Revista-FEO-Outubro_23

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Isadora Oliveira
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Luiz Scola 
Yuri Franco
Seleção e Revisão 
Yuri Rafael Franco
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Jennifer Santos
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	 A	dor	patelofemoral	 (DPF)	atinge	principalmente	adultos	 jovens	fisicamente	ativos	e	 tem	
como origem aspectos multifatoriais, com pacientes apresentando sintomas associados a dor como 
evitação,	pensamentos	catastróficos	e	baixo	auto-eficácia.
	 Um	 programa	 de	 exercícios	 para	 esse	 grupo	 de	 pacientes	 inclui	 mudanças	 positivas,	 em	
níveis	centrais	e	periféricos.	Quando	os	exercícios	prescritos	têm	foco	em	diminuir	a	dor	relacionada	 
ao	medo	devemos	utilizar	mensagens	positivas	acerca	do	proposto.
	 Além	disso,	a	 literatura	recente	mostrou	que	auto-eficácia	e	depressão	são	fortes	fatores	
prognósticos	para	dor	e	disfunção	em	queixas	crônicas	músculo	esqueléticas	em	geral,	evidenciando	
que	as	intervenções	baseadas	na	melhora	da	dor	relacionada	ao	medo	e	aumento	de	atividade	física	
devem	ser	parte	das	estratégias	de	auto-manejo.
	 Por	 isso,	 o	 estudo	 que	 discutiremos	 hoje	 teve	 como	 objetivo	 estabelecer	 a	 viabilidade	 
e	aceitabilidade	de	conduzir	um	ensaio	clínico	randomizado	que	avalie	a	clínica	e	o	custo-benefício	
e	melhora	dos	níveis	de	atividade	física	de	um	programa	de	exercício	de	auto-manejo	da	carga	para	
população	com	dor	patelofemoral	comparada	com	fisioterapia	convencional.
	 Em	um	estudo	de	viabilidade	controlado,	
randomizado,	pragmático	e	de	métodos	mistos,	
60 participantes	 com	 DFP	 (57%	 mulheres;	
idade	 média	 de	 29	anos)	 foram	 recrutados	
em	 uma	 clínica	 de	 fisioterapia	 em	 um	 hospital	
universitário	 do	 Reino	 Unido	 e	 alocados	
aleatoriamente	 para	 receber	 um	 programa	
de exercícios de auto-manejo com carga 
(n = 30) ou fisioterapia convencional	 (n	=	30).	 
O	 protocolo	 completo	 está	 no	 protocolo	 do	
estudo	publicado	previamente.
 
	 Indicadores	 de	 viabilidade	 de	 processo,	
recursos e gestão foram coletados por meio 
de acompanhamento de questionários 
padronizados seis meses após o recrutamento 
e entrevistas semiestruturadas com 
20 participantes e fisioterapeutas.
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Adultos jovens fisicamente ativos 
A dor patelofemoral (DPF) atinge principalmente adultos jovens 
fisicamente	ativos	e	tem	como	origem	aspectos	multifatoriais,	com	
pacientes apresentando sintomas associados a dor como evitação, 
pensamentos	catastróficos	e	baixo	auto-eficácia.
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	 A	 taxa	de	recrutamento	foi	de	cinco	participantes	por	mês;	a	taxa de consentimento foi 
de 99%;	a	adesão	às	consultas		de	intervenção foi de 87%;	a	completude	dos	dados	do	questionário	
foi	de	100%;	e	a	adesão	à	aplicação	da	intervenção	foi	de	95%.
	 Três	 diários	 de	 exercícios	 foram	 devolvidos	 aos	 seis	 meses	 (5%).	 Aos	 seis	 meses,	 foram	
devolvidos	 25	 cadernos	 de	 questionários	 (nove	 no	 grupo	 autogerido	 carregado,	 16	 no	 grupo	 
de	fisioterapia	habitual),	com	uma	taxa	de	retenção	total	de	42%.
	 Aos	seis	meses,	56%	(5/9)	dos	entrevistados	no	grupo	autogerido	com	carga	e	56%	(9/16)	 
no	grupo	de	fisioterapia	habitual	foram	classificados	como	“recuperados”.
	 Ambos	os	grupos	demonstraram	melhorias	na	dor	média	(EVA),	cinesiofobia,	catastrofização	
da	dor,	autoeficácia	geral	e	EQ-5D-5	L	desde	o	início	até	seis	meses.
R E S U LTA D O S
	 O	estudo	buscou	estabelecer	 a	 viabilidade	e	 aceitabilidade	de	 conduzir	um	ensaio	 clínico	
randomizado	para	auto-manejo	de	pacientes	com	DPF.	Os	resultados	deste	estudo	de	viabilidade	
confirmam	 que	 é	 viável	 e	 aceitável	 fornecer	 um	 programa	 de	 exercícios	 de	 auto-manejo	 com	
carga	para	pacientes	 com	DPF	em	um	ambiente	ambulatorial	de	fisioterapia.	No	entanto,	entre	 
as	diferenças	entre	os	grupos	na	perda	de	acompanhamento	e	a	má	conclusão	do	diário	de	exercícios	
significa	que	não	temos	certeza	sobre	alguns	aspectos	de	viabilidade,	principalmente	em	relação	 
a	aderência	e	engajamento	do	paciente	ao	tratamento,	houve	uma	perda	de	70%	e	isso	deve	ser	
trabalhado	para	um	futuro	ensaio	clínico.
P O N TO S F O RT E S E L I M I TAÇ Õ E S
	 A	 etiologia	 específica	 da	 dor	 patelofemoral	 (DFP)	 permanece	 incerta.	 Historicamente, 
acreditava-se que movimentos anormais da patela ou má posição da patela causavam dor. 
Alguns pesquisadores sugeriram que movimentos descontrolados durante atividades funcionais 
poderiam explicar anormalidades na mecânica patelar e o desenvolvimento da PFP. Embora 
as perspectivas biomecânicas históricas sejam aceitas pela comunidade de pesquisa, a literatura 
não sustenta a hipótese de que o controle de movimento deficiente cause a DFP. Pessoas 
com DFP se movem de maneira diferente, o que pode sugerir que os padrões de movimento 
desempenham um papel crucial na DFP, embora não sejam um fator de risco para o seu início. 
Algumas intervenções para reabilitação da DFP são baseadas na ideia de que o controle 
de movimento pode trazer benefícios. Por	exemplo,	o	fortalecimento	dos	músculos	do	quadril	
foi	proposto	como	uma	forma	de	melhorar	o	controle	dos	movimentos	do	fêmur	e	reduzir	o	valgo	
dinâmico	 do	 joelho;	 as	 órteses	 para	 os	 pés	 são	 aplicadas	 para	 reduzir	 o	 movimento	 excessivo	 
de	pronação	do	tornozelo,	enquanto	a	fita	patelar	é	aplicada	para	controlar	a	patela.
 Embora a reeducação do movimento não seja a recomendação principal para 
a reabilitação da DFP, os clínicos geralmente visam melhorar o controle do movimento durante 
a reabilitação. No	entanto,	ainda	não	está	claro	quais	intervenções	são	eficazes	para	mudar	os	padrões	 
de	 movimento	 em	 pessoas	 com	 DFP	 e	 qual	 abordagem	 é	 a	 melhor.	 Este	 estudo	 visa	 resumir	 
a	eficácia	de	intervenções	para	mudar	o	padrão	de	movimento	durante	tarefas	funcionais	em	pessoas	 
com	DFP.
	 Este	 estudo	 foi	 uma	 revisão	 sistemática	 com	 meta-análise,	 que	 avaliou	 a	 eficácia	 
de	intervenções	destinadas	a	mudar	os	padrões	de	movimento	em	pessoas	com	dor	patelofemoral.	 
Os	 autores	 realizaram	 uma	 busca	 sistemática	 em	 várias	 bases	 de	 dados,	 incluindo	 estudos	
randomizados	 controlados	que	 avaliaram	 intervenções	 para	 dor	 patelofemoral.	 As	 intervenções	
avaliadas	 foram	 aquelas	 destinadas	 a	 mudar	 os	 padrões	 de	 movimento	 em	 pessoas	 com	 dor	
patelofemoral.	 Os	 comparadores	 incluíram	 outras	 intervenções	 ou	 nenhum	 tratamento.	 
Os	desfechos	avaliados	foram	dor,	função	e	qualidade	de	vida.	Os	estudos	incluídos	foram	ensaios	
controlados	aleatorizados.	Além	disso,	os	estudos	deveriam	estar	disponíveis	em	inglês,	espanhol	
ou	português	e	ter	sido	publicados	até	31	de	dezembro	de	2020.
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	 Os	 principais	 achados	 deste	 estudo	 foram	
que	 as	 intervenções	 destinadas	 a	 mudar	 os	 padrões	 
de movimento em pessoas com dor patelofemoral, como 
o treinamento de controle motor, o treinamento 
de	força	e	o	treinamento	de	flexibilidade,	foram	eficazes	
na	redução	da	dor	e	na	melhoria	da	função	em	comparação	
com	 nenhum	 tratamento	 ou	 placebo.	 Além	 disso,	 
o	treinamento	de	controle	motor	foi	a	intervenção	mais	eficaz	 
na	redução	da	dor	e	na	melhoria	da	função	em	comparação	
com	 outras	 intervenções.	 No	 entanto,	 é	 importante	
notar	que	a	qualidade	da	evidência	 foi	geralmente	baixa	 
ou	muito	baixa,	o	que	significa	que	os	resultados	devem	
ser	interpretados	com	cautela.
R E S U LTA D O S
	 Uma	limitação	está	relacionada	à	qualidade	das	evidências,	que	foi	baixa	ou	muito	baixa.	Isso	
significa	que	os	resultados	devem	ser	interpretados	com	cautela.	Outra	limitação	está	relacionada	
aos	métodos	usados	para	analisar	o	movimento,que	podem	não	fornecer	uma	descrição	precisa	
do	 desempenho	 ou	 detectar	 mudanças	 de	 forma	 eficaz.	 Por	 fim,	 os	 autores	 não	 realizaram	 
uma	análise	de	subgrupo	com	base	na	gravidade	ou	duração	da	dor	patelofemoral,	o	que	poderia	
ter	influenciado	os	resultados.
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Revisão sistemática das diretrizes de prática clínica para manejo 
fisioterapêutico da dor femoropatelar 
As	recomendações	de	diretrizes	de	alta	qualidade	podem	entrar	
em	conflito	com	o	tratamento	de	rotina	do	fisioterapeuta	da	dor	
femoropatelar.
Esta	revisão	gera	orientação	para	os	profissionais	fornecerem	tratamento	
baseado	em	evidências	para	a	dor	femoropatelar	e	aborda	uma	
importante	lacuna	entre	as	evidências	e	a	prática	clínica	no	tratamento	
da	dor	femoropatelar.
A	referência	desse	estudo	está	na	imagem	e	foi	transformado	em	
carrossel	pelos	queridos	@iooliveira	e	@luizscola
Para	mais	mais	conteúdos	como	esse	acesse	o	nosso	Instagram
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	 A	ruptura	do	ligamento	cruzado	anterior	(LCA)	causa	
alterações	 no	 controle	 sensório-motor	 e	 nas	 adaptações	
neuromusculares,	 uma	 vez	 que	 os	 mecanorreceptores	
nativos	nesse	ligamento	são	perdidos.	Essas	alterações,	por	
sua	 vez;	 acarretam	 deturpações	 dos	 estímulos	 aferentes	
enviados	para	o	sistema	nervoso	central	e	consequentemente	
discrepâncias	 (membro	 acometido	 versus	 assintomático)	 
no	 recrutamento	 de	 músculos	 dos	 membros	 inferiores	
(como	 o	 quadríceps	 e	 os	 isquiotibiais)	 e	 adaptações	 
de	atividades	da	vida	diária	e,	também,	na	prática	de	esportes.	 
	 Além	 disso,	 essas	 características	 alteradas	 podem	
perdurar	 por	 longos	 períodos	 –	 independente	 da	 forma	
de	 tratamento	 (cirúrgico	 ou	 conservador)	 estabelecida	
–	 inclusive	 impondo	 a	 perduração	 dessas	 disfunções	
neuromusculares	 após	 atingir	 outros	 critérios	 (clínicos	 
e	 funcionais)	 para	 retornar	 a	 prática	 esportiva,	 o	 que	
demonstra	 que	 os	 critérios	 para	 o	 retorno	 da	 prática	 
de	 esportes,	 por	 vezes;	 não	 contemplam	 características	
e	 análises	 do	 controle	 neuromuscular	 na	 tomada	 dessa	
decisão.
 Sendo assim e com o intuito de gerar novas 
informações	 sobre	 a	 temática,	 este	 estudo	 avaliou	 
as	características	de	controle	neuromuscular	de	 indivíduos	
de	 ambos	 os	 sexos,	 após	 um	 ano	 da	 lesão	 do	 LCA	 e	 que	
foram	tratados	cirúrgica	e	conservadoramente.
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	 Esse	 foi	 um	 estudo	 transversal	 que	 avaliou	 características	 do	 controle	 neuromuscular	 
de	 sujeitos	 saudáveis	e	 também	de	 indivíduos	que	 sofreram	a	 lesão	do	LCA	–	 tratados	 cirúrgica	 
ou	 conservadoramente	 –	 e	 que	 já	 haviam	 recebido	 liberação	 para	 o	 retorno	 à	 prática	 esportiva	 
(um	ano	pós-lesão/tratamento).	Os	participantes	tinham	idade	entre	16	e	60	anos,	eram	fisicamente	
ativos	e	não	tinham	queixas	e/ou	limitações	clínicas.
	 Os	participantes	incluídos	foram	distribuídos	em	três	grupos	:
 › LCA-Intacto	(saudáveis)	–	LCA-I	(n=38);
 › LCA-reconstruído	(cirurgicamente)	–	LCA-R	(n=38);	
 › LCA-conservador	–	LCA-C	(n=26).
	 Os	 desfechos	 avaliados	 foram:	 eletromiografia	 dos	 músculos	 vastos	 medial	 e	 lateral,	
bíceps	 femoral	 e	 semitendíneo	 durante	 o	 teste	 funcional	 de	 descida	 de	 degrau	 (descida	 
de	seis	degraus	consecutivos	por	10	vezes)	–	foram	ponderadas	as	fases	de	pré-ativação,	descarga	 
de	peso	e	propulsão.	E	também,	eletromiografia	(dos	mesmos	músculos)	e	mensuração	do	reflexo	
de	alongamento	mediante	a	translação	anterior	artificial	da	tíbia	(os	participantes,	em	ortostatismo	
e	com	30°	de	flexão	de	joelho	receberam	uma	carga	equalizada	e	controlada	por	um	equipamento	
específico	–	que	tracionava	a	tíbia	anteriormente).
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	 No	 teste	 funcional	 da	 descida	 de	 escadas,	 foram	 detectadas	 diferenças	 significativas	 
de	 controle	 neuromuscular	 somente	 para	 os	 homens,	 nas	 características	 eletromiográficas	 do	
bíceps	femoral	e	apenas	durante	a	fase	de	propulsão	(p=0,001).	Sendo	que,	os	homens	participantes	 
dos	 grupos	 LCA-R	 e	 LCA-C	 apresentaram	 maior	 atividade	 quando	 comparados	 com	 o	 LCA-I	 
(p=0,009	e	0,007,	respectivamente).	
	 As	 avaliações	 do	 reflexo	 de	 alongamento	 mediante	 a	 translação	 anterior	 da	 tíbia,	
demonstraram	 diferenças	 (independente	 do	 sexo)	 dos	 dados	 eletromiográficos	 dos	 músculos	
vasto	medial	e	bíceps	femoral	(p=0,013	e	0,035,	respectivamente),	entre	os	grupos	de	tratamento	
(LCA-R	versus	LCA-C)	e	na	fase	de	pré-ativação.	Entretanto	e	ao	realizar	a	análise	específica	do	sexo	
feminino,	foi	notado	que	a	pré-ativação	do	vasto	medial	das	participantes	do	grupo	LCA-R	foi	maior	
quando	comparado	ao	LCA-C	(p=0,018)	e	menor,	no	LCA-C	quando	comparado	ao	LCA-I	(p=0,034).	
	 Por	 outro	 lado,	 mas	 ainda	 sobre	 este	 mesmo	 desfecho;	 os	 homens	 do	 grupo	 LCA-R	
apresentaram	maior	pré-ativação	do	vasto	medial	e	menor	do	bíceps	 femoral	 (p=0,025	e	0,003,	
respectivamente)	 quando	 comparados	 ao	 LCA-I.	 Os	 participantes	 do	 sexo	 masculino	 do	 grupo	
LCA-C	também	apresentaram	menor	pré-ativação	de	bíceps	femoral	em	comparação	com	o	LCA-I	
(p=0,019).
	 A	atividade	reflexa	dos	grupos	musculares	testados	 (teste	da	translação	anterior	da	tíbia)	 
nas	mulheres	participantes,	demonstraram	diferenças	(deficiências	de	ativação)	durante	a	fase	média	 
do	reflexo	de	latência,	uma	vez	que	foram	detectadas	alterações	das	características	eletromiográficas	
do	 semitendíneo	 entre	 as	 participantes	 dos	 grupos	 LCA-R	 quando	 comparados	 com	 o	 LCA-I	 
(p	 =0,015).	 Porém	e	durante	 a	 fase	de	 resposta	de	 latência	 longa,	 foram	detectadas	diferenças	 
para	 o	 vasto	 medial	 das	 mulheres	 do	 grupo	 LCA-R	 quando	 comparados	 com	 os	 grupos	 LCA-C	
(p=0,015)	e	LCA-I	(p	=0,049).
R E S U LTA D O S
Esse	estudo	apresenta	algumas	limitações	relevantes:
› A	 	 amostra	 recrutada	 não	 contemplou	 o	 número	 de	 participantes	 mínimos	 e	 necessários	
estabelecidos	 no	 cálculo	 amostral	 prévio,	 o	 que	 pode	 reduzir	 o	 poder	 das	 análises	 estatísticas	 
e	consequentemente	a	relevância	dos	resultados	e	conclusões;
› Os	grupos	se	mostraram	heterogêneos	com	respeito	ao	sexo	(quantidades	diferentes	de	homens	
e	mulheres),	 realização	 dos	 tratamentos	 prévios	 (diferentes	 cirurgiões,	 técnicas	 cirúrgicas,	 tipos	 
de	enxertos	e	tratamentos/protocolo	conservadores)	e	nível	de	prática	de	atividade	física,	o	que	
pode	 influenciar	 diretamente	 em	 algumas	 características	 dos	 desfechos	 analisados	 e	 reduzir	 
as	validades	interna	e	externa	do	estudo;
› Realização	de	análises	estatísticas	com	testes	parcialmente	adequados	para	os	tipos	de	desfechos	
e	característica	de	amostra,	o	que	pode	novamente	comprometer	os	resultados	e	conclusões.
L I M I TAÇ Õ E S
	 Lesões	 de	 joelho	 sempre	 são	 preocupações	 que	 os	 pacientes	 tendem	 a	 aumentar	 
sua	 gravidade	 devido,	 talvez,	 a	 todo	 o	 “marketing”	 negativo	 que	 é	 gerado	 sobre	 as	 condições	
dessa	articulação.	E	ao	se	falar	em	lesões	de	joelho	uma	que	sempre	é	vista	e	falada	nos	noticiários	 
é	a	lesão	meniscal,	muitas	vezes	vista	como	um	resultado	secundário	a	lesões	mais	graves,	como	 
a	ruptura	do	ligamento	cruzado	anterior.
	 Porém,	as	 lesões	mais	comuns	que	acometem	essa	estrutura	são	as	 lesões	degenerativas	
que	 está	 inerente	 a	 qualquer	 população	 e	 não	 somente	 a	 população	 atlética.	 Talvez,	 
por	essa	característica	se	faz	necessário	repensar	a	real	necessidade	de	passar	por	procedimentos	
cirúrgicos	como	primeira	escolha.
 Sendo assim, esse estudo ele traz esse comparativo de forma mais coerente trazendo 
os	pontos	de	evolução	clínica	e	critérios	mais	claros	paraque	possa	tomar	uma	decisão	mais	concreta	
sobre	esses	casos	de	lesões	degenerativas	de	menisco	medial.
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	 Uma	 pesquisa	 bibliográfica	 foi	 realizada	 nas	 bases	 de	 dados	 PubMed,	 EMBASE,	 Scopus	 
e	PEDro	em	maio	de	2019	para	identificar	todos	os	ensaios	clínicos	randomizados	(ECR)	comparando	
a cirurgia artroscópica ao tratamento conservador de meniscos degenerados dolorosos, 
mas	estáveis.	A	qualidade	dos	ECRs	foi	avaliada	usando	a	Avaliação	de	Risco	de	Viés	da	Cochrane.
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	 Ao	final	de	todo	o	processo	de	eligibilidade	dos	artigos	encontrados	nas	buscas,	ficaram	para	
avaliação	apenas	dez	estudos.	Com	isso,	foi	possível	obter	uma	amostra	total	de	1525	pacientes	
com	idade	média	de	54	anos.	Todos	os	estudos	tinham	como	intervenção	a	meniscectomia	parcial	
do	menisco	medial	associado	a	alguma	 intervenção	controle,	que	em	oito	desses	estudos	foram	
exercícios.
	 Sobre	os	desfechos	de	dor	e	 função	 foi	 visto	que	não	houve	diferenças	entre	os	estudos	
para	esses	desfechos,	sendo	as	condutas	conservadoras	com	resultados	similares	ao	tratamento	
cirúrgico.	Um	ponto	interessante	para	a	discussão	é	que	houve	situações	em	que	o	paciente	precisou	
evoluir	 do	 tratamento	 conservador	 para	 o	 cirúrgico	 em	 média	 essa	 troca	 aconteceu	 em	 cerca	 
de	19	a	33%	das	amostras	dos	estudos	adicionados	a	revisão.
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	 Ao	falarmos	de	tratamento	conservador,	temos	uma	gama	grande	de	intervenções,	inclusive	
diferentes	formas	de	abordagens	de	exercícios	o	que	foi	visto	nessa	revisão.
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REFERÊNCIAS
Programa de exercícios auto-administrados para a dor patelofemoral
Referência: Smith, B. E., et al. (2019). A loaded self-managed exercise programme 
for patellofemoral pain: a mixed methods feasibility study. BMC musculoskeletal 
disorders, 20(1),129.
Eficácia das intervenções destinadas a mudar os padrões de movimento em 
pessoas com dor femoropatelar: uma revisão sistemática com meta-análise 
de rede 
Referência: Nunes, GS. et al. Effectiveness Of Interventions Aimed At Changing 
Movement Patterns In People With Patellofemoral Pain: A Systematic Review With 
Network Meta-Analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.
doi: 10.2519/jospt.2023.11956
Controle neuromuscular durante descida de escada e translação anterior 
artificial da tíbia em homens e mulheres após 1 ano de ruptura ou 
reconstrução do ligamento cruzado anterior
Referência: A.et al. Neuromuscular control in males and females 1 year after an 
anterior cruciate ligament rupture or reconstruction during stair descent and 
artificial tibial translation . Sci Rep. 2023 Sep 15;13(1):15316.
doi: 10.1038/s41598-023-42491-6.
Abordagem conservadora versus cirúrgica para lesões meniscais 
degenerativas: uma revisão sistemática de evidências clínicas
Referência: Giuffrida A. et al. Conservative vs. surgical approach for degenerative 
meniscal injuries: a systematic review of clinical evidence. Eur Rev Med Pharmacol 
Sci. 2020 Mar;24(6):2874-2885.