Tutoria 10 - Esclerodermia Localizada - Patrícia Leite

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1 Tutoria 10 Patricia Leite – UNIC XXIX 
ESCLERODERMIA LOCALIZADA 
Artigo1: Revisão das Manifestações Extracutâneas da Esclerose Localizada Rev SPDV;2018: A morfeia, também 
designada esclerodermia localizada (EsL), é uma doença do tecido conjuntivo de etiologia desconhecida, na qual o 
excesso de deposição de colágeno leva ao desenvolvimento de lesões escleróticas. 
-Definição: Esclerodermia significa “pele dura”. Há 2 tipos de 
Esclerodermia: a forma localizada, que afeta exclusivamente a pele, seja 
na forma de placas (morféia) ou como uma faixa em membro superior 
ou inferior (linear) ou em face (“golpe de sabre”) e a forma sistêmica, 
que é denominada Esclerose Sistêmica, que afeta pele e órgãos internos. 
. 
- Esclerodermia localizada é caracterizada pelo espessamento da pele 
devido à excessiva deposição de fibras colágenas. O colágeno é uma 
proteína presente na pele normal, com função de sustentação. Contudo, 
quando uma quantidade anormalmente grande de colágeno é produzida, 
a pele vai se tornar rígida e dura. 
- Epidemiologia: morféia pode ocorrer em todas as faixas etárias (Uptodate: 50 a 65% ocorrem em adultos, mas nas 
crianças, entre as escleroses, a cutânea é a mais comum), e é mais frequente em caucasianos. Esclerod. linear é mais 
comum em crianças e adolescentes. ~ 80% dos pcts têm < 20 anos (Média de idade 30 anos). É 4x mais comum na 
mulher do que no homem. 
 -Etiologia: ainda desconhecida. Não é infecciosa, não podendo ser transmitida para outra pessoa. Alguns a consideram 
uma “doença auto-imune”, mas os pcts não apresentam outros defeitos conhecidos do sistema imunológico. . 
Artigo1: Embora não existam estudos genéticos específicos, parece haver uma predisposição genética, sugerida 
nomeadamente pela sua associação a outras doenças autoimunes, mais comuns nesses pcts e seus familiares. A 
implicação de mecanismos autoimunes é ainda favorecido pela maior frequência de autoanticorpos (anticorpos 
antinucleares (ANA), anti-ssDNA e anticorpos antihistona). Já como fatores ambientais, têm sido propostos vários, como 
traumas, radiação, fármacos e infecções virais ou bacterianas, como a doença de Lyme. Aula prof Mariana: Observou-
se ocorrência de morféia após infecção viral por Epstein-Barr e infecção 
bacteriana por Borrelia burgdorferi. Dado que a lesão vascular parece ser um 
evento crucial na patogênese, é sugerida a hipótese de uma disfunção 
vascular local que ocorre no contexto de doença autoimune. 
Fisiopatologia 
Sampaio e Rivitti p231: Ainda pouco clara. 3 distúrbios básicos identificados 
na patogênese: 1) Dano vascular 2) Alteração da imunorregulação 3) 
Distúrbio do metabolismo do colágeno .. 
- A disfunção endotelial parece representar o 1º passo no desenvolvimento 
das lesões, desempenhando a desregulação do sistema imune e formação 
excessiva de matriz extracelular um papel primordial na patogênese da 
doença. Estes mecanismos são também essenciais na escl sistêmica, sendo 
que a maioria dos determinantes fisiopatológicos da morfeia são deduzidos 
desta doença. . 
Artigo1:Acredita-se que a predisposição genética associada a fatores 
ambientais, determinam a lesão endotelial, com aumento da expressão de moléculas de adesão e libertação de 
quimiocinas. Estas desencadeiam o processo inflamatório com recrutamento celular, sobretudo de linfócitos do tipo T 
helper (Th). Estes, através da produção de interleucinas, IFN-alfa, IFN-gama e o transforming growth factor (TGF)-
beta, levam por sua vez ao recrutamento e ativação de fibroblastos e miofibroblastos com produção excessiva de 
colágeno, fibronectina e proteoglicanos → processo fibrótico dérmico que substitui os anexos cutâneos e a hipoderme. 
- Isso porque foram encontrados nesses pcts: Citocinas associadas às respostas imunológicas Th2, como a interleucina 
(IL) -4, são detectadas em níveis aumentados em pacientes com morféia. A IL-4 produzida pelos linfócitos CD4 + Th2 
pode regular positivamente a produção de fator de crescimento transformador (TGF) -beta pelos linfócitos T e outras 
células. O TGF-beta é capaz de estimular a produção de fibroblastos de colágeno e outras proteínas da matriz 
extracelular. 
 
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- Clínica: Morféia é dividida em vários subtipos, mas todos passam por estágio inflamatório inicial seguido de esclerose 
e atrofia subsequente. A profundidade do envolvimento pode ser superficial (principalmente dérmica) ou profunda 
(envolvendo a derme profunda mais o subcutâneo, fáscia e/ou osso). 
Evolução das lesões - As lesões escleróticas na pele se manifestam como placas ou nódulos firmes e limitados. No 
entanto, na morféia, o sinal inicial da doença geralmente é uma lesão de caráter inflamatório, eritematoso ou placa 
edematosa. Alguns pcts podem notar dor inexplicável ou prurido no local da doença antes do desenv de uma lesão 
clinicamente evidente. A esclerose geralmente começa no centro das lesões inflamatórias, deixando inicialmente uma 
borda eritematosa ou violácea. Hipopigmentação, hiperpigmentação, alopecia secundária à perda de folículos capilares 
e superfície cutânea brilhante são caract. adicionais comuns das lesões escleróticas. Após meses a anos, as placas 
escleróticas amolecem e transitam para placas atróficas hipopigmentadas ou hiperpigmentadas. A atrofia em lesões que 
envolvem principalmente a derme pode se apresentar como áreas de papel fino de cigarro ou depressões superficiais. 
- Pcts com morféia profunda, que se estende p/ o 
subcutâneo e além, podem ficar com indentações 
profundas após a resolução da doença ativa. 
Subtipos - Falta consenso sobre o sistema de 
classificação apropriado para a morféia. Uptodate 
prefere a divisão clínica de morfeia em subtipos: 
circunscritos, generalizados, lineares, 
panscleróticos e mistos. 
-Classificação (artigo1): morfeia apresenta 
vários fenótipos clínicos, havendo vários esquemas de classifica-ção propostos. A utilizada pela Soc Europeia de 
Reumato Pediátrica (critérios de Laxer e Zulian) descreve 5 subtipos: 
1) Morféia Circunscrita (65%) 
 Forma clínica mais comum (principalmente adultos) se apresenta como 1 ou mais placas de pele 
espessada com graus variados de pigmentação, redondas ou ovais de bordas irregulares, 
induradas, superfície lisa e cor marfínica, que na fase ativa estão envolvidas por halo eritêmato-
violáceo, conhecido como anel lilás. Evolutivamente surgem atrofia e esclerose, diminuição ou 
ausência de folículos pilossebáceos, diminuição da sudorese e discromia variável, com hipo e 
hiperpigmentação. Em decorrência do comprometimento do subcutâneo, a pele torna-se deprimida e, raramente, surgem 
bolhas tensas, resultantes de traumatismo local ou obstrução linfática. As lesões alcançam, em geral, o tronco, podendo 
atingir membros e couro cabeludo, onde ocasionam alope cia cicatricial. 
1.1 Superficial - Envolve 1 ou 2 áreas anatômicas (geralmente tronco e/ou região proximal dos 
membros). Do ponto de vista histopatológico, o atingimento é superficial, afetando apenas derme e 
hipoderme. 
1.2 Profunda – A esclerodermia em placas pode coexistir com nódulos subcutâneos de aspecto queloidiano, aderidos 
aos planos profundos em decorrência de fibrose dos septos fibroadiposos, constituindo quadro de esclerodermia 
profunda. Caracterizada por lesões envolvimento da derme, tecido adiposo, fáscia e por vezes músculo. O local de 
envolvimento primáriopode ser mais profundo (fáscia ou músculo) sem envolvimento da pele 
suprajacente. Ocorre em maior frequência no abdome, na região sacral e MMII. 
Por vezes, alguns médicos podem classificar a morféia em diversos subtipos de acordo com a forma 
ou a profundidade das lesões. Ex: morféia “gutata” se refere a áreas de pele espessada na forma de 
“gotas” hipopigmentadas, enquanto morféia “subcutânea” indica uma forma com envolvimento 
predominante dos tecidos cutâneos mais profundos, poupando de maneira relativa a pele. 
2) Generalizada 
 Sampaio e Rivitti: Extensas áreas da pele acometidas por lesões tipo morfeia (alguns pcts podem 
também apresentar áreas de espessamento da pele em braços ou pernas caract. de esclerodermia 
linear). É a forma cutânea mais severa, com envolvimento disseminado da pele e músculos. 
Artigo1:Caracteriza-se por placas individuais (em número ≥4 e maiores que 3 cm) que se tornam 
confluentes e envolvem mais de 2 das 7 principais áreas anatômicas (cabeça/pescoço, membros 
 
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superiores, membros inferiores, face anterior e posterior do tronco -onde costuma se iniciar). Geralmente tem 
atingimento do tipo superficial, limitado à derme. Dado que o envolvimento 
cutâneo é por vezes extenso, é importante o diagnóstico diferencial com a 
esclerose sistêmica. Deve também ser diferenciada do escleroedema, 
caracterizado por infiltração cutânea progressiva da face, do pescoço e tronco. 
3) Morfeia Linear 
Artigo1: lesões cutâneas seguem um padrão linear que envolve a derme, tecido 
adiposo, por vezes músculo e osso. Forma mais comum nas crianças e jovens. 
Sampaio e Rivitti: As áreas de espessamento cutâneo são mais comuns nas 
pernas e nos braços e, quando acometem as articulações, podem acarretar 
limitações da função articular. Raramente, a E. linear pode representar sério 
problema em crianças, especialmente quando acomete profundamente a pele. Algumas vezes, por razões não 
compreendidas, a esclerodermia linear pode retardar o crescimento dos ossos abaixo da pele afetada. 
3.1 Morfeia linear com envolvimento do tronco e/ou membros – placas escleróticas atróficas lineares que podem 
envolver progressivamente todo o membro e causar deformação definitiva. 
3.2 Morfeia linear com envolvimento da cabeça – Nesta localização apresenta 2 formas, apesar de alguns autores as 
considerarem como espectro clínico da mesma doença: 
3.2.1 Morfeia em Golpe de Sabre (MGS) – caracterizada por uma banda esclerótica 
unilateral que envolve o couro cabeludo e região frontoparietal, maioritariamente sem 
extensão abaixo da linha de implantação das sobrancelhas, semelhante à lesão clínica 
de um golpe por um sabre. Sampaio e Rivitti: Raramente, pode estar associado com 
anormalidades do crescimento dos ossos da face, levando a deformidades consideráveis. 
3.2.2 Síndrome de Parry-Romberg (SPR) –forma de atrofia hemifacial progressiva, com atrofia significativa dos tecidos 
moles (Subcutâneo) e envolvimento também do andar inferior da face. Sampaio e Rivitti: pode 
haver hiperpigmentação e o processo se estende da fronte até a região mentoniana. Acompanha-se 
de atrofia ou parada no crescimento dos ossos e cartilagens, podendo atingir os músculos, que se 
mantêm, no entanto, com força preservada. O processo progride lentamente por ~3 anos, 
estabilizando-se em cerca de 3 a 5 anos. Provoca grave dano estético e pode ser acompanhado de 
nevralgia trigeminal ou parestesia facial. Podem ainda ocorrer convulsões de tipo localizado 
contralaterais, enxaqueca e alterações oculares. Deve ser diferenciado da hipoplasia facial 
congênita, que está presente desde o nascimento, diferentemente da hemiatrofia facial progressiva. 
4) Morfeia Panesclerótica 
Muito rara, mas é a mais debilitante, com apresentação similar à da 
morfeia generalizada, no entanto, distingue-se desta pelo envolvimento 
profundo de estruturas subcutâneas (músculo, tendões, osso). Poupa 
extremidades dos dedos, o que contribui para seu diagn diferencial com 
a escl. sistêmica. Ambas tendem a poupar o complexo aréolo-mamilar. 
Aula prof Mariana: Pode haver envolvimento de articulações, gerando 
artralgias e edema articular. Observam-se, comumente, contraturas e 
retrações dos membros. 
5) Morfeia Mista 
Definida pela coexistência, no mesmo doente, de dois ou mais subtipos descritos 
6) (presente no Sampaio e Rivitti, mas não no artigo1 e Uptodate) Escl. Segmentar: Caracteriza-se por 
áreas segmentares de atrofia e esclerose da pele que adere aos tecidos subjacentes, ocasionando 
deformidades. A lesão, em geral, é unilateral e, em decorrência do comprometimento muscular, causa 
contratura e anquilose de extremidades e hemiatrofia. 
 
 
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Manifestações extracutâneas: ~20% dos pcts com Escl Cut/localizada apresentam manifestações extracutâneas. 
Consistem essencialmente em artrite, achados neurológicos ou outras condições autoimunes. Nesses pcts, o 
comprometimento de órgãos é mais leve e não há risco de vida, em comparação com a escl. Sistêmica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
- Sampaio e Rivitti p233 (tabelas por 
victória Noemi): Diagn clínica de 
esclerodermia cutânea é dada pelas 
características dermatológicas da lesão. 
Diagnóstico lab engloba o estudo 
histológico das lesões, pesquisa de 
anticorpos antinucleares e, no caso da esclerodermia generalizada, o estudo de comprometimento visceral. Alterações 
histopatológicas são comuns aos vários tipos e semelhantes às encontradas na esclerodermia sistêmica. (Uptodate): 
Associadamente, há infiltrado inflamatório mononuclear e espessamento da parede dos pequenos vasos na fase inicial, 
depois há aumento da ativação de fibroblasto, com deposição maciça de colágeno. Já estados mais avançados podem ter 
toda a derme substituida por fibras compactadas de colágeno. (biópsias de tecidos geralmente são reservadas p/ casos 
em que o diagn está em questão. Todas as amostras de biópsia devem incluir gordura subcutânea). Na morfeia profunda 
e na pan-esclerótica da infância, ocorre uma paniculite hialina linfocitária semelhante à encontrada no lúpus eritematoso 
profundo. . 
- A imunofluorescência direta, em ~ 35% dos casos, mostra deposição de imunoglobulinas, principalmente IgM, e 
complemento na zona da membrana basal e na parede vascular. O encontro de anticorpos antinucleares é eventual, 
detectados nas formas em placa generalizada e, em crianças, na forma linear. . 
- Evolução clínica é imprevisível. Lesões tendem à remissão espontânea com desaparecimento das alterações indicativas 
de atividade e, eventualmente, da esclerose, em média, em torno de 5 anos. Prognóstico é favorável em relação à vida, 
no entanto, permanecem lesões atróficas deformantes e, algumas vezes, anquiloses. Lesões segmentares dos MMII 
podem ulcerar e, conforme o grau de esclerose, exibir a formação de bolhas e, com o passar dos anos, degenerações 
neoplásicas com desenv. de carcinoma espinocelular. 
Tratamento 
 Esclerodermia localizada é uma doença auto-limitada tornando-se inativa e com melhora espontânea dentro de 3 a 5 
anos. Às vezes, lesões novas podem aparecer, mas, ao final, a doença regride. Uma provável exceção à regra é a 
esclerodermia “em golpe de sabre”, que pode apresentar um curso imprevisível e se tornar ativa novamente anos após 
ter aparecido. Fisioterapia é muito importante para preservar a mobilidade das articulações acometidas até que haja 
melhora do quadro cutâneo. Naqueles pcts com extensoenvolvimento da face, cirurgia plástica reparadora tem 
apresentado bons resultados. 
 
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O resultado esperado do sucesso da 
terapia para a morféia não é o retorno à 
pele completamente normal, embora isso 
possa ocorrer em lesões inflamatórias 
muito precoces. O sucesso terapêutico 
para lesões individuais é definido pela 
melhora ou resolução do eritema, 
amolecimento da lesão ou regeneração 
capilar local. Pcts com doença 
progressiva, o tto bem-sucedido impede a formação de novas lesões e limita a disseminação da doença. Fotografias 
seriadas são valiosas para acompanhar a resposta à terapia. . 
- Em geral, a doença ativa (presente <3 meses ou com sinais clínicos de inflamação) é mais responsiva ao tto. Lesões 
escleróticas são menos propensas a melhorar, e lesões atróficas raramente respondem à terapia. . 
- Dada a natureza autolimitada da morféia, a intervenção terapêutica é opcional para pcts com morféia não complicada 
e circunscrita. A intervenção mais importante no manejo desses pcts é o acompanhamento próximo para o 
desenvolvimento de um envolvimento mais extenso que requer uma abordagem mais agressiva da terapia. 
O tto é insatisfatório; as melhoras correlacionadas às várias medicações podem decorrer da evolução natural da doença. 
- Na fase inflamatória, indicam-se cremes, curativos oclusivos ou infiltração com corticosteroides fluorados e, 
ocasionalmente, cremes de heparina ou heparinoides, calcipotrieno tópico e capsaicina tópica, esta é indicada para 
controlar o prurido. . 
- Doença circunscrita dérmica que desejam tto, mas não têm acesso ou preferem evitar as visitas frequentes necessárias 
para a fototerapia, sugerimos tto com corticosteróides tópicos de alta potência, corticosteróides intralesionais, um 
análogo tópico da vitD (pode exercer efeitos inibitórios na proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno e ativação 
de linfócitos T), tacrolimo tópico ou imiquimod. Normalmente usa-se pomada tópica de tacrolimus 0,1% sob oclusão 
ou corticosteroides intralesionais . 
- Na fase esclerótica, com finalidade de lubrificação, estão indicados cremes emolientes. Fisioterapia é importante e 
imprescindível nas formas segmentar e generalizada, no sentido de controlar contraturas e anquiloses. 
- Doença rapidamente progressiva, grave e incapacitante requer tto com terapia sistêmica. Para pcts dessa categoria, 
sugere-se tto combinado de metotrexato e glicocorticóides sistêmicos. [Metotrexato é a terapia sistêmica mais apropriada 
para a morféia. Em pcts com doença generalizada aguda ou rapidamente progressiva, incluindo aqueles com morféia 
pansclerótica, combinamos tto com glicocorticóides sistêmicos. Metotrexato é normalmente admin por pelo menos 6 a 
12m. O glicocorticóide sistêmico é geralmente cônico e descontinuado após 3 a 4 m. 
São usadas drogas de efeitos terapêuticos não comprovados, como vit E (100 a 400 mg/dia) e asatiacoside (60 mg/dia). 
Há relatos favoráveis ao uso da fenitoína, na dose inicial de 3 mg/kg/dia, depois reduzida, particularmente nas formas 
segmentares. A fenitoína tem alguns efeitos colaterais e ~ 19% dos usuários desenvolvem reações cutâneas. Colchicina 
pode ser experimentada na dosagem 0,5 a 1 mg/dia, bem como retinoides, IFN-gama e imunossupressores. UVA pode 
ser útil em doentes com progressão rápida. A D-Penicilamina, pelos seus efeitos e toxicidade, não é mais empregada. 
Quando ocorrer aumento de anticorpos antinucleares, é indicado associar a adm de corticoide. . 
- Para formas dérmicas de morféia capazes e dispostas a receber fototerapia, sugere-se tto com UVA1. Se UVA1 não 
disponível, outras opções para fototerapia incluem UVA de banda larga, UVB de banda estreita e PUVA. É improvável 
que a fototerapia seja eficaz para a morféia que envolve tecido subcutâneo, músculo ou osso (teoria: UV produz 
imunomodulação e enzimas que quebram colágeno) 
- Atrofia facial: reconstrução cirúrgica paliativa é potencialmente benéfica em casos de atrofia facial desfigurante 
Monitoramento: Uptodate: maioria dos pcts com exames clínicos a cada 2 a 4 m durante o 1º ano após o diagnóstico. 
Desde que o controle da doença seja alcançado, estendemos o período entre os exames a cada 6m durante o segundo ano 
após diagnóstico. Posteriormente, realizamos acompanhamento clínico anual. Pcts devem ser encorajados a retornar para 
a avaliação se observarem um novo desenvolvimento de lesão ou progressão da doença entre as visitas. 
Prognóstico: Aula da prof Mariana: geralmente bom. Evolução para esclerodermia sistêmica é rara: 0,9% a 5,7%. As 
lesões de morféia raramente coexistem com outras doenças autoimunes. Uptodate: morféia pode ter um curso recorrente 
e recorrente, com períodos de atividade e reativação ao longo de vários anos; não se sabe se o tto com imunossupressores, 
como corticosteróides sistêmicos e metotrexato, diminui o risco de recorrência a longo prazo. Na pendência de mais 
 
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evidências, é prática dos autores educar todos os pacientes com morféia sobre a possibilidade de recorrência e sugerir 
acompanhamento a longo prazo. Também educamos os pacientes sobre as características das lesões ativas.