Crise Febril na Pediatria

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Crise Febril
Profª. Juliana Martins
Definição
Crise Febril ou Convulsão febril refere-se a crise convulsiva associada a:
· Febre > ou igual a 38oC.
· Sem evidência de infecção ou inflamação do SNC ou alteração metabólica.
➺ Critérios de exclusão de crise febril:
• História prévia de crise convulsiva sem febre
• Período neonatal: mesmo associado a febre, são investigados problemas de desenvolvimento ou outros
Fisiopatologia
❤ Genético
História familiar positiva aumenta o risco em, pelo menos, 4x.
Obs: se a mãe apresenta, o risco aumenta para 8x
❤ Imaturidade cerebral
A imaturidade cerebral está associada a idade do paciente (6 a 60 meses), diminuindo com o aumento dela, podendo estar relacionado a:
➺ Aumento de susceptibilidade por falta de mielina, diferença de permeabilidade e atividade elétrica e período de excitação maior que de inibição
➺ Aumento de temperatura desencadeia produção de interleucinas pró-convulsivantes, tendo ação em canais iônicos, podendo causar alcalose respiratória -> excitabilidade neuronal.
➺ Diminuição do limiar convulsivo de acordo com grau de temperatura e a velocidade de aumento: o que influencia na instalação da crise não é a temperatura por si só, e sim a velocidade de instalação da febre, ou seja, uma criança que sai do 36,5º direto para o 38,5º tem maior chance de ter crise febril do que a criança que sai de horas de 37,5º para 38ºc.
❤ Etiopatogenia
➺ Vírus: mais prevalentes na comunidade, principalmente em doenças respiratórias.
• Exantema súbito (roséola infantum) - 10-15% podem evoluir com crise febril
➺ Outras infecções comuns: pulmonar; urinária; gastrointestinal
➺ Vacinação 
• DPT - componente da pertussis
• Tríplice viral - componente do sarampo
➺ Em epiléticos, a febre diminui o limiar convulsivo, tornando a criança mais propensa a convulsionar. E nesse caso, não é crise febril
Classificação 
❤ Crise Febril Simples
Para ser classificada como simples, deve apresentar as 4 características:
➺ Convulsão tônico-clônico generalizadas
➺ Curta duração ( < 15 min)
➺ Não recorre nas primeiras 24h, ou seja, não apresentará outra crise
➺ Exame neurológico após a crise (pós-ictal): normal
❤ Crise Febril Complexa (atípica)
Apenas uma das características abaixo, já classifica como complexa
➺ Convulsão focal ou parcial
Obs: pode iniciar focal e generalizar
➺ Longa duração (> 15 minutos)
➺ Ocorrem 2 ou mais crises nas primeiras 24h (1 ou + recorrências)
➺ Exame neurológico pós-ictal: alterado
· Paralisia de Todd
❤ Orientações
➺ Não espera-se o tempo da convulsão para intervir - o limite para intervenção terapêutica ativa leva cerca de 5 minutos, caso contrário há maior potencial de induzir lesão neuronal permanente e/ou resistência a drogas.
Obs: diazepam ou midazolam, a via depende da situação da criança, sendo que o diazepam só pode ser EV ou retal, o único IM é o midazolam
➺ Em 5% dos caso a crise febril pode se manifestar como estado de mal epilético
Gravidade e Recorrência
❤ Crise Febril Benigna
➺ A crise febril benigna, está associada sempre a crise febril simples, tendo como característica:
• Idade: 6 meses a 5 anos
• Crise convulsiva: tônico-clônico generalizada
• Duração: até 15 minutos
• Retorno do nível normal de consciência após término da convulsão
• Documentação da febre (> ou igual a 38oC)
• Única crise convulsiva em 24 horas
• Ausência de doença neurológica prévia
➺ Ocorre nas primeiras 24 horas da doença, e em alguns casos essa é a primeira
manifestação que a criança está doente, ou seja, a criança só chega no hospital após a convulsão
➺ Retorna gradualmente ao nível normal de consciência dentro de uma hora.
❤ Maior probabilidade de recorrência
➺ Crianças < de 18 meses
➺ Crise com temperatura < 39ºC
➺ Intervalo < de 1 hora entre início da febre e convulsão
➺ Parentes de 1o grau com história de crise febril
❤ Risco de desenvolver epilepsia
➺ O risco de desenvolvimento de epilepsia na população geral é de 2%, independente de ter ou não crise febril
➺ O risco de epilepsia em crianças com crise febril varia de 2 a 10%, chegando mais perto do 10% se:
• Anormalidades do desenvolvimento neurológico
• História familiar de epilepsia
• Crises febris complexas
Diagnóstico
O diagnóstico da crise febril é clínico, composto de anamnese e exame físico, sendo solicitados exames complementares se surgirem outros diagnósticos.
➺ Anamnese:
· Caracterizar a crise: simples ou complexa?
· Antecedentes familiares de crise febril ou de epilepsia
· Antecedentes pessoais 
➺ Exame físico detalhado
· Sinais meníngeos, se presente, colher LCR
➺ Identificar possível foco da febre
Obs: é possível que a criança apresente febre sem sinais localizatórios com crise febril
❤ Líquor (LCR)
A punção lombar pra coleta de líquor, é para excluir meningite e encefalite
➺ Indicações
• Todas as crianças < 6 meses com crise febril.
Obs: lembrar que em período neonatal não se fala em crise febril
• 6-12 meses: avaliar presença de sinais meníngeos e se negativo considerar em:
· Não vacinadas para S. pneumoniae/ H. influenzae tipo b/ Neisseria meningitidis
· Crianças em uso de antibiótico
❤ Eletroencefalograma (EEG)
O eletroencefalograma não é realizado como avaliação de crise febril, pois não altera diagnóstico ou conduta
➺ É realizado apenas em casos com grande suspeita de epilepsia (crise complexa ou história familiar +), e só deve ser realizado após 2 semanas da crise
❤ Neuroimagem
Não é necessário realizar exame de imagem pois não haverá nenhuma alteração cerebral e não mudará a conduta
➺ Realizar em suspeita de alterações cerebrais ou violência
❤ Laboratoriais
Não é recomendado realizar hemograma ou eletrólitos de rotina, pois não auxilia no diagnóstico. Principalmente, se a criança apresenta sinais claros de infecção.
Obs: com exceção se for uma crise febril por febre sem sinal localizatório
➺ Realizar glicemia em jejum em crianças com jejum prolongado ou período pós-crise prolongado
Tratamento
❤ Durante a crise
➺ Se crise > 5 min: diazepam ou midazolam
➺ Se febre, antitérmico
Obs: se não tiver sido administrado anteriormente pelos responsáveis
❤ Prevenção
Após a criança apresentar crise febril, realiza-se prevenção de novos episódios, se ela for suscetível a recorrência:
➺ Diazepam oral ou retal durante doenças febris de maneira intermitente, APENAS em casos indicados.
Obs: não realiza-se terapia com anticonvulsivantes pois os riscos são maiores que os benefícios, e o uso de antitérmicos não reduz o risco.
❤ Orientações durante a crise
➺ Proteção contra traumas.
➺ Não introduzir nada na boca.
➺ Manter em decúbito lateral
Obs: evitar broncoaspiração por sialorréia ou vômito
➺ Não há necessidade de compressão torácica ou respiração boca a boca.
➺ Se crise > 5 minutos, dirigir-se ao serviço de emergência.
➺ Não administrar líquidos ou alimentos logo após a crise.
➺ Crise Febril recorrente: orientação quanto a administração de benzodiazepínico retal.
Casos Clínicos
❤ Caso clínico 1
Lactente 8 meses , masculino. Mãe refere tosse seca e coriza há 2 dias. Hoje apresentou um pico febril de 39,2 ◦C tendo administrado 9 gotas de paracetamol mas após 10 minutos iniciou com movimentos tônico-clônicos de membros superiores e inferiores com perda de consciência. Durou cerca de 3 minutos. Ficou um pouco sonolento mas em aproximadamente 10 minutos ficou
mais alerta.
Exame físico: BEG, sem sinais meníngeos, fontanela normotensa, corado, hidratado, acianótico, anictérico. FC=110 FR=34 T=38,3 ◦C TEC<3seg saturação=97%
• Orofaringe: com discreta hiperemia de pilares/tonsilas.
• Restante do Exame físico: sem alterações.
Após 3 dias de febre evoluiu com este quadro exantemático e ficou afebril. Qual o diagnóstico ?
➺ Crise febril simples, por roseola
❤ Caso clínico 2
GHO, 7meses , masculino. Mãe refere tosse seca e coriza há 2 dias. Hoje
apresentou um pico febril de 39,5 ◦C tendo administrado 9 gotas de dipirona
mas após 10 minutos iniciou com movimentos tonico-clônicos de membros
com perda de consciência, cianose, e perda urinária. Durou cerca de 20
minutos. Ficou um pouco sonolento mas em aproximadamente10 minutos
ficou mais alerta. Exame físico: BEG, sem rigidez de nuca, fontanela
normotensa, corado, hidratado, acianótico, anictérico. FC=110 FR=34 T=38,3
◦C TEC<3seg saturação=97% . Restante do Exame físico: sem alterações.
Antecedente familiar: mãe teve um episódio de convulsão associado a febre
com 2 anos de idade
➺ HD: crise febril complexa
➺ Dados que justifiquem: crise convulsiva associada a febre em lactente, com duração maior que 15 min
➺ Dados faltante: vacina e uso de antibiótico, para saber se coleta-se ou não o líquor
➺ Risco de recorrência: mãe com história de crise febril
❤ Caso clínico 3
LPO, 3 anos e 4 meses, feminina. Saudável sem antecedentes patológicos.
Mãe refere que repentinamente apresentou perda de consciência seguida
de movimentos tônico-clônicos de membros, perda urinária, cianose e
trouxe ao hospital tendo demorado aproximadamente 5 minutos. Ao EF de
entrada: Inconsciente, apresentando crise convulsiva tônico-clônico
generalizada, febril (38,7◦C ), sem sinais meníngeos, TEC<3 seg, FC=120,
saturação 92%. Sem outras alterações ao exame físico. Administrado
Midazolam IM com melhora da crise e após 20 minutos estava vigil, Glasgow
15 sem déficit motores aparentes. Sem outras alterações ao exame físico.
Assinale a alternativa correta:
a). Até 15 minutos de crise convulsiva não necessita de medicação (
benzodiazepínico).
b) Não necessita coleta de líquor
c) Geralmente o fator desencadeante da febre é uma infecção bacteriana
d) Como necessitou do uso de benzodiazepínico é necessário encaminhar
para realização de eletroencefalograma.
➺ Não necessita coletar líquor pois é > 3 anos e não tem sinais meníngeos
Referências Bibliográficas
1. Beatriz Marcondes Machado, Alfredo Elias Gilio. Febre sem sinais localizatórios. In: Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 5a ed. Manole, 2022. Volume 1. p.1512-17.
2. Eduardo Jorge Custodio da Silva. Crise febril. In: Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 5a ed. Manole, 2022. Volume 2. p.218-20.
3. Hany Simon Junior, Michelle Marcovici. Febre sem sinais localizatórios. In: Claudio Schvartsman, Amélia Gorete Reis, Sylvia Costa Lima Farhat. Pronto-Socorro. Coleção pediatria do Instituto da Criança do HCFMUSP. 4. ed. Manole, 2023. p. 498-508.