trabalho osteoesclerose

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
Graduação em Odontologia
Amanda Cristina Gresele Pollo
Carmem Eduarda Rohr flores
Gabriela da Luz Machado
Isa Zhang Li
OSTEOSCLEROSE E SUA INTER-RELAÇÃO COM A ODONTOLOGIA: 
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Santa Maria
2021
OSTEOSCLEROSE E SUA INTER-RELAÇÃO COM A ODONTOLOGIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA
 
POLLO, Amanda Cristina Gresele1; FLORES, Carmem Eduarda Rohr1; MACHADO, Gabriela da Luz1; LI, Isa Zhang1; LIEDKE, Gabriela Salatino2; SERPA, Geraldo Fagundes2; ORTIZ, Fernanda Ruffo2.
 
1Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Maria. 
2Professores do Departamento de Estomatologia, Curso de Odontologia, Universidade Federal de Santa Maria. 
Link da apresentação: https://youtu.be/k_1CCQcFtMk 
Resumo 
Introdução: Osteosclerose é uma doença de etiologia desconhecida, assintomática, definida como uma área do osso com aumento anormal de densidade, que se traduz radiograficamente como uma massa radiopaca circunscrita. Objetivo: Sintetizar o conhecimento sobre as relações patológicas, radiológicas e clínicas da Osteosclerose em âmbito odontológico. Metodologia: Foi realizada uma busca bibliográfica nas bases de dados PubMed/MEDLINE, BVS, EMBASE e WEB OF SCIENCE, utilizando os descritores “Osteosclerosis”, “Dentistry” e seus derivados. 	Revisão da literatura: O diagnóstico da lesão da Osteosclerose é feito por meio de radiografias panorâmicas e tomografia computadorizada de feixe cônico. É caracterizada, nas imagens, por uma massa branca com forma e tamanho variáveis (elíptica, redonda ou irregular), bordas regulares e sem expansão cortical, sendo este aspecto característico de muitas outras patologias, portanto, a determinação do diagnóstico correto de Osteosclerose é extremamente importante, não pela lesão causar algum risco à saúde, mas pelo diagnóstico diferencial de outras patologias ósseas orais. Após a detecção da lesão, não é necessário nenhum tratamento de intervenção cirúrgica, sendo o manejo mais frequente o acompanhamento longitudinal. Considerações finais: Infere-se a importância da padronização da técnica de diagnóstico e da contextualização da lesão pelos profissionais e, é imprescindível a atualização constante de conhecimentos sobre patologia e radiologia pelos mesmos. 
 Palavras chaves: Osteosclerose; Odontologia. 
1. Introdução 
Muitos são os processos patológicos que acometem o tecido ósseo, desde processos reabsorsivos a processos depositórios. Nesse âmbito, recebe destaque a Osteosclerose, que se refere a um aumento de densidade óssea local de causa desconhecida, não podendo ser associada a processos inflamatórios, traumáticos, infecciosos, displásicos ou neoplásicos. As lesões osteoescleróticas são geralmente assintomáticas, radiopacas ou mistas (radiolúcida e radiopaca), não associada a expansão cortical detectável e normalmente são detectadas durante um exame radiográfico de rotina, como a radiografia panorâmica (LEDESMA-MONTES et al., 2019; CHEN et al., 2012; SOLANKI et al., 2015). 
É uma lesão incomum, com uma baixa incidência, abrigando as faixas entre 2,9% a 31,3% , além disso, não apresenta predisposição ao sexo ou faixas etárias. No entanto, muitos achados literários quantitativos apresentam sua maior frequência no sexo feminino e durante as 2ª e 3ª décadas de vida, com incidência aumentada em pacientes jovens e diminuida em idosos. A diminuição observada na frequência em grupos de idade mais avançada foi observada em diversos estudos (AHN et al., 1994; AUSTIN et al., 1984; CHEN et al., 2012; CHOI et al., 1995; GARAU et al., 2002; GEIST et al., 1990; YONETSU et al., 1997; GAMBA et al., 2020), levando muitos autores a sugerir que esse fenômeno ósseo é uma alteração de desenvolvimento ou variante anatômica do osso. A osteosclerose acomete com mais frequência a mandíbula do que a maxila (89,3% e 10,7%, respectivamente), como também a área dos molares inferiores é mais comumente envolvida (40,1%), seguida pela zona dos pré-molares inferiores (28,2%) e a área anterior da mandíbula (15,5%). Em relação aos dentes, a localização mais frequente é a radicular (59,3%), seguida da apical (29,7%) e interradicular (6,5%) (LEDESMA-MONTES et al., 2019). Devido ao aspecto normalmente assintomático e tamanho frequentemente diminuto, a referida patologia não requer tratamento imediato (como remoção cirúrgica), sendo o manejo mais frequente o acompanhamento longitudinal (SCHREINER-TIEFENBACHER et al., 2019; ARAKI et al., 2011). 
Concomitante à escassez de estudos relacionados a sua etiologia e manejo adequado, diversos estudos buscam elucidar a interrelação da osteosclerose com outras patologias, como osteonecrose da mandíbula relacionada à medicação (KAWAOKA et al., 2020), diabetes mellitus tipo 2 (CHEN et al., 2012), neoplasias, sequelas de lesões cariosas, evento traumático, tumores malignos, metástases, entidades neoplásicas e não neoplásicas, e alterações do desenvolvimento (LEDESMA-MONTES et al., 2019). Assim, lhe foi atribuído ao longo do tempo diversos sinônimos, etiologia e mecanismos, resultando em confusão literária. Portanto, o objetivo do presente estudo é, com base na literatura, analisar aspectos estruturais e funcionais da osteosclerose, relacionando-a ao contexto e manejo odontológico. 
2. Metodologia 
A revisão de literatura seguiu os preceitos do estudo descritivo de caráter qualitativo por meio de uma pesquisa bibliográfica de artigos científicos. Teve-se como objetivo sintetizar o conhecimento sobre as relações patológicas, radiológicas e clínicas da Osteosclerose em âmbito odontológico. Realizou-se um levantamento em quatro bases de dados distintas, sendo incluídos artigos publicados nos últimos 10 anos e que abordassem sobre a temática proposta. Foram excluídos estudos que tiveram o acesso inviabilizado e que não contemplassem o espaço temporal proposto, nem a temática do presente trabalho. Todas as buscas foram realizadas no período de novembro de 2020. 
As buscas foram realizadas nas bases de dados PubMed/MEDLINE, BVS, EMBASE e WEB OF SCIENCE, sendo combinados os descritores cadastrados no MeSH “Osteosclerosis”, “Dentistry” e seus derivados. Todas as palavras-chave foram unidas pelos operadores booleanos “AND” e “OR”. No total foram encontrados 278 artigos, dos quais, após uma leitura crítica de títulos e resumos, e aplicação dos critérios de exclusão, foram selecionados 22 artigos. 
Por fim, a última busca complementar foi realizada no Google Acadêmico, a fim de obter referências dos artigos selecionados, encontrando outros artigos para complementação do estudo proposto. 
3. Revisão da literatura 
 3.1 Conceito e etiologia 
A osteosclerose é caracterizada por áreas homogêneas e com densidade aumentada, sendo este aspecto característico de muitas outras patologias. Assim, muitos nomes diferentes lhe foram atribuídos ao longo do tempo, tais como: osteosclerose, osteíte condensante, eburnação óssea, cicatriz óssea, cicatriz osteopetrótica, osteopetrose, enostose, osso esclerótico, esclerose alveolar, verticilo ósseo, ilha óssea densa, osteomielite esclerosante focal, osteopetrose periapical focal, osteosclerose focal e osteosclerose idiopática (LEDESMAMONTES et al., 2019; ARAKI et al., 2011; CHEN et al., 2012; GAMBA et al., 2020). Esses sinônimos foram usados por muitos anos por pesquisadores em diferentes estudos, e diferenças na interpretação, terminologia, metodologia, características de imagem, populações analisadas e frequências produziram confusão na literatura. 
Até o momento, a origem das lesões osteoescleróticas também é uma questão de debate. Alguns autores já sugeriram que seja pela presença de raízes parcialmente reabsorvidas e retidas de molares decíduos, traumatismo dentário, processo carioso de longa data (LEDESMAMONTES et al., 2019) e, vários outros autores sugeriram que são alterações de desenvolvimento ou variantes anatômicas do osso (LEDESMA-MONTES et al., 2019; ARAKI et al., 2011, CHEN et al., 2012, YUSOF et al., 2020), uma vez que muitos dos seus achados bibliográficos,indicam que a osteosclerose se desenvolve em idades precoces, no período de desenvolvimento e maturação. 
Atualmente, são consideradas lesões que não podem ser diagnosticadas como qualquer outra entidade osteosclerótica conhecida. Sendo a definição mais precisa Osteosclerose ou 
Osteosclerose idiopática (OI), uma vez que possuem etiologia desconhecida (LEDESMAMONTES et al., 2019; SOLANKI et al., 2015). 
3.2 Aspectos clínicos e radiográficos 
As lesões osteoscleróticas são caracterizadas por uma área de produção óssea aumentada, assintomática, geralmente estática ou com crescimento lento sem expansão cortical detectável, o qual geralmente cessa quando atinge a maturidade esquelética (YUSOF et al, 2020). Essa patologia é tipicamente detectada como achados de exames de imagens de rotina, como a radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada de feixe cônico (GAMBA et al., 2020). 
No exame radiográfico observa-se uma área radiopaca e localizada, com forma variável (elíptica, redonda ou irregular), bordas regulares e sem expansão cortical. O tamanho da lesão varia de alguns milímetros a 3 centímetros de diâmetro, mas já foram detectados osteosclerose gigante, de 2,5 a 7,0 cm de diâmetro (GAMBA et al., 2020; LEDESMA-MONTES et al., 2018; MOSHFEGHI, et al., 2013). Ademais, não apresenta radioluscência circundante e, geralmente possui padrões radiopacos internos uniformes, compreendendo as características semelhantes ao osso compacto (MOSHFEGHI, et al., 2013), em alguns casos a lesão pode apresentar-se com padrão misto de radiopacidade e radiodensidade (LEDESMA-MONTES et al., 2019). 
O tamanho e a frequência das lesões são modificadas com a idade do paciente, sendo que em pacientes jovens-adultos o tamanho da lesão tende a ser maior que em pacientes idosos. Além disso, analisando a incidência da lesão, observa-se um aumento da frequência durante a segunda e terceira décadas de vida, que pode estar relacionada ao aumento da massa óssea durante essas idades, e a diminuição da frequência em grupos de idade mais avançada, sugerindo que este fenômeno pode estar relacionado à perda óssea em pessoas idosas (LEDESMA-MONTES et al., 2019). 
As áreas radiopacas representadas como osteosclerose podem ser classificadas em cinco categorias, variando com a localização da lesão e relação com o dente (Imagem 1). A lesão pode ser localizada interradicularmente (A) se a área esclerótica encontrar-se confinada entre as raízes e inter-relacionadas com a lâmina dura dos dentes adjacentes; quando a lesão está confinada entre as raízes mas não possui inter-relação com a lâmina dura dos dentes adjacentes, é classificada como interradicular e separada (B); classificação apical e interradicular quando as radiopacidades estão localizadas nos ápices e apresentam extensão significativa entre as raízes (C); quando a osteosclerose está localizada ao redor dos ápices das raízes é classificada como apical (D); e quando as massas estão localizadas apicalmente e claramente separadas do dente e da lâmina dura são classificadas como separadas (E) (SISMAN et al., 2011; FARHADI et al., 2016). 
 
Imagem 1: Aspecto radiográfico das lesões osteoscleróticas que foram detectados em (a) interradicular, (b) interradicular e separado, (c) interradicular e apical, (d) apical, (e) separado localização. (Fonte:SISMAN et al., 2011; FARHADI et al., 2016)
Nos exames radiográficos do estudo de Gamba et al., 2020 pode-se observar diferentes localizações das lesões radiopacas na mandíbula e na maxila (Imagem 2). Na primeira radiografia (a) a lesão está localizada na região anterior, periapical ao canino inferior nas proximidades da lâmina dura, com formato redondo e irregular. Na segunda imagem (b) observa-se duas áreas com osteosclerose, uma com morfologia redonda e irregular que está localizada em região de pré-molar superior, se sobrepondo à raiz e à proximidade da lâmina dura do canino e do pré-molar superior; a segunda lesão está localizada na mandíbula, em região de pré-molar, com aspecto oval, irregular e se sobrepõe ao ápice radicular. Em (c) a lesão apresenta-se sinuosa, irregular e interradicularmente localizada em região do segundo prémolar inferior. Na radiografia (d) a OI localiza-se na região de pré-molares, periapical e interradicular, com envolvimento da lâmina dura do ápice e raiz lateral. Em (e) visualiza-se a lesão em região de pré-molar e molar, sinuosa, regular e periapical, estando aderida ao ápice do segundo pré-molar inferior direito e estendendo-se ao primeiro molar inferior direito, com proximidade da lâmina dura; a lesão osteosclerótica está sobreposta com o canal mandibular (zona externa radiotransparente). Na última radiografia (f) observa-se a lesão em região posterior e ramo da mandíbula, com aspecto sinuoso; as trabéculas ósseas irregulares estão em contato com o canal mandibular (GAMBA et al., 2020). 
 
Imagem 2 - imagens radiográficas de osteosclerose idiopática (Fonte: GAMBA et al., 2020) 
Devido à lesão não apresentar características clínicas visíveis, as ilustrações esquemáticas permitem um melhor entendimento da localização e das características da osteosclerose idiopática. Gamba et al., 2020 detalhou esquematicamente as lesões, conforme localização e aspecto morfológico (Imagem 3). Na primeira ilustração (a) a lesão está localizada anterior e periapical, de forma redonda e irregular. Em (b) está localizada na maxila em região de pré-molar, com classificação periapical e interradicular e apresenta forma redonda e irregular; na mandíbula a localização é periapical em pré-molar inferior e com aspecto oval e irregular. Na terceira ilustração (c) observa-se a lesão em região de pré-molar interradicularmente, com formato sinuoso e irregular. Na ilustração (d) a lesão está localizada em pré-molar e separado, com característica redonda e irregular. Em (e) visualiza-se a lesão em pré-molar e molar periapical e interradicular, com formato regular e sinuoso. Em (f) observase osteosclerose interradicular, em pré-molar, com formato sinuoso e irregular. Em (g) a lesão localiza-se periapicalmente, em região de pré-molar, com aspecto sinuoso e regular. Na última ilustração (h) observa-se a área radiopaca posterior e no ramo da mandíbula (GAMBA et al., 2020). 
 
Imagem 3 - ilustração das lesões (Fonte: GAMBA et al., 2020) 
Analisando a lesão microscópicamente é possível observar características semelhantes ao osso compacto, sem a presença de espaços medulares e de infiltrado inflamatório (GAMBA et al., 2020; LEDESMA-MONTES et al., 2019). 
 3.4 Métodos de diagnóstico 
O diagnóstico da osteosclerose é feito por meio de exames imagiológicos, como radiografias panorâmicas e tomografia computadorizada de feixe cônico (ARAKI et al., 2011; GAMBA et al.,2020). Os principais achados radiográficos que identificam o diagnóstico da lesão são a sua aparência radiopaca ou hiperdensa, com forma e regularidade de borda variável, além do seu tamanho, que pode variar de no mínimo 3mm a mais de 2 cm, sem expansão na cortical detectável (ARAKI et al., 2011; GAMBA et al.,2020; MYPM et al, 2020; SISMAN et al, 2011). Por serem lesões, em sua maioria, assintomáticas, são comumente descobertas como achados incidentais, ou seja, não são o propósito do teste de imagem realizado (ARAKI et al., 2011; GAMBA et al.,2020; MYPM et al, 2020; SISMAN et al, 2011; SOLANKI et al., 2015). Outra forte característica, que contribui para o diagnóstico dessa lesão, é a predileção pela mandíbula e pela região de pré-molares e molares (GAMBA et al.,2020; LEDESMA-MONTES et al., 2019; MYPM et al, 2020; SISMAN et al, 2011). 
Na imagem é possível observar a lesão radiopaca e arredondada, localizada na região dos pré-molares inferiores esquerdo, por meio de uma radiografia panorâmica. 
 
Imagem 4 (Fonte: SISMAN et al, 2011) 
Para se ter um diagnóstico concreto, diversos critérios radiográficos excluem a possibilidade de ser uma lesão osteosclerótica. Conforme estudos de Ledesma-Montes et al., publicado em 2019, e de Sisman et al, publicado em 2011, os principais critériossão: lesões periapicais radiopacas de dentes com cáries profundas ou grandes restaurações; lesões com borda radiotransparente; lesões localizadas em região edêntula associadas à extração dentária; aumento do espessamento da lâmina dura ao redor de dentes com mau posicionamento ou que servem como pilares para pontes fixas ou próteses parciais; lesões sintomáticas na área envolvida; lesões associadas a zonas de doença periodontal; lesões associadas à reabsorção dos dentes adjacentes; e restos claramente identificáveis de dentes decíduos ou permanentes. 
A determinação do diagnóstico correto é extremamente importante, não pela lesão causar algum risco à saúde, mas como diagnóstico diferencial de outras patologias ósseas orais, principalmente: 
· Osteíte condensante: relacionada a um processo inflamatório periapical e ao trauma (GAMBA et al.,2020; LEDESMA-MONTES et al., 2019; SOLANKI et al., 2015); 
· Osteoma: uma neoplasia óssea benigna exclusiva do esqueleto craniofacial (GAMBA et al.,2020; SOLANKI et al., 2015); 
· Exostose: é um crescimento ósseo excessivo (GAMBA et al.,2020; SOLANKI et al., 2015); 
· Displasia cemento-óssea focal: uma lesão fibro-óssea benigna (GAMBA et al.,2020); 
Visto todas essas particularidades características da osteosclerose e as conhecendo, torna-se muito mais seguro o diagnóstico final, além de não precisar realizar a biópsia exploratória, visto que nessa lesão ela é desnecessária pois a expansão óssea, na maioria das vezes, não causa prejuízo à saúde. Porém, quando feita e encaminhada para laudo histopatológico, apresenta-se composta de osso vital maduro sem espaços medulares, sem infiltrado inflamatório e, curiosamente, falta de tecido dentário (GAMBA et al.,2020). 
3.5 Tratamentos 
A osteosclerose não necessita de tratamento além do seu diagnóstico. Normalmente, as lesões permanecem sem “prejuízo” ao paciente por anos, sendo que a intervenção cirúrgica não é recomendada. (SCHREINER-TIEFENBACHER et al., 2019; SISMAN et al., 2011). Porém, para se ter certeza que o diagnóstico clínico está correto e para supervisão do tamanho da lesão, deve-se fazer o acompanhamento periódico da lesão (SISMAN et al., 2011); pois, sabe-se que a lesão pode aumentar de tamanho em pacientes jovens, assim como diminuir em pacientes idosos (LEDESMA-MONTES et al., 2019). 
4. Considerações finais 
 Foi percebido durante esta revisão de literatura que o aspecto característico da Osteosclerose muito compartilhado com outras patologias gerou uma confusão na literatura, dessa forma, destaca-se a importância da padronização dos critérios de diagnóstico. Além disso, é extremamente importante a atualização constante dos conhecimentos sobre patologia e radiologia dos profissionais, não somente para um diagnóstico concreto da Osteosclerose, mas também para realizar diagnóstico diferencial de outras patologias. Apesar de que não é necessária nenhuma intervenção cirúrgica ao detectar uma lesão osteosclerótica, de acordo com Neville 2ed. (2004, P.519), é recomendado o acompanhamento longitudinal, especialmente para pacientes que estão na fase de crescimento, visto que, é provável que ocorra um aumento em seu tamanho. 
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