Alterações patológicas na polpa e no periápice dental

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Alterações patológicas na polpa e no periápice dental
Periápice dental
Constituição: ápice radicular; ligamento periodontal apical; osso alveolar apical.
Funções: sustentação e inserção; equilíbrio dinâmico; nutrição; sensorial; defesa.
Características: possui um enorme potencial de reparo; o equilíbrio entre a virulência do agente agressor e a resistência do hospedeiro determinam a cura, agudização ou cronificação do processo.
Manifestações radiográficas: sem imagem radiográfica; radiolucências (maioria); radiopacidades; lesões mistas.
Estruturas anatômicas periapicais normais: forame mentoniano e incisivo; seio maxilar; canais nutrientes; espaço do ligamento periodontal; lâmina dura.
Periapicopatias inlamatórias
Reação inflamatória secundária à infecção pulpar.
OBS.: a defesa pulpar é muito fraca/ineficaz.
Principal causa: cárie.
Etiologia: cárie; procedimentos operatórios; trauma.
Natureza: mista, predominantemente Gram-negativa; anaeróbios.
Ratos germ-free: ausência de lesão, reparo.
Ratos convencionais: pulpite e periapicopatias.
Microbiota do conduto radicular:
Aeróbios -> anaeróbios facultativos -> anaeróbios estritos.
OBS.: fungos, vírus e cristais de colesterol também podem causar periapicopatias.
Pulpites
Inflamação da polpa.
Causas: estímulos mecânicos; estímulos térmicos; estímulos químicos; estímulos bacterianos.
Divisão: aguda; crônica; subtotal (quando é em uma parte dos dentes); generalizada (acomete vários dentes); infectada (há bactérias presentes); estéril.
Pulpite reversível:
-Dor leve a moderada;
-Curta duração da dor;
-Responde a todos os estímulos (quente, frio, elétrico);
-Sem mobilidade, sem sensibilidade a percussão.
-Não há exposição pulpar.
Pulpite irreversível:
-Dor aguda;
-Frio potencializa;
-Ficar deitado/abaixado potencializa;
-Dor local evoluindo para a generalizada.
Pericementite apical crônica:
Evolução lenta e sintomatologia quase sempre apagada, não havendo dor espontânea; suas características clinico-patológicas são as de transição rápida.
Pericementite apical:
Diagnóstico e tratamento: identificação e remoção do agente etiológico.
Evolução: curso agudo (abscesso periapical); curso crônico (granuloma periapical).
Granuloma periapical 
Massa de reação de granulação (tecido conjuntivo neoformado com inflamação crônica), localizada ao redor do ápice radicular e formada em resposta a estímulos de baixa intensidade, provenientes do canal radicular.
Quadro clínico: dente com necrose pulpar (testes de vitalidade negativos); assintomático; ausência de mobilidade dentária; ausência de sensibilidade local (regional); pequena sensibilidade à percussão.
Quadro radiográfico: radiolucências circulares no periápice de um dente com necrose pulpar (imagem inespecífica).
OBS.: o sistema imunológico reabsorve o osso (citocinas pré-inflamatórias; ativação dos osteoclastos) a fim de ter espaço para combater à invasão/ proliferação bacteriana.
Diagnóstico: clínico (necrose pulpar, percussão vertical, mobilidade dentária); radiográfico (lesão periapical).
Lesões periapicais
Quadro radiográfico: tamanho variável; localização periapical ou lateral; dente com necrose pulpar (investigação radiográfica de rotina); rarefação da lâmina dura periapical; aumento do espaço do ligamento periodontal; limites bem definidos ou difusos; reabsorção radicular não é comum.
Tratamento: tratamento endodôntico convencional; representa 50% dos casos refratários (canal sem sucesso); tratamento cirúrgico do periápice; extração dentária. 
Histopatologia: tecido de granulação cronicamente inflamado – fibrose tecidual; fibroblastos proeminentes; angiogênese; mononucleares; formação de abscesso (acúmulo de PMN); restos epiteliais inativos ou ativos; macrófagos espumosos; cristais de colesterol.
Cisto periapical
Lesão cística odontogênica de natureza inflamatória, localizada no periápice de um dente com necrose pulpar (20% das lesões periapicais e 40% das lesões refratárias). 
OBS.: o cisto tem o objetivo de delimitar o desenvolvimento inflamatório.
Quadro clínico: dente com necrose pulpar (testes de vitalidade negativos); assintomático; ausência de mobilidade dentária; ausência de sensibilidade local (regional); pequena sensibilidade à percussão.
Quadro radiográfico: radiolucências circulares no periápice de um dente com necrose pulpar; imagem inespecífica.
Histopatologia: 
Epitélio – estratificado pavimentoso (cilindro, pseudoestratificado, ciliado); espessura variável; áreas hiperplásicas, atróficas ou ulceradas; corpúsculos hialinos de Rushton.
Cápsula – tecido conjuntivo fibroso (maduro, edemaciado); infiltrado inflamatório mononuclear (juxta-epitelial); cristais de colesterol.
Lúmen – material amorfo; células epiteliais descamadas células inflamatórias.
Diagnóstico:
Clínico – necrose pulpar; percussão vertical; mobilidade dentária.
Radiográfico – lesão periapical.
Punção (aspiração) – líquido amarelo-citrino.
Tratamento: endodôntico convencional; cirúrgico.
Evolução: cura (granuloma; cicatriz/regeneração); processo agudo; transformação maligna e ameloblástica.
Abscesso periapical
Processo inflamatório agudo; supurativo periapical.
Curso clínico: agudo (sintomático); crônico (assintomático); fênix (recorrência).
Abscesso periapical sintomático
Quadro clínico: instalação rápida; dor acentuada; dores reflexas; tumefação; mobilidade dentária; sensibilidade à percussão; linfadenopatia; dor de cabeça; febre; prostração.
OBS.: a dor só para quando o pus encontra um local de saída.
Quadro radiográfico: ausência de radiolucidez; radiolucidez bem definida; radiolucidez difusa.
Abscesso periapical assintomático
Quadro clínico: presença de fístula (drena o pus)/parúlide (não drena o pus); sensibilidade regional; sensibilidade à percussão; mobilidade dentária.
Quadro radiográfico: radiolucidez difusa; espessamente do espaço periodontal; reabsorção dentária.
Técnica do rastreamento.
A cárie invade a polpa, coloniza, chega no periápice e ativa a inflamação aguda. Ocorre a formação de pus, que vai atravessar o periósteo e extravasar cavidade bucal.
Celulite
Propagação da coleção purulenta nos tecidos moles; pode ocorrer na mandíbula (vai para o pescoço) ou na maxila (região dos seios faciais).
Angina de Ludwig: mandíbula (2º e 3º molares); celulite sublingual; propagação abaixo da inserção do milo-hióideo.
Quadro clínico: tumefação submandibular, bilateral; instalação rápida; febre; mal-estar; trismo (dificuldade de abrir a boca); dispneia.
Tratamento: drenagem.
Tromboflebite de seio cavernoso: quando acomete maxila.
Quadro clínico: exoftalmia e edema palpebral; paralisia de músculos oculares; prejuízo na visão; fotofobia e lacrimejamento; dor de cabeça; náusea e vômitos; calafrios e febre.
Tratamento: drenagem.
Osteíte alveolar (alveolite)
Coagulopatia local (não ocorre a coagulação necessária) em alvéolo de extração dentária; impedindo reparo ósseo.
Clínica: fatores predisponentes – extração traumática; infecção local prévia; tabagismo; irrigação cirúrgica inadequada.
O paciente vai sentir muita dor e odor de carne morta na boca (necrose).
Tratamento: inspeção clínica e exame radiográfico; limpeza e irrigação abundante do alvéolo; preenchimento do alvéolo; troca diária nos primeiros 3 dias; troca a cada 2 dias até a formação de tecido de granulação.
Osteomielite
Processo inflamatório agudo ou crônico nos espaços medulares ou superfícies corticais do osso que estende-se à distância da fonte primária, geralmente constituído por uma infecção bacteriana.
Origem: infecção odontogênica; fraturas traumáticas; uso inadequado de antibióticos.
Risco aumentado: doenças sistêmicas crônicas; imunossupressão; vascularização óssea deficiente; tabagismo, alcoolismo, dependência química; desnutrição.
Osteomielite aguda
Clínica: dor; sinais e sintomas de inflamação aguda; febre, leucocitose, linfadenopatia, tumefação; parestesia, drenagem, esfoliação de osso necrótico (sequestros ósseos/ invólucros); evolução – 1 mês.
Exame radiográfico: difícil visualização no máximo um espessamento periodontal.
Osteomielitecrônica
Primária ou secundária a processo agudo; sintomatologia variável; tumefação, fistulização, sequestros ósseos.
Exame radiográfico: radioluscência mal definida; áreas radiopacas (sequestros); radiopacidade periférica (esclerose reacional).
Osso desprendido no meio: sequestro ósseo.
Tratamento (aguda e crônica): 
Intervenção cirúrgica – obtenção de margens sadias (sequestrectomia; curetagem; descorticalização; ressecção).
Antibioticoterapia – cultura e antibiograma; via endovenosa, altas doses, 4 a 6 semanas.
Cárie
Pericementite apical
Granuloma periapical
Cisto periapical