Clínica Médica- Cirrose e complicações

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Introdução
● Varizes esofágicas: vasos colaterais portossistêmicos — isto é, canais
vasculares que unem a circulação venosa porta e sistêmica
● Formam–se, preferencialmente na submucosa do esôfago inferior, como
consequência da hipertensão portal. •sistema portal é uma rede venosa
de baixa pressão, com níveis fisiológicos <5 mmHg (Clínica >10 mmHg)
● O sangramento alta taxa de mortalidade
● 10 a 30 % das HDA
● 60% a 85% dos pacientes com Child-Pugh C
Rastreamento
● Em todo paciente com cirrose independente da gravidade
● EDA
● Child A e sem varizes 02 ou 03 anos
● Demais anuais
Profilaxia pré primária
● Evitar aparecimento das varizes
● Não recomendada
● Tto da doença base e da HP
Profilaxia do primeiro sangramento
Pacientes com varizes de fino calibre
● Pacientes Child A e sem outros fatores de risco: BBNS para evitar
sangramento (uso individualizado). Diminuiram a progressão de varizes
em três anos (11% vs. 37% no grupo placebo) e o risco e hemorragia
digestiva em cinco anos (12% vs. 22% no grupo placebo)28.
● Já os com varizes de fino calibre e função hepática descompensada
(Child B ou C) têm risco aumentado de sangramento e devem ser
submetidos à profilaxia primária com BBNS.
Varizes de médio e grosso calibre
● Devem ser submetidos à profilaxia primária independente da função
hepática e presença de fatores de mau prognóstico à endoscopia.
● Nestes pacientes pode-se oferecer o tto com BBNS ou LEVE
● A escleroterapia apresenta resultados contraditórios e maior risco de
complicações, não sendo indicada para profilaxia de pacientes
cirróticos
● Existem diversas revisões sistemáticas comparando ambos na profilaxia
primária demonstraram superioridade no controle do primeiro
sangramento nos pacientes submetidos ao LEVE.
● Pode ser individualizado (acesso à terapia)
Classificação das varizes esofágicas
Se dilata e some, provavelmente é pequeno. Se atrapalha a luz, é grosso ou
médio calibre
Sangramento agudo
● Emergência médica; paciente deve ser internado de maneira imediata,
já que tem risco iminente de vir a óbito nas próximas horas
● Alta morbimortalidade (30 a 45%); para realizar o procedimento, o
paciente deve estar estável
● Chaves do tratamento: Reposição volêmica/controle do
sangramento/controle de infecção
Reposição volêmica
● Cuidado para não repor volume em demasia, o que pode aumentar a
pressão portal e o risco de ressangramento pelas varizes. Repor de
forma que não seja pouco nem muito; se der pouco choca, se muito
sangra
● Atualmente, aceita-se a reposição de cristalóides e hemoderivados
visando manter a estabilidade hemodinâmica com pressão arterial
sistólica entre 90 e 100 mmHg, frequência cardíaca <100 bpm e
hemoglobina entre 7-9 g/dl (hematócrito entre 21-27%); soluções
cristalóides mais usadas por segurança
● Realiza a ligadura, depois mantém fisiológico, para que já esteja com
varizes contidas ou, pelo menos, sem sangrar
Controle do sangramento
● Terapêutica endoscópica associada às drogas que diminuam o fluxo
sanguíneo esplâncnico, como a somatostatina (não é tão seletiva, faz
vasoconstrição periférica, por isso não é primeira escolha), a
octretotida, que por muito tempo foi a melhor droga do mercado e a
terlipressina (única com redução mortalidade)
● Terlipressina como primeira escolha! É a única que gera eficácia na
mortalidade dos pacientes; as demais conseguem conter o
sangramento, mas não diminui tanto a chance de mortalidade
● Controla o sangramento por duas vias: medicamentosa e tópica;
recomenda-se mais a ligadura leve, mas a escleroterapia também é boa
alternativa
● Terlipressina: A dose inicial é 2 mg, seguida de 1-2 mg de 4/4 h (na
dependência do peso corpóreo: <50 kg: 1 mg, 50-70 Kg: 1,5 mg, >70 Kg: 2
mg) por dois a cinco dias
● Iniciado mesmo antes da endoscopia; 12 horas para estabilizar o
paciente, iniciar a medicação, para depois o endoscopista realizar
● Tto endoscópico o mais rápido possível (LEVE); Melhor terapêutica para
conter o sangramento continua sendo a LEVE
Antibioticoterapia
● Tto de escolha
● Infecção registrada em 25 s 50% do pacientes admitidos. O risco do
paciente com varizes evoluir com infecção é de 25-50%
● Peritonite bacteriana espontânea, infecção do trato urinário e
pneumonia; principais locais de infecção
● Fator independente para ressangramento; se o paciente infecta tem
mais chance de ter outro sangramento, independente do que foi usado;
por isso a preocupação em fazer o tto correto
● As quinolonas orais (em especial o norfloxacino 400 mg 2x/dia, por sete
dias) são os agentes de primeira escolha. As quinolonas endovenosas
(como a ciprofloxacina) são administradas quando a VO não é possível
● Norfloxacino é o mais usado, mas como o paciente permanece
internado por alguns dias, pode-se usar ciprofloxacina
● Quinolonas selecionam bactérias e trazem resistência bacteriana
importante, por isso em infecções urinárias, uretrites, etc não são tão
usados mais, sendo adm ciprofloxacina; isso porque as quinolonas
trazem a resistência bacteriana. Entretanto, aqui ainda mantém o
norfloxacino como primeira escolha
● Em pacientes de alto risco (ascite, encefalopatia, icterícia e
desnutrição), existem evidências de que o ceftriaxone EV (1 g/dia) pode
ser mais efetiva no controle de infecções
● Atualmente, por conta da resistência, pode-se pensar mais na
ceftriaxona
> Repõe volume, controla sangramento
Profilaxia secundária
● Ressangramento em torno de 60-70% em um ano e elevada mortalidade
(33%)
● Profilaxia secundária são os betabloqueadores não seletivos (BBNS), os
nitratos e terapia endoscópica
● Durante o procedimento do sangramento no hospital, coloca-se a
ligadura apenas em varizes sangrantes
● Tto cirúrgico (Derivação/TIPS)- terapia de resgate; tto aberto para
realizar o tradicional, ou as derivações para diminuir a pressão. Uma
das derivações é a TIPS
● Paciente que usa betabloqueador e não responde bem: desviar o
trânsito
● Derivação é alternativa
● Ao estabilizar de maneira hemodinâmica, usar LEVE
● Se não conseguiu estabilizar, pensa-se na possibilidade de colocar o
balão. Em sangramentos de grande volume, o balão é usado; inflado e
bloquear o vaso por pressão. É um tampão, uma ponte para fazer a
cirurgia
● 85-90% dos pacientes têm sucesso; a outra porcentagem sangra; se não
ressangrou, matém as drogas, uso de antibioticoterapia
● 6º dia pós: uso de betabloqueador
● Se não responder bem, fazer cirurgia
● Falha terapêutica e continuou sangrando: pensar em nova endoscopia