S4P2 - HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO

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A glândula tireoide, em formato de borboleta, está localizada logo abaixo da laringe. É composta pelos lobos 
direito e esquerdo, um em cada lado da traqueia, conectados por um istmo, anteriormente à traqueia. Cerca de 
50% das glândulas tireoides apresentam um pequeno terceiro lobo, chamado de lobo piramidal, que se estende 
superiormente a partir do istmo. A massa normal da tireoide é de aproximadamente de 30 g. (TORTORA). 
Microscópicos sacos esféricos chamados de folículos da tireoide constituem grande parte da glândula tireoide. 
A parede de cada folículo é constituída principalmente por células foliculares, cuja maioria se estende até o 
lúmen do folículo. Uma membrana basal envolve cada folículo. Quando as células foliculares estão inativas, seu 
formato varia de cúbico a pavimentoso, porém, sob a influência do TSH, passam a secretar ativamente e sua 
forma varia de cúbica a colunar. 
As células foliculares produzem dois hormônios: tiroxina, também chamada de tetraiodotironina (T4), pois 
contém quatro átomos de iodo, e tri-iodotironina (T3), que contém três átomos de iodo. T3 e T4 juntas também 
são chamadas de hormônios da tireoide. Entre os folículos, podem ser encontradas algumas células chamadas 
de células parafoliculares ou células C. Elas produzem o hormônio calcitonina (CT), que ajuda a regular a 
homeostasia do cálcio. 
A glândula tireoide é a única glândula endócrina que armazena seu produto secretório em grandes quantidades 
– normalmente o suficiente para cerca de 100 dias. A síntese e a secreção de T3 e T4 ocorrem da seguinte forma: 
1. Retenção de iodeto. As células foliculares da tireoide retêm íons iodeto (I–), transportando-os 
ativamente do sangue para o citosol. Por conta disso, em geral, a glândula tireoide contém a maioria do 
iodeto corporal. 
2. Síntese de tireoglobulina. Ao mesmo tempo que retêm I–, as células foliculares também sintetizam 
tireoglobulina (TGB), uma grande glicoproteína produzida no retículo endoplasmático rugoso, 
modificada no complexo de Golgi e armazenada em vesículas secretoras. As vesículas sofrem exocitose, 
o que libera TGB para o lúmen do folículo. 
3. Oxidação de iodeto. Parte dos aminoácidos na TGB consiste em tirosinas que se tornarão iodadas. 
Entretanto, íons iodeto com carga elétrica negativa não conseguem se ligar à tirosina até que sofram 
oxidação (remoção de elétrons) para iodeto. Na medida em que os íons iodeto são oxidados, eles 
atravessam a membrana para o lúmen do folículo. 
4. Iodação da tirosina. Conforme moléculas de iodo (I2) se formam, elas reagem com as tirosinas 
integrantes das moléculas de tireoglobulina. A ligação de um átomo de iodo produz monoiodotirosina 
(T1) e a de dois produz di-iodotirosina (T2). A TGB com átomos de iodo fixados é um material viscoso que 
se acumula e é armazenado no lúmen do folículo da tireoide, chamado de coloide. 
5. Acoplamento de T1 e T2. Durante a última etapa da síntese dos hormônios da tireoide, duas moléculas 
de T2 se juntam para formar T4 ou uma de T1 com uma de T2 se unem para formar T3. 
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6. Pinocitose e digestão de coloide. Gotículas de coloide penetram de novo nas células foliculares por 
pinocitose e se juntam aos lisossomos. Enzimas digestivas nos lisossomos degradam a TGB, separando 
moléculas de T3 e T4. 
7. Secreção de hormônios da tireoide. Como são lipossolúveis, T3 e T4 se difundem através da membrana 
plasmática para o líquido intersticial e, em seguida, para o sangue. Em geral, T4 é secretada em maior 
quantidade que T3 , mas T3 é muitas vezes mais potente. Além disso, depois que a T4 entra no corpo 
celular, a maioria dela é convertida a T3 por remoção de um iodo. 
8. Transporte no sangue. Mais de 99% de T3 e T4 se combinam a proteínas transportadoras no sangue, 
principalmente à globulina transportadora de tiroxina (TBG). 
“A tireoide normal produz todo o T4 circulante e cerca de 20% do T3 circulante. Os 80% restantes do T3 
circulante provêm da deiodinação periférica do T4 , por meio da ação das deiodinases tipo 1 (D1) e tipo 2 (D2). 
A D1 encontra-se presente principalmente no fígado e nos rins, enquanto a D2, mais eficiente que a D1, atua no 
sistema nervoso central, na hipófise e na musculatura esquelética. A principal função da D2 é controlar a 
concentração intracelular de T3, mas também tem a função de proteger os tecidos dos efeitos deletérios do 
hipotireoidismo, mantendo a conversão local intracelular de T4 para T3. Em situações de eutireoidismo e 
hipotireoidismo, a D2 é a principal fonte de T3. Já no hipertireoidismo ocorre aumento da atividade da D1, 
sendo esta a principal responsável pela elevação do T3 circulante. Em contraste, a deiodinase tipo 3 (D3) 
converte T4 em T3 reverso (rT3), bem como T3 em T2, limitando, assim, a ação dos HT (rT3 e T2 são 
biologicamente inativos). Sua atividade também está aumentada no hipertireoidismo. (VILAR).” 
 
Principais características das deiodinases tipo 1 (D1), tipo 2 (D2) e tipo 3 (D3). 
Uma vez que a maioria das células corporais apresenta receptores para hormônios da tireoide, T3 e T4 exercem 
seus efeitos por todo o corpo. 
✓ Os hormônios da tireoide aumentam a taxa metabólica basal (TMB), que consiste no consumo de 
oxigênio em condições basais ou padrão (acordado, em repouso e jejum) por meio da estimulação do 
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uso de oxigênio celular na produção de ATP. Quando a taxa metabólica basal aumenta, o metabolismo 
celular dos carboidratos, lipídios e proteínas se torna mais intenso. 
✓ Outro efeito importante dos hormônios da tireoide é o de estimular a síntese de bombas adicionais de 
sódio e potássio (Na + K + ATPase), o que utiliza grandes quantidades de ATP para continuamente ejetar 
íons sódio (Na + ) do citosol no líquido extracelular e íons potássio (K + ) do líquido extracelular no citosol. 
Com a produção e a utilização de mais ATP pelas células, mais calor é liberado e a temperatura corporal 
sobe. Esse fenômeno é chamado de efeito calorigênico. Dessa maneira, os hormônios da tireoide têm 
participação importante na manutenção da temperatura corporal normal. Mamíferos normais são 
capazes de sobreviver a temperaturas muito baixas, mas aqueles cuja glândula tireoide foi removida não 
conseguem. 
✓ Na regulação do metabolismo, os hormônios da tireoide estimulam a síntese de proteína e aumentam 
o uso de glicose e ácidos graxos para a produção de ATP. Além disso, intensificam a lipólise e a excreção 
de colesterol, reduzindo, desse modo, o nível de colesterol sanguíneo. 
✓ Os hormônios da tireoide intensificam algumas ações das catecolaminas (norepinefrina e epinefrina), 
pois promovem a suprarregulação dos receptores beta (β). Por essa razão, os sinais/sintomas do 
hipertireoidismo incluem frequência cardíaca aumentada, batimentos cardíacos mais fortes e pressão 
arterial elevada. 
✓ Junto com o hormônio do crescimento e com a insulina, os hormônios da tireoide aceleram o 
crescimento corporal, sobretudo o crescimento dos sistemas nervoso e esquelético. A deficiência de 
hormônios da tireoide durante o desenvolvimento fetal ou infância causa grave retardo mental e 
restrição do crescimento ósseo. 
A maior parte da atividade biológica dos hormônios tireoidianos (HT) provém dos efeitos celulares do T3 , que 
tem afinidade de ligação pelo receptor do hormônio tireoidiano (TR; do inglês, thyroid receptor) 10 a 30 vezes 
maior em comparação ao T4. 
O hormônio liberador de tireotrofina (TRH) do hipotálamo e o hormônio tireoestimulante (TSH) da adeno-
hipófise estimulam a síntese e a liberação dos hormônios da tireoide. 
1. Níveis reduzidos de T3 e T4 ou taxa metabólica baixa estimulam o hipotálamo a secretar TRH. 
2. O TRH entra nas veias porto-hipofisárias e flui para a adeno-hipófise, onde estimula os tireotrofos a 
secretar TSH. 
3. O TSH estimula praticamente todos os aspectos da atividade celular dos folículos da tireoide, inclusive 
captação de iodeto, síntese e secreção de hormônio e crescimentodas células foliculares. 
4. As células foliculares da tireoide liberam T3 e T4 no sangue até que a taxa metabólica volte ao normal. 
5. O nível elevado de T3 inibe a liberação de TRH e TSH (inibição por feedback negativo). 
Condições que aumentam a demanda de ATP – ambiente frio, hipoglicemia, altitude elevada e gravidez – 
também intensificam a secreção dos hormônios da tireoide. 
O hormônio produzido pelas células parafoliculares da glândula tireoide é a calcitonina (CT). A CT diminui o 
nível sanguíneo de cálcio por meio da inibição da ação dos osteoclastos, células que degradam a matriz celular 
óssea. A secreção de CT é controlada por um sistema de feedback negativo. Quando o nível sanguíneo de 
calcitonina está elevado, ocorre queda da concentração sanguínea de cálcio e fosfatos, com inibição da 
reabsorção óssea (degradação da matriz óssea extracelular) pelos osteoclastos e aceleração da captação de 
cálcio e fosfatos na matriz óssea extracelular. 
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Regulação da secreção e ações dos hormônios da tireoide. TRH = hormônio liberador da tireotrofina, TSH = 
hormônio tireoestimulante, T3 = tri-iodotironina e T4 = tiroxina (tetraiodotironina). 
 
Resumo dos hormônios da glândula tireoide. 
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No hipotireoidismo primário, caracteristicamente há falta do feedback dos hormônios tireoidianos (HT) sobre 
os tireotrofos e, assim, sempre se observa elevação do TSH, associada à redução dos níveis de T4 livre, enquanto 
o T3 pode estar baixo ou normal. (VILAR). O hipotireoidismo primário é comum – presente em 5% das pessoas. 
O hipotireoidismo é mais comumente diagnosticado em mulheres. É mais prevalente entre brancos e latinos. 
(CECIL). 
 
Etiologias de hipotireoidismo primário (CECIL). 
Fatores associados ao risco aumentado de hipotireoidismo primário: 
✓ Idade > 60 anos 
✓ Sexo feminino 
✓ Bócio 
✓ Doença nodular tireoidiana 
✓ História familiar de doença tireoidiana 
✓ História de radioterapia para cabeça e pescoço (radiação externa e iodo radioativo) 
✓ Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana 
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✓ Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, interferon­α etc.) 
✓ Baixa ingestão de iodo, síndrome de Down, síndrome de Turner. 
A causa mais comum de hipotireoidismo primário nos países desenvolvidos é a tireoidite autoimune (ou de 
Hashimoto), uma condição na qual a alteração da imunidade mediada pelas células T provoca a destruição do 
tecido tireoidiano e o comprometimento da função glandular. A condição se caracteriza pelo infiltrado 
linfocítico e pela fibrose. Os anticorpos antitireoidianos circulantes dirigidos contra a peroxidase e a 
tireoglobulina tireoidianas constituem marcadores da doença, mas a inflamação glandular é, principalmente, o 
resultado da alteração da função mediada pelas células T. 
As tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto) com frequência levam ao hipotireoidismo, que 
nesse caso é transitório na grande maioria das vezes. Algumas vezes, o hipotireoidismo é decorrente de doenças 
infiltrativas, como hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva, amiloidose ou cistinose (até 86% 
em adultos). 
Além das tionamidas, algumas substâncias, como o iodo (em quantidade excessiva), e vários fármacos podem 
resultar em graus variados de hipotireoidismo, como medicamentos ricos em iodo (amiodarona, contrastes 
radiológicos) ou o carbonato de lítio. 
Hipotireoidismo primário pode, ainda, ser decorrente de radioterapia externa da cabeça e do pescoço. É 
bastante comum (25 a 50%) após a irradiação de linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, sobretudo quando a 
tireoide não foi protegida e quando contrastes radiológicos contendo iodo foram usados antes da radioterapia. 
OBS: Etiologia em crianças: 
• A etiologia do hipotireoidismo adquirido é similar em crianças e adultos. Tireoidite de Hashimoto 
constitui a etiologia mais comum de hipotireoidismo e bócio atóxico adquiridos em crianças e 
adolescentes. A doença é rara antes dos 4 anos de idade, mas raramente pode se manifestar no 1 o ano 
de vida. (VILAR). 
• Hipotireoidismo congênito: o hipotireoidismo detectado no período neonatal pode ser permanente ou 
transitório. As principais causas de hipotireoidismo congênito transitório são ingestão excessiva (ou 
deficiente) de iodo pela mãe; ingestão de tionamidas (metimazol ou propiltiouracil) por mães 
portadoras de hipertireoidismo; e passagem placentária de anticorpos maternos bloqueadores do 
receptor de TSH. Habitualmente, ele reverte até a idade de 3 anos. 
• O hipotireoidismo congênito permanente é o distúrbio endócrino congênito mais frequente, tem 
incidência que varia de 1:2.000 a 1:4.000 crianças nascidas vivas e é uma das principais causas de retardo 
mental que pode ser prevenido. (VILAR). 
No hipotireoidismo secundário ou central, o TSH se mostra suprimido, normal ou, em até 15% dos casos, um 
pouco elevado (geralmente < 10 mUI/ ℓ ). Trata-se, contudo, de um TSH com anomalias de glicosilação e maior 
conteúdo de ácido siálico, que lhe conferem baixa atividade biológica, maior tempo de meia-vida, por inibição 
da depuração renal, mas preservação de imunorreatividade, permitindo sua detecção no ensaio. (VILAR). O 
hipotireoidismo secundário é raro, representando menos de 1% dos casos. (CECIL). 
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Etiologia do hipotireoidismo central. (VILAR). 
O hipotireoidismo central pode se originar de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, 
isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo. 
Em adultos, as causas mais comuns são lesões tumorais da região hipotalâmico-hipofisária e o tratamento 
cirúrgico e/ou radioterápico dessas lesões. 
A deficiência de TSH pode ser isolada, mas, em geral, vem associada à de outras trofinas hipofisárias. Nessa 
situação, com frequência sucede a deficiência de hormônio do crescimento (GH) e gonadotrofinas. Causas 
menos comuns de hipotireoidismo central são traumatismo cranioencefálico, necrose hipofisária pós-parto 
(síndrome de Sheehan), hipofisite linfocítica, apoplexia hipofisária, doenças infiltrativas etc. Em crianças, a 
maioria dos casos é decorrente de tumores da região selar (sobretudo, os craniofaringiomas) e de seu tratamento 
com cirurgia e/ou radioterapia. 
Defeitos congênitos na estimulação ou na síntese do TSH, ou na estrutura desse hormônio, representam raras 
causas de hipotireoidismo central congênito (HCC). São decorrentes de defeitos em vários genes homeobox, 
como POU1F1, PROP1 e HESX1. Mutações dos genes POU1F1 e PROP1 causam hipotireoidismo hereditário, em 
geral acompanhado de deficiência de GH e prolactina. 
Níveis elevados de TSH, sem alteração dos HT, caracterizam o hipotireoidismo subclínico (HSC). Contudo, 
inúmeras outras condições podem cursar com TSH aumentado e T4 livre normal, simulando HSC, como 
obesidade, presença de anticorpos heterofílicos ou existência de macro-TSH. (VILAR). 
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Condições que podem cursar com hormônio tireoestimulante (TSH) elevado e T4 livre normal. (VILAR). 
O hipotireoidismo pode também ser classificado como periférico ou extratireoidiano, situação rara decorrente 
de resistência à ação periférica dos HT ou de sua metabolização aumentada. (VILAR). 
• Hipotireoidismo consuntivo: esta denominação tem sido aplicada aos raros casos em que 
hipotireoidismo resulta de excessiva inativação dos hormônios tireoidianos pela enzima iodotironina 
deiodinase do tipo 3 (D3) produzida por tumores. Foi inicialmente descrita em crianças com volumosos 
hemangiomas, mas posteriormente relatou-se também sua ocorrência em adultos com outros tipos de 
tumores. D3 é uma selenodeiodinase que atua como um inativador fisiológico de T3 (conversão em T2) 
e T4 (conversão em T3 reverso). 
• Resistência aos hormônios tireoidianos: resistência aos hormônio tireoidianos (RHT) é outra rara 
condição resultante de mutações nos genes dos receptores beta ou alfa (muito raramente) dos HT. 
Laboratorialmente,a RHTβ caracteriza-se por elevação de T3 e T4 , com TSH normal ou discretamente 
elevado. 
O hipotireoidismo compromete o organismo de maneira global, com alentecimento do metabolismo. Ele tem 
como manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, intolerância ao frio, voz arrastada, pele seca e 
áspera, hiporreflexia profunda, edema periorbital, anemia e bradicardia. (VILAR). 
Entretanto, muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos ao diagnóstico, sobretudo aqueles com 
doença menos intensa ou de menor duração, sendo detectados, muitas vezes, em exames de rotina. 
✓ Ganho de peso pode ocorrer em até 50% dos pacientes, porém ele é geralmente modesto e 
consequente, sobretudo, à retenção hídrica. 
✓ A alteração lipídica mais característica do hipotireoidismo é a elevação do LDLcolesterol, a qual pode vir 
isolada ou associada à hipertrigliceridemia. 
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✓ Doença hepática gordurosa não alcoólica é também comum no hipotireoidismo. 
✓ Várias alterações endócrinas podem ocorrer no hipotireoidismo. Dentre as mais importantes destacam-
se hiperprolactinemia, redução nos níveis de fator de crescimento semelhante à insulina1 (IGF-1) e 
proteína ligadora 3 de IGF (IGFBP3). 
✓ Pode haver cefaleia, tontura, zumbido, astenia, adinamia, fala lenta ou arrastada, hiporreflexia profunda, 
alterações vestibulares, déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias etc. 
✓ Entre as alterações neurológicas, a mais grave é o coma mixedematoso. 
✓ Outras manifestações neurológicas são ataxia, nistagmo e tremores. 
✓ São raros os casos em que os pacientes mostram-se com um quadro de agitação intensa e/ou sintomas 
psicóticos, caracterizando a loucura mixedematosa. 
 
 
Possíveis alterações bioquímicas e hormonais no hipotireoidismo. 
 
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Hipotireóideos crônicos se apresentam frequentemente com alterações cutâneas caracterizadas por pele seca, 
descamativa e áspera, que pode ficar amarelada devido ao acúmulo de caroteno. Cabelos secos e quebradiços, 
queda de cabelos, fragilidade ungueal, rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose) e edema facial 
são outros achados comuns, mas inespecíficos. Também podem ser encontrados edema de membros inferiores 
ou generalizado, bem como lenta cicatrização de feridas e ulcerações. 
Bradicardia (a despeito da anemia), redução do débito cardíaco, hipofonese das bulhas cardíacas, baixa 
voltagem do QRS e alterações inespecíficas do STT são manifestações mais características do hipotireoidismo 
de longa duração não tratado. Cardiomegalia, por insuficiência cardíaca congestiva ou, sobretudo, por 
derrame pericárdico, pode também estar presente. (VILAR). 
Quanto ao sistema digestório, anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa são as manifestações mais 
comuns. As duas últimas resultam de menor ingestão alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e 
alentecimento do trânsito intestinal. Algumas vezes, pode haver grave retenção fecal ou íleo paralítico. 
Megacólon pode ser constatado por exames radiológicos. Completa acloridria ocorre em mais de 50% dos 
pacientes. 
O hipotireoidismo pode cursar com respirações lentas e rasas, bem como respostas ventilatórias alteradas a 
hipercapnia ou hipoxia. Ocorre dispneia em cerca de 50% dos pacientes. Pode haver também derrame pleural, 
bem como apneia do sono obstrutiva. É comum insuficiência respiratória em pacientes com coma 
mixedematoso. 
Pacientes com hipotireoidismo podem manifestar fadiga muscular generalizada, mialgias e cãibras. Artralgias, 
derrames articulares, síndrome do túnel do carpo e pseudogota também podem ocorrer. Em geral, não se 
observa alteração dos níveis séricos do cálcio e do fosfato, nem da densidade mineral óssea. Entretanto, há 
evidências de redução da remodelação óssea e de resistência à ação do paratormônio (PTH). 
 
Fácies mixedematosa, em duas pacientes, com inchação, palidez, edema periorbital e rarefação do terço 
distal das sobrancelhas (madarose). 
No hipotireoidismo, pode haver diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, em 
função de redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo. Como consequência, ocorre elevação dos níveis 
séricos de creatinina, ácido úrico e magnésio. Além disso, proteinúria discreta se faz presente, muitas vezes 
secundária à insuficiência cardíaca ou ao aumento da transudação capilar de proteínas. 
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Em mulheres, o hipotireoidismo acompanha-se de irregularidades menstruais (oligomenorreia, amenorreia 
primária ou secundária e, sobretudo, menorragia), anovulação e infertilidade. Em homens, podem ser 
observadas redução da libido, disfunção erétil e oligospermia. 
No recém-nascido, o hipotireoidismo manifesta-se por persistência da icterícia fisiológica, choro rouco, 
constipação intestinal, sonolência, problemas relacionados com a alimentação, hérnia umbilical, atraso 
significativo da maturação óssea, e – se não tratado de maneira adequada e precoce – ocorre importante e 
irreversível retardo mental. No entanto, a maioria dos casos de hipotireoidismo congênito (prevalência de 1:200 
a 1:4.000) não tem, ao nascimento, sinais ou sintomas da doença, a qual deve ser rastreada em todo neonato 
com a utilização do “teste do pezinho”. 
Quando o hipotireoidismo se inicia após os 2 anos de idade, não ocorre retardo mental, e a síndrome se 
manifesta por baixa estatura (associada a retardo da idade óssea e hiporresponsividade do GH aos testes de 
estímulo), desempenho escolar deficitário, atraso no desenvolvimento puberal e graus variáveis dos sinais e 
sintomas observáveis nos adultos. Em contrapartida, em casos raros, o hipotireoidismo primário grave pode se 
exteriorizar por um quadro de puberdade precoce incompleta (síndrome de van WykGrumbach), reversível com 
a reposição de levotiroxina. 
OBS: Cretinismo é o termo utilizado para casos de hipotireoidismo congênito associado ao retardo mental, à 
baixa estatura e a uma característica inchação da face e das mãos. Com frequência, acompanha-se de surdo-
mudez e sinais neurológicos de anormalidades dos tratos piramidal e extrapiramidal. 
- Hipotireoidismo primário: as alterações clássicas são TSH elevado e níveis baixos de T4 livre (FT4) e T3. De 
início, observa-se apenas elevação do TSH, caracterizando o hipotireoidismo subclínico; a seguir, reduzem-se o 
T4 e, em uma fase posterior, o T3. Pode haver, também, secreção preferencial de T3, de modo que, em pelo 
menos um terço dos hipotireóideos, os níveis de T3 estão normais. Por essa razão, diante da suspeita de 
hipotireoidismo, a dosagem de T3 sérico torna-se desnecessária, já que a redução de seus níveis séricos sempre 
sucede a redução de T4. (VILAR). 
- Hipotireoidismo secundário ou central: caracteriza-se por níveis séricos de FT4 baixos, enquanto os do TSH 
podem estar normais, baixos ou, até mesmo, um pouco elevados (em geral < 10 mU/ ℓ). Trata-se, contudo, de 
um TSH com reduzida bioatividade intrínseca, em função do aumento do conteúdo de ácido siálico no hormônio. 
Há elevação do TSH também em casos de mutações no gene da subunidade beta do TSH, bem como em casos 
de resistência a esse hormônio. Os pacientes com hipotireoidismo central apresentam, com frequência, 
deficiência de outras trofinas hipofisárias. (VILAR). 
OBS: quando os achados clínicos, como presença de massa selar, cirurgia ou irradiação hipofisária anterior ou 
outra deficiência hormonal de eixo hipofisário, sugerem a possibilidade de hipotireoidismo secundário, o nível 
de TSH não será confiável para fornecer um índice preciso da função tireoidiana. Nesses pacientes, o nível de T4 
sérico livre deve ser avaliado e um nível baixo, ou mesmo normal baixo, de T4 livre pode confirmar o diagnóstico. 
O nível de TSH em pacientes com hipotireoidismo secundário pode se encontrar baixo, normal, ou mesmo 
modestamente elevado. (CECIL). 
O tratamento do hipotireoidismo consiste, em geral, na administração de levotiroxina (LT4), emuma dose 
única diária. Este tratamento é simples, barato, bem tolerado e bastante eficaz. A resposta ao tratamento do 
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HTP deve ser avaliada pela dosagem do TSH após 6 semanas, tempo mínimo ideal para que se observe uma 
resposta plena do TSH ao tratamento. A normalização do FT4 é mais precoce. 
 
Algoritmo para avaliação diagnóstica e tratamento de pacientes com suspeita de hipotireoidismo. T4: 
tiroxina; LT4: levotiroxina; RM: ressonância magnética; ↑: elevado; ↓: baixo. (VILAR) 
A tireotoxicose é definida como a síndrome sistêmica provocada pela exposição a quantidades excessivas de 
hormônio tireoidiano. Ela prevalece em um em cada 2.000 adultos, afetando 1% de todos os indivíduos durante 
o curso de uma vida. (CECIL). 
Na maioria dos casos, a tireotoxicose é causada por hiperatividade da glândula tireoide, ou hipertireoidismo. A 
causa mais comum de hipertireoidismo é doença de Graves, que também está associada à oftalmopatia (ou 
dermopatia) e ao bócio difuso. Outras causas de hipertireoidismo são bócios multinodulares, adenoma da 
tireoide e tireoidite. (PORTH). 
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Etiologia de tireotoxicose. (CECIL). 
O hipertireoidismo se desenvolve quando existem síntese e secreção excessivas de hormônio tireoidiano 
provocadas pelo estímulo tireotrópico ou pela função autônoma do tecido tireoidiano. A rigor, 
hipertireoidismo se refere àquelas formas de tireotoxicose provocadas pela produção excessiva de hormônio 
tireoidiano pela glândula tireoide. Os dois termos frequentemente são empregados de modo intercambiável. 
(CECIL). 
Na doença de Graves, a causa mais comum de hipertireoidismo, a glândula tireoide é estimulada por 
autoanticorpos que se ligam ao receptor do TSH, ativando-o. A secreção excessiva de TSH causa hipertireoidismo 
em pacientes com adenomas hipofisários secretores de TSH raros. O HCG, uma glicoproteína com alta 
homologia TSH, pode provar um hipertireoidismo gestacional transitório durante a gravidez quando um 
coriocarcinoma ou tumores de células germinativas produz formas variantes de HCG que são mais ativas, ou 
quando receptores mutantes de TSH se ligam mais avidamente à HCG, conforme ocorre na tireotoxicose 
gestacional familiar. 
A produção autônoma de hormônio tireoidiano ocorre quando os tireócitos funcionam independentemente 
da ativação do receptor do TSH. Isso pode ocorrer como resultado do crescimento de um adenoma funcionante 
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tireoidiano benigno, como pode ocorrer o crescimento de múltiplos nódulos autonomamente funcionantes 
formando um bócio tóxico multinodular, ou em casos raros, quando pacientes com câncer tireoidiano bem 
diferenciado se apresentam com metástases funcionantes. 
Em alguns adenomas tóxicos, as mutações somáticas do gene receptor do TSH levam à ativação constitutiva. Nos 
pacientes cujas glândulas tireoides apresentam o potencial para a função autônoma, a exposição a quantidades 
excessivas de iodo sob a forma de amiodarona ou de agentes de contraste iodado pode provocar 
hipertireoidismo. 
A tireotoxicose transitória também pode ser provocada por condições inflamatórias que liberam uma 
quantidade excessiva de hormônio tireoidiano armazenado na glândula. Estas incluem a tireoidite subaguda, 
que se acredita seja causada por uma infecção viral, tireoidite aguda ou supurativa provocada por infecção 
bacteriana, tireoidite induzida por radiação e tireoidite farmacológica, precipitada pela exposição à amiodarona. 
(CECIL). 
A autoimunidade também pode provocar uma tireoidite inflamatória que leva a uma tireotoxicose transitória. 
Esta comumente ocorre no contexto de uma tireoidite linfocítica (também conhecida como tireoidite 
silenciosa, indolor ou pós-parto). Ela raramente ocorre no cenário de uma tireoidite autoimune (também 
conhecida como tireoidite de Hashimoto). 
Raramente o excesso de hormônio tireoidiano é secretado por tecido tireoidiano ectópico localizado em 
qualquer lugar desde a base da língua até o mediastino, ou por tecido tireoidiano heterotópico que se desenvolve 
como parte de um teratoma ovariano (uma condição conhecida como estruma ovariano). 
A tireotoxicose também pode desenvolver-se pela ingestão de quantidades de hormônio tireoidiano. Isso 
frequentemente resulta da prescrição de doses excessivas de preparados farmacológicos de hormônio 
tireoidiano, raramente pode dever-se à ingestão sub-reptícia ou acidental. 
A tireotoxicose pode escapar da detecção precoce devido a uma apresentação com sintomas inespecíficos 
comuns, como fadiga, insônia, ansiedade, irritabilidade, fraqueza, dor torácica atípica, ou dispneia de esforço. 
O retardo na identificação também pode ocorrer quando sintomas atípicos, como cefaleia perda de peso, 
paralisia periódica, náuseas e vômitos, dominam o quadro clínico. 
Os sinais de tireotoxicose incluem taquicardia de repouso, hipertensão sistólica com uma ampliação da 
pressão periférica, pele quente e úmida com textura aveludada, onicólise e por um olhar fixo com retardo 
palpebral (lid lag). 
O exame cardíaco pode revelar um impulso apical proeminente e um sopro de fluxo sistólico. Os achados 
neurológicos podem incluir um comportamento impaciente em repouso, fala oprimida, fraqueza muscular 
proximal, tremor distal das mãos e ativação dos reflexos tendinosos profundos. 
Os achados clínicos frequentemente fornecem forte indicação da causa subjacente. Na doença de Graves, a 
glândula encontra-se difusamente aumentada com um contorno liso ou levemente lobulado, podendo 
manifestar um ruído audível. A oftalmopatia e a dermatopatia também são características da doença de Graves. 
Nos pacientes com bócio nodular tóxico, podem ser apreciados um ou mais nódulos discretos. Na tireoidite 
subaguda, a glândula encontra-se discretamente aumentada, extremamente sensível e firme. Uma história de 
gravidez recente sugere uma possível tireoidite indolor. A exposição recente à amiodarona, outros compostos 
contendo iodo, α-interferon ou preparados farmacológicos de hormônio tireoidiano podem sugerir as formas 
características de tireotoxicose associadas a esses agentes. (CECIL). 
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A doença de Graves é um distúrbio autoimune caracterizado por uma combinação variável de hipertireoidismo, 
oftalmopatia (também conhecida como doença oftalmológica tireoidiana) e dermatopatia. A doença de Graves 
é mais comum entre as mulheres, mas também afeta homens. Ela pode desenvolver-se durante a vida, mas o 
início frequentemente ocorre entre os 30 e os 60 anos de idade. (CECIL). 
A doença de Graves (DG) representa a etiologia mais comum de hipertireoidismo (80% dos casos). (VILAR). 
A causa imediata do hipertireoidismo na doença de Graves é a produção de imunoglobulinas estimuladoras 
(autoanticorpos) da tireoide que se ligam e ativam o receptor do TSH, promovendo a secreção de hormônio 
tireoidiano e o crescimento da glândula tireoide. Os anticorpos do receptor tiropropina (TSH) da variedade de 
estímulo são o selo do hipertireoidismo da doença de Graves. Outros autoanticorpos comumente identificados 
no cenário da doença de Graves incluem os anticorpos antiperoxidase tireoidiana, os anticorpos 
antitireoglobulina e os antirreceptores de anti-TSH que bloqueiam a ligação do TSH. 
A patogênese fundamental da doença de Graves permanece desconhecida. Uma predisposição genética está 
implicada por uma maior incidência em gêmeos monozigóticos e em parentes de primeiro grau dos indivíduos 
afetados. Os fatores ambientais implicados no desencadeamento do início da doença de Graves incluem 
exposição ao fumo de cigarros, elevada ingesta dietética de iodo, eventos de vida estressantes e certas 
infecções antecedentes. (CECIL). 
Os indivíduos afetados geralmente se apresentam com tireotoxicose e com uma glândula tireoide que se 
encontra difusamente aumentada, com uma consistência semelhante à borracha, contorno liso, lobo 
piramidal definível e um ruído audível, ou um frêmito palpável devido ao aumento do fluxo sanguíneo.Quando é clinicamente evidente, a doença oftalmológica tireoidiana se apresenta em uns poucos meses após 
do início. Em raros casos, ela pode desenvolver-se muito antes, muito depois, ou sem qualquer confirmação 
bioquímica de hipertireoidismo. 
O hipertireoidismo associado a esta condição frequentemente segue um curso persistente e progressivo, mas 
um quarto dos pacientes com doença de Graves demonstra remissão espontânea da doença. 
 
Doença de Graves. Essa jovem com hipertireoidismo tinha massa no pescoço e exoftalmia. (PORTH). 
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As manifestações clínicas do hipertireoidismo são decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios 
tireoidianos sobre o metabolismo e os tecidos. Entre as mais características, incluem-se nervosismo, insônia, 
emagrecimento (apesar da polifagia), taquicardia, palpitações, intolerância ao calor, sudorese excessiva com 
pele quente e úmida, tremores, fraqueza muscular e hiperdefecação. (VILAR). 
Há, contudo, um quadro chamado de hipertireoidismo apático, observado em pacientes idosos, em que não há 
os sintomas de hiperatividade adrenérgica (agitação, nervosismo etc.), mas astenia intensa, fraqueza muscular e 
prostração ou depressão grave. Muitas vezes, predominam manifestações cardiovasculares (p. ex., fibrilação 
atrial e/ou insuficiência cardíaca refratárias ao tratamento usual). 
Oftalmopatia clinicamente evidente ocorre em 20 a 50% dos pacientes com DG. Decorre do espessamento dos 
músculos extraoculares e aumento da gordura retrobulbar, o que leva a um incremento da pressão 
intraorbitária. Como consequência, podem ocorrer protrusão do globo ocular (proptose ou exoftalmia) e 
diminuição da drenagem venosa, resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia 
conjuntival. (VILAR). 
 
Típica apresentação da doença de Graves com bócio difuso, proptose e retração palpebral bilaterais. (VILAR). 
 
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Manifestações oculares no hipertireoidismo. 
A DG e quase todas as outras causas de tireotoxicose endógena significativa têm como características níveis 
baixos ou indetectáveis de TSH, associados à elevação das frações total (ligada à globulina de ligação da 
tiroxina [TBG]) e livre de T4 e T3. Ocasionalmente, apenas o T3 está elevado, acompanhando a supressão do 
TSH (T3-toxicose). Tal situação é mais comum na fase inicial da doença ou em casos de recidiva. Além disso, 
inicialmente, podemos encontrar apenas níveis baixos de TSH, com T4 e T3 normais, caracterizando o 
hipertireoidismo subclínico. 
TRAb: A dosagem de TRAb na avaliação diagnóstica inicial do hipertireoidismo é recomendada pelas diretrizes 
atuais da European Thyroid Association (ETA). Ela não seria, contudo, obrigatória nos pacientes com bócio difuso 
e manifestações clássicas da DG (p. ex., orbitopatia ou dermopatia). A dosagem de TRAb ao diagnóstico pode ser 
útil na escolha do tratamento inicial da DG, uma vez que um recente estudo retrospectivo mostrou que, diante 
de um TRAb ≥ 12 U/ ℓ , a chance de remissão definitiva com os antitireoidianos de síntese seria muito baixa. 
(VILAR). 
Captação do iodo radioativo nas 24 horas: captação elevada do iodo radioativo nas 24 horas (RAIU/24 h) normal 
em nosso meio fica entre 15 e 35%. Encontra-se elevada em praticamente 100% dos casos de DG, o que 
possibilita facilmente sua diferenciação com os casos de tireotoxicose secundária à tireoidite subaguda 
linfocítica e tireoidite pós-parto, situações em que a RAIU/24 h está caracteristicamente muito baixa ou ausente. 
Ultrassonografia: a ultrassonografia (US) tem sensibilidade semelhante à RAIU/24 h para o diagnóstico da DG 
(95,2 vs. 97,4%, respectivamente). As vantagens da US consistem em ausência de exposição à radiação 
ionizante, maior precisão na detecção de eventuais nódulos tireoidianos e custo mais baixo. Além disso, a US 
com Doppler colorido pode diferenciar a DG (glândula hipoecogênica difusamente aumentada) da tireotoxicose 
induzida pela destruição folicular (volume glandular e fluxo sanguíneo diminuídos). 
 
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O hipertireoidismo devido à DG é tratado com uma das seguintes abordagens: 
(1) uso de drogas antitireoidianas (DAT), também denominadas antitireoidianos de síntese ou tionamidas, para 
normalizar a produção de T3 e T4 ; 
(2) destruição da tireoide, usando o RAI; ou 
(3) remoção cirúrgica da tireoide. 
A escolha de uma modalidade em detrimento de outras deve ser feita com base em características clínicas, 
socioeconômicas e preferências do médico-assistente e do paciente. 
 
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A tireotoxicose transitória resulta da liberação descontrolada de hormônio tireoidiano a partir da glândula 
inflamada. Após 2 a 8 semanas, quando o suprimento de hormônio armazenado é exaurido, a tireotoxicose se 
resolve espontaneamente. O hipotireoidismo sobrevém porque as capacidades biossintéticas da glândula 
permanecem comprometidas. Este também é transitório, durando, aproximadamente, um mês, com a 
subsequente restauração da função tireoidiana normal na maioria dos pacientes. 
A tireoidite subaguda se caracteriza pelo aumento doloroso da tireoide, sintomas inflamatórios sistêmicos e 
tireotoxicose transitória que muitas vezes é seguida por um hipotireoidismo passageiro. O padrão histológico 
exibe infiltrados celulares inflamatórios que se acredita serem o resultado de uma infecção viral. Muitos 
pacientes com tireoidite subaguda relatam infecções respiratórias superiores prévias. 
Os pacientes geralmente se apresentam com dor localizada na tireoide, ou com irradiação para a garganta, 
ouvidos, ou mandíbula. Os sintomas constitucionais, incluindo febre, calafrios, sudorese e mal-estar, geralmente 
estão presentes. Eventualmente, essas características podem dominar o quadro. O exame da tireoide revela, 
tipicamente, uma glândula extremamente sensível, modestamente aumentada e dura como madeira. 
O diagnóstico diferencial da dor tireoidiana deve ser considerado na avaliação dos pacientes que se 
apresentam com dor e sensibilidade localizadas na porção inferior do pescoço anterior. Além da tireoidite 
subaguda, as potenciais causas de dor tireoidiana incluem a tireoidite aguda (supurativa); hemorragia em um 
nódulo tireoidiano preexistente e o rápido crescimento de um câncer anaplásico de tireoide, um câncer 
difusamente infiltrante de tireoide, ou um linfoma tireoidiano. 
Os exames laboratoriais dos pacientes com tireoidite subaguda revelam um perfil de tireotoxicose manifesta. Os 
níveis elevados de T4 estão proporcionalmente mais elevados do que os níveis de T3. Os pacientes apresentam, 
tipicamente, um aumento da taxa de sedimentação eritrocitária durante a fase aguda. A captação fracionada de 
radioiodo tipicamente é menor do que 2% em 24 horas. 
As altas doses de aspirina ou de naproxeno sódico podem ser usadas para tratar a dor tireoidiana e os sintomas 
inflamatórios sistêmicos. Pacientes que não respondem podem requerer tratamento com glicocorticoides, mas 
deve ser reduzido ao longo de várias semanas para prevenir uma recaída, prolongando o curso total das suas 
doenças. Os sintomas atribuídos à tireotoxicose transitória poderão responder ao tratamento com β-
bloqueadores administrados por um período limitado de 1 a 3 semanas. Os pacientes que progridem para o 
hipotireoidismo sintomático podem necessitar de terapia de reposição com tiroxina de curta duração, mas a 
maioria não exigirá reposição com hormônio tireoidiano a longo prazo. 
A tireoidite linfocítica ocorre comumente nas mulheres no puerpério, afetando até 6% em um período de 2 a 12 
meses após o parto ou o término da gravidez. Esta condição ocorre raramente em mulheres que não estão no 
puerpério ou em homens. Os fatores predisponentes incluem uma história de episódios prévios de tireoidite pós-
parto, diabetes melito do tipo 1 e autoanticorpos antitireoidianos circulantes. 
A inflamação indolor da glândula tireoide pode provocar tireotoxicose transitória seguida por um 
hipotireoidismotransitório ou persistente. Cada uma dessas fases de disfunção tireoidiana dura, tipicamente, 2 
a 8 semanas. Acredita-se que esta condição reflita uma autoimunidade transitória. 
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O diagnóstico de tireoidite linfocítica é muitas vezes negligenciado quando sintomas inespecíficos de 
tireotoxicose (p. ex., perda ponderal, insônia e ansiedade), ou de hipotireoidismo (p. ex., fadiga e depressão) 
são erroneamente interpretados como queixas comuns do pós-parto. A glândula tireoide não se encontra 
sensível e apresenta um tamanho normal, ou está moderadamente aumentada. 
Uma vez que seja considerado, o diagnóstico de tireoidite linfocítica pode ser prontamente confirmado ou 
excluído através dos exames laboratoriais, que revela um nível suprimido de TSH durante as fases de 
tireotoxicose e um nível elevado, durante as de hipotireoidismo. Esta condição deve ser diferenciada da 
doença de Graves, que também pode apresentar um mesmo intervalo de tempo após o parto. 
Graus relativos de elevação do T4 e T3 podem, por vezes, fornecer um indício de qual condição está presente: 
a tireoidite linfocítica é tipicamente caracterizada pela predominância da elevação dos níveis de T4. A captação 
fracionada de radioiodo se encontra ausente ou extremamente baixa no cenário de uma tireoidite linfocítica, 
mas está aumentada na doença de Graves, constituindo-se, portanto, em um teste diagnóstico útil. 
A tireoidite linfocítica frequentemente pode ser tratada simplesmente tranquilizando e observando o paciente. 
A tireotoxicose sintomática pode ser tratada com um ciclo limitado de tratamento com β-bloqueadores. O 
hipotireoidismo manifesto pode exigir a reposição transitória de tiroxina. 
A infecção da glândula tireoide é uma condição rara que se apresenta tipicamente com uma grave dor 
tireoidiana, febre e outras manifestações sistêmicas de infecção. A infecção bacteriana do tecido tireoidiano 
pode ser o resultado da disseminação direta de patógenos Gram-positivos ou Gram-negativos através de fístulas 
que se comunicam com o seio piriforme ou com a pele. 
A disseminação hematogênica de bactérias, micobactérias, fungos, ou organismos parasitas, especialmente o 
Pneumocystis carinii, pode ocorrer em indivíduos imunocomprometidos. Ao exame, os pacientes afetados 
tipicamente encontram-se febris com intumescimento assimétrico da tireoide, que está sensível, quente e com 
uma consistência de flutuante a firme, sob uma pele eritematosa. 
A ultrassonografia pode revelar um abscesso que pode ser aspirado para identificação do patógeno. Os pacientes 
com tireoidite supurativa exigem tratamento imediato com os antibióticos apropriados. A drenagem cirúrgica do 
abscesso pode ser necessária. 
Certos medicamentos podem provocar inflamação da glândula tireoide. A amiodarona pode produzir uma 
tireoidite indolor associada à tireotoxicose. Sempre que possível, deve ser diferenciada da forma de tireotoxicose 
induzida pelo iodo, que também pode estar associada ao tratamento com a amiodarona. A primeira é 
otimamente tratada com glicocorticoides, enquanto a segunda é tratada com fármacos antitireoidianos. O α-
interferon pode provocar uma tireoidite indolor associada à tireotoxicose transitória. Deve ser diferenciada da 
doença de Graves induzida pelo interferon α porque o formador é administrado com β-bloqueadores e a segunda 
com fármacos antitireoidianos. 
A tireoidite ou estruma de Riedel se caracteriza pela substituição fibrótica da tireoide, com aderência e 
infiltração das estruturas adjacentes que provocam sintomas compressivos locais. Nessa condição idiopática, a 
tireoide encontra-se substancialmente aumentada, endurecida e fixada. Os pacientes afetados desenvolvem 
fibrose do mediastino e retroperitônio, colangite esclerosante, ou pseudotumor de órbita. O diagnóstico exige 
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biópsia aberta. A excisão cirúrgica é difícil ou impossível. As terapias com glicocorticoides e com tamoxifeno 
foram eventualmente descritas como eficazes. 
 
(PORTH)