Disfunção temporomandibular na visão de profissionais e acadêmicos de odontologia

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11111 Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese. R.
José Bonifácio, 1193, Vila Mendonça, 16015-050, Araçatuba, SP, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: A. C. ZAVANELLI. E-mail:
<zavanelliac@foa.unesp.br>.
22222 Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Centro de Promoção da Qualidade de Vida. Araçatuba, SP,
Brasil.
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Disfunção temporomandibular na visão de
profissionais e acadêmicos de odontologia
Temporomandibular disorders from the perspective
of dentistry academics and professionals
Adriana Cristina ZAVANELLI1
Paulo Renato Junqueira ZUIM1
Gláucia de Souza BARBOZA2
Mirella Martins JUSTI2
Resumo
Este artigo apresenta os resultados de uma pesquisa qualitativa aplicada a alunos e profissionais de Odontologia que trabalham
com pessoas que sofrem de disfunção temporomandibular. Objetivou-se investigar a forma como os profissionais e acadêmicos
de Odontologia percebem seus pacientes acometidos por essa disfunção, seus sentimentos diante do sofrimento dos mesmos e
a importância de uma abordagem multidisciplinar, pontuando quais os tratamentos utilizados. Vale ressaltar que, na problemática
da disfunção temporomandibular, estão envolvidos vários fatores, dentre eles o emocional, citado pela maioria dos entrevistados.
Os dados obtidos em relação ao conhecimento dos profissionais e alunos quanto ao atendimento do paciente com disfunção
temporomandibular foi considerado adequado; entretanto, mostraram inadequações importantes, como o fato de os profis-
sionais não investigarem melhor o histórico de vida do paciente em seu aspecto psicossocial.
Unitermos: Articulação temporomandibular; Odontologia; Tratamento multidisciplinar.
Abstract
This paper presents the results of an applied qualitative study with dental students and professionals who work with people suffering
from temporomandibular disorder. The aim was to investigate the way that dental practitioners and students perceive patients affected
by this disorder, how they feel faced with the patients’ suffering, and the importance they assign to a multidisciplinary approach,
highlighting the treatments used. It is noteworthy that various factors are involved in the temporomandibular disorder framework,
including emotional factors, as cited by the majority of the respondents. The data obtained indicated that the knowledge of the
professionals and students related to caring for people with temporomandibular disorders was appropriate, however, important
inadequacies were highlighted, such as the fact that professionals do not investigate the life history of the person in their psychosocial
context.
Uniterms: Temporomandibular joint; Dentistry; Multidisciplinary treatment.
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Um dos primeiros a tentar explicar o mecanismo
da dor foi Aristóteles. Ele dizia que a dor era uma emo-
ção, e não uma sensação, desconsiderando possíveis
fatores fisiológicos. Por volta de 1644, Descartes ela-
borou a Teoria da Especificidade da Dor, explicando que,
para cada estímulo de dor, existiria um receptor espe-
cífico, com uma via de ligação única, que seria traduzida
quando essa informação chegasse a um centro de dor
no sistema nervoso central. Assim, essa ideia de que a
sensação de dor dependeria de uma lesão influenciou
e ainda influencia profissionais na compreensão e no
significado da dor (Garcia, 2006).
A partir do século XX, mais precisamente em
1965, com Melzack e Wall, a dor passou a ser vista como
uma sensação e uma emoção. Esses autores afirmaram
que a dor seria resultante da ligação entre fatores físicos,
emocionais e cognitivos, surgindo, então, a Teoria da
Comporta da Dor. Tal teoria refere-se à ideia de que a
dor é regulada por uma “comporta” que pode se abrir
ou se fechar por meio de impulsos derivados de nervos
periféricos ou do sistema nervoso central, diminuindo
ou aumentando a dor percebida (Nogueira, Bergmann
& Ribeiro, 2005). Tal constatação motivou o retorno à
consideração de que os fatores psicológicos, junta-
mente com os fatores fisiológicos, existem na sensação
de dor.
Nos dias atuais, de acordo com Guimarães
(1999), a dor é considerada um problema biopsicos-
social de difícil compreensão, pois envolve as diferentes
dimensões humanas, dificultando sua mensuração.
Uma das definições mais utilizadas nas pesquisas da
área é a da International Association for the Study of Pain
(IASP), que entende a dor como “uma experiência
desagradável, sensitiva e emocional, associada a uma
lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em
termos dessa lesão” (Cruz, Alchieri & Sarda Júnior, 2002,
p.173).
Para Pessini (2009), a dor é fisiológica e o sofri-
mento, psicológico, sendo este segundo muito mais
amplo do que o primeiro. O autor complementa essa
ideia dizendo que a dor é uma experiência física e
psíquica, e que a dor e o sofrimento se reforçam mu-
tuamente: uma dor muito forte e constante pode
influenciar todas as dimensões do sofrimento e, no
sentido oposto, a ansiedade, a depressão, a solidão ou
o sofrimento do vazio existencial podem acentuar a dor.
Marquez (2011), usando uma visão humanista, diz que
a “dor é o que o paciente diz ser e existe quando ele diz
existir” (p.29), sugerindo que a dor é uma experiência
particular a cada indivíduo.
Para a dor existem diversas classificações, mas,
de maneira geral, os pesquisadores a dividem em dor
aguda, aguda recorrente e crônica (Straub, 2005). Este
estudo concentra-se na dor crônica por ser ela parte
da sintomatologia referida nas Disfunções Temporo-
mandibulares (DTM).
A dor crônica pode ter origens em doenças
estruturais ou funcionais, permanecendo após a cura
da lesão nos tecidos (Murta, 1999). Essa ideia abre várias
questões por se tratar de um fenômeno em que, muitas
vezes, não há um comprometimento físico da pessoa
que justifique sentir tanta dor. Em muitos casos, a lesão
é mínima ou até inexistente. Cardoso e Paraboni (2010),
explicam que a instalação da dor localizada em uma
determinada parte do corpo poderia corresponder a
uma tentativa de controlar a “excitação traumática”
criando uma forma de identificar e localizar a dor para
sua melhor compreensão. Murta (1999) ressalta que há
diversos pesquisadores discutindo a multiplicidade de
fatores envolvidos no mecanismo da dor crônica; assim,
têm sido adotados diferentes critérios e sistemas de
classificação para o problema.
Segundo o Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Desorders (Murta, 1999), a dor pode ser consi-
derada crônica após seis meses de duração, sendo
classificada de três maneiras: (1) “desordem de dor
associada com fatores psicológicos” - quando fatores
psicológicos podem ser responsáveis pelo surgimento,
exacerbação, severidade ou manutenção da dor; (2)
“desordem de dor associada a fatores psicológicos e
condição médica geral” - quando se entende que
fatores psicológicos e condições médicas gerais podem
estar relacionadas ao surgimento, exacerbação, seve-
ridade ou manutenção da dor; (3) “desordem de dor
associada com condição médica geral” - quando a dor
é resultante de condições médicas, não tendo fatores
psicológicos associados ou sendo esses fatores psico-
lógicos mínimos, a ponto de não interferirem no surgi-
mento e na manutenção da dor.
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Atualmente, segundo Miceli (2002), a dor crôni-
ca é uma das principais causas da procura da população
pelo sistema de saúde, pois acomete cerca de 30% a
40% da população brasileira, sendo uma das principais
causas que levam o sujeitoa faltar ao trabalho e a
solicitar licenças médicas, indenizações trabalhistas,
aposentadorias por doença e baixa produtividade. Esse
fenômeno é considerado, de acordo com Silva e Zago.
(2001), um fenômeno multifatorial e complexo, ligado
a fatores físicos e emocionais.
A dor orofacial é denominada, segundo Siqueira
e Teixeira (2001), um conjunto de condições dolorosas
provenientes da boca e da face, não exclusiva da área
odontológica. Inclui a dor de dente, as disfunções tem-
poromandibulares, neuralgias, alguns tipos de cefaleias
e outros quadros dolorosos.
A disfunção temporomandibular é o termo
usado para explicar as várias condições clínicas que
atingem os músculos mastigatórios. A Articulação
Temporomandibular (ATM) e as estruturas associadas
são consideradas a causa mais comum das dores oro-
faciais (Fujarra, 2008). Apesar dos vários estudos refe-
rentes à dor da DTM, são poucas as explicações sobre
sua etiologia, mecanismos e tratamentos, conforme
Hilgenberg (2009). A DTM apresenta características
multifatoriais e seu tratamento deve ser multipro-
fissional. Ela tem como sintomas: dor na mandíbula e
na região da ATM, dores de cabeça, ruído na articulação,
dificuldade em abrir e fechar a boca, dificuldade em
morder e cortar alimentos, e pode ocorrer quando a
boca está em repouso, não ameaçando a vida da pes-
soa, mas gerando sofrimento (Bove, Guimarães & Smith,
2005).
Dentre as desordens que apresentam manifes-
tações de dor, a DTM e a dor orofacial são as que mais
se mostram prevalentes na população. De acordo com
Bove et al. (2005), 86% da população ocidental apre-
senta sinais e sintomas de DTM ou dor orofacial, poden-
do ocorrer em qualquer idade, com prevalência em
indivíduos com idade ente 13 e 35 anos e incidindo
quatro vezes mais em mulheres.
Frente às definições e reflexões expostas sobre
os processos de dor, mais especificamente da DTM e
da dor orofacial, cabe agora o questionamento acerca
de como os profissionais cirurgiões-dentistas e acadê-
micos percebem esses processos. A percepção reflete
na escolha dos temas de pesquisa, que podem resultar
em avanços no conhecimento e estimulam o desenvol-
vimento de novas formas de tratamento.
Os profissionais da área odontológica
A presença de fatores emocionais relacionados
à origem e manutenção de quadros como as DTM é
citada por profissionais de várias áreas da saúde. Apesar
de serem conhecidos os problemas causados pelas
questões emocionais na vida das pessoas que sofrem
com dor orofacial, nota-se que a maioria não adere ao
tratamento proposto, principalmente o tratamento
psicológico. Essa resistência em aceitar a presença de
conteúdos emocionais na origem das doenças é com-
partilhada também por alguns profissionais da área
clínica, que priorizam o tratamento físico para tentar
aliviar o sofrimento. Atitudes como esta podem explicar
casos de insucesso no tratamento da doença (Bérzin,
2007).
A compreensão das relações mente-corpo,
objeto de estudos da psicossomática desde a década
de 1930 (Alexander, 1989; Vasconcellos, 1998), foi forta-
lecida por resultados de pesquisas psicofisiológicas no
campo do stress e, posteriormente, por estudos reali-
zados no modelo psiconeuroendocrinoimunológico
(Neme, Soliva & Ribeiro, 2003; Vasconcellos, 2002),
ampliando as possibilidades explicativas e interpreta-
tivas do fenômeno saúde-doença. O trabalho interdis-
ciplinar tem sido valorizado em diferentes estudos,
sendo apontado como aspecto de relevância científica.
De acordo com Vasconcellos (2000), a interface
entre campos do conhecimento humano é de vital
importância para a área da saúde, especialmente para
as próximas décadas. Segundo o autor, sem o exercício
da interdisciplinaridade será fomentada uma profunda
iatrogenia e os profissionais serão responsáveis pelo
descrédito e malefício não apenas do atendimento, mas
de suas profissões.
Do ponto de vista social, este estudo, em área
de interface entre a Psicologia e a Odontologia, é bas-
tante relevante, visto que busca esclarecer aspectos
psicossociais de pacientes com uma doença odon-
tológica e avaliar benefícios à saúde física e mental dos
pacientes, obtidos por meio de intervenções psico-
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lógicas e de psicoterapia breve, fortalecendo a inter-
disciplinaridade e a cooperação entre cirurgiões-den-
tistas e psicólogos.
Os resultados obtidos permitem indicar a psi-
coterapia como importante forma de tratamento
coadjuvante em casos de doenças orgânicas que ainda
não dispõem de tratamentos medicamentosos efetivos
e para quadros orgânicos que demonstrem melhoras
com o auxílio da psicoterapia. Femiano, Gombos e
Scully (2004) utilizaram e relataram a eficácia da psi-
coterapia psicanalítica na Síndrome da Ardência Bucal,
enfatizando que esse método poderia ser estendido a
outras enfermidades.
No caso das psicodermatoses, a literatura res-
salta a necessidade de auxílio psicoterápico em dife-
rentes doenças dermatológicas, especialmente as que
têm suas gêneses pouco esclarecidas e para as quais
não se dispõe ainda de tratamentos medicamentosos
eficientes (Azevedo, 2007; Hoffmann, Zogobi, Fleck &
Muller, 2005; Prado & Neme, 2008).
Com relação à interface Psicologia e Odonto-
logia, Seger (2002) indica os benefícios da Terapia
Centrada na Disfunção (TCD) para pacientes com dis-
função da articulação temporomandibular e a neces-
sidade dos tratamentos psicológicos coadjuvantes no
tratamento da Gengivite Ulcerativa Necrotizante (GUN)
e de outras patologias bucais, assim como nas cirurgias
odontológicas, nas lesões labiopalatinas, na colocação
de próteses e na ortodontia.
Os resultados encontrados na literatura em
psicossomática e na área da psicoimunologia são indi-
cativos da integração psicofisiológica na saúde e na
doença, fortalecendo a utilização de técnicas e recursos
psicológicos e psicoterapêuticos na promoção, pre-
venção e tratamento das moléstias orgânicas (Mello
Filho, 1992).
Cada vez mais se constata a relevância da cola-
boração entre cirurgiões-dentistas e psicólogos (Seger,
2002), tanto na investigação científica de fenômenos
de interesse para ambas as áreas, como na intervenção
junto a portadores de patologias cuja gênese indica a
junção de fatores biopsicossociais e cujo tratamento
médico, odontológico e medicamentoso não é
curativo, não se dispondo, em muitos casos, de con-
dutas médico-odontológicas totalmente satisfatórias.
A formação profissional na área de dor é refe-
rência na literatura, pois o profissional precisa conhecer
a doença para realizar um diagnóstico correto e, assim,
conhecer melhor a terapêutica a ser usada no trata-
mento da dor (Bérzin, 2007).
É importante também que o profissional conhe-
ça melhor o paciente em termos biológicos, psico-
lógicos e sociais, compreendendo as suas experiências,
seu comportamento e o seu padrão de qualidade de
vida (Bérzin, 2007).
Ainda hoje muitos profissionais da saúde não
levam em consideração os fatores emocionais rela-
cionados ao problema da dor, mesmo não encontrando
fatores biológicos que expliquem tal problema (Ga-
meiro, Andrade, Nouer & Veiga, 2006). Apesar dessa
dificuldade com os profissionais, pesquisas comprovam
a eficácia dos tratamentos psicológicos nos casos de
dor, mostrando que não há linha divisória nítida para o
tratamento físico e o não físico (Straub, 2005).
Levando em consideração o abrangente uni-
verso de pesquisas sobre a dor orofacial, como a popu-
lação vem sendo acometida pela doença e sua signi-
ficância para a saúde pública, o objetivo dessa pesquisa
foi investigar a visão que os profissionais cirurgiões-
-dentistas fazem do paciente com disfunção tempo-
romandibular, como eles se sentem lidando com a dor
de seu paciente, qual a importância de um tratamento
multiprofissional no caso da disfunção temporoman-
dibular e quais os tratamentos mais utilizados, buscan-
do dados que mostrem como são realizados atualmen-te os tratamentos da dor.
Assim, pretendeu-se entender melhor a relação
estabelecida entre profissional/paciente a partir do
relato dos cirurgiões-dentistas em relação aos aten-
dimentos que realizam.
Procedimentos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho (Unesp), Faculdade de Odontologia,
campus Araçatuba (SP), Processo nº FOA 01249/2010,
em 15/9/2010, e todos os participantes assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de
sua inclusão na amostra.
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As entrevistas foram realizadas com nove profis-
sionais, graduandos e pós-graduandos do Núcleo de
Diagnóstico e Tratamento das Disfunções Temporo-
mandibulares (NDTDTM) que trabalham com dor
orofacial crônica na Unesp, em Araçatuba (SP). Por se
tratar de poucos profissionais - alunos de graduação e
pós-graduandos que atuam neste núcleo -, o trabalho
foi realizado com todos que aceitaram participar da
pesquisa.
As entrevistas foram gravadas em áudio e poste-
riormente transcritas na íntegra; logo após, foram lidas
várias vezes, buscando-se obter as categorias de signi-
ficado das informações coletadas na fala dos entre-
vistados.
Resultados e Discussão
Foram realizadas nove entrevistas com estu-
dantes e profissionais da área de Odontologia, sendo
três alunos do quarto ano de Odontologia e seis da
Especialização em Prótese Dentária. Todos prestavam
assistência ao Núcleo de Diagnóstico e Tratamento das
Disfunções Temporomandibulares (NDTDTM), na Unesp
de Araçatuba (SP).
As entrevistas continham perguntas acerca da
definição de alunos e profissionais da Odontologia
sobre pacientes com dor, como eles se sentiam ao lidar
com a pessoa em sofrimento e qual a relevância dada
por eles ao tratamento multiprofissional.
Primeiro, quando solicitados a expressar em
poucas palavras sua definição do paciente com dor, os
participantes revelaram uma variedade de significados,
dentre eles o de que a pessoa com dor é depressiva,
angustiada, alguém que precisa de ajuda, uma pessoa
que tem medo, com problemas sociais, com problemas
psicológicos, que perdeu alguém importante, que não
aparenta estar de bem com a vida, desesperada de dor,
que pede urgência, paciente diferenciado, que gosta
de falar. Aparentemente, os entrevistados descreveram
seus pacientes com dor de forma generalizada, sem um
conceito bem definido sobre o problema: apenas duas
pessoas apontaram a mesma descrição para esse tipo
de paciente.
A segunda pergunta investigava como o pro-
fissional se sentia diante do sofrimento de seu paciente.
Os participantes, em sua maioria, mostraram-se sensi-
bilizados com o sofrimento do paciente com dor oro-
facial crônica, exceto os casos em que o não envol-
vimento foi citado (dois casos). Entre as sensações e os
sentimentos descritos estão: angústia, perda de apetite,
motivação para ajudar, paciência, limitação e descon-
tentamento quando o tratamento não tem efeito.
Ao comparar as respostas dos alunos do quarto
ano de Odontologia com as respostas dos pós-graduan-
dos, foi possível perceber que, para os alunos do quar-
to ano, os atendimentos pareciam afetá-los mais dire-
tamente - por exemplo, quando explicitaram seus senti-
mentos por meio de sensações corporais que perce-
biam depois do atendimento realizado à pessoa com
dor. Enquanto os alunos da especialização aparentaram
não se envolver tanto, os de graduação comentaram
que se solidarizam, tentam ajudar; a fala, no entanto, é
aparentemente mais fria, sendo perceptível a presença
de mecanismos defensivos provavelmente aprendidos
com a práxis.
Ao tratar da questão da importância do trata-
mento multiprofissional para a pessoa com dor, a maioria
dos entrevistados apontou ser fundamental - espe-
cialmente para aquele com dor orofacial crônica. Todos
os entrevistados concordaram sobre a necessidade de
outros profissionais estarem envolvidos no tratamento
da dor; entre os profissionais citados, estão o psicólogo
e o fisioterapeuta.
De modo geral, os dados coletados são positivos
com relação ao conhecimento dos profissionais quanto
ao atendimento do paciente com DTM. O que falta, no
entanto, para que esse atendimento seja completo? As
entrevistas revelaram o fato de que os profissionais não
investigam o histórico de vida da pessoa em seu as-
pecto psicossocial; fazem um amplo levantamento
biológico, mas não buscam outras informações que
também fazem parte da constituição do indivíduo, ou
seja, os aspectos psicológicos e sociais que podem estar
envolvidos no surgimento e manutenção da dor. As
entrevistas mostraram, por outro lado, que os pro-
fissionais já percebem a importância das práticas hu-
manizantes e multiprofissionais.
É preciso ir além do que está posto, ou seja, não
se pode enfatizar apenas o aspecto biológico, mas
analisar o indivíduo em sua totalidade, pois há um con-
junto de fatores envolvidos no surgimento da DTM. Essa
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investigação sobre os aspectos biopsicossociais poderia
ser realizada por uma equipe interdisciplinar, que
levantaria todos os fatores que podem envolver o
surgimento da doença e depois promoveria a discussão
entre os profissionais; assim, o tratamento poderia obter
o resultado esperado.
Segundo Gameiro (2006), ainda hoje muitos
profissionais da saúde não levam em consideração os
fatores emocionais relacionados ao problema da dor,
mesmo não encontrando fatores biológicos que expli-
quem tal problema. Apesar dessa dificuldade com os
profissionais, pesquisas comprovam a eficácia dos
tratamentos psicológicos nos casos de dor, mostrando
que não há linha divisória nítida para o tratamento físico
e o não físico (Straub, 2005). Dessa forma, seria impor-
tante uma pesquisa que buscasse avaliar as grades
curriculares das universidades, pois essa resistência
pode estar associada à formação dos profissionais da
área odontológica. Se houver uma reforma nas grades
acadêmicas que contemple uma visão biopsicossocial,
poderá haver uma mudança significativa no olhar des-
ses profissionais.
A dor orofacial crônica é considerada um pro-
blema de saúde pública que acomete grande parte da
população, sendo um problema complexo e de difícil
tratamento, por envolver vários fatores na origem e na
manutenção da doença.
Os entrevistados, em sua maioria, não apresen-
taram dificuldades em falar de seus pacientes. Alguns
se esquivaram quando foi solicitado que falassem de
seus sentimentos diante do sofrimento do paciente,
mas conseguiram responder de forma geral. O trabalho
multiprofissional foi considerado muito importante para
o tratamento das pessoas com dor.
A visão que os profissionais cirurgiões-dentistas
fazem hoje das pessoas com DTM revela que são iden-
tificados fatores emocionais que podem estar envolvi-
dos no surgimento da dor, como no caso de cinco dos
nove entrevistados nessa pesquisa, que mencionaram
ser necessário o acompanhamento psicológico no
tratamento da dor crônica.
A pesquisa mostrou que seria de grande rele-
vância uma maior investigação do histórico biopsi-
cossocial dos pacientes, sugerindo-se, assim, a neces-
sidade de uma equipe interdisciplinar que possa fazer
esse levantamento, proporcionando uma visão do todo
e norteando o tratamento da dor.
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Recebido em: 26/7/2011
Versão final em: 25/1/2012
Aprovado em: 9/3/2012
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Estudos de Psicologia I Campinas I 30(4) I 553-559 I outubro - dezembro 2013
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