 9,5 para homens
e 2,4 para mulheres globalmente. A taxa de mortalidade também apresenta
diferenças entre os sexos, com uma taxa global de 3,3 para homens e 0,86 para
mulheres. Esses números podem variar entre países devido a diferentes
condições, como características populacionais, práticas de detecção e acesso aos
cuidados de saúde, além de variações na qualidade dos dados de registros de
câncer.
Os principais fatores de risco associados ao câncer de bexiga incluem, como
destaque, o tabagismo, que é responsável por cerca de metade dos casos, mesmo
que o mecanismo preciso induzido pelo tabagismo ainda não tenha sido
determinado. O tabagismo está relacionado à presença de aminas aromáticas e
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos na fumaça do tabaco, que aumentam o
risco de câncer de bexiga. A exposição passiva ao tabagismo também está
associada a um aumento do risco.
Na sequência, a exposição ocupacional a certas substâncias químicas
representa cerca de 10% dos casos. Ademais, a exposição ocupacional ocorre
principalmente em locais industriais que processam tintas, corantes, metais e
produtos à base de petróleo. Em ambientes industriais desenvolvidos, os riscos
foram reduzidos devido a medidas de segurança no trabalho. Recentemente, a
exposição ocupacional à emissão de diesel foi sugerida como um fator de risco
significativo para o câncer de bexiga.
Clínica
A principal manifestação clínica é a hematúria macroscópica assintomática,
podendo a urina se apresentar na coloração vermelho vivo ou com presença de
coágulos. Ainda, o sangue pode estar presente microscópicamente, sendo este
detectado nos exames de Urina Tipo I (EAS) e Citologia Urinária. Estima-se que
a hematúria, quando somada a macro e microscópica, está presente entre 85-90%
dos pacientes. Além disso, uma pequena parcela pode apresentar também disúria,
urgência miccional e polaciúria. Na doença mais avançada, são descritas dores
ósseas e em flanco devido à metástase, como também hepatomegalia e
linfadenopatia supraclavicular.
Menos comumente o câncer de bexiga pode levar a quadros de infecção do
trato urinário e obstrução da via urinária superior principalmente em pacientes
com quadros mais avançados da doença.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito através da clínica do paciente juntamente com o auxílio
de exames de imagem como a tomografia computadorizada. Ela permite avaliar
o trato urinário superior e também a profundidade de tumores infiltrativos em
parede muscular, além da presença de metástases. É importante considerar PET-
TC em casos selecionados de doença músculo-invasiva.
Na investigação, é importante a realização da cistoscopia, que permite
detectar tumores superficiais, além de possibilitar a biópsia da lesão ou a
ressecção transuretral (RTU) objetivando a análise histopatológica, estadiamento
e até mesmo permitindo exérese completa de lesões de baixo grau.
Tabela 1 – Estadiamento pelo Sistema TNM
T
Tx:
Tumor primário
não pode ser
avaliado
T0:
Sem evidência
de tumor primário
Ta: Carcinoma
papilar não
invasivo
Tis:
Tumor in situ
T1:
Carcinoma com invasão
até a lâmina própria
T2:
Carcinoma com invasão
da camada muscular
própria
T2a: Carcinoma com
invasão da camada
muscular própria
super�cial (metade
interna)
T2b: Carcinoma com
invasão da camada
muscular própria profunda
(metade externa)
T3:
Carcinoma com
invasão de tecidos
perivesicais (gordura
perivesical)
T3a: Invasão
microscópica
T3b: Invasão
macroscópica
T4:
Carcinoma com
invasão de tecidos
perivesicais (gordura
perivesical)
T4a: Invasão da
próstata, útero ou
vagina.
T4b: Invasão da
parede pélvica ou
abdominal
N
Nx: Linfonodos
não podem ser
avaliados
N0: Ausência de
metástases para
linfonodos
N1:
Metástase em 1 linfonodo
intrapélvico (perivesical,
obturador, ilíaco externo e
interno ou sacral).
N2:
Múltiplos linfonodos
intrapélvicos (perivesical,
obturador, ilíaco externo e
interno ou sacral).
N3:
Envolvimento de linfonodos ilíacos comuns.
M
Mx: Metástases a distância não podem ser avaliadas
M0: Sem evidências de metástase
M1: Presença de metástases à distância
M1a: Metástase a distância limitada a
linfonodos além do ilíaco Comum
M1b: Metástase a distância não linfonodais
M1b – Metástase a distância não linfonodais
Fonte: O Autor, 2023
Tratamentos
Indiscutivelmente, o componente mais importante na decisão do tratamento é
a profundidade da invasão do tumor, principalmente se atingiu ou não o músculo
detrusor. Se tal invasão muscular estiver presente, em geral, o paciente necessita
de tratamento definitivo com abordagem radical, dissecção bilateral de
linfonodos pélvicos e derivação urinária como padrão de tratamento.
Alternativamente, protocolos de quimiorradiação que poupam a bexiga também
podem ser considerados.
A ressecção transuretral (RTU) é o procedimento inicial para todos os
cânceres da bexiga e muitas vezes são utilizados quimioterápicos intravesicais ou
imunoterapias.Os tumores de baixo risco, iniciais e pequenos, podem ser
tratados com RTU isolada e é indicado o acompanhamento com a cistoscopia. Já
em casos T1 de alto grau ou “in situ” (de maior número e recorrentes) deve ser
considerada a quimioterapia retovesical com gencitabina ou BCE ou
imunoterapia (Pembrolizumabe). Em circunstâncias em que há invasão muscular
(T2) e tecido perivesical (T3) pode ser feita a cistectomia parcial ou radical,
quimioterapia sistêmica ou irradiação.
Por vários anos houveram discussões e preocupações em relação à
disponibilidade da terapia intravesical com bacilo Calmette-Guérin (BCG), uma
imunoterapia em que, o mesmo bacilo administrado para a vacina da tuberculose,
faz com o nosso sistema imunológico crie condições de atacar as células
cancerígenas, atuando principalmente para evitar a recorrência do tumor.
Portanto, de acordo com as Diretrizes de 2022 da National Comprehensive
Cancer Network, os pacientes com câncer de bexiga não invasivo aos músculos
de alto risco devem ser priorizados para terapia de indução com BCG, sendo
considerada a terapia intravesical mais eficiente para os casos de câncer de
bexiga iniciais e superficiais.
A melhor opção pode incluir mais de um tipo de tratamento. A cirurgia de
RTU, isoladamente ou com outros tratamentos, é usada para tratar a maioria dos
cânceres de bexiga. Os tumores de bexiga em estágio inicial muitas vezes podem
ser removidos, porém vale ressaltar que frequentemente as lesões são múltiplas
na parede vesical. A cistectomia radical é uma forma de evitar isso, mas causa
efeitos colaterais importantes. Se toda a bexiga não for removida, outros
tratamentos podem ser usados para tentar reduzir o risco de novos tipos de
câncer. Independentemente de outros tratamentos serem administrados ou não, é
necessário um acompanhamento rigoroso para observar sinais de novos tipos de
câncer na bexiga.
Após a remoção da bexiga, o cirurgião enfrenta um desafio na seleção da
derivação urinária. Esses procedimentos podem ser divididos em incontinentes
(conduto ileal e urostomia cutânea) e derivações continentes, podem ser
subdivididos em reservatórios cutâneos (nos quais o reservatório está conectado
à pele abdominal necessitando cateterismo intermitente) e neobexiga (na qual o
reservatório está conectado a uretra). Os condutos ilegais eram o padrão ouro
para reconstrução urinária antes do advento dos desvios continentais, mas
drenando continuamente estoma pode afetar a qualidade de vida de alguns
pacientes. O médico deve analisar uma variedade de elementos antes de
selecionar o procedimento ideal para paciente individual.
Na ocorrência de metástases locais ou distantes a quimioterapia sistêmica ou
irradiação deve ser empregada, adjuvante à cirurgia, se for possível. Considerar a
quimioterapia neoadjuvante com protocolo M-VAC ou cisplatina e gencitabina.
Para pacientes inelegíveis a cisplatina, a quimioterapia pode ser realizada com
gencitabina e carboplatina seguida de avelumabe de manutenção. Pacientes com
doença metastática e a presença de fusão ou mutação ou FGFR2 e FGFR3
recomenda-se Erdafitinibe, Pembrolizumabe ou Vinflunina.
O Sacituzumabe-govitecan (um anticorpo anti-Trop-2 está ligado ao inibidor
da topoisomerase I SN-38) tornou-se o segundo conjugado anticorpo-droga
aprovado para o tratamento de câncer de bexiga. O ligante possui um local para
clivagem por enzimas lisossômicas, também contém uma porção de carbonato
hidrolisável.
1 Acadêmica da FEMPAR.
2 Acadêmico da UP.
3 Acadêmica da FEMPAR.
4 Médica Patologista.
REFERÊNCIAS
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I. Revista da Associação Médica Brasileira, [S.L.], v. 54, n. 3, p. 196-198, 2008.
13. YOU, D.; LIM, B.; KIM, C.-S. Surgical Treatment in Urinary Bladder
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CÂNCER DO ESÔFAGO
Geovanna Morgado de Oliveira1
Letícia Midori Michalawiski Yamaoka2
Gabriel Dziurkovski Machado3
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna4
O câncer de esôfago engloba todas as neoplasias malignas que surgem dos
tecidos esofágicos e que possuem dois principais tipos histológicos: carcinoma
de células escamosas e adenocarcinoma, que diferem quanto à localização e aos
fatores de risco associados. O carcinoma de células escamosas, também chamado
carcinoma epidermóide, acomete principalmente o segmento médio do esôfago,
sendo mais relacionado com os hábitos de vida incluindo tabagismo, etilismo e
consumo de bebidas quentes. Já o adenocarcinoma, é mais incidente no
segmento distal, em que tanto o esôfago de Barrett quanto a doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) entram como fatores predisponentes.
Anatomia
O esôfago é um órgão tubular fibromuscular que pode ser dividido em três
porções: cervical (proximal), torácica (média) e abdominal (distal). Possui papel
fundamental no reflexo da deglutição, em que sua função é conduzir o alimento
da faringe até o estômago. É um órgão constituído por quatro camadas
histológicas sendo elas: mucosa, submucosa, camada muscular (composta por
músculos longitudinais e circulares) e adventícia ou serosa.
Para desempenhar sua função, no segmento proximal há o esfíncter esofágico
superior, o qual se abre ao estímulo tátil para passagem do bolo alimentar. No
segmento distal, há o esfíncter esofágico inferior, que se fecha com a passagem
do alimento, auxiliando no controle da passagem dos produtos até o estômago.
Dessa forma, impede-se que o conteúdo gástrico volte para o esôfago, o que
causaria o refluxo gastroesofágico patológico.
Epidemiologia
O câncer de esôfago é o sétimo tumor maligno mais frequente no mundo,
tendo uma incidência anual de 9,3 a cada 100.000 homens e 3,6 a cada 100.000
mulheres em 2020 (desconsiderando o câncer de pele não melanoma). Afeta com
maior prevalência homens a partir dos 50 anos com pico entre os 50 e 70 anos.
O carcinoma de células escamosas é mais incidente em países em
desenvolvimento, enquanto o adenocarcinoma é mais frequente em países
desenvolvidos, estando este último relacionado a maiores taxas de obesidade.
Clínica
Na fase inicial, os pacientes com neoplasias de esôfago são assintomáticos
devido à progressão lenta da doença - situação a qual relaciona-se com a
obstrução progressiva da luz esofágica. Essa fase inespecífica é longa, e as
manifestações clínicas são tardias, o que dificulta o diagnóstico precoce.
Na doença avançada, o principal sintoma é a disfagia progressiva, mas outros
como regurgitação, dor torácica, dor retroesternal, náuseas e vômitos podem
estar presentes. O câncer deesôfago também pode causar uma perda ponderal
involuntária que pode chegar até 10% do peso corporal.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado através da endoscopia digestiva alta, em que são
realizadas múltiplas biópsias das lesões suspeitas para análise histopatológica.
Além disso, análises imunohistoquímicas estão indicadas para cânceres pouco
diferenciados ou indiferenciados quando não é possível fazer a distinção
morfológica entre o adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, entre
outros.
Os tumores localizados na junção esofagogástrica (JEG) são divididos em:
Tipo I: Esôfago distal, com o centro localizado entre 1 e 5 cm acima da JGE
anatômica;
Tipo II: De cárdia verdadeira
Tipo III: Gástrico sub-cárdico, com o centro entre 2 e 5 cm abaixo da JGE.
Após ser confirmado o diagnóstico, é feito o estadiamento TNM de acordo
com o proposto pela American Joint Committee on Cancer (AJCC). Esta
classificação deve ser iniciada por ultrassonografia endoscópica (EUS),
avaliando invasão local tumoral e linfonodomegalias mediastinais. Em seguida, a
tomografia computadorizada (TC) é utilizada para detecção de linfonodos
acometidos e metástases à distância. Além disso, a broncoscopia é realizada para
excluir presença de infiltração traqueal ou brônquica, paralisia de cordas vocais
e/ou tumores sincrônicos de vias aéreas.
Estadiamento
A oitava edição do American Joint Committee on Cancer (AJCC), publicada
em janeiro de 2017, separa o estadiamento clínico entre os subtipos histológicos
adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas (tabela 2). Vale salientar que
as metástases em linfonodos celíacos são classificadas como linfadenopatia
regional.
Estadiamento e Tipos de Tumor:
Tabela 1 – Estadiamento TNM do Câncer de Esôfago
T
T0:
Sem tumor
Tis:
Tumor in situ
T1:
invade a lâmina própria, muscular da
mucosa OU invade a submucosa
T2:
Invade a
muscular própria
T3:
Invade a camada
adventícia
T4:
Invade estruturas
adjacentes
N
N0:
Sem linfonodos
acometidos
N1:
1-2 linfonodos regionais
N2:
3-6 linfonodos
regionais
N3:
≥ 7 linfonodos regionais
M M0: Sem evidências de metástase M1: Presença de metástases à distância
Fonte: O Autor, 2023
Tabela 2 e 3 – Estadiamento Clínico do Câncer de Esôfago
Carcinoma de Células Escamosas
Estádio T N M
0 Tis N0
M0
I T1
N0-N1
II
T2
T3 N0
III
T3 N1
T1-T3 N2
IVA
T4 N0-N2
Qualquer T N3
IVB Qualquer T e N M1
Adenocarcinoma
Estádio T N M
0 Tis
N0
M0
I
T1
IIA N1
IIB T2 N0
III
T2 N1
T3
N0-N1
T4a
IVA
T1-T4a N2
T4b N0-N2
Qualquer T N3
IVB Qualquer T e N M1
Fonte: O Autor, 2023
Tratamento
Além de sempre considerar terapia nutricional pré-operatória, o tratamento é
feito de acordo com o estágio da doença e o escore de performance do paciente.
Tumores restritos à mucosa são tratados com ressecção endoscópica como
primeira escolha ou com esofagectomia associado a linfadenectomia. O
tratamento para tumores localmente avançados é a esofagectomia após
quimioterapia neoadjuvante e radioterapia concomitante (trimodal), sendo a QT
neoadjuvante mais indicada para adenocarcinomas. A técnica cirúrgica utilizada
depende do estadiamento e da localização do tumor.
Já em tumores avançados, ou pacientes muito debilitados, a abordagem
paliativa tem protagonismo, por meio da radioterapia combinada ou não à
quimioterapia. Também é possível realizar dilatação via endoscopia, colocação
de próteses auto expansivas e braquiterapia, laser e terapia fotodinâmica.
Os protocolos incluem Carboplatina e Paclitaxel, radioterapia (5040 CGY) ou
FOLFOX + radioterapia.
Nas doenças metastáticas, o tratamento se dá com Cisplatina + 5-FU +
Pembrolizumabe. Pode ser usado também somente Cisplatina + 5-FU ou então
Oxaliplatina e Capecitabina. Já na segunda linha de tratamento, pode ser
utilizado Pembrolizumabe e Nivolumabe.
Figura 1 – Fluxograma para diagnóstico e manejo do paciente com neoplasia de esôfago
Fonte: O Autor, 2023
Seguimento
Uma vez que mais de 90% das recorrências ocorrem nos primeiros 2 anos da
terapia locorregional, o seguimento se dá por consultas de 3 a 6 meses nos
primeiros 2 anos, seguidos de acompanhamento a cada 6 a 12 meses por 3 a 5
anos. São realizadas tomografia de tórax e de abdômen, exames laboratoriais e
avaliação clínica periodicamente.
1 Acadêmica da UFPR.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Acadêmico da FEMPAR.
4 Médica Patologista.
REFERÊNCIAS
1. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer. Instituto
Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. 6. ed. rev. atual. Rio de
Janeiro: INCA, 2020.
2. AJANI, J. A. et al. Cânceres de esôfago e junção esofagogástrica. Versão
2.2023. In: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice
Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). NCCN, 2023. Disponível em:
https://jnccn.org/view/journals/jnccn/21/4/article-p393.xml. Acesso em: 22 ago.
2023.
3. DynaMed. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancer. EBSCO
Information Services. Disponível em:
https://www.dynamed.com/condition/esophage al-and-esophagogastric- junction-
cancer. Acesso em: 19 ago. 2023.
4. FARIA, L. D. B. B. et al. Câncer de esôfago. In: SANTOS, M. Diretrizes
Oncológicas 2: câncer de esôfago. São Paulo: Doctor Press Ed. Científica, 2019.
Cap. 10. p. 167-177.
5. GLASER, C. E. et al. Neoplasia de Esôfago. Acta Méd, v. 6, n. 38, p. 169-
177, 2017.
6. IARC (International Agency for Research on Cancer). Global Cancer Statistics
2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36
Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, n. 71, v. 3, p.
209, 2021.
7. MATHEWA, N. TeachMe Anatomy, 2022. Disponível em
https://teachmeanatomy.info/abdomen/gi-tract/oesophagus/. Acesso em: 8 set.
2023.
8. OBERMANNOVÁ, Radka et al. Oesophageal cancer: ESMO Clinical
Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology,
v. 33, n. 10, p. 992-1004, 2022.
9. SIMÕES, J.C. Câncer: estadiamento e tratamento. AJCC/TNM. 2. ed. São
Paulo: Lemar/Goi, 2018.
10. SWANSON, S.; LOUIE, B. E.; SHAH, S. Surgical management of resectable
esophageal and esophagogastric junction cancers. UpToDate, 2018.
11. ZHENG, Yi-Han; ZHAO, En-Hao. Recent advances in multidisciplinary
therapy for adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction.
World Journal of Gastroenterology, v. 28, n. 31, p. 4299, 2022
CÂNCER DE ESTÔMAGO
Giulia Brunner Scutti1
Leticia Midori Michalawiski Yamaoka2
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna3
Os cânceres gástricos são tumores malignos e se apresentam em diferentes
tipos histológicos: adenocarcinoma (mais de 90% dos casos), linfoma (cerca de
5% dos casos), tumor estromal gastrointestinal - GIST (1%), tumor carcinoide e
outros tipos mais raros (carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas
células e leiomiossarcoma).
Anatomia
O estômago é a maior dilatação do tubo digestório, localizado entre o esôfago
e o duodeno. É responsável pelo acúmulo do alimento ingerido, e por fazer a
digestão química e mecânica, absorção e secreção de hormônios. Ele está
localizado topograficamente no epigástrio e parte do hipocôndrio esquerdo e se
encontra entre o esôfago e duodeno. Quando vazio, o estômago apresenta
diâmetro ligeiramente maior do que o intestino grosso, mas é capaz de se
expandir consideravelmente, podendo conter de 2 a 3 litros de alimento.
É dividido anatomicamente em quatro porções: cárdia, fundo, corpo e antro-
piloro. Histologicamente, apresenta quatro túnicas: mucosa, submucosa,
muscular própria e serosa.
Os adenocarcinomas se desenvolvem a partir das células que formam a
camada glandular interna do estômago (mucosa). Já os linfomas são encontrados
na parede do estômago, os GISTs se iniciam nas células da parede do estômago
denominadas células intersticiais de Cajal e os tumores carcinóides nas células
neuroendócrinas produtoras de hormônios.
Epidemiologia
No Brasil, o câncer de estômago é o terceiro tipo mais frequente entre os
homens e o quinto entre as mulheres. É mais frequente no sexo masculino (2:1),
e tem incidênciaaumentada a partir dos 60-70 anos, em ambos os sexos.
O adenocarcinoma gástrico atinge, em sua maioria, homens por volta da
sétima década de vida, sendo que cerca de 65% dos pacientes diagnosticados têm
mais de 50 anos.
Estimativa de novos casos: 21.480; Homens: 13.340; Mulheres: 8.140
Número de mortes: 14.279; Homens: 9.007; Mulheres: 5.272
Clínica
O câncer de estômago pode não apresentar sintomas específicos. No entanto,
alguns sinais e sintomas como perda ponderal, hipo/anorexia, fadiga, sensação de
estômago cheio, náuseas e vômitos frequentes, desconforto abdominal
persistente, hematêmese e melena (fezes escurecidas, pastosas e com odor forte)
podem indicar tumor gástrico. Além disso, o paciente pode sentir desconforto à
palpação epigástrica durante o exame físico.
Em estágios mais avançados, pode haver presença de massa palpável na parte
superior do abdômen (que pode doer à palpação), hepatomegalia,
linfonodomegalia supraclavicular (sinal de Virchow), nódulos periumbilicais
(nódulo da irmã Maria José) e linfonodo axilar (linfonodo de Irish).
Diagnóstico
Não existe rastreamento para câncer gástrico. O diagnóstico é feito por
endoscopia digestiva alta com biópsia à detecção de lesões pré-cancerosas ou
cancerosas. A amostra coletada na biópsia é enviada para análise
anatomopatológica. Eventualmente, alguns casos necessitam de
imunohistoquímica para diferenciação entre adenocarcinomas pouco
diferenciados e linfomas.
Estadiamento
Pode-se ainda, classificar o tumor no sistema TNM quanto ao nível de invasão
do tumor, número de linfonodos acometidos e presença ou não de metástases à
distância. Para realizar o estadiamento tumoral e planejamento terapêutico, pode-
se usar a TC, o PET-TC e a videolaparoscopia.
Tabela 1 – Classificação TNM
T
T
0:
Sem tumor
Tis:
Tumor in situ
T1a:
Tumor invade lâmina própria
ou camada muscular da
mucosa
T1b:
Tumor invade a submucosa
T2:
Tumor invade a
camada muscular
própria
T3:
Tumor invade a
camada subserosa
T4a:Tumor invade a
serosa (peritônio
visceral)
T4b:
Tumor invade
estruturas adjacentes.
N
N0:
Sem acometimento de
linfonodos regionais
N1:
Metástase em 1 ou 2
linfonodos regionais
N2:
Metástases em 3 a 6
linfonodos regionais
N3a:
Metástases em 7 a 15 linfonodos regionais
N3b:
Metástases em mais de 16 linfonodos
regionais
M M0: Sem evidências de metástase M1: Presença de metástases à distância
Fonte: O Autor, 2023
Tabela 2 – Estadiamento clínico
Estádio T N M
I T1, T2 N0
M0
IIA T1, T2 N1, N2, N3
IIB T3, T4a N0
III T3, T4a N1, N2, N3
IVA T4b
Qualquer N
IVB Qualquer T M1
Fonte: O Autor, 2023
Tratamento
Em caso de doença localizada, o principal tratamento é cirúrgico, com
gastrectomia parcial ou total associada à linfadenectomia das cadeias de
drenagem D1 e D2, retirando-se pelo menos 16 linfonodos. Pode ser realizada
reconstrução do tipo Y de Roux (Figura 8). Para os estágios cT2 a cT4 e
linfonodos positivos, realizar quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia,
aumentando as chances de cura. Em alguns casos também pode ser necessário o
tratamento com quimioterapia adjuvante.
Quando se trata de linfoma gástrico, o tratamento depende de seu tipo e da
extensão da doença, mas pode incluir erradicação de H. pylori, cirurgia,
radioterapia, quimioterapia e Rituximabe.
Os protocolos para adenocarcinoma gástrico incluem FLOT (Fluorouracil,
Leucovorina, Oxaliplatina e Taxanos), FLOX (Fluoropirimidina e Oxaliplatina)
ou um esquema de Fluorouracil e Cisplatina. Na quimioterapia paliativa, deve-se
checar o status do HER2, se positivo, usar trastuzumabe ou quimioterapia. Já nos
casos inoperáveis ou com metástases, o tratamento é paliativo, com objetivo de
aliviar e/ou evitar sintomas, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Seguimento
O paciente deve ser acompanhado com exame clínico trimestralmente por
dois anos e depois, semestralmente, por até cinco anos. Os exames de imagem
devem ser solicitados apenas na suspeita de recidiva. Pacientes com tumores de
corpo ou antro devem ser acompanhados com endoscopia digestiva alta
anualmente. Os marcadores tumorais CA19-9 e CEA são úteis para o
seguimento.
Além disso, deve haver um monitoramento para deficiência nutricional
(vitamina B12 e ferro), principalmente após gastrectomia total.
1 Acadêmica da FPP.
2 Acadêmica da FEMPAR.
3 Médica Patologista.
REFERÊNCIAS
1. Estatísticas de câncer. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-
br/assuntos/cancer/numeros. Acesso em: 24 ago. 2023.
2. MOORE, K. L.; F, A.; A M R AGUR. Clinically oriented anatomy. 8. ed.
Philadelphia: London: Wolters Kluwer, 2018.
3. NCCN - Evidence-Based Cancer Guidelines, Oncology Drug
Compendium, Oncology Continuing Medical Education. Disponível em:
https://www.nccn.org. Acesso em 11 sep. 2023.
4. ORSO, I. R. B. Qualidade em endoscopia: como diagnosticar o câncer
gástrico precoce? Endoscopia Terapêutica, 2016. Disponível em:
https://endoscopiaterapeutica.com.br/ artigoscomentados/artigo-ivan/. Acesso
em: 11 set. 2023.
5. SANTIAGO SALAZAR OCHOA; RODRIGO CASTAÑO LLANO. César
Roux y su reconstrucción en Y de Roux: 130 años de historia. Revista
colombiana de Gastroenterología, v. 37, n. 2, p. 249–251, 31 mai. 2022.
6. Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica • SBCO. Disponível em:
https://sbco.org.br. Acesso em: 24 ago. 2023.
7. Stomach Cancer - Types of Treatment. Disponível em:
https://www.cancer.net/cancer-types/stomach-cancer/types-treatment.
8. Stomach (Gastric) Cancer—Health Professional Version - NCI. Disponível
em: https://www.cancer.gov/types/stomach/hp.
9. BRIERLEY, J.; GOSPODAROWICZ, M. K.; WITTEKIND, C. TNM
classification of malignant tumours. Chichester, West Sussex, Uk ; Hoboken,
Nj: John Wiley & Sons, Inc, 2017.
CÂNCER COLORRETAL
Leandro Alencar Furtado Machoski1
Beatriz Arnaut Mendes2
Luana Naomi Miyawaki3
Profa. Dra. Samya Hamad Mehanna4
Definição
O câncer colorretal (CCR) é o conjunto de todas as neoplasias malignas que
acometem o intestino grosso. É desencadeado por diversas mutações, afetando
principalmente as células da mucosa, podendo ser classificado molecularmente
em dois subtipos: os tumores hipermutados, que apresentam mais de 12
mutações por milhão de bases, e os não-hipermutados, que têm menos de 8,24
mutações por milhão de bases. Estudos confirmam a existência de três principais
mecanismos que levam a essas alterações: instabilidade microssatélite (MSI),
instabilidade cromossômica e relacionada a malignização de adenomas (pólipos).
A maioria destes cânceres originam-se de lesões pré-malignas a partir de
adenomas tubulares, túbulo-vilosos e vilosos. Os adenomas ocorrem devido a
alterações no DNA das células que realizam a renovação do epitélio intestinal,
associadas ao gene APC (Adenomatous Polyposis Coli). À medida que as células
mutadas avançam em direção à luz do órgão, o processo de apoptose usual não
ocorre, resultando na formação do adenoma propriamente dito. Com o tempo,
esses pólipos adenomatosos podem adquirir a capacidade de invadir outros
tecidos, tornando-se potencialmente malignos.
No CCR metastático, o principal meio de disseminação das células tumorais é
o sistema venoso, por conta disso seus locais mais comuns de metástase são
fígado e pulmão respectivamente. A metástase hepática é a mais comum por
conta da drenagem pelo sistema porta, na qual apresenta íntima relação entre os
órgãos, e geralmente apresenta um melhor prognóstico, já a metástase pulmonar
é necessária a infiltração das células cancerígenas na drenagem sistêmica para
que chegue ao pulmão, apresentando prognóstico mais reservado.
Anatomia
O intestino grosso é a parte mais distal do nosso sistema digestório,
começando após a válvula íleo-cecal e terminando no ânus, tendo como
principais funções a reabsorção de água e formação do bolo fecal. Podendo ser
divido em sete partes:
Ceco: inferior a válvula íleo-cecal, intraperitoneal e a porção mais proximal,
porção mais proximal do cólon.
Apêndice vermiforme: órgão linfóide conectado com o fundo do ceco e
apresentamesoapêndice.
Cólon ascendente: Parcialmente retroperitoneal, uma vez que apresenta
contato com o peritônio ântero-lateralmente, e termina na flexura hepática.
Cólon transverso: porção que apresenta o mesocólon transverso, revestida
totalmente por peritônio e sua última porção é delimitada pela flexura esplênica.
Cólon descendente: Parcialmente retroperitoneal uma vez que apresenta
contato com o peritônio ântero-lateralmente.
Cólon sigmóide: formato de “S”, o qual apresenta meso-sigmóide e sendo
intraperitoneal.
Reto: inicia cerca de 15 cm acima do ânus e é divido em 3 partes, reto
superior, reto médio e reto inferior, apresentando 1 prega em cada região, sua
porção mais distal é em contato com o ânus, sendo então chamado de junção
anorretal, e a separação anatômica dessas duas regiões delimita a linha pectínea.
A vascularização arterial se dá basicamente pela artéria mesentérica superior
(AMS) e seus ramos, assim como pela artéria mesentérica inferior (AMI) e seus
ramos. As três primeiras partes do cólon são irrigadas pelos ramos da AMS:
artéria ileocólica (ceco), artéria cólica direita (cólon ascendente) e artéria cólica
média (cólon transverso). Já as três últimas são pelos ramos da AMI: artéria
cólica esquerda (cólon descendente), artéria sigmóideas (cólon sigmóide) e
artéria retal superior (reto porção superior, às duas outras porções do reto são
irrigadas por ramos da a. ilíaca interna). A vascularização venosa é feita por veias
homônimas às artérias, e que drenam para o sistema porta-hepático (menos as
porções média e inferior do ânus, que drenam para o sistema cava).
O sistema linfático é feito por linfonodos pericólicos intimamente ligados às
alças intestinais e linfonodos ileocólicos na região de transição entre intestino
delgado e grosso, que drenam para os linfonodos intermediários/ mesentéricos,
que acompanham os ramos das AMS e AMI, seguindo para os linfonodos
centrais que acompanham a AMS e AMI, e assim por último chegam na cisterna
do quilo.
Epidemiologia
De acordo com o INCA (2021), o câncer de cólon e reto é o 2º (segundo)
tumor maligno mais prevalente na população brasileira, excluindo-se o câncer de
pele não melanoma. Representando 21.970 (9,2%) dos novos casos da população
masculina e 23.660 (9,7%) em mulheres. Sendo também a 2ª neoplasia primária
com maior número de óbitos em toda a população, causando cerca de 10% de
todas as mortalidades por câncer. Mundialmente, esses números podem variar de
acordo com a localização geográfica, sendo ainda mais notório seu aparecimento
em países mais desenvolvidos.
O principal fator de risco é a idade, acometendo principalmente indivíduos
acima dos 50 anos de idade, sendo relativamente raro acometimento abaixo dessa
faixa etária. Além disso, herança familiar é um grande fator de risco, pois
pacientes com alto grau de parentesco com indivíduos afetados, chegam a ter
15% a mais chance de desenvolver a doença. Outros fatores de risco
contemplam: pacientes portadores de DII (Doença Inflamatória Intestinal),
obesidade, consumo excessivo de carne vermelha e pacientes portadores da
síndrome dos pólipos serrilhados.
A Síndrome de Lynch é uma condição autossômica dominante que predispõe
ao câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), sendo responsável por
2% a 3% dos casos de CCR no mundo. Além disso, os portadores da doença
enfrentam um risco significativo, variando de 55% a 85%, de desenvolver câncer
colorretal até os 70 anos de idade. A origem envolve mutações em genes de
reparo de DNA, a análise imuno-histoquímica e o estudo molecular da
instabilidade de microssatélites são procedimentos essenciais para o
planejamento de tratamento. Em resumo, os portadores da síndrome devem
realizar colonoscopia de vigilância a cada 1 ou 2 anos e continuar a triagem para
os tipos de câncer associados a esta condição. Em um âmbito geral, no ocidente,
pacientes que apresentam ao diagnóstico CCR metastático têm uma taxa de
sobrevivência próxima a 35%, já pacientes CCR localizado uma taxa de 50%.
Após tratamento adequado para CCR, esses pacientes representam o terceiro
maior grupo de sobreviventes de câncer a longo prazo
Clínica
Clinicamente o paciente poderá apresentar alguns sintomas inespecíficos,
sendo os mais comuns: fadiga, perda de peso, anemia e dor abdominal específica
ou não. Já sinais característicos podem incluir: hematoquezia, melena, massa
palpável aos exames abdominais ou retais e distúrbios intestinais. Porém, ao
desenvolvimento metastático do CCR, há a possibilidade de apresentar outras
condições, como por exemplo: caquexia, perda da função pulmonar, falta de
apetite intensa e falência hepática. É importante ressaltar que o começo do
desenvolvimento da doença geralmente é assintomático, começando a
sintomatologia em estágios mais avançados.
Diagnóstico
A suspeita de CCR é iniciada com anamnese efetiva, a qual proporciona não
só entender a sintomatologia, como também averiguar presença de fatores de
risco como, por exemplo, histórico familiar e/ou obesidade. No exame físico,
procura-se por eventuais achados relevantes, a exemplo de uma massa palpável
abdominal ou durante o toque retal, que poderia indicar a presença do tumor.
Nesse sentido, a clínica pode auxiliar na investigação mas, isolada, não é
suficiente para o diagnóstico preciso de CCR.
O exame adotado como padrão-ouro para o diagnóstico é a colonoscopia, que
possui alta sensibilidade e especificidade para o CCR, mesmo em estágios
iniciais ou pré-malignos. Sendo necessário, durante a colonoscopia, que o
médico remova fragmentos (ou exérese completa) da lesão suspeita por biópsia.
Vale ressaltar que a endoscopia digestiva baixa requer preparação adequada do
intestino para possibilitar observação clara durante o exame.
O diagnóstico histopatológico envolve a visualização microscópica,
permitindo ao médico patologista definir o grau de malignidade da amostra ou
até mesmo descartar o diagnóstico de CCR. Além disso, existem alguns
marcadores tumorais que podem auxiliar na investigação, porém suas
sensibilidades para essa etapa ainda são inferiores a 40%, como por exemplo o
antígeno carcinoembriogênico (CEA) sérico que possui pequena relevância
diagnóstica, porém é recomendado para identificar prognóstico nos que já
possuem a doença e sensibilidade acima de 90% para recidivas pós-tratamento,
sendo o principal marcador tumoral para CCR. Outros marcadores como CA-19-
9, CA 242, CA 72-4, podem ser importantes no acompanhamento de prognóstico
e recidivas.
Rastreamento
De acordo com a National Comprehensive Cancer Network (o maior
conglomerado de institutos de oncologia reconhecidos pelo Instituto Nacional do
Câncer dos Estados Unidos), as diretrizes internacionais para rastreamento de
câncer norte-americana são divididas entre pacientes considerados de risco
médio, risco aumentado ou alto risco. Portanto, para pacientes de risco médio (45
anos ou mais, sem outro fator de risco) é recomendada a realização do
rastreamento a partir dos 45 anos, realizando retossigmoidoscopia flexível, que
visualiza as 3 últimas porções do sistema digestório, em intervalos de 5 a 10 anos
dependendo dos achados de cada paciente. Além disso, é indicada a realização de
colonoscopia quando os achados do exame da retossigmoidoscopia flexível
forem considerados anormais ou suspeitos, devendo a colonoscopia ser realizada
em intervalos de 10 anos. Por último, é recomendada a realização de exames de
fezes para ajudar o rastreamento, como: exame para sangue oculto nas fezes
e teste imunoquímico, ambos anualmente, e exames com biomarcadores de DNA
modificado das células de CCR (mt-sDNA) a cada 5 anos.
Já para pacientes de risco aumentado (apresentam histórico familiar de CCR
ou DII), a recomendação quando um ou mais familiares de primeiro grau foi
diagnosticado com CCR é começar o rastreamento 10 anos antes da idade do
familiar à época do diagnóstico de CCR, ou 40 anos de idade caso o diagnóstico
tenha sido mais tardio , realizando colonoscopia a cada 5 anos e exames de fezes
igual aos de risco