PEDIATRIA 2 - SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA I

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DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA
	DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
	Tosse
Coriza
	Dor de garganta
Dificuldade respiratória
	Pode acometer qualquer ponto da via respiratória – desde a fossa nasal até o alvéolo pulmonar.
	QUAL SÍTIO ANATÔMICO? BUSCAR SINAIS-CHAVE!
	ESTRIDOR
Obstrução das vias de condução extrapleurais
	TAQUIPNEIA
Doença nas vias aéreas inferiores. 
	FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NORMAL
ATÉ 2 MESES: ≥ 60 irpm
2-12: ≥ 50 irpm
1-5 ANOS: ≥ 40 irpm
	SÍTIO
	SEM TAQUIPNEIA E SEM ESTRIDOR
	INFECÇÕES DAS VIAS AÉAS SUPERIORES
	COM ESTRIDOR
	DOENÇAS PERIGLÓTICAS
	COM TAQUIPNEIA E SEM ESTRIDOR
	PNEUMONIA
SEM TAQUIPNEIA, SEM ESTRIDOR - IVAS (INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES)
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· RESFRIADO COMUM 
· COMPLICAÇÕES DOS RESFRIADOS: OMA, sinusite 
· FARINGITE AGUDA 
RESFRIADO COMUM | RINOSSINUSITE VIRAL AGUDA | RINITE | RINOFARINGITE 
ETIOLOGIA: Rinovírus – contato direto
· FREQUÊNCIA: Crianças < 5 anos saudáveis ficam resfriadas entre 6-8 vezes/ano com duração média de 7 dias; se frequenta creche, 12 vezes/ano.
Clínica
· 
· CORIZA
· OBSTRUÇÃO NASAL: RONCOS
· TOSSE: predominantemente noturna
· FEBRE: alta isolada não prediz infecção bacteriana secundária
A manifestação clínica cardinal é a OBSTRUÇÃO NASAL E CORIZA. O resfriado é uma doença autolimitada (duração de até 7 dias) – nos primeiros dias da doença, a coriza costuma ser clara, mas a partir do 3º dia a coriza torna-se espessa, com aspecto purulento, porém isso não é marcador de complicação bacteriana.
Os RONCOS traduzem secreções em grandes vias aéreas, que se modificam ao tossir.
A TOSSE do resfriado comum é predominantemente noturna, pois um dos mecanismos da tosse é o gotejamento pós-nasal (a hipofaringe é repleta de receptores para a tosse).
Alguns terão HIPEREMIA DE MUCOSAS bastante evidente (mucosa congesta, edemaciada). A membrana timpânica também pode estar hiperemiada.
Tratamento
· A doença é autolimitada. Acalmar a família para que a criança não receba medicações desnecessárias!
· SORO NASAL - LAVAGEM NASAL: várias vezes ao dia; faz desobstrução mecânica e estimula os espirros. 
· AUMENTO DA INGESTÃO DE LÍQUIDOS: quanto mais hidratada a criança estiver, mais fluída ficarão suas secreções
· ANTIPIRÉTICOS: paracetamol, dipirona, ibuprofeno (em dose antipirética)
· Não utilizar outros AINEs!
· NÃO usar AAS - sempre que houver possibilidade de infecção pelo varicela-zoster ou influenza há risco de síndrome de Reye (degeneração hepática + encefalopatia grave)
· Pode ser usado MEL à noite para melhorar a tosse em MAIORES de 1 a 2 anos
Não usar
· MUCOLÍTICOSNenhuma dessas medicações mostrou benefícios no manejo de crianças pequenas resfriadas (< 6 anos), além do risco de efeitos colaterais graves.
· ANTITUSSÍGENOS
· DESCONGESTIONANTES
· ANTI-HISTAMÍNICOS
complicações DO REFRIADO COMUM
Otite Média Aguda
Infecção bacteriana da orelha média (cavidade aérea localizada no osso temporal que abriga os ossículos da audição). 
A ORELHA MÉDIA comunica-se com a NASOFARINGE através da TUBA AUDITIVA, e a mucosa da tuba auditiva é contínua com a MUCOSA DA NASOFARINGE. Se a mucosa da tuba auditiva estiver inflamada, ocorre DISFUNÇÃO TUBÁRIA, com ACÚMULO DE LÍQUIDO NO INTERIOR DA ORELHA MÉDIA (líquido que promove a sensação de ‘hipoacusia’). Uma BACTÉRIA PATOGÊNICA que coloniza a nasofaringe ascende e atinge orelha média; o líquido estéril torna-se purulento, ocorrendo intenso processo inflamatório na orelha média (formação de ABSCESSO NA ORELHA MÉDIA). Eventualmente essa secreção purulenta pode drenar, levando à PERFURAÇÃO DA MEMBRANA TIMPÂNICA, exteriorizando-se na forma de OTORREIA.
Clínica
· 
· DOR (OTALGIA): queixa específica, irritabilidade e choro
· OTORREIA: secreção conduto auditivo externo (Otite externa: piscina, Pseudomonas, Staphylococcus)
diagnóstico
Otoscopia
· NORMAL: membrana timpânica transparente (permite identificar estruturas no interior da orelha média – ex.: ossículos da audição); brilhante (reflete luz do otoscópio – triângulo luminoso); côncava (discreta projeção para o interior da orelha média); móvel (quando da realização da otoscopia pneumática)
· OMA: membrana timpânica hiperemiada, opaca (pela secreção purulenta, amarelada); abaulada (o dado de maior poder diagnóstico é o abaulamento da membrana timpânica pela secreção purulenta + processo inflamatório); otorreia (secreção que se exterioriza – pode ser vista na simples inspeção; pode-se observar um pertuito na membrana timpânica por onde essa secreção está saindo)
* Podemos ter hiperemia e opacidade em crianças sem OMA – somente o fato de a criança estar chorando pode fazer com que a MT apareça hiperemiada.
Tratamento
· ANALGÉSICO/ANTIPIRÉTICOS: paracetamol, dipirona, ibuprofeno (em dose antipirética)
· AVALIAR ANTIBIOTICOTERAPIA
	TRATAMENTO DA OTITE MÉDIA AGUDA (NÃO COMPLICADA)
	IDADE
	OTORREIA OU SINTOMAS GRAVES
	OMA BILATERAL
	OMA UNILATERAL
	< 6 MESES
	SEMPRE TRATAR - ATB
	6 MESES A 2 ANOS
	ATB
	ATB
	ATB OU OBSERVAR
	≥ 2 ANOS
	ATB
	ATB OU OBSERVAR
	ATB OU OBSERVAR
	SINTOMAS GRAVES: OTALGIA MODERADA/INTENSA, OTALGIA > 48H, FEBRE ≥ 39°C NAS ÚLTIMAS 48H
	< 6 MESES: todos | 6 MESES A 2 ANOS: bilateral, grave ou otorreia | ≥ 2 ANOS: grave + otorreia
 O QUE É GRAVE: TAx ≥ 39°C | Dor moderada-intensa | Dor > 48h
	ANTIBIOTICOTERAPIA
	USO OBRIGATÓRIO DE ANTIBIÓTICO
	- < 6 MESES
- PRESENÇA DE OTORREIA
- PRESENÇA DE SINAIS DE GRAVIDADE
- OMA BILATERAL EM < 2 ANOS
	- MALFARMAÇÕES CRANIOFACIAIS
- SÍNDROME DE DOWN
- IMUNODEFICIÊNCIA
	ANTIBIÓTICO DE ESCOLHA
	- ETIOLOGIA: S. pneumoniae, H. influenzae não tipável, Moraxella catarrhalis
- AMOXICILINA: 50 mg/kg/dia 12/12h por 5-10 dias.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA
 Haemophilus e moraxella: beta-lactamase → associar clavulanato
- AMOXICILINA-CLAVULANATO: se recente uso recente (30 dias) de amoxicilina ou otite + conjuntivite (“EYEmófilo”)
Complicações
	OTITE MÉDIA SEROSA/COM EFUSÃO
	- Não é considerada falha terapêutica
- Efusão persistente, SEM otalgia, febre ou inflamação 
- Conduta expectante – melhora em 3 meses 
- Sem melhora em até 3 meses – encaminhar para especialista 
	MASTOIDITE AGUDA
	- Acomete o periósteo
- Edema e vermelhidão na região retroauricular
- Desaparecimento do sulco retroauricular e deslocamendo do pavilhão
- TRATAMENTO: internar a criança + ATB parenteral + TC de mastoide 
Sinusite Bacteriana Aguda
Infecção bacteriana com inflamação dos seios paranasais
	NASCIMENTO
	SEIOS ETMOIDAIS
	4 ANOS
	SEIOS MAXILARES
	5 ANOS
	SEIOS ESFENOIDAIS
	7 A 8 ANOS ATÉ ADOLESCÊNCIA
	SEIOS FRONTAIS
· Ao nascimento as crianças não têm todos os seios paranasais. Ao nascer: seio etmoidal e rudimento do seio maxilar (o seio maxilar estará totalmente pneumatizado quando a criança tiver 4 anos). O seio frontal começa a se formar na idade escolar (7 anos) e só estará completamente pneumatizado no início da adolescência.
Clínica
· 
· QUADRO ARRASTADO (≥ 10 DIAS): Coriza abundante, tosse intensa, diurna e noturna
· QUADRO GRAVE (≥ 3 DIAS): febre alta (≥39°C) e coriza mucopurulenta
· QUADRO “QUE PIORA” (NATUREZA BIFÁSICO)
O diagnóstico é clínico! Não há recomendação para exames de imagem, principalmente em < 6 anos.
Tratamento
· AGENTES = OMA
· ANTIBIOTICOTERAPIA: Amoxicilina 45-50 mg/kg/dia, individualizar duração, manter por mais 7 dias após melhora
COMPLICAÇÕES
	CELULITE ORBITÁRIA
	- Inflamação pálpebra
- Proptose ocular
- Dor à movimentação ocular
- Edema na conjuntiva (quemose)
	NÃO CONFUNDIR:
CELULITE PERIORBITÁRIA
	Pré-septal: infecção e inflamação ocorrem nos tecidos da face (o globo ocular/órbita e tecidos adjacentes não são acometidos) – apenas a pálpebra é acometida. Pode ser uma complicação de uma sinusite etmoidal, mas também pode ser consequente a qualquer trauma de face.
Diagnóstico diferencial
	RINITE ALÉRGICA
	Prurido e espirros | Palidez de mucosa
	SÍFILIS
	- Primeiros 3 meses
- Obstrução intensa | Secreção sanguinolenta
	CORPOS ESTRANHO
	Rinorreia UNILATERAL, fétida, sanguinolenta
FARINGITE AGUDA
Faringoamigdalite bacteriana
etiologiaStreptococcus β-hemolítico do grupo A (S. pyogenes), que pode evoluir com febre reumática
Clínica
· Idade entre 5 e 15 anos (pico de maior incidência) Entre 3 e 5 anos é possível, mas pouco provável. Abaixo dos 3 anos não há faringite estreptocócica!
· FEBRE ALTA E DOR DE GARGANTA
· EXSUDATO AMIGDALIANO – pode não haver exsudato; as faringites virais também podem ter exsudato!
· PETÉQUIAS NO PALATO – pode haver faringite estreptocócica sem petéquias no palato, bem como faringite viral com petéquias; porém, a alteração do exame físico mais fortemente correlacionado com a confirmação posterior de infecção estreptocócica é a presença de petéquias no palato
· HIPEREMIA NOS PILARES AMIGDALIANOS ANTERIORES
· ADENOPATIA CERVICAL
· NÃO TEM CORIZA OU TOSSE!
diagnóstico complementar
· TESTE RÁPIDO (PESQUISA DE ANTÍGENO ESTREPTOCÓCICO): muito específico, pode ter falso negativo 
· CULTURA DE OROFARINGE (PADRÃO-OURO): mais sensível
Tratamento
O tratamento visa diminuir o tempo de transmissão do estrepto (24h após início do tratamento o paciente não é mais infectante), diminuir o tempo de doença, diminuir complicações supurativas e também para profilaxia de febre reumática (erradicar o estrepto da orofaringe – mínimo de 10 dias de ATB).
· ANALGÉSICO E ANTIPIRÉTICO
· ANTIBIOTICOTERAPIA: erradicar o estrepto
· 
· PENICILINA BENZATINA: dose única
· AMOXICILINA: via oral, 10 dias
· 
· ALÉRGICOS: MACROLÍDEOS: não deve ser a primeira escolha
· O ATB previne a FR se utilizada nos primeiros nove dias após o início
· O ATB previne o surgimento de complicações supurativas
· O ATB não previne o surgimento de GNPE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	HERPANGINA
	Vírus Coxsackie A (enterovírus)
Lactentes e pré-escolares
- Úlceras na cavidade oral (lesões ulceradas envoltas por halo de hiperemia, tipicamente localizadas predominantemente na cavidade posterior da orofaringe – palato mole, úvula, pilares; diferentemente da gengivoestomatite-herpética)
- CLÍNICA: MUITA dor
	FEBRE FARINGOCONJUNTIVAL
	Adenovírus
- CLÍNICA: Faringite + conjuntivite + adenomegalia pré-auricular
	MONONUCLEOSE INFECCIOSA
	EBV (Epstein-Barr Vírus)
- CLÍNICA: Linfadenopatia generalizada + Esplenomegalia (50%) + Linfocitose com atipia Exantema máculopapular após amoxicilina (rash)
	PFAPA
	- Episódios recorrentes e autolimitados
Febre Periódica, estomatite, Aftosa, Faringite, Adenite
- TRATAMENTO: corticoide
Complicações supurativas
Abscesso periamigdaliano (PERITONSILAR)
O agente pode romper a cápsula que envolve a amígdala e alcançar o espaço periamigdaliano. A bactéria começa a se multiplicar, causando celulite, que se organiza e forma o abscesso.
· 
· AMIGDALITE
· DISFAGIA | SIALORREIA
· TRISMO 
· DESVIO DA ÚVULA
· 
tratamento
INTERNAÇÃO (?) + ATB (cobertura para estrepto do grupo A + anaeróbios da cavidade oral, como clindamicina) + DRENAGEM (aspiração por agulha ou incisão + drenagem).
COM ESTRIDOR (FR VARIÁVEL) - DOENÇAS PERIGLÓTICAS
· 
· INSPIRAÇÃO → tendência ao colabamento da laringe
· EXPIRAÇÃO → o calibre das grandes vias tende a aumentar
O estridor é um ruído predominantemente inspiratório que iremos escutar quando há obstrução nas vias de condução extrapleurais.
O paciente com estridor é um paciente que apresenta uma obstrução (ex.: edema na mucosa da laringe). O calibre do lúmen da laringe diminui; caso haja edema, haverá uma redução ainda maior do calibre de passagem do ar durante a inspiração. Essa oscilação do ar leva ao surgimento do estridor. Na expiração o calibre da via aérea volta a aumentar e assim o ar consegue passar. O estridor também pode estar presente na expiração, mas nesse caso teremos uma obstrução muito mais importante!
Epiglotite Aguda (SUPRAGLOTITE)
Infecção bacteriana da mucosa que reveste a epiglote e os tecidos adjacentes. A epiglote é uma lâmina cartilaginosa fina que oclui o orifício glótico (sempre que deglutimos, a epiglote se fecha e impede que o alimento chegue à arvore respiratória). Na epiglotite a mucosa que reveste a epiglote está infectada e inflamada, tornando-se espessa e pesada, não conseguindo mais abrir e fechar com facilidade.
Clínica
· 
· INÍCIO AGUDO E FULMINANTE, EVOLUÇÃO RÁPIDA
· FEBRE ALTA E TOXEMIA (COMPROMETIMENTO DO ESTADO GERAL)
· DOR DE GARGANTA | DISFAGIA | SIALORRÉIA (MARCADOR DE DISFAGIA GRAVE)
· ESTRIDOR
· POSIÇÃO DO TRIPÉ
TRATAMENTO - CONDUTA IMEDIATA!
· 
· PRIORIDADE: GARANTIR VIA ÁEREA
· ANTIBIOTICOTERAPIA (Haemophilus tipo b)
Laringotraqueíte Viral Aguda (crupe viral)
Causada pelo vírus parainfluenza (75%)
Clínica
· 
· PRÓDROMOS CATARRAIS
· FEBRE BAIXA
· 
· TOSSE METÁLICA → “tosse de cachorro” (ladrante)CRUPE
· AFONIA E ROUQUIDÃO (acometimento de pregas vocais)
· ESTRIDOR INSPIRATÓRIO
RADIOGRAFIA
Sinal da Torre – via aérea estreita ao RX
Tratamento
Depende da gravidade do quadro, que é avaliada pelo estridor em repouso (obstrução muito grave).
· COM ESTRIDOR EM REPOUSO: adrenalina | cortidoide
O efeito da dexa demora algumas horas para se estabelecer, e, durante esse tempo, o efeito da adrenalina pode acabar. Assim, a criança deve ser mantida em observação por pelo menos 2h após a nebulização; se em 2h permanecer sem estridor de repouso, pode ser liberada.
· SEM ESTRIDOR EM REPOUSO: corticoide
Complicações
	LARINGITE ESTRIDULOSA
	- Despertar súbito sem pródromos 
	TRAQUEÍTE BACTERIANA
(CRUPE MEMBRANOSO)
	- Piora do quadro inicial
- Staphylococcus aureus
- Resposta parcial ou ausente à adrenalina
- Antibioticoterapia