Metabolismo e Absorção do Ferro

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Hematologia
@laura.medstudies
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
 A deficiência de ferro é uma das deficiências 
nutricionais de maior prevalência 
o Associada à redução da capacidade de 
trabalho do adulto e ao desenvolvimento 
mental e motor anormal na criança 
o Principal causa de anemia microcítica e 
hipocrômica 
 O conteúdo corpóreo total de ferro é mantido 
dentro dos limites estreitos, sendo as perdas 
repostas pela dieta 
o O organismo perde cerca de 1 mg por 
dia pela descamação celular, pois não há 
uma via ativa de excreção de ferro 
 Mulheres gestantes e durante a 
menstruação possuem perdas 
maiores 
 O ferro da dieta está disponível de duas formas: 
o Ferro heme – presente nas carnes 
 Ferro mais bem absorvido 
 Quase não sofre influência de 
fatores facilitadores ou 
inibidores 
o Ferro não heme – presente em 
vegetais e outros alimentos 
 Principal componente da dieta 
 Requer digestão ácida 
 Sofre interferência de agentes 
facilitadores, como o ácido 
ascórbico e carne, e agentes 
inibidores, como o cálcio, as 
fibras, o vinho e os polifenóis 
presentes no chá e no café 
 Conteúdo de ferro no organismo: 
o Homem adulto – 50 mg/kg 
o Mulher adulta – 35 mg/kg 
 O ferro circula ligado a uma proteína 
transportadora, a transferrina 
 As formas de estoque de ferro é ferritina e 
hemossiderina 
 Homeostase do ferro: 
o O ferro auxilia no transporte de oxigênio 
e catalisa reaçõesenvolvidas na 
transferência de elétron, fização de 
nitrogênio e síntese de DNA 
o Pode ser tóxico uma vez que pode 
formar EROs 
o A principal fonte de ferro para os 
precursores eritróides é o ferro ligado à 
transferrina sérica (Fe-TfR) 
o É necessária uma alta taxa de 
reutilização do ferro para manter a 
homeostase 
o Os níveis plasmáticos de ferro são 
mantidos em valores relativamente 
constantes – 10 a 30 umol/L 
 Ocorre o influxo de ferro 
liberado pelas hemácias 
recicladas e dos estoques 
hepáticos, e efluxo pela 
necessidade diária para a 
eritropoese, síntese de 
mioglobina e utilização por 
enzimas e citocromos 
o Entrada de ferro: 
 Reciclagem das hemácias 
envelhecidas – 20mg/dia 
 Absorção dietética – 1 a 2 
mg/dia 
o O ferro pode ser obtido da dieta de duas 
formas: 
 Ferro contido nas moléculas 
heme presentes na mioglobina 
e na hemoglobina 
 Ferro inorgânico da dieta 
o Absorção: 
 Absorvido pelo epitélio 
duodenal 
 Para ser bem absorvido, o ferro 
deve estar na forma de Fe 2+ 
 Existe uma enzima na borda de 
escova dos enterócitos que 
promove a redução de Fe3+ 
para Fe2+ 
 O Fe2+ é transportado para 
dentro do enterócito pelo 
transportados de metais 
divalentes tipo 1 – DMT1 
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o Dentro do enterócito, o ferro pode ser 
estocado como ferritina e pode ser 
perdido pelas fezes, descamação das 
células do epitélio intestinal, ou pode ser 
transportado para o plasma pela 
proteína ferroportina 
o Quando há deficiência de ferro ocorre 
um aumento na síntese de DMT1 e 
ferroportina 
o O ferro ligado ao heme entra no 
enterócito por um transportador 
específico, chamado de HCP-1 
o O Fe2+ absorvido é convertido 
novamente em Fe3+ pela ação de uma 
enzima oxidase de membrana, chamada 
de hefestina que está acoplada à 
ferroportina 
 Essa conversão permite que a 
transferrina seja usada 
exclusivamente para o 
transporte de ferro 
o Quando a capacidade de ligação de 
ferro da transferrina está saturada, o 
ferro pode aparecer no soro em forma 
livre 
 Esse ferro livre penetra 
facilmente nas células, 
principalmente nas células do 
fígado e do coração, 
contribuindo para lesão celular 
o Para entrada na célula do complexo 
ferro-transferrina é necessário 
receptores específicos na membrana, 
chamados de receptores de transferrina 
(TfRr) 
 TfRr 2 – apenas fígado 
 TfRr 1 – demais células 
o Uma vez ligado aos receptores, o 
complexo ferro-transferrina é 
internalizado por endocitose, no 
endossoma ocorre a liberação do ferro, 
reduzido a Fe2+ 
 O Fe2+ é transferido pela 
DMT1 microssomal para o 
citoplasma 
o Nos macrófagos teciduais há poucos 
receptores de transferrina, uma vez que 
essas células são responsáveis pela 
reciclagem do ferro presente em 
hemácias senis 
o O ferro celular é liberado no plasma por 
meio da ferroportina 
 A expressão de ferroportina é 
proporcional aos níveis de 
hepcidina, um peptídeo 
formado pelo fígado 
 A hepcidina se acopla à 
ferroportina, causando 
sua internalização, 
impedindo a saída do 
ferro intracelular 
 A hepcidina auxilia na 
manutenção dos níveis 
séricos de ferro por 
atuar na absorção 
intestinal e na liberação 
de ferro do sistema 
reticuloendotelial 
 Em caso de excesso 
de ferro, há o aumento 
da síntese de 
hhepcidina, o que 
impede a absorção de 
mais ferro 
 Principais causas de carência de ferro: 
 A deficiência de ferro ocorre quando a demanda 
é maior do que a absorção do ferro da dieta 
 Causas do balanço negativo: 
o Gravidez 
o Crescimento acelerado na infância 
o Fora das condições fisiológicas de 
aumento de demanda, a causa mais 
comum de anemia ferropênica em 
adultos é a perda de sangue 
 1 ml de sangue possui cerca de 
0,5 mg de ferro, perdas de 3 a 
4 ml/dia são suficientes para 
causar um balanço negativo de 
ferro 
o Em mulheres em idade reprodutiva, a 
principal causa é a perda menstrual 
excessiva 
 As perdas menstruais são em 
média de 30 ml 
o Em indivíduos após a menopausa, a 
principal causa são as perdas 
gastrointestinais 
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o Em pacientes com insuficiência real em 
tratamento com hemodiálise, ocorre 
perda de ferro por restrições na dieta, 
perdas na diálise e estimulação exógena 
da eritropoese pela eritropoietina 
o Doadores habituais de sangue, com 
doação de 500ml de sangue e perda de 
cerca de 250 mg de ferro 
o Diminuição na absorção: 
 Acloridria – falta de acidez 
gástrica 
 A acidez gástrica facilita 
a absorção do ferro 
não-heme 
 Absorção prejudicada 
em indivíduos com 
gastrite atrófica 
 Infecção por H. pylori pode 
causar anemia ferropênica 
 Principais grupos de risco para desenvolver 
deficiência de ferro: 
o Crianças – de 6 meses a 3 anos 
o Mulheres grávidas 
o Doadores regulares de sangue 
o Atletas em treinamento 
o Comunidades com baixa ingestão de 
ferro heme 
 Anamnese: 
o Sintomas mais comuns: 
 Fadiga 
 Presente na deficiência 
de ferro com ou sem 
anemia 
 Perda da capacidade de 
exercer as atividades habituais 
 Irritabilidade 
 Cefaleia 
 Palpitações 
 Dispneia aos esforços 
 Perversão do apetite (pica): o 
paciente refere vontade de 
comer terra, reboco de parede, 
tijolo, gelo... 
o A deficiência de ferro é uma causa 
secundária da anemia ferropênica, é 
necessário encontrar a causa primária 
para estabelecer o tratamento 
o Crianças: 
 Detalhar hábitos alimentares 
o Mulheres e idade reprodutiva: 
 Número de absorventes por dia 
 Tamanho do coágulo – maiores 
de 2cm ou persistência por 
mais de 1 dia 
 Intervalo entre os ciclos e 
duração 
 Laqueadura prévia e uso de DIU 
– aumentam a perda sanguínea 
 Importante: história gestacional 
e antecedentes obstétricos 
o Homens e mulheres que não 
menstruam: 
 Questionamento sobre perdas 
fecais, hemorroidas, hábito 
intestinal, uso de 
medicamentos, antecedentes 
mórbidos como cirurgia gástrica 
ou anemia previamente tratada 
com ferro 
 Disfagia progressiva pode 
acompanhar a anemia 
ferropênica 
 Detalhamento dos hábitos 
alimentares 
 Vegetarianos possuem 
menores estoques de 
ferro 
 Exame físico 
o Mucosas descoradas 
o Dificilmente os pacientes possuem 
taquicardia, uma vez que a perda de 
ferro se dá progressivamente e o 
organismo passa por uma adaptação à 
anemia 
o Pode ocorrer perda de papilas filiformes 
o Em casos de longa duração, pode haver 
queilite angular e alterações ungueais 
Diagnóstico eexames complementares 
 A anemia ferropênica é caracteristicamente 
hipocrômica e microcítica 
o VCM menor que 80 fl 
 Fisiopatologia: 
o Anemia por falta de produção, causada 
pela depleção de ferro, elemento 
essencial à eritropoese 
o Número de reticulócitos baixo 
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o Estágios da deficiência de ferro: 
 1 - Depleção dos estoques de 
ferro 
 2 - Redução de ferritina sérica 
 3 - Aumento da capacidade 
total de ligação de ferro 
 4 - Diminuição da saturação da 
transferrina 
 5 - Aumento dos receptores 
solúveis de transferrina 
 6 - Eritropoese deficiente em 
ferro 
 7 - Aparecimento de 
microcitose 
 8 - Queda da concentração de 
hemoglobina 
 9 – Anemia 
 Exames laboratoriais: 
o Hemograma: 
 VCM, HCM e CHCM reduzidos 
 RDW aumentado 
 Aumenta à medida que 
a microcitose se instala 
 Primeiro índice a se 
alterar 
o Perfil de ferro e ferritina sérica: 
 A redução da ferritina sérica é 
o melhor exame para 
comprovar deficiência de ferro 
 Entretanto, ferritina 
normal ou elevada não 
exclui carência de 
ferro, uma vez que 
esta pode aumentar na 
preseção de bebida 
alcóolica, doenças 
inflamatórias, 
infecciosas e 
neoplásicas 
 Investigação de perdas: 
o Perdas mais comuns: ginecológicas e 
gastrointestinais 
 Na ausência de sinais e 
sintomas, métodos não-
invasivos podem ser úteis para 
pesquisa de doença celíaca, 
gastrite atrófica auto-imune e 
de infecção por H. pylori 
 Tratamento de escolha: reposição de ferro por 
via oral 
o Além do tratamento, é importante tratar 
a doença de base 
 Fármaco: Sulfato ferroso 
o Dose de 120 a 180 mg de ferro 
elementar/dia, dividido em 2 a 3 
tomadas 
o A ingestão de sulfato ferroso junto com 
as refeições diminui o desconforto 
abdominal, levando a uma melhor 
aderência ao tratamento 
o No caso de intolerância, pode substituir 
por medicamentos líquidos 
o A absorção é melhor com o estômago 
vazio, mas é sábio recomendar a 
ingestão durante as refeições 
o A absorção é aumentada na presença 
de suco de laranja e de carne, e inibida 
por cereais, chá, leite e medicações que 
diminuem o pH 
 Efeitos colaterais: 
o Ocorre apenas em 10 a 20% dos 
pacientes 
o Distensão abdominal, diarreia e 
obstipação intestinal 
 Evolução: 
o Após 3 semanas de tratamento: 
 Aumento médio de 2g/dl na 
dosagem de hemoglobina 
 Aumento gradativo do VCM 
 Pode ocorrer aumento dos 
reticulócitos 
 Duração: em torno de 6 meses 
o Após a normalização dos níveis de 
hemoglobina e VCM, deve-se continuar 
o tratamento por 3 a 6 meses para 
reposição dos estoques de ferro 
 Tratamento parenteral: 
o Tão efetivo quanto o tratamento oral 
o Custo mais elevado 
o Composto: ferro sucrose 
o Indicações: 
 Intolerância real ao 
medicamento por via oral 
 Perdas muito intensas 
 Doenças do trato 
gastrointestinal em que os 
sintomas podem se agravar por 
tratamento oral 
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 Doenças inflamatórias 
intestinais 
 Necessidade de reposição 
rápida dos estoques 
 Tratamento da anemia da 
insuficiência renal crônica em 
diálise 
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Anemia hemolítica 
Introdução 
 As anemias hemolíticas caracterizam-se por 
sinais de destruição excessiva de eritrócitos 
(intravascular ou extravascular ou ambos) 
acompanhados de sinais de resposta medular 
o Sinais de resposta medular: 
 Presença de reticulocitose 
 Presença de eritroblastos 
circulantes – células eritróides 
nucleadas mais jovens do que 
os reticulócitos 
 Sob condições máximas de estímulo, a medula 
óssea pode aumentar 6 a 8 vezes 
o Hiperplasia da série vermelha – principal 
alteração na MO 
o Estado hemolítico compensado: 
 Condição na qual há hiperplasia 
da série vermelha levando ao 
encurtamento da vida média 
dos eritrócitos para 15 a 20 dias, 
sem desenvolvimento de 
anemia 
 Quando a taxa de hemólise é 
muito alta e excede o 
mecanismo compensatório da 
MO, instalando o quadro de 
anemia hemolítica 
 A destruição excessiva dos eritrócitos pode 
ocorrer no interior dos macrófagos teciduais 
(extravascular) ou na circulação (intravascular) 
 Sinais de destruição aumentada de eritrócitos: 
o Hiperbilirrubinemia: 
 O aumento da bilirrubina (BR) 
ocorre às custas da fração não 
conjugada (BR indireta) e não é 
eliminada pela urina 
o Elevação da desidrogenase lática (DHL) 
sérica: 
 Frequente 
 Ocorre provavelmente devido 
à liberação da enzima do 
eritrócito destruído para o 
plasma 
 Inespecífico, uma vez que se 
altera em outras lesões 
teciduais 
o Redução da haptoglobina sérica: 
 Pode ocorrer porque a 
haptoglobina liga a hemoglobina 
no plasma, e o complexo é 
removido no fígado pelos 
hepatócitos 
o Sinais de hemólise intravascular: 
 Aparecem quando a destruição 
das hemácias ocorre na 
circulação e a hemoglobina é 
liberada no plasma 
 Hemoglobinemia – confere 
coloração avermelhada ao 
plasma 
 Hemoglobinúria – a quantidade 
de hemoglobina é maior que a 
capacidade de ligação da 
haptoglobina e dímeros de 
hemoglobina são liberados na 
urina 
 Cor da urina varia de 
rosada a vinhosa ou 
quase negra 
 A cor da urina pode se 
tornar avermelhada 
pela ingestão de certos 
medicamentos, certos 
alimentos como 
beterraba ou por causa 
da mioglobinúria 
secundária a lesão 
muscular maciça 
 É episódica nas 
hemólises 
intravasculares crônicas 
 Hemossiderinúria – excesso de 
destruição 
 A hemoglobina 
presente no filtrado 
glomerular é 
parcialmente absorvida 
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e incorporada como 
ferritina e 
hemossiderina 
 As células tubulares 
contendo ferro, na 
forma de 
hemossiderina, são 
posteriormente 
descamadas e 
eliminadas na urina 
 A hemossiderinúria é 
uma evidência 
confiável de que a 
hemoglobinemia 
ocorreu em um 
passado recente 
 Demora vários dias 
para ser detectada 
 Constante nas 
hemólises 
intravasculares crônicas 
Patogênese e classificação 
 Agudas ou crônicas 
o Classificação não útil, uma vez que 
várias anemias hemolíticas crônicas 
cursam com episódios de hemólise 
aguda 
 Intravasculares ou extravasculares 
o Um pouco mais útil, porque as hemólises 
intravasculares são acompanhadas por 
sinais típicos 
 Causadas por defeitos intrínsecos ou extrínsecos 
dos eritrócitos 
o Classificação mais útil para o clínico 
o A maioria dos defeitos intrínsecos é 
hereditária, enquanto os extrínsecos são 
adquiridos 
o Exceção: hemoglobinúria paroxística 
noturna é causada por um defeito 
intrínseco adquirido 
o Os defeitos intrínsecos são decorrentes 
de defeitos da membrana eritrocitária, 
de alterações do metabolismo celular 
por defeitos enzimáticos e de várias 
anormalidades da hemoglobina 
 Hereditárias ou adquiridas: 
o As anemias hemolíticas adquiridas 
podem ser classificadas de acordo com 
o fator extrínseco causador da hemólise, 
como anticorpos ou causas não-
imunológicas 
Abordagem do paciente com suspeita de 
anemia hemolítica 
 Achados clínicos mais comuns: Palidez e icterícia, 
acompanhadas ou não por esplenomegalia 
 O início pode ser abrupto ou insidioso: 
o Início abrupto: 
 Transfusões incompatíveis, 
ingestão de substâncias 
oxidantes em paciente com 
deficiência de G6PD, associadas 
com doenças febris agudas e 
alguns casos de anemias 
hemolíticas autoimunes 
 Além dos sintomas 
cardiovasculares pode ocorrer 
dor nas costas, no abdômen e 
nas pernas, bem como cefaleia, 
mal-estar, calafrios e febre 
 Sintomas: palidez, icterícia e 
taquicardia 
o Início insidioso: 
 A anemia se desenvolve 
gradualmente por um período 
de semanas ou meses 
 A adaptação cardiovascular 
adequada faz os sintomas 
serem escassos 
 Abordagem inicial: 
 Anamnese: Na história 
familiar, deve-se 
pesquisar presença de 
consanguinidade e 
ingestão de 
medicamentos 
 Exame físico: palidez, 
icterícia, 
esplenomegalia Anemia normo ou 
macrocítica 
 Aos exames laboratoriais 
 Morfologia das 
hemácias 
 Reticulocitose absoluta 
 Aumento da DHL 
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 Aumento da bilirrubina 
indireta 
 Diminuição ou ausência 
da haptoglobina sérica 
 Exames específicos 
 Após a abordagem inicial, pode-
se incluir o paciente entre 
anemia hemolítica hereditária 
ou adquirida e prosseguir a 
investigação 
Anemias hemolíticas adquiridas 
 Anemias hemolíticas autoimunes – AHAI: 
o Condição clínica incomum 
o Caracterizada por hemólise causada por 
anticorpos auto-reativos dirigidos contra 
antígenos eritrocitários 
 A maioria dos anticorpos são 
IgG ou IgM 
o As AHAI podem ser consideradas 
primárias, quando não existe condições 
associadas, ou secundárias, quando 
acompanha uma doença de base ou é 
induzida por fármacos 
o Podem ser classificadas de acordo com 
a sensibididade térmica do anticorpo: 
anticorpos quentes, frios ou misto 
o AHAI causadas por anticorpos quentes 
 Classe IgG 
 Tipo mais frequente de AHAI 
 É necessária investigação para 
exclusão de condições de base, 
como doenças autoimunes, 
linfoproliferativas, inflamatórias 
crônicas, imunodeficiências, 
hepatite C e neoplasias 
 Quadro clínico – vriável, 
podendo ser de forma insidiosa 
ou súbita; pode ocorrer 
esplenomegalia e/ou 
hepatomegalia; nos casos 
secundários, os sintomas da 
doença de base podem ou não 
estar presentes 
 Quadro laboratorial – anemia, 
macrocitose decorrente de 
grande reticulocitose, aumento 
de DHL e bilirrubina indireta e 
redução de haptoglobina; no 
esfregaço de sangue periférico 
há macrocitose, esferócitos e 
policromasia; o teste da 
imunoglobulina humana 
confirma o diagnóstico na 
presença de anticorpos IgG 
 Tratamento – corticosteroides, 
como prednisona via oral ou 
endovenosa; o tratamento de 
segunda linha são a 
esplenectomia e drogas 
imunossupressoras, como 
ciclofosfamida; transfusões 
sanguíneas só devem ocorrer 
em caso de extrema 
necessidade 
o AHAI causadas por anticorpos frios e 
quentes – mista 
o AHAI causadas por anticorpos frios 
 Classe IgM 
 Doença primária das 
crioaglutininas 
 As aglutininas frias são, 
na maioria, IgM com 
especificidade alta 
contra antígenos de 
membrana de alta 
frequência 
 Quadro clínico e 
laboratorial – pode 
ocorrer hemólise 
independente da 
exposição ao frio; as 
formas agudas 
possuem início 
abrupto, às vezes 
fulminante, com 
anemia progressiva, 
icterícia e 
esplenomegalia; as 
formas crônicas 
podem ser primárias 
ou secundárias, 
geralmente associadas 
a causas 
linfoproliferações 
malignas 
 Tratamento – paciente 
com hemólise fraca 
devem evitar 
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exposição ao frio; 
pacientes sintomáticos 
devem ter tratamento 
com ciclofosfamida 
 Hemoglobinúria paroxística ao 
frio: 
 Geralmente descrita 
em pacientes com 
sífilis, porém está 
também associada a 
infecções virais na 
infância 
 Quadro clínico e 
laboratorial – presença 
de hemoglobinúria 
 Tratamento – o 
tratamento para sífilis 
pode ser útil; evitar o 
frio; transfusões 
sanguíneas são 
ocasionalmente 
necessárias 
o AHAI induzidas por fármacos: 
 Mecanismos: 
 1 – Adsorção: os 
anticorpos contra o 
medicamento teagem 
com o fármaco ligado 
ao eritrócito, resultando 
na hemólise; típico da 
penicilina e ampicilina 
 2 – Neoantígeno: 
quadro clínico agudo e 
grave, podendo haver 
insuficiência renal; anti-
histamínicos e 
hidroclorotiazida; o alvo 
de ataque imune é o 
novo antígeno 
formado pela união do 
fármaco com 
componentes da 
membrana eritrocitária 
 3 – Envolve uma 
modificação fármaco-
induzida da membrana 
eritrocitária, com 
formação de auto-
anticorpos; raramente 
é grave; alfa-metildopa 
 Apresenta teste de Coombs 
direto positivo 
 Tratamento: suspensão do 
fármaco e imunossupressores 
o Diagnóstico: 
 Comprovação por meio de 
evidências clínicos-laboratoriais 
de hemólise e demonstração, 
por meio de métodos imuno-
hematológicos, a presença de 
anticorpos dirigidos contra as 
hemácias 
 Principais testes – teste 
da imunoglobulina 
humana direta e 
Coombs direto 
o O teste de 
coombs direto 
é positivo na 
AHAI, e no 
indireto é 
positivo ou 
negativo 
 Anemias hemolíticas traumáticas e 
microangiopáticas: 
o As anemias hemolíticas 
microangiopáticas são anemias causadas 
por traumas mecânicos das hemácias 
na microcirculação 
o Dado morfológico de diagnóstico – 
presença de esquizócitos, que são 
células fragmentadas no esfregaço de 
sangue periférico 
o A fragmentação eritrocitária também 
pode ser decorrente de anormalidades 
no coração e grandes vasos – 
macroangiopática 
o Apresentações clínicas: 
 Plaquetopenia, fragmentação 
de eritrócitos (esquizócitos), 
reticulocitose e aumento dos 
níveis de DHL 
 A intensidade dos sinais está 
relacionada com a extensão da 
anormalidade na 
microcirculação 
 1 – Agregação plaquetária 
anormal 
 2 – Formação de esquizócitos 
pela passagem em vasos 
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ocluídos por agregados 
plaquetários 
 A gravidez e o puerpério 
parecem ser ocasiões 
suscetíveis às microangiopatias 
trombóticas 
 Pode haver anormalidades no 
sistema nervoso central e 
anormalidades renais, 
dependendo dos locais 
envolvidos 
 Hemoglobinúria paroxística noturna - HPN: 
o Doença clonal, adquirida, da célula-tronco 
hematopoética, caracterizada por 
hemólise intravascular, fenômenos 
trombóticos e graus variáveis de 
insuficiência medular 
o Decorre da ausência de uma âncora de 
GPI que liga várias moléculas à superfície 
celular, sendo essas moléculas 
responsáveis por proteger a célula da 
lise induzida pelo complemento 
o Essa ocorrência é responsável pela 
hemólise intravascular e também pela 
tendência à trombose 
o Associação de anemia aplásica e HPN: 
 25 a 50% das anemias aplásicas 
possuem clones HPN 
 Em 80% dos casos de HPN 
existe plaquetopenia e/ou 
neutropenia 
o Quadro clínico: 
 Depende do tamanho do clone 
anormal e da intensidade da 
insuficiência medular 
 Ocorre tendência trombótica 
em pacientes com mais de 
50% das células HPN 
 A trombose geralmente é 
venosa 
 Anemia hemolítica intravascular 
 A hemoglobinúria após o sono, 
caracterizada pela presença de 
urina escura pela manhã, 
ocorre em 25% dos pacientes 
 Em casos de HPN associada a 
anemia aplásica, predomina os 
sintomas de insuficiência 
medular 
 A HPN deve ser considerada 
em casos de: 
 Todas as pancitopenias 
ou citopenias a 
esclarecer 
 Anemias hemolíticas 
intravasculares não 
imunes, com exclusão 
de microangiopatia 
 Tromboses venosas, 
principalmente nos 
grandes vasos 
abdominais 
 Anemias ferropênicas 
sem causa aparente 
 Quadro laboratorial: 
o Reticulocitose, aumento de 
DHL e bilirrubina indireta, 
associados ou não a graus 
variáveis de leucopenia e 
plaquetopenia 
o Testes específicos: 
 Teste do soro 
acidificado – 
observação da 
hemólise das 
hemácias do 
paciente pela 
ativação do 
complemento do 
soro normal pelo PH 
ácido 
 Citometria de fluxo 
– pesquisa da 
expressão das 
moléculas de CD55 
e CD59, em que na 
HPN há a ausência 
dessas moléculas 
o Tratamento: 
 Durante as crises 
hemolíticas, o 
tratamento é feito 
com transfusões de 
concentrado de 
hemácias 
 Como a trombose é 
a maior causa de 
mortalidade, alguns 
estudos sugerem 
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anticoagulação 
profilática 
 Em indivíduos 
selecionados pode 
ser considerado o 
transplante 
alogênico de medula 
óssea 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
Anemias 
Definição 
 Os eritrócitos têm vida média de 100 a 120 dias 
o Os glóbulos vermelhos senis são 
retirados da circulação pelos 
macrófagos do fígado, do baço e da MO 
 A anemia é quando a massa de glóbulos 
vermelhos é insuficiente para oxigenar 
adequadamenteos tecidos 
 Para propósitos práticos, tanto a concentração 
de hemoglobina como de hematócrito são úteis 
para diagnosticar anemia nas maiorias dos casos 
o A concentração de hemoglobina e de 
hematócrito dependem do volume 
plasmático. Em situações com aumento 
do volume plasmático, como na 
gravidez, pode haver diluição da 
hemoglobina e redução do hematócrito, 
sem anemia verdadeira 
o Em situações com diminuição de 
volume plasmático, como nas 
desidratações e queimados, existe 
hemoconcentração, que pode mascarar 
as quedas de hemoglobina 
 Em perdas agudas de sangue, a 
concentração de hemoglobina 
começa a cair após 6 horas e 
continua caindo até 72 horas 
após 
 Definição da OMS: redução na concentração de 
hemoglobina 
 Principais causas de anemia: 
o Hemólise 
o Sangramento agudo 
o Doença crônica 
o Deficiência de ferro 
o Outras 
 
 
 
Efeitos clínicos 
 Os sintomas da anemia se devem à redução da 
capacidade de transportar oxigênio do sangue e 
à alteração do volume sanguíneo total 
 Quando mais agudo o quadro clínico, mais 
intenso os sintomas 
o Quadro agudo – dispneia, palpitações, 
tontura e fadiga extrema 
o Quadro crônico – o paciente pode 
permanecer assintomático ou pouco 
sintomático, mas, em geral, apresentam 
dispneia moderada ou palpitações e, em 
alguns pacientes, insuficiência cardíaca 
 Outros sinais e sintomas: 
o Cefaleia 
o Vertigem 
o Hipotensão postural 
o Fraqueza muscular 
o Palidez 
 Melhor detectada nas mucosas 
da boca, das conjuntivas e do 
leito ungueal 
 Presença de palidez e icterícia - 
anemia hemolítica 
 Glossite e alterações das papilas 
linguais - anemias carenciais 
 Úlceras de perna – anemias 
hemolíticas constitucionais, 
especialmente na anemia 
falciforme 
o Esplenomegalia – anemias hemolíticas 
Classificação fisiopatológica 
 Anemias por falta de produção ou 
hiporregenerativas: 
o São caracterizadas por contagem 
absoluta de reticulócitos abaixo de 
50.000/mm3 
o Causas: 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
 Produção deficiente de GV por 
acometimento primário ou 
secundário da medula óssea 
 Falta de eritropoietina 
 Carência de elementos 
essenciais à eritropoese, como 
ferro, vit. B12 e ácido fólico 
o Podem acompanhar doenças 
inflamatórias, infecciosas e neoplásicas 
o Redução do tecido hematopoético 
normal: 
 Aplasias ou hipoplasias 
medulares: 
 Redução do tecido 
hematopoético com 
substituição por tecido 
gorduroso 
 Podem ser idiopáticas 
ou induzidas por 
agentes químicos, 
físicos, toxinas ou 
medicamentos 
 Graus variáveis de 
leucopenia e 
plaquetopenia 
 Aplasia pura da série vermelha 
- APSV: 
 Subgrupo da aplasia 
medular, com 
envolvimento apenas 
da série eritrocítica 
 Causas: doenças auto-
imunes, infecções 
virais, exposição a 
fármacos ou agentes 
tóxicos e anomalia 
congênita de CTH 
 Pode ser aguda ou 
crônica 
 Síndromes mielodisplásicas – 
SMD: 
 Resultantes de um 
defeito clonal que afeta 
a CTH 
 Se caracterizam por 
anemia refratária com 
pancitopenia no 
sangue periférico e 
maturação anormal das 
3 linhagens celulares 
 Medula óssea 
hipercelular e com 
grau aumentado de 
apoptose intramedular 
 Frequentemente 
evoluem para leucemia 
aguda, embora a morte 
possa ocorrer por 
insuficiência medular 
sem transformação 
leucêmica 
 Infiltrações da MO por tumores 
hhematológiccos ou 
metastáticos e substituições do 
tecido hematopoético por 
fibrose: 
 Insuficiência medular e 
anemia por falta de 
produção 
 Há distúrbios na 
barreira medula/sangue 
com liberação de 
células imaturas na 
circulação e alteração 
morfológica dos 
eritrócitos, sendo a 
mais característica 
presença de hemácias 
em lággrima 
(dacriócitos) no sangue 
periférico 
o Falta de fatores estimulantes da 
eritropoetina: 
 A Epo é secretada pelos rins 
em resposta à hipóxia, agindo 
nas células precursoras da MO, 
estimulando a eritropoese 
 No caso de insuficiência renal, a 
Epo diminui gradativamente e a 
anemia hiporregenerativa se 
instala 
 A Epo fica com níveis ruins 
quando a depuração de 
creatinina se torna menor do 
que 30 ml/min 
o Falta de fatores essenciais à produção 
dos eritrócitos, como ferro, vit. B12 e 
ácido fólico: 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
 Em condições de hemólise 
aumentada, a eritropoese é 
acelerada pela Epo, isso torna a 
eritropoese mais sensível a 
deficiências de nutrientes 
essenciais como ferro, a 
vitamina B12 e o ácido fólico 
 Anemias carenciais 
 A falta de ferro leva a uma 
anemia com um fenótipo 
microcítico e hipocrômico 
 A deficiência de folato ou de 
vitamina B12 causa anemia com 
fenótipo macrocítico e 
megaloblástico 
 Afeta toda a 
hematopoese 
 A anemia 
megaloblástica se 
caracteriza por 
pancitopenia, 
macrocitose e 
presença de neutrófilos 
hipersegmentados no 
sangue periférico 
o Anemia de doenças crônicas: 
 Ocorrem em associação com 
qualquer tipo de infecção, em 
pacientes com câncer ou com 
doenças auto-imunes 
 Inflamação crônica leva à 
anemia por 3 mecanismos: 
interferência no metabolismo 
do ferro, interferência na 
produção e nos receptores de 
Epo e interferência no nível de 
precursores eritróides, 
diminuindo a produção de 
eritrócitos 
 Nas doenças crônicas pode 
ocorrer o acúmulo de ferro nos 
macrófagos, devido a ação das 
citocinas inflamatórias, o que 
priva a MO de suprimentos 
adequados 
 É uma anemia leve a 
moderada, com níveis de 
hemoglobina raramente abaixo 
de 8 g/dl 
 Anemias por excesso de destruição ou 
regenerativas 
o São anemias com contagens elevadas 
de reticulócitos 
o Condição típica das anemias hemolíticas, 
mas pode ocorrer também após perdas 
agudas de sangue 
o O estado hemolítico desenvolve um 
mecanismo compensatório, com 
estimulação máxima da MO, 
aumentando a produção até 8 vezes, 
porém a vida média dos glóbulos 
vermelhos cai para 15 a 20 dias 
 Nesse mecanismo 
compensatório não há o 
desenvolvimento de anemia, 
mas há a presença de 
reticulocitose 
o Quando a taxa de destruição supera a 
capacidade de produção da MO, 
instalasse o quadro de anemia hemolítica 
o A hemólise pode ocorrer na circulação 
ou no interior de macrófagos teciduais 
o Características das anemias hemolíticas: 
 Reticulocitose 
 Aumento da bilirrubina indireta 
 Aumento da desidroggenase 
láctica 
 Redução da haptoglobina 
o Causas da anemia hemolítica: 
 Defeito intrínseco no eritrócito 
 Agressão aos glóbulos 
vermelhos por agentes 
extrínsecos 
o Alterações intrínsecas dos eritrócitos: 
 Anormalidades nas proteínas de 
membrana, enzimas 
eritrocitárias e/ou hemoglobina 
o Agressão dos eritrócitos por fatores 
extrínsecos: 
 Exposição a venenos, toxinas, 
parasitas, agentes infecciosos, 
agentes físicos, traumas 
mecânicos, hipofosfatemia, 
certos medicamentos e por 
anticorpos 
 Anemias por perdas sanguíneas: 
o Decorrentes de perdas agudas ou 
crônicas de sangue 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
o As perdas agudas podem representar 
uma situação de emergência e são 
compensados pela MO normal, desde 
que os estoques de ferro estejam 
preservados 
o Os sintomas dependem da intensidade 
da perda 
o As perdas crônicas causam espoliação 
de ferro e, consequentemente, anemia 
por falta de produção – anemia 
ferropênica 
Classificação morfológica 
 De acordo com o volume corpuscular médio 
(VCM), as anemias são classificadas como: 
o Microcíticas – VCM menor que 80 
fentolitros 
o Macrocíticas – VCM maior que 100 fl 
o Normocíticas – VCM entre 80 a 100 fl 
 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
 As anemias megaloblásticas são um subgrupo 
das anemias microcíticas caracterizadas por 
anormalidades morfológicas típicas nas células 
precursoras da linhagem mielóide 
 Megaloblastos: 
o Grande tamanho 
o Alterações da cromatina celular 
 Os componentes citoplasmáticos, como a 
hemoglobina, sãosintetixados em quantidades 
excessivas devido à demora ente as divisões 
celulares 
o O resultado é uma célula maior que o 
normal com núcleo imaturo, cromatina 
reticulada e citoplasma mais maduro 
 Principais causas: 
o Deficiência de vitamina B12 
o Deficiência de ácido fólico 
 Vitamina B12: 
o Presente em bactérias e alimentos de 
origem animal 
o Quantidade diária adequada: cerca de 2 
a 4 mcg 
 Dietas vegetarianas não são 
suficientes para um balanço 
adequado 
o Estocagem: 2 a 5mg - fígado 
o É termoestável, resistindo ao cozimento 
em altas temperaturas 
o Com a perda diária de 1mcg, a 
deficiência de colabamina pode demorar 
até 5 a 10 anos para aparecer 
o A causa mais comum de deficiência de 
vitamina B12 é a absorção inadequada da 
colabamina da dieta 
 Folatos: 
o Sintetizados por micro-organismos e 
plantas 
 Principais fontes de folato na 
dienta: folhas verdes, frutas e 
proteína animal 
o Quantidade diária adequada: 400 mcg 
para adultos e 600mcg para gestantes 
o São termolábeis, sendo cerca de 50 a 
95% dos folatos destruídos por 
cozimento 
o A absorção dos folatos é feita 
principalmente no jejuno 
o Estocagem: 5 a 10 mg – fígado 
o As causas mais comuns de deficiência 
pode ser suprimento diminuído ou 
aumento da necessidade 
 Vitamina B12: 
o A maioria da vitamina B12 presente nos 
alimentos está ligada a proteínas sendo 
liberada por proteólise durante a 
digestão peptídica ácida no estômago 
o Após a liberação a B12 se une a uma 
proteína ligadora, chamada de proteína 
R (haptocorrina), presente na saliva e no 
suco gástrico 
o O complexo formado é quebrado pela 
tripsina do suco pancreático na segunda 
porção do duodeno, onde a B12 se liga 
ao fator intrínseco 
o O complexo B12-fator intrínseco 
prossegue até o íleo terminal, onde se 
unem a receptores específicos da 
membrana das células epiteliais, 
mediadores da absorção dessa vitamina 
 Não havendo fator intrínseco, a 
vitamina B12 é pouco absorvida 
por difusão passiva 
o Dentro dos enterócitos: 
 A cobalamina se liga à proteína 
transcobalamina 2 
 A transcobalamina II 
carrega a B12 até aos 
seus receptores da 
superfície celular 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
o No plasma, há duas proteínas que se 
ligam à cobalamina, a transcobalamina I 
e a transcobalamina III 
 Transcobalamina I – liga-se a 
75% da cobalamina sérica, mas 
funciona como proteína de 
estoque e não de transporte 
 Transcobalamina III – liga-se a 
uma variedade de análogos da 
cobalamina, sendo levados ao 
fígado e eliminados na bile 
o Quando há um balanço negativo de 
vitamina B12, os estoques são 
progressivamente depletados, podendo 
demorar anos para a instalação da 
anemia megaloblástica ou da neuropatia 
por deficiência de vitamina B12 
 Folatos: 
o Os folatos dos alimentos são 
encontrados principalmente na forma 
de poliglutamatos 
o O folato pode ser absorvido inalterado 
no intestino delgado, mas a sua forma 
de poliglutamato precisa de umas 
transformações 
 O poliglutamato deve ser 
hidrolisado a monoglutamato na 
borda em escova do enterócito 
e daí pode ser absorvido por 
essas células 
 Dentro dos enterócitos o 
monoglutamato é reduzido a 
THF e metilado, formando o 
metil-THF, forma a ser liberada 
no plasma 
o O folato do plasma é rapidamente 
captado pelos tecidos 
o O THF é convertido pela enzima 
metionina-sintase para poder ser usado 
na síntese de purinas e do timidilato 
 Em deficiência de cobalamina 
ocorre a inativação da 
metionina-sintase, resultando no 
acúmulo de metil-THF, ou seja, 
a vitamina B12 e o folato 
integram um sistema 
importante na síntese de DNA 
o A síntese defeituosa de DNA devido à 
deficiência de folato leva a alterações, 
como acetilação e modificações nas 
histonas, que podem resultar em 
alterações cromossômicas que causam 
erro na divisão celular, resultando nas 
alterações megaloblásticas clássicas 
o A deficiência de vitamina B12 e de folatos 
leva à destruição intramedular dos 
precursores mielóides 
 Deficiência de vitamina B12: 
o Deficiência nutricional 
o Má-absorção da cobalamina dos 
alimentos: 
 Dissociação inadequada da 
cobalamina da proteína dos 
alimentos e absorção normal de 
cobalamina livre 
 Ocorre principalmente em 
pacientes com cirurgia gástrica 
ou gastrite atrófica, mas com 
secreção intacta do fator 
intrínseco 
 Pacientes que tomam 
medicamento 
supressores de 
secreção ácida, como 
omeprazol, também 
possuem absorção de 
B12 diminuída 
 Perda da pepsina e da secreção 
ácida para ativação dessa 
enzima 
o Ausência da secreção gástrica: 
 Deficiência de fator intrínseco 
associada à produção deficiente 
de ácido clorídrico 
 Exemplo: Gastrectomia 
total ou parcial 
o A 
gastrectomia 
total leva à 
deficiência de 
vitamina B12 
em 2 a 10 anos 
 A anemia perniciosa é 
causada pela 
destruição auto-imune 
e atrofia das células 
parietais da mucosa 
gástrica, com falta de 
produção de fator 
intrínseco e de HCl 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
o Eventos anormais que impedem a 
absorção de vitamina B12: 
 Insuficiência pancreática: 
 Deficiência de protease 
pancreática, com 
dificuldade para 
quebrar a ligação da 
cobalamina com a 
haptocorrina, o que 
impede a transferência 
da cobalamina para o 
fator intrínseco 
 Tratamento: reposição 
de enzimas 
pancreáticas 
 Gastrinoma: 
 Promove 
hipersecreção gástrica 
 Inativa a protease 
pancreática endógena, 
ainda leva a um Ph 
baixo no lúmen 
intestinal, podendo 
impedir a ligação do 
complexo cobalamina-
fator intrínseco com os 
receptores dos 
enterócitos, uma vez 
que esse processo 
depende de um Ph 
superior a 5,4 
 Supercrescimento bacteriano: 
 As bactérias 
competem pela ligação 
com a vitamina B12 
antes da sua ligação 
com o fator intrínseco 
o Doenças da mucosa intestinal ou dos 
receptores do fator intrínseco: 
 A maior quantidade de 
receptores para o complexo 
cobalamina-fator intrínseco está 
no ílio terminal. Problemas nessa 
área intestinal podem resultar 
em má-absorção de vitamina 
B12 
o Má absorção droga-induzida: 
 Alguns medicamentos podem 
altera a absorção de vitamina 
B12 
 Deficiência de folatos: 
o Causas nutricionais: 
 Pode ser resultante de dieta 
deficiente ou de aumento das 
necessidades 
 O estoque de folatos dura por 
cerca de 4 meses, caso haja 
interrupção do consumo de 
folatos 
o Aumento das necessidades: 
 A gravidez e a lactação são 
estados em que ocorre o 
aumento das necessidades de 
folatos para crescimento fetal e 
desenvolvimento dos tecidos 
maternos 
 A deficiência de folatos pode 
causar anormalidades de 
desenvolvimento neural no feto 
 Na infância, a necessidade 
ocorre devido ao crescimento 
acelerado 
o Doenças do intestino delgado: 
 Má-absorção causada pelas 
anormalidades da mucosa 
intestinal 
o Abuso do álcool e medicamentos: 
 O álcool causa alterações na 
qualidade da dieta, interfere no 
metabolismo, na utilização e no 
estoque desse nutriente 
 Dos medicamentos, destaca-se 
o metotrexato que inive a di-
hidrofolato-redutase 
 Os contraceptivos orais podem 
aumentar o catabolismo dos 
folatos e os anticonvulsivantes 
diminuem a absorção 
 Abordagem do paciente com anemia 
megaloblástica: 
o 1 – Reconhecimento da anemia 
megaloblástica 
o 2 – Distinguir se a deficiência é de 
vitamina B12, folato ou ambas 
o 3 – Diagnosticar a doença base ou o 
mecanismo causador da doença 
 Quadro clínico: 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
o O quadro clínico da deficiência de 
vitamina B12 e de folato são quase iguais, 
mas há a diferença quanto à disfunção 
neurológica 
o Anamnese: 
 Informações sobre abuso se 
álcool 
 Presença de história familiar de 
doenças hematológicas e auto-
imunes 
 Uso de anticonvulsivantes 
 Antecedentes de anemias 
hemolíticas 
 Doenças intestinais 
 Cirurgias gástricas ou intestinais Inalação acidental ou proposital 
por óxido nítrico 
o Sintomas de apresentação: 
 Hipervolemia 
 Sintomas cardiovasculares 
 Palidez combinada com 
hiperbilirrubinemia, resultando 
na clássica coloração amarelo-
esverdeada da pele 
o Os sintomas gerais são intensos, 
principalmente na deficiência de 
cobalamina 
 Falta de apetite e perda de 
peso 
 Aspecto envelhecido 
 Atrofia das papilas linguais – 
língua lisa e muito vermelha 
 Glossite 
 Aumento da tireoide em causas 
auto-imunes 
o Anemia grave e sintomas 
cardiovasculares podem cursar com 
esplenomegalia devido à congestão e à 
hematopoese extramedular 
o Sintomas neurológicos: 
 Relacionado com a deficiência 
de B12 
 Estes podem não estar 
acompanhados de anemia, 
apenas sendo resultado da 
deficiência da cobalamina 
 Afeta principalmente a 
substancia branca das colunas 
lateral e dorsal da medula 
espinal 
 Ocorre um processo de 
desmielinização 
 Sintomas sensoriais: parestesia 
inicial nas pontas dos dedos, 
fraqueza muscular, ataxia, 
espasticidade, distúrbios da 
marcha, impotência e perda do 
controle vesical e fecal 
 Sintomas cerebrais: alterações 
emocionais e cognitivas 
 A lesão neurológica nem 
sempre responde ao 
tratamento com cobalamina 
 O tratamento com 
ácido fólico pode 
provocar ou até 
acelerar o 
aparecimento da lesão 
neurológica 
o Pacientes que apresentam deficiência 
de vitamina B12 devido à anemia 
perniciosa podem apresentar distúrbios 
imunes associados 
 Quadro laboratorial: 
o Sangue: 
 Pode apresentar alteração em 
número e morfologia nas 3 
séries 
 Macrocítica – VCM maior que 
100fl 
 No caso de ausência de 
doenças associadas 
 Precede o 
aparecimento da 
anemia 
 Reticulócitos baixos 
 Leucócitos com número 
normal ou reduzido 
 Leucopenia 
geralmente é resultado 
da neutropenia 
 Plaquetas podem estar 
reduzidas, com formas bizarras 
e de grande número 
 Hipersegmentação dos 
neutrófilos 
 Característica da 
anemia megaloblástica 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
 Cerca de 10 ou mais 
lobos 
 Detectado apenas em 
esfregaço de sangue 
 Macroovalocitose dos 
eritrócitos 
 São eritrócitos 
macrocíticos de forma 
oval 
 Anisopoiquilocitose 
o Medula óssea: 
 Celular e geralmente 
hiperplásica, com predomínio 
de precursores eritróides 
 O megaloblasto distinguem-se 
pelo seu grande tamanho e 
especialmente pelo aspecto 
delicado de sua cromatina, que 
é reticulada 
 Leucopoese ativa e anormal 
 Precursores 
granulocíticos muito 
grandes 
o Perfil de ferro, bilirrubinas e 
desidrogenase lática: 
 Concentração plasmática de 
ferro moderadamente elevada 
e os estoques de fero da 
medula óssea também, isso 
porque não há utilização de 
ferro pelas células eritróides, 
que são precocemente 
destruídas na medula óssea 
 Aumento do pigmento biliar, 
responsável pelo leve aumento 
da bilirrubina indireta 
 Desidrogenase lática muito 
aumentada 
 O tratamento consiste em identificar e tratar a 
causa base e, sempre que possível, corrigir a 
deficiência 
 Deficiência de vitamina B12: 
o Reposição parenteral: 
 1.000 mcg de vitamina B12 por 
semana, durante 4 semanas, IM, 
seguido de injeções mensais 
 O tratamento deve 
permanecer ao longo da vida 
quando a causa de base não 
pode ser removida, como é o 
caso da anemia perniciosa 
 Efeito colateral: alergia ao 
conservante da injeção 
o Reposição por via oral: 
 Indicação de exceção, quando 
não for possível a via IM 
 Doses variam de 500 a 2.000 
mcg/dia 
 Deficiência de folatos: 
o Reposição com ácido fólico: 
 Via oral, 1 vez/dia, 1mg 
 Toxicidade do ácido fólico é 
mínima, ocorrendo apenas 
quando há administração de 
grandes doses por via 
endovenosa 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
Anemias por perdas sanguíneas 
 Podem ser classificadas em: agudas ou crônicas 
o Forma aguda – perda súbita de grandes 
volumes de sangue, levando à 
pancitopenia, redução do Ht e Hb, com 
hipovolemia 
 Não há reticulocitose no 
sangue, nem alteração de 
plaquetas e leucócitos 
 Os sinais dependem do volume 
perdido, como hipotensão 
ortostática e taquicardia 
 A queda da Hb e do Ht é 
percebida quando a volemia é 
restaurada 
 A resposta medular a uma 
hemorragia aguda ocorre após 
3-4 dias, atingindo o máximo 
após o sétimo dia 
 Quando, após uma 
hemorragia, não 
aparecem sinais de 
compensação medular, 
suspeita-se de 
insuficiência medular 
o Forma crônica – perdas de sangue de 
menor volume, às vezes até inaparente, 
embora contínuas 
 Podem estar relacionadas com 
parasitas intestinais, neoplasias 
do aparelho digestivo, perdas 
sanguíneas pela mucosa e/ou 
menstruações abundantes ‘’’’ 
 Quanto à quantidade de perda sanguínea: 
o Hemorragias inferiores a 10% da volemia 
são bem toleradas 
 Em pessoas sensíveis, pode 
causar reação vasovagal, de 
rápida recuperação: palidez, 
bradicardia, pulso filiforme, 
lipotimia, náuseas e sudorese 
o Hemorragias entre 10 a 20% de volemia: 
 Reação vasovagal e hipotensão 
ortostática 
o Hemorragias acima de 20%: 
 Anemia mais aguda, hipotensão 
inicialmente venosa, depois 
arterial e choque 
o Hemorragias acima de 30%: 
 Choque irreversível e 
mortalidade elevada 
 Causas: 
o Hemorragia por trauma acidental 
o Hemorragias por ferimentos 
provocados 
o Hemorragias durante e após cirurgias 
o Hemorragias no trato digestivo 
o Metrorragias – sangramento uterino 
fora do período menstrual 
o Hemorragias pélvicas 
o Hemorragias retroperitoneais 
 Em casos de hemorragia súbito, o hemograma 
feito minutos após o evento é inexpressivo 
o O paciente está perdendo sangue, mas 
o sangue remanescente é normal 
o Eritrograma não reflete hipovolemia, 
mas reflete desproporção 
plasma/glóbulos 
 A medida que o organismo vai restaurando a 
volemia a partir do líquido extracelular e dos 
líquidos recebidos, ocorre diluição dos glóbulos 
no plasma e apresentação da anemia 
 Hemograma 4 horas da perda já mostra certa 
baixa da série eritroide, neutrofilia e 
trombocitose, que duram alguns dias 
o O hematócrito é usado para cálculos 
volêmicos 
 Após uma semana, é interessante o resultado do 
hemograma e reticulócitos 
o Pequena elevação das cifras 
hematimétricas, macrócitos 
policromáticos e reticulocitose à 
contagem, mas persiste uma leve 
trombocitose 
 Na falta de anemia aparente: 
o História de fraqueza recente, sede e 
mal-estar 
o Deve-se investigar fezes escuras e com 
odor fétido – típico de hemorragia no 
trato digestivo 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
 Hemorragias agudas no trato digestivo: 
o Uma das causas mais frequente na 
emergência como causa de anemia 
aguda 
 Em primeiro lugar esta as 
hemorragias por trauma 
acidental ou provocado 
o Hemorragias volumosas na parte alta do 
trato digestivo: 
 Hematêmese, com sangue vivo 
ou com aspecto de borra de 
café, por transformação da Hb 
pelo ácido clorídrico em 
cloridrato de hematina, de cor 
parda 
 O melena é quase sempre 
óbvia 
 Pode ocorrer 
hematoquezia, sangue 
vivo nas fezes, quando 
há hemorragia de mais 
de um litro de sangue 
em minutos ou poucas 
horas nas hemorragias 
altas 
 Causas: úlcera péptica e varizes 
esofágicas 
o Hemorragias volumosas na parte baixa 
do trato digestivo: 
 Infrequentes 
 Hematoquezia 
 Raramente causam hipotensão 
severa 
 Exigem reposição transfusional 
 As anemias agudas pós-hemorrágica 
constituem-se de indicação transfusional 
o Depende da situação hemodinâmica do 
paciente, aliás este já deve estr 
recebendo fluidos intravenosos 
o Evitada nos casos de: pressão arterial 
sistólica acima de 100 mmHg em 
condições de locomoção sem tontura, 
e com a hemorragia definidamente 
estancada 
 Perdas hemorrágicas pequenas: 
o Não causam quadro de anemia aguda 
o Em caso de sangramento crônico, 
costumam esgotar as reservas de ferro 
e causaranemia microcítica e 
hipocrômica característica 
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Aplasia medular 
Definição 
 A anemia aplásica caracteriza-se por 
pancitopenia e hipocelularidade da medula óssea, 
com falência na produção de glóbulos 
vermelhos, neutrófilos e plaquetas 
 O tecido hematopoético é substituído por 
gordura 
 Para certeza diagnóstica, há necessidade de 
inclusão de dois dos seguintes parâmetros em 
associação à medula óssea hipocelular: 
o Hb menor que 10 g/dl 
o Plaquetas menor que 100.000/mm3 
o Neutrófilos menor que 1.500/mm3 
Etiologia e fisiopatologia 
 As AA podem ser classificadas em congênitas e 
adquiridas 
 Anemias aplásicas congênitas: 
o Cerca de 15% 
o Anemia de Fanconi: 
 É a mais frequente 
 Doença de instabilidade 
cromossômica caracterizada 
por anormalidade cinética do 
ciclo celular (fase G2 
aumentada), hipersensibilidade a 
radicais de oxigênio, aumento 
da apoptose e encurtamento 
telomérico acelerado 
 As proteínas codificadas por 
esses genes instáveis possuem 
papel no reparo do DNA 
o Disqueratose congênita (DC): 
 Rara síndrome de falência 
medular, relacionada com a 
incapacidade de manutenção 
da integridade do telômero 
 Possui 3 padrões de herança: 
 1 – Ligada ao X, 
causada por uma 
mutação no gene que 
codifica a proteína 
disquerina, que está 
envolvida na 
modificação de 
moléculas de RNA 
ribossômico, e possui 
uma relação com o 
acúmulo e estabilização 
do componente RNA 
do complexo da 
telomerase (TERC) 
 2 – Autossômica 
dominante, associada a 
mutação no gene do 
TERC 
 3 – Autossômica 
recessiva, de defeito 
molecular ainda 
desconhecido 
 Anemias aplásicas adquiridas: 
o Idiopáticas: 
 70% 
o Secundárias: 
 15% 
 Muitos medicamentos e 
produtos químicos têm sido 
associados à doença por 
causarem reação idiossincrásica 
 Exemplo de 
medicamento: 
cloranfenicol, 
furosemida 
 A reação 
idiossincrásica causada 
por medicamentos 
pode estar relacionada 
com a redução da 
atividade da 
glicoproteína-P nas 
células-tronco do 
paciente, levando ao 
acúmulo do 
medicamento e 
aumento da 
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citotoxicidade do 
mesmo 
 Cerca de 5 a 10% das AA 
ocorrem após um episódio de 
hepatite 
 O parvovírus está associado 
com as AA 
 Estudos sugerem que a 
supressão da MO mediada por 
linfócitos T é um dos mais 
importantes mecanismos 
fisiopatológicos da AA 
 Os LT citotóxicos 
ativados liberam 
citocinas Th1, 
especialmente 
interferon-gama e 
fator de necrose 
tumoral-alfa, que são 
potentes inibidores da 
hematopoese 
 A supressão das 
células-tronco ocorre 
por meio da indução da 
apoptose (via de 
receptor de morte) 
 Tanto o interferon 
gama como o fator de 
necrose tumoral alfa 
são capazes de 
aumentar a expressão 
de receptor Fas nas 
células-tronco, 
promovendo maior 
exposição ao anticorpo 
 Estudos recentes 
demonstram uma 
deficiência de LT 
reguladores na AA, 
semelhante ao que 
ocorre nas doenças 
auto-imunes 
o Os LT 
reguladores 
são 
responsáveis 
por controlar a 
progressão de 
processos 
auto-imunes 
por meio da 
supressão dos 
linfócitos T 
auto-reativos, 
coisa que não 
ocorre na AA 
 Outra causa de aplasia medular 
adquirida são as mutações nos 
mecanismos de manutenção 
teloméricas e relacionadas à 
integridade ribossomal 
Aspectos clínicos 
 As manifestações clínicas da doença são 
dependentes da gravidade da insuficiência 
medular 
 Anemia de Fanconi: 
o Alterações fenotípicas: baixa estatura, 
microcefalia, micrognatia, hipertelorismo, 
alterações ósseas, renais e urinárias e 
pigmentação cutânea 
o A falência medular frequentemente 
começa com plaquetopenia, podendo 
evoluir para leucemias e mielodisplasias 
 Disqueratose congênita: 
o Tríade: Distrofia das unhas, 
hiperpigmentação reticular da pele e 
leucoplasia 
o Desaparecimento das impressões 
digitais, hipertensão e fibrose pulmonar, 
cirrose hepática, anormalidades em 
dentes 
o Aumento da incidência de leucemia e 
carcinomas epiteliais 
Aspectos diagnósticos 
 Hemograma com reticulócitos 
o Pancitopenia 
o Anemia normo ou macrocítica 
o Neutropenia 
o Linfocitose relativa 
 Análise morfológica do aspirado: 
o Mielograma com hipocelularidade 
medular, aumento de linfócitos, 
plasmócitos e células reticulares e 
presença de mastócitos 
 Biópsia medular 
o Confirma a substituição do tecido 
hematopoético por gordura, sem 
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fibrose ou proliferação de células 
anormais 
 A AA pode ser classificada em anemia aplástica 
grave, muito grave e não-grave 
Tratamento 
 Ocorre remissão espontânea em cerca de 5 a 
13% 
 Pacientes com anemia aplásica grave possui 
índices de mortalidade próximos a 80% em um 
ano 
 Modalidades terapêuticas para a anemia aplásica 
grave: 
o Terapêutica imunossupressora 
o Transplante de medula óssea 
 Terapêutica de suporte: 
o Hemocompetentes: 
 Transfusão de concentrado de 
hemácias e de plaquetas 
 A transfusão profilática de 
concentrado de plaquetas está 
indicada em pacientes com 
menor de 10.000/mm3 
o Quelantes de ferro: 
 A sobrecarga de ferro é 
consequência das frequentes 
transfusões de hemácias, uma 
vez que cada concentrado de 
hemácias possui cerca de 
250mg de ferro 
 Principais complicações da 
sobrecarga de ferro: cardíacas, 
hepáticas e endócrinas 
 A quelação de ferro deve ser 
iniciada quando o nível de 
ferritina estiver maior que 1.000 
ng/ml 
 Quelantes de ferro disponíveis 
para uso clínico: deferoxamina, 
deferiprona e deferasirox 
o Fatores de crescimento 
hematopoéticos e antibióticos: 
 Uso de G-CSF em conjunto 
com globulina e ciclosporina, 
com objetivo de acelerar a 
recuperação de neutrófilos, 
diminuindo a suscetibilidade a 
infecções 
 O uso da eritropoietina 
mostrou-se ineficaz na AA 
o Antibióticos: 
 Medicamentos de suporte, 
utilizados em vigência de 
infecções 
 Não devem ser usados de 
modo profilático, pois não 
reduzem a frequência de 
eventos infecciosos e podem 
ocasionar em maior resistência 
bacteriana 
o Andrógenos: 
 Apresentam benefício 
temporário na anemia de 
Fanconi e em algumas anemias 
aplásicas adquiridas 
 Aumenta a atividade da 
telomerase 
 Transplante de medula óssea: 
o É o tratamento de escolha para 
pacientes jovens 
o Os resultados dependem da idade do 
paciente, tempo de diagnóstico, 
gravidade da aplasia, história transfusional 
e tipo de doador 
o A principal causa de falha no TMO é a 
falha da enxertia, seguida pelas 
complicações infecciosas 
o A doença do enxerto contra o 
hospedeiro é um problema sério, 
principalmente nos pacientes com idade 
mais avançada 
o O condicionamento com ciclofosfamida 
é imunossupressor para prevenir e 
eliminar o tecido medular residual do 
paciente 
o Aos pacientes com idade menor que 20 
anos portadores de anemia aplásica 
muito grave deve ser proposto o TMO 
e aos pacientes maiores de 40 anos, a 
terapia imunossupressora 
 Terapêutica imunossupressora: 
o Consiste em globulinas policlonais 
antilinfocíticas e antitimocíticas, 
ciclosporina A e a combinação das duas 
o Globulinas policlonais antilinfocíticas e 
antitimocíticas: 
 São soros heterólogos 
produzidos em animais 
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imunizados com timócitos ou 
com linfócitos dos ductos 
torácicos humanos 
 Pode causar reações alérgicas, 
plaquetopenia grave e doença 
do soro 
 A probabilidade do paciente que 
realiza esta terapia de receber 
transfusão varia de 40 a 80% 
o Ciclosporina A: 
 Agente imunossupressor com 
ação específica em função dos 
linfócitos T 
o Combinação das duas terapêuticas 
imunossupressoras: 
 Tratamento imunossupressor 
mais eficaz 
 Resposta hematológica de 75% 
 Não houve melhora da 
sobrevida 
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Cansaço e astenia 
Introdução e definições 
 O cansaço éum sintoma muito frequente nos 
pacientes com doenças agudas e crônicas, 
sendo considerada uma sensação muito 
desconfortável 
 Uma definição aceita atualmente: 
o Cansaço é a sensação de exaustão 
durante ou após atividades usuais, ou a 
sensação de energia insuficiente para 
iniciar estas atividades 
 O cansaço é diferente de sonolência, dispneia e 
fraqueza 
 Sinônimos: fadiga, cansaço, astenia, exaustão, 
sensação de fraqueza, cansaço extremo e falta 
de motivação 
o Fadiga – costuma ser mais utilizado para 
exprimir o cansaço apresentado por 
pacientes com doenças clínicas e 
psiquiátricas 
o Astenia – sensação de redução de 
força, de energia ou do vigor; costuma 
ser utilizado para expressar o cansaço 
de pacientes oncológicos ou 
neurológicos 
 O cansaço pode ser agudo ou crônico: 
o Fadiga crônica – varia de 1 a 6 meses 
 Afeta primariamente 
populações com doenças 
crônicas 
 Normalmente, possui múltiplas 
causas 
 Início insidioso, persistindo ao 
longo do tempo 
 Geralmente é pouco aliviada 
pelo repouso e afeta as AVD 
o Fadiga aguda – ocorre em indivíduos 
saudáveis e é tida como uma função de 
proteção do organismo 
 Início rápido e curta duração 
 Geralmente possui uma causa 
única, podendo resultar de 
trabalho ou exercício excessivo, 
privação do sono ou doenças 
como resfriado 
 Não é resistente ou persistente 
 Efeitos pequenos nas AVD 
o Alguns autores classificam o cansaço 
em: 
 Cansaço recente – duração 
menor que 1 mês 
 Cansaço prolongado – duração 
maior que um mês 
 Cansaço crônico – duração 
maior que 6 meses, com ou 
sem síndrome da fadiga crônica 
Etiologia e fisiopatologia 
 Etiologia: 
o O cansaço crônico pode estar 
relacionado a várias doenças e situações 
ou pode não estar relacionado à doença 
nenhuma, caracterizando a síndrome da 
fadiga crônica 
o A fadiga pode se associar ao excesso 
de trabalho, ao estresse gerado pelo 
trabalho e à privação do sono 
o Doenças psiquiátricas: 
 Principal causa de fadiga crônica 
 Depressão, ansiedade e 
distúrbios somatoformes 
o Pacientes oncológicos: 
 Ocorre em quase todos 
pacientes sujeitos a tratamento 
do câncer 
 Fatores que podem causar 
fadiga no paciente com câncer: 
anemia, caquexia, infecção, 
síndromes paraneoplásicas, 
distúrbios metabólicos e de 
humor 
o Doenças neurológicas e doenças 
musculares: 
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 Normalmente a fadiga se 
apresenta junto com fraqueza 
muscular 
 Esclerose múltipla e doença de 
Parkinson 
o Distúrbios do sono: 
 Perturbação no ritmo 
circadiano, mudanças rápidas de 
fuso e doenças do sono 
propriamente ditas 
 Síndrome da apneia do sono é 
causa de astenia diurna 
o Doenças endócrinas: 
 Insuficiência supra-renal – Nessa 
doença associa-se o cansaço à 
depressão e não ao aumento 
de cortisol 
 Hipopituitarismo 
 Na DM, hipertireoidismo e na 
insuficiência supra-renal nem 
sempre a compensação da 
doença representa 
desaparecimento do cansaço 
o Doenças reumatológicas: 
 Fibromialgia – a fadiga é o 
sintoma que mais incomoda 
 Lúpus eritematoso cutâneo e 
artrite reumatoide – O cansaço 
pode ser devido à perda de 
sono por causa da dor 
o Insuficiência orgânica crônica – cardíaca, 
renal, hepática e etc. 
o Condições hematológicas: 
 Anemias e linfomas 
 É necessário uma 
avaliação de ferro em 
paciente com queixa 
de fadiga crônica 
o Infecções: 
 Hepatites virais, herpes vírus, 
HIV, parvovírus B19, tuberculose 
e brucelose 
o Distúrbios metabólicos: 
 Hemocromatose – fadiga 
incapacitante 
o Etiologia tóxica: 
 Intoxicação por monóxido de 
carbono 
 Intoxicação medicamentosa 
 Abuso de álcool e outras 
drogas 
o Síndrome da fadiga crônica: 
 Causa rara de fadiga crônica 
 Representa de 1 a 9% dos 
pacientes com fadiga crônica 
 Fadiga debilitante e prolongada 
 Sintomas concomitantes – 
distúrbios da memória e 
concentração, sono não-
restaurador, dores musculares 
e articulares, cefaleia e dor de 
garganta recorrente 
o Fadiga crônica idiopática: 
 Não possui explicação médica 
ou psiquiátrica 
 Persiste por mais de 6 meses, 
é debilitante e não se enquadra 
em síndrome da fadiga crônica 
 Fisiopatologia: 
o Os mecanismos responsáveis pelo 
cansaço são pouco estudados 
o A fadiga fisiológica se divide em dois 
componentes: periférico e central 
 A fadiga periférica está 
relacionada com a capacidade 
de o músculo realizar trabalho 
físico e com alteração do 
funcionamento normal dos 
nervos e músculos envolvidos 
na contração muscular 
 Incluem o prejuízo da 
transmissão 
neuromuscular, 
disfunção no retículo 
sarcoplasmático com 
envolvimento de 
captação e liberação 
de cálcio e acúmulo de 
metabólitos 
 Observado em 
doenças crônicas 
associadas com 
consumo muscular e 
inflamação ou 
anormalidade articular 
 A fadiga central envolve o 
sistema nervoso central, desde 
o cérebro até aos nervos 
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envolvidos na contração 
muscular 
 Pode ser o resultado 
de alterações em 
neurotransmissores 
cerebrais secundárias a 
mudanças que 
ocorrem no corpo e 
no SNC 
 Fatores associados: 
fatores genéticos, 
anormalidades 
cerebrais, deficiência 
dos níveis de cortisol 
ou elevação dos níveis 
de serotonina, agentes 
infecciosos e distúrbios 
psiquiátricos e 
emocionais 
 Costumam ocorrer 
com queixas 
psicológicas, como 
depressão e ansiedade 
o Hormônio liberador da corticotropina e 
estresse crônico: 
 Pacientes com doenças 
crônicas possuem um grau 
elevado de estresse 
 O estresse crônico pode levar 
a alterações fisiológicas que 
poderiam contribuir para a 
fadiga 
 O estresse ativa o eixo 
hipotálamo-hipófise-
adrenal, que é o 
sistema regulador da 
liberação de cortisol 
 Essa hiperatividade do 
eixo pode levar à 
depressão, o que pode 
aumentar a sensação 
de fadiga 
 O hormônio liberador de 
corticotropina está aumentado 
no estresse e pode ser um 
mecanismo adicional na qual o 
estresse pode levar à fadiga 
o Citocinas e ativação imunológica: 
 A queixa de cansaço 
acompanha frequentemente os 
processos inflamatórios agudos 
e crônicos e as infecções 
 Durante o processo 
inflamatório, há a liberação de 
diversas citocinas que têm sido 
relacionadas com o surgimento 
de alguns sintomas, como a 
fadiga 
 Citocinas: interleucina 1-
beta e interleucina-6 
 Acredita-se que as citocinas 
liberadas fora do SNC 
ultrapassam por áreas livres da 
barreira hemato-encefálica, 
penetrando no cérebro, ou que 
as mesmas estimulam a via 
aferente vagal 
 A elevação das citocinas pode 
induzir alterações em 
neurotransmissores e em neu-
hormônios no SNC, provocando 
a fadiga central 
o Via de neurotransmissores no SNC: 
 É possível que a fadiga das 
doenças crônicas se deva a 
uma alteração da 
neurotransmissão central 
 Os sistemas de 
neurotransmissores mais 
comumente implicados nos 
estados de fadia são as vias 
serotoninérgica e da 
noradrenalina 
 Esses hormônios estão 
relacionados com a 
liberação central de 
hormônio liberado de 
corticotropina 
 O estresse dos neurônios que 
liberam o hormônio liberador de 
gonadotropina promove a 
ativação da via 
neurotransmissora central, 
gerando fadiga central 
 Um defeito na liberação central 
de noradrenalina pode 
contribuir para a fadiga, por 
inibição da liberação central do 
hormônio liberador de 
corticotropina 
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 Peptídeos sensoriais, como a 
substância P, possuem um 
papel moderador nas vias 
moduladoras do estresse, como 
o eixo HHA 
o Distúrbios de humor: 
 No caso de distúrbios de humor, 
como depressão e ansiedade, 
ocorre alterações do sistema 
neuroendócrino e de 
neurotransmissores, ocorrendo 
envolvimento na indução da 
fadiga 
Quadro clínico 
 História: 
o O paciente pode se queixar de 
exaustão, necessidade de repousar ou 
de dormir 
o É necessário diferenciaro cansaço da 
dispneia, excluindo esta da história clínica 
 A natureza do cansaço é importante 
para o diagnóstico 
o Exemplo: fadiga descrita como 
perda de interesse e prazer, 
aponta para o diagnóstico de 
depressão 
o Exemplo: fadiga com sonolência 
aponta para distúrbios do sono 
 A história deve incluir rastreamento de 
distúrbios psiquiátricos 
o Causas psicogênicas de 
cansaço: duração do cansaço 
por 4 meses sem associação 
com outro sinais e sintomas, 
piorando pela manhã e 
melhorando com atividades, 
história social estressante e 
história de problemas de ordem 
psicológica 
o A maioria dos pacientes com 
fadiga crônica não aceitam uma 
explicação psicológica para seus 
sintomas 
 A fadiga pode ser física ou orgânica 
 A fadiga pode estar relacionada com 
dores difusas e cefaleia 
 Investigar o impacto da fadiga no 
paciente 
Exame clínico 
 Deve-se realizar exame físico e exame do 
estado mental completo 
 Aparência geral: sinais de distúrbios psiquiátricos, 
com diminuição do nível de alerta, agitação ou 
retardo psicomotor ou aparência desleixada 
 Linfadenomegalia: sinal de infecção crônica ou 
neoplasia 
 Palidez, taquicardia: podem sugerir anemia 
 Bócio ou nódulos tireoidianos 
 Exame cardiopulmonar – insuficiência cardíaca 
ou respiratória crônicas 
 Exame neurológico completo – avaliação de 
força e tônus muscular 
 Avaliação psicológica 
Diagnóstico/Exames complementares 
 Métodos de avaliação do cansaço: 
o Os métodos de avaliação do cansaço 
podem ser realizados sob questionários 
e escalas 
o Avaliação de aspectos físicos, 
emocionais e cognitivos 
o Avaliação do paciente com queixa de 
cansaço: 
 Investigação do uso de 
medicamentos, dos hábitos do 
paciente e antecedentes 
pessoais e familiares 
 Realização de um exame 
neurológico sucinto 
 A avaliação laboratorial tem 
pouca utilidade no diagnóstico 
da fadiga 
 Os exames 
complementares têm 
seu papel na exclusão 
de outras doenças 
 Hemograma, enzimas 
hepáticas, 
creotinoquinase, cálcio, 
TSH, anticorpos contra 
HIV e perfil de ferro 
 Outros exames – 
rastreamento próprio 
para a idade e sexo do 
paciente 
o Encaminhamento para um especialista: 
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 No caso de crianças com fadiga 
crônica, pacientes com suspeita 
de uma doença oculta 
subjacente, com doença 
psiquiátrica grave, além de 
pacientes que necessitam de 
um especialista em distúrbio do 
sono e que não respondem ao 
tratamento no atendimento 
primário 
Tratamento 
 Não há tratamento definitivo e específico para o 
cansaço 
 Correção das causas tratáveis 
o Balancear o tempo de atividade física e 
de repouso 
 Uso de medicamentos: 
o Suplementos de ferro: 
 Mulheres que menstruam e se 
queixam de fadiga, mesmo na 
ausência de anemia 
o Antidepressivos: 
 Para pacientes com sintomas 
de depressão 
o Outros medicamentos: 
 Psicoestimulantes em pacientes 
com câncer 
 Psicoterapia: 
o Terapia cognitivo comportamental 
o Boa higiene do sono, dieta saudável e 
atividade física gradativa 
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Choque hemorrágico 
Introdução 
 Reconhecimento do choque: 
o O diagnóstico, de preferência, deve ser 
clínico, para avaliação da presença de 
perfusão e oxigenação tecidual 
adequadas 
 Definição: anormalidade do sistema circulatório 
que resulta em perfusão orgânica e oxigenação 
tecidual inadequadas 
 A hemorragia é a causa mais comum de choque 
no doente traumatizado 
Fisiopatologia do choque 
 Fisiologia cardíaca básica: 
o Débito cardíaco: volume de sangue 
bombeado pelo coração a cada minuto 
 DC = FC x VS 
o Volume sistólico: quantidade de sangue 
bombeado a cada contração cardíaca 
 Determinado pela pré-carga, 
contração do miocárdio e pós-
carga 
 Pré-carga: volume de 
retorno venoso para o 
coração; é influenciada 
pelo estado de volemia 
o A pré-carga 
determina o 
comprimento 
das fibras 
musculares 
depois do 
enchimento 
ventricular 
 Contratilidade do 
miocárdio: bomba que 
movimenta o sistema 
sanguíneo 
 Pós-carga: resistência 
vascular sistêmica 
 Fisiopatologia da perda sanguínea: 
o O sistema circulatório propõe um 
mecanismo de compensação à perda 
sanguínea que se baseia na progressiva 
vasoconstrição da circulação cutânea, 
muscular e visceral para preservar o 
fluxo sanguíneo dos órgãos nobres 
o A perda aguda de sangue aumenta a 
FC na tentativa de preservar o DC 
 A taquicardia pode ser o sinal 
mais precoce do choque 
o A nível celular, as células que ficam 
perfundidas e oxigenadas 
inadequadamente ficam privadas de 
substratos essenciais para sua 
sobrevivência 
 Se o choque for prolongado, a 
membrana celular perde a 
capacidade de manter a sua 
integridade e o gradiente 
elétrico normal desaparece, 
propiciando um cenário de 
dano orgânico final e 
consequente disfunção de 
múltiplos órgãos 
 Se persistir, o choque pode 
levar à morte celular 
o A administração de soluções eletrolíticas 
e sangue ajuda a combater o choque 
o No tratamento de choque hemorrágico 
deve haver o controle da hemorragia e 
restabelecimento do volume circulante 
adequado 
 Não se deve usar 
vasopressores, uma vez que 
eles pioram a perfusão tecidual 
Reconhecimento do choque 
 Manifestações do choque: taquicardia e 
vasoconstrição cutânea 
o Todo paciente frio e taquicárdico está 
em choque, até que se prove o 
contrário 
o Hb e Ht não são métodos apropriados 
para reconhecer o choque hemorrágico 
 
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Diferenciação clínica do choque hemorrágico 
 A hemorragia é a causa mais comum de choque 
após trauma 
 Em sinal de choque, o tratamento é iniciado com 
reposição volêmica 
Definição de hemorragia 
 A hemorragia é definida como uma perda aguda 
de volume sanguínea 
 O volume sanguíneo de um adulto é cerca de 
7% do seu peso corporal 
o Criança: 8 a 9% 
Efeitos diretos da hemorragia 
 Sistema de classificação das hemorragias: 
o Hemorragia classe I: 
 Exemplo: condição do doador 
de uma unidade de sangue 
o Hemorragia classe II: 
 Hemorragia não complicada, 
mas com necessidade de 
reposição e cristaloides 
o Hemorragia classe III: 
 Estado hemorrágico no qual é 
necessária a reposição de, no 
mínimo, cristaloides e de 
sangue 
o Hemorragia classe IV: 
 Evento pré-terminal, no qual, a 
menos que medidas 
terapêuticas muito agressivas 
sejam adotadas, o doente 
morrerá em minutos 
 O controle da hemorragia e a reposição com 
solução balanceada deve ser iniciada 
precocemente 
 Hemorragia classe I – perda de até 15% do 
volume sanguíneo: 
o Sintomas clínicos mínimos 
o Em situações complicadas, ocorre 
taquicardia leve 
o Não exige reposição 
 Hemorragia classe II – perda de 15% a 30% do 
volume sanguíneo 
o Representa uma perda de cerca de 750 
a 1500 ml de sangue 
o Sintomas clínicos: taquicardia, taquipneia 
e diminuição da pressão 
 Pode ocorrer alterações sutis 
do SNC, como ansiedade, medo 
ou hostilidade 
 Diurese pouco alterada 
o Alguns dos pacientes acabam 
necessitando de transfusão sanguínea, 
mas podem ser estabilizados 
inicialmente pela reposição de soluções 
cristaloides 
 Hemorragia classe III – perda de 30% a 40% do 
volume sanguíneo 
o Perda de cerca de 1500 a 2000ml 
o Os pacientes apresentam os sinais 
clássicos de perfusão inadequada: 
taquicardia acentuada, taquipneia, 
alterações significativas do estado 
mental e queda mensurável da pressão 
sistólica 
o Quase sempre requerem de 
transfusões sanguíneas 
 A decisão de transfusão 
sanguínea é baseada na 
resposta doente à reposição 
líquida inicial 
o A prioridade no tratamento inicial é 
interromper a hemorragia por cirurgia 
de emergência ou embolização, se 
necessário 
 Hemorragia classe IV – perda de mais de 40% 
do volume sanguíneo 
o Ameaça imediata à vida 
o Sintomas: taquicardia acentuada, 
diminuição significativada pressão 
sistólica e pressão diastólica não 
mensurável 
 Débito urinário desprezível e 
nível de consciência deprimido 
 Pele fria e pálida 
o Exigem transfusão rápida e intervenção 
cirúrgica imediata 
Reposição volêmica inicial 
 Utilização de soluções eletrolíticas isotônicas 
aquecidas, como ringer lactato ou soro fisiológico 
o Os líquidos promovem expansão 
intravascular transitória e serve para 
estabilização do volume vascular 
 Um volume de líquido aquecido inicial é 
administrado: 
Laura Catarine – M4 / Tutoria 
o Adulto – 1 a 2 litros 
o Criança – 20 ml/kg 
 O volume da dose administrada depende da 
resposta do paciente 
 Desafio hídrico: 
 Administração de 500 ml de cristaloide 
 Caso o paciente responda bem, deve haver 
administração de mais 500ml de cristaloide 
 O paciente que recebe cristaloide e não 
responde positivamente deve receber 
droga vasoativa 
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Hematopoese 
Introdução 
 A hematopoese é o processo fisiológico 
responsável pela produção das células presentes 
no sangue periférico 
 As células maduras, normalmente, são células 
maduras com vida limitada, função definida e 
sem capacidade de divisão celular 
 Funções celulares: 
o Glóbulos brancos: funções diversas na 
imunidade 
o Plaquetas: hemostasia primária e 
superfície indutora da homeostasia 
secundária 
o Glóbulos vermelhos ou eritrócitos: 
transporte de oxigênio aos tecidos 
 Vida média das células: 
o Plaquetas – 7 dias 
o Leucócitos – de horas a anos 
o Glóbulos vermelhos – 100 a 120 dias 
 As células sanguíneas são geradas por uma 
pequena população de células progenitoras 
totipotentes indiferenciadas presentes na medula 
óssea (MO), chamadas de células-tronco 
hematopoéticas 
 A medula óssea produz e regula a liberação das 
células sob fatores estimulantes e inibidores, e 
permite a reciclagem de diferentes moléculas 
o As células osteoblásticas e endoteliais 
fazem a manutenção e diferenciação 
das células-tronco 
 A eficiência da hematopoese depende da 
integração do ambiente medular, das células 
progenitoras e dos fatores de crescimento 
Medula óssea e microambiente medular 
 O local de hematopoese muda de localização 
durante o desenvolvimento dos vertebrados 
o 1 – Saco vitelínico 
o 2 – Área mesodérmica do feto 
denominada AGM 
 Alguns estudos colocam a 
placenta como sítio da 
hematopoese durante a 
transição da AGM para o fígado 
o 3 – Fígado 
o 4 – Baço 
o 5 – Medula óssea 
 A hematopoese divide-se em: 
o Primitiva ou embrionária: 
 Tecido hematopoético extra-
embrionário 
 Origina-se nas ilhotas 
sanguíneas do saco 
vitelínico 
 Inicia no 15ª dia de gestação e 
termina na 6ª semana de 
gestação 
 As células-tronco provenientes 
do saco vitelínico sustenta a 
fase precoce da hematopoese 
definitiva 
 Essencialmente composta de 
eritrócitos 
 Hemácias nucleadas 
 Hemoglobinas do tipo 
embrionária 
 Função básica: prover oxigênio 
para os tecidos que estão em 
rápida expansão 
 Alta taxa de proliferação 
 Ausência da fase G0 do ciclo 
celular 
o Definitiva: 
 Tecido hematopoético 
embrionário: 
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 Origina-se na região 
AGM do feto e termina 
na medula óssea 
 O principal sítio fetal é 
o fígado 
o Inicia no final 
do primeiro 
mês e termina 
pela 16 a 18ª 
semana 
 Medula óssea: 
o Predominante 
apenas no 
último mês de 
gestação 
 Presença de todos os tipos 
celulares 
 Hemácias anucleadas 
o Vida médias 
das hemácias 
na AGM – 45 
a 75 dias 
 Hemoglobina 
o Região AGM - 
tipo fetal 
o Pós-natal e 
adulto – 
principalmente 
hemoglobina A 
 Plaquetas: 
o Primeiras 
plaquetas 
surgem na 8ª 
semana e 
atingem a 
contagem do 
adulto na 18ª 
semana 
 Glóbulos brancos: 
o Neutrófilos – 
últimos a 
surgirem 
o Macrófagos – 
primeiras a 
surgirem 
 Presença da fase G0 do ciclo 
celular 
 70% do sítio hematopoético do adulto está 
localizado nos ossos da pelve, esterno e vértebra 
 Microambiente medular: 
o Além das células hematopoéticas, a MO 
possui outras células que compõem seu 
microambiente: 
 Rede microfibrilar reticulínica 
complexa 
 Células endoteliais 
 Envolvido na 
maturação, liberação e 
destinação das células 
hematopoéticas 
 Miócitos 
 Fibroblastos e condrócitos 
 Células gordurosas 
 Células intersticiais 
 Osteoblastos e osteoclastos 
 Equilibra as forças 
entre quiescência e 
maturação 
 Macrófagos e linfócitos 
o Função: 
 Sustentar as células 
hematopoéticas 
 Produção de fatores 
estimulantes, depressores e 
ligantes 
 As células hematopoéticas povoam o espaço 
entre as trabéculas ósseas e os adipócitos 
o Células maduras estão mais próximas 
aos seios vasculares para que haja 
liberação rápida em caso de 
necessidade 
 As células-tronco estão localizadas no endósteo, 
limite entre a medula óssea e o osso 
o Essas células estão cercadas por 
osteoblastos, osteoclastos e células 
endoteliais, que as deixam em estado 
quiescente ou permitem a sua evolução 
para linhagens específicas 
o A regulação das células-tronco se faz 
por vias de sinalização, como a da BMP 
e do receptor de paratormônio-like 
 As células imaturas se mantêm presas ao 
estroma por meio de receptores de adesão, que 
com a maturação são atenuados 
 
 
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Células hematopoéticas 
 Compartimento das células-tronco 
hematopoéticas (CTH): 
o De acordo com a necessidade fisiológica, 
a MO consegue aumentar sua 
produção em até 10 vezes 
o São células pluripotentes, que origam 
todas as células hematopoéticas 
o Com o desenvolvimento do embrião, há 
especializações das funções da CTH 
o Acredita-se que haja 1 CTH para cada 
30.000 células nucleadas da MO 
o A CTH além de diferenciar em linhagem 
mais especializadas, também pode 
ocorrer migração para outro tecido, 
apoptose, auto-renovação ou 
manutenção de estado quiescente 
 Quando há a perturbação de 
algum desses mecanismos, 
pode ocorrer transformação 
maligna 
o Para a diferenciação das CTH é preciso 
de fatores de transcrição: 
 GATA-1: necessário para o 
desenvolvimento das células 
eritróides e meggacariocíticas 
 Pax-5 e PU-1: diferenciação 
linfoide 
 C/EBP-alfa: diferenciação da 
série granulocítica 
 Compartimento das células progenitoras: 
o As células progenitoras dão origem a 
células mais maduras, mas ainda 
morfologicamente indistintas conhecidas 
como unidades formadoras de colônia 
(UFC), que estão irreversivelmente 
comprometidas com uma única 
linhagem celular 
o Desenvolvimento mielóide: 
 Progenitor mielóide comum 
(PMC) 
 UFC-GEMM: Gera 
eritrócitos, granulócitos, 
monócitos e 
megacariócitos 
 PLC: precursor mielóide 
comum 
 Gera diferentes 
populações de 
linfócitos 
 Compartimento das células precursoras: 
o A primeira célula reconhecível da 
linhagem eritróide é o proeritroblasto 
(PE) 
 Se diferencia em eritroblasto 
basófilo (EB), eritroblasto 
policromático (EPC) e 
eritroblasto ortocromático 
(EOC), que se transformam em 
reticulócitos 
 O reticulócito é uma célula 
precursora já pronta para ser 
liberada na circulação periférica, 
retendo remanescentes de 
RNA no citoplasma 
 As células permanecem na 
circulação periférica por cerca 
de 1 dia, se tornando, após disso, 
os eritrócitos maduros 
 Em casos de aumento de 
demanda de eritrócitos, como 
em hemorragias e hemólise, o 
número de reticulócitos na 
circulação deve aumentar 
 Se essas situações 
duram muito tempo, 
pode haver a liberação 
de precursores 
eritróides ainda mais 
imaturos, como EOC e 
EPC 
o A primeira célula reconhecível na 
linhagem granulocítica é o mieloblasto: 
 Evolui para promielócito, 
mielócito, metamielócito, 
bastonete e segmentado 
 Em cada estágio há 
alterações da forma do 
núcleo, do conteúdo e 
da quantidade de 
grânulos 
citoplasmáticos A coloração dos 
granulócitos dividem 
essas células em: 
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eosinófilos, basófilos e 
neutrófilos 
o A célula precursora do sistema 
mononuclear-fagocitário é o 
monoblasto: 
 Diferencia-se em pro-
monócitos e monócitos 
 A forma tecidual dos monócitos 
são os macrófagos 
 Os macrófagos podem 
assumir forma e 
função diferentes, 
inclusive recebendo 
denominações 
diferentes para cada 
tecido que habita 
o Os megacariócitos dão origem às 
plaquetas circulantes 
 Os megacariócitos passam por 
endorreduplicação, maturação 
e expansão citoplasmática, com 
liberação de fragmentos 
citoplasmáticos que são as 
plaquetas 
 Os megacariócitos são as 
maiores células da MO com 
ploidia, que pode chegar a 128N 
 Ocorre uma reorganização dos 
componentes da membrana e 
do citoesqueleto, dando origem 
a projeções parecidas com 
pseudópodes, chamadas de 
pró-plaquetas, que dão origem 
às plaquetas. 
 Um megacariócito libera de 1 a 
3 mil plaquetas antes de perder 
todo seu citoplasma e ser 
fagocitado 
 As plaquetas possuem grânulos 
com substâncias responsáveis 
pela ativação de outras 
plaquetas e do endotélio 
vascular 
o Linfopoese: 
 Processo de formação dos 
linfócitos 
 Todos os linfócitos são 
derivados do precursor linfoide 
comum (PCL) 
 O PCL está distribuído nos 
órãos linfoides primários (timo, 
baço e medula óssea), onde 
ocorre o desenvolvimento de 
linfócitos sem exposição 
antigênica, e nos órgãos 
linfoides secundários 
(linfonodos, placa de Peyer), 
onde os linfócitos tem contato 
com os antígenos ambientais 
 Linfócitos T – LT: 
 Se desenvolvem no 
timo 
 Células principais no 
sistema imune celular 
 Linfócitos B – LB: 
 Se desenvolvem na 
MO 
 Células principais no 
sistema imune humoral 
 Produção de 
anticorpos 
 Células NK: 
 Fazem parte do 
sistema imune inato 
 Aspecto grande e 
granular 
Fatores reguladores da hematopoese 
 A hematopoese é regulada por fatores de 
crescimento e de transcrição 
 Os fatores reguladores são, em geral, 
glicoproteínas, produzidos por células estromais 
e por algumas células hematopoéticas maduras 
 Os fatores podem agir sobre uma única 
linhagem celular ou exibir efeito aditivo em 
outras linhagens 
o Fatores específicos de uma linhagem: 
trombopoetina 
o Fatores que agem em mais de uma 
linhagem: interleucinas 2, 3 e 7 
 Os fatores de crescimento interagem com os 
receptores específicos na superfície celular 
 O complexo fator-receptor causa mudanças 
estruturais no receptor e desencadeia uma série 
de mecanismos 
o A ativação da tirosina-quinase é o 
mecanismo mais comum 
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o O resultado final é a ativação e 
manutenção da proliferação celular 
 Normalmente, os fatores de crescimento 
circulam no plasma em concentrações 
extremamente baixas 
 Podem ser produzidos no endotélio pelas células 
de suporte da MO e por tecidos a distância, 
como fígado e rins 
 O principal fator estimulante da linhagem 
eritroide é a eritropoietina (EPO) 
o Hormônio glicoproteico 
o Os receptores da EPO estão nas células 
progenitoras da linhagem eritróide, 
principalmente nos proeritroblastos 
o Ocorre diminuição da expressão de 
receptores a medida que a célula 
amadurece, sendo de baixa quantidade 
da EOC 
o Necessária para proliferação, maturação 
e diferenciação da linhagem eritróide 
o Efeito potencializado na presença de 
interleucina-3 
o 90% é produzido pelos rins, com 
pequena quantidade produzida pelo 
fígado 
o A síntese da EPO é promovida pela 
hipóxia 
 Fator estimulante de colônias de granulócitos: 
o Efeitos no número e na função dos 
neutrófilos 
o Essa citocina promove a sobrevida e 
estimula a proliferação e a diferenciação 
de precursores granulocíticos em 
neutrófilos maduros 
o Libera os neutrófilos da MO e aumenta 
a atividade oxidante dessas células 
o A administração exógena desse fator 
estimulante causa alterações 
morfológicas típicas de infecções 
o Causa a liberação prematura de 
progenitores na circulação periférica 
por meio da liberação de 
metaloproteases no ambiente celular 
 Útil para coleta de células-
tronco periféricas para 
transplante de células 
progenitoras 
o Sintetizado por vários tipos celulares 
o Seus níveis aumentam em até 25x 
durante as infecções 
o Seus receptores estão tanto nos 
precursores como nos estágios mais 
avançados de maturação 
o Produção induzida por moléculas pró-
inflamatórias: 
 Interleucina-1-beta 
 Fator de necrose tumoral 
 Lipopolissacarídeo 
 Interleucina-17 
 A linhagem megacariocitária é regulada 
principalmente pela trombopoetina: 
o Localiza-se principalmente no fígado, 
seguido de rins e músculos 
o O gene responsável pela sua produção 
está localizado no cromossomo 3 
 Anormalidades nesse gene 
promove leucemia 
megacariocitária e síndromes 
mieloproliferativas que cursam 
com trombocitose 
o Impacto na produção de plaquetas e na 
produção de células progenitoras 
o Expressão aumentada em condições 
inflamatória crônicas e em algumas 
neoplasias 
 Quimoquinas: 
o Importante na formação do gradiente 
quimiotático, na organização e no 
homing das células da MO, no GH, 
hormônios da tireoide, corticosteroides, 
hormônios gonadais, sistema renina 
angionensina e insulina, entre outros 
 Ainda, para a hematopoese, é necessário ferro, 
vitamina B12, folato, entre outros 
 Inibidores de hematopoese: 
o Fator-beta transformador de 
crescimento 
o Proteína alfa inibidora de macrófagos 
o Fator de necrose tumoral-alfa 
 Ação depressora sobre a 
eritropoese e estimulante sobre 
a linhagem granulopoéticas 
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Talassemias 
Definição e considerações gerais 
 As talassemias são um grupo de doenças 
hereditárias, coracterizadas por diminuição ou 
aus/ência de síntese de uma ou mais cadeias 
globínicas da Hb 
 Hemoglobina: 
o Formada por 4 cadeias globínicas e 4 
grupos heme 
o Tipos de Hb: 
 1 – Hb embrionária 
 2 – Hb fetal 
 Durante a vida intra-
uterina 
 2 cadeias alfa e 2 
cadeias gama 
 3 – Hb A 
 Após o nascimento 
 2 cadeias alfa e 2 
cadeias beta 
 HbA2 – 2 cadeias alfa 
e 2 cadeias delta 
o Cada tipo de Hb possui 2 pares 
idênticos de cadeias globínicas 
o A Hb do adulto está nas formas de 
HbA, HbA2 e HbF 
 Pacientes com beta-talassemia possui 
diminuição de cadeias beta, o mesmo se aplica 
para a alfa-talassemia 
Classificação 
 Podem ser classificadas de forma clínica, 
genética e molecular 
 Classificação clínica: 
o Divide as talassemias de acordo com a 
gravidade 
o Formas maior: 
 Formas mais graves 
 Dependentes de transfusões 
 Tratada em centros 
especializados 
o Formas menor: 
 Assintomáticas 
 Representam o traço 
talassêmico 
 Mais frequentes na prática 
clínica 
o Formas intermediárias: 
 Possuem uma gravidade maior 
que as talassemias menores, 
mas não são tão graves quanto 
as maiores 
o Portadores silenciosos: 
 Portadores do gene 
talassêmico que são 
clinicamente e 
hematologicamente normais 
 Classificação genética: 
o Essa classificação leva em conta a 
cadeia globínica que a síntese está 
deficiente ou ausente 
o Alfa-talassemia 
o Beta-talassemia 
o Delta-beta-talassemia 
o Delta-talassemia 
o Gama-talassemia 
 Classificação molecular: 
o Baseia-se nas diferentes mutações ou 
deleções que causam as talassemias 
Mecanismos genéticos e patologia molecular 
 A síntese das cadeias globínicas é controlada 
por genes dos cromossomos 11 e 16 
o Genes que controlam a síntese de 
cadeias alfa estão localizados no 
cromossomo 16 
o As cadeias gama, delta e beta estão 
codificadas por genes do cromossomo 
11 
Fisiopatologia 
 A deficiência de uma ou mais cadeia globínica 
corresponde a um desequilíbrio de produção 
de cadeias alfa e cadeias não-alfa e à síntese 
diminuída de Hb 
Laura Catarine– M4 / Tutoria 
o As cadeias que ficam em excesso 
alteram a produção e a vida média dos 
eritrócitos 
o Pela diminuição da produção, ocorre 
anemia e hipocromia característica de 
talassemia 
o A gravidade da anemia depende do 
grau de desequilíbrio 
 Alfa-talassemia: 
o Diminuição da produção de cadeias 
alfa em relação às cadeias beta 
o As cadeias beta se acumulam e 
formam eritrócitos com corpos de 
inclusão, que são removidos 
rapidamente da circulação, tendo sua 
vida média encurtada 
o Resultado: anemia compensada 
parcialmente pelo aumento da 
produção de glóbulos vermelhos 
o Na vida intra-uterina, a cadeia que 
sobra é a cadeia gama 
 Beta-talassemia: 
o Diminuição na produção de cadeias 
beta, com excesso relativo de cadeia 
alfa 
o Ocorre uma compensação do 
organismo de produzir mais cadeias 
gama e delta para ligar-se às cadeias 
alfa, porém esse mecanismo é 
insuficiente 
o As cadeias alfa são insolúveis e 
precipitam nos eritrócitos, levando à 
maturação defeituosa e destruição 
celular, principalmente intramedular 
o Pode haver ativação da coagulação 
o As células que não são destruídas na 
medula são rapidamente removidas da 
circulação pelo baço e fígado 
 O baço aumenta 
progressivamente, na 
tentativa de fagocitar as 
células anormais 
o A anemia grave estimula a produção 
de eritropoietina, causando enorme 
expansão da medula óssea e 
hematopoese extramedular 
 A hematopoese acelerada 
induz o aumento de absorção 
de ferro no intestino 
 
 
Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento 
 Alfa-talassemias: 
o Formas clinicamente mais brandas 
o Necessitam de diagnóstico molecular 
o Hidropisia fetal com Hb Barts: 
 Ausência dos 4 genes alfa 
 A Hb do feto consiste em 
quade completamente de Hb 
Barts (gama) 
 Quadro clínico: 
prematuridade, palidez e 
edema, que geralmente morre 
após o nascimento 
 O diagnóstico pré-natal pode 
ser feito por análise de DNA 
em células do líquido 
amniótico ou biopsia da 
vilosidade coriônica 
 Sem tratamento efeitvo 
o Doença de HbH: 
 Anemia e esplenomegalia 
 Anemia hipocrômica e 
microcítica, com 
níveis de Hb de 7 a 10 
 Quadro clínico: talassemia 
intermediária, com variação 
de gravidade 
 Os pacientes, em geral, não 
precisam de tratamento 
 Suplementação com 
ácido fólico 
 Evitar drogas 
oxidantes pelo risco 
de crise hemolítica 
 Pode ser necessário 
transfusões de sangue 
 Esplenectomia em 
casos mais graves de 
esplenomegalia 
o Traço alfa-talassemico: 
 Benigno 
 Assintomático, com níveis de 
Hb normais ou pouco 
reduzidos 
 Eritrócitos hipocrômicos e 
microcíticos 
 Diagnóstico de certeza 
baseado em estudos de DNA 
o Portador silencioso: 
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 Ausência de um único gene 
alfa 
 Sem anormalidades clínicas ou 
hematológicas 
 Beta-talassemias: 
o Beta-talassemia maior: 
 É a forma mais grave de beta-
talassemia 
 Retardo no crescimento, 
anemia e esplenomegalia, 
com eventual 
hiperesplenismo, osteoporose 
e outras alterações 
esqueléticas devido à 
expansão da medula óssea e 
do aumento da absorção de 
ferro 
 Fígado, coração, 
pâncreas, hipófise e 
outras glândulas 
endócrinas são os 
principais locais de 
deposição excessiva 
do ferro, causando 
lesão progressiva e 
insuficiência desses 
órgãos 
 Tratamento transfusional 
adequado e tratamento da 
sobrecarga de ferro 
 O hemograma mostra anemia 
microcítica e intensamente 
hipocrômica, com numerosos 
eritroblastos circulantes 
 Homozigotos – HbA2 e HbF, 
com ausência de HbA 
 Tratamento curativo – 
transplante da medula óssea 
o Beta-talassemia intermediária: 
 Anemia hemolítica de grau 
variável, que não requer 
transfusões crônicas 
 Manifestações: 
 Eritropoese 
extramedular é 
frequente 
 Concentração de Hb 
entre 6 e 9 
 Aumento de HbA2 e a 
quantidade de HbF 
depende do grau de 
deficiência da síntese 
de cadeia beta 
 Tratamento: 
 Esplenectomia contra 
o hiperesplenismo 
 Tratamento com 
hidroxiureia para 
aumentar a HbF 
o Beta-talassemia menor: 
 Assintomática 
 Pequena ou nenhuma anemia 
 Anisopoiquilocitose 
acentuada, microcitose, 
hipocromia e hemácias em 
alvo 
 Diagnóstico: 
 Níveis aumentados de 
HbA2 e, em metade 
dos casos, aumento 
de HbF 
 Não requer tratamento