DIP - Doença Inflamatória Pélvica

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DIP 1
DIP
Prof. Lara
DIP: Doença inflamatória pelvica que acomete os órgãos genitais femininos (útero, trompas de falópio, ovários e/ou estruturas 
contíguas) e que pode ser de etiologia infecciosa ou não infecciosa, instalando uma síndrome aguda ou crônica
� Baixo conhecimento sobre a doença
Manejo indequado
50% dos médicos não sabem o 
tratamento correto
<25% examinam os parceiros secuais
📊 Prevalência entre 2-12%,s endo a doença infeciosa mais comum em 
mulheres de países desenvolvidos
5ª causa de hospitalização entre as mulheres
Ocorre comumente em mulheres <35 anos
Raramente ocorre antes da menarca, após a menopausa ou durante 
gestações
EUA: 100.000 mulheres hospitalizadas por DIP ao ano
15% necessitam de UTI
Transmissão
1. Sexual
90% dos casos são originados de uma DST
2. Procesimentos ginecológicos e cirúrgicos
3. Parto/aborto
4. Transmissão sanguínea (TB pélvica)
5. Contaminação para outras estruturas inflamadas na cavidade abdominal 
(apêndice, vesícula)
➯ 10% dos casos possuem origem iatrogênica
➯ Altas taxas de complicações: infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica 
crônica
➯ Altos custos econômicos
Agentes etiológicos
Infecção polimicrobiana:
➯ 30% por clamídia ou gonorreia
➯ 50% dos casos não se identifica um agente causador
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis 
(DST)
Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
Bactérias da flora vaginal endógena:
A presença de ATO e peritonite são eventos tardios resultantes de uma 
mistura de bactérias anaeróbias e facultativas
A redução da elafina, uma proteína com propriedades antimicrobianas 
e anti-inflamatórias, está relacionada com vaginose bacteriana, com 
uso de pílulas anticoncepcionais e com hidrossalpinge, o que 
explicaria a alteração do ambiente cervicovaginal e a ascensão da 
infecção para o trato genital superior
DIP 2
aeróbios e anaeróbios Gram + e Gram – 
Bacteroides
Peptoestreptococcus
 Gardnerela vaginalis
Escherichia coli
Spreptococcus B-hemolítico do grupo A
Actinomices israeli (usuárias de DIU)
Haemophilus influenza: papel incerto
Patogênese
Fisiopatologia:
Em decorrência da ascensão de microrganismos do trato genital INFERIOR
Processo iniciado por uma DST que lesa o tecido tubário
Inicia-se uma CERVICITE seguida por mudança no microambiente cervicovaginal
Ocorre uma VAGINOSE BACTERIANA e ASCENÇÃO para o tratao genital superior (TGS)
Atinge o endométrio trompas, ovários e estruturas adjacentes
Processo inflamatório tubário (principalmente fímbrias e ampola) → danos ao seu funcionamento
Pode ocorrer oclusão tubária e formação de abscessos
Frequentemente atinge os ovários
Necrose do tecido tubário altera o potencial de óxido-redução tecidual → facilita a infecção por outros 
microorganismos (principalmente anaeróbios)
Nível depende: virulência do agente e mecanismos de defesa do hospedeiro
Infecção do trato genital SUPERIOR:
salpingite: inflamação nas trompas
endometrite: inflamação no endoétrio
parametrite: inflamação do tecido que circunda o útero e se estende lateralmente até a parede pélvica
pelviperitonite: inflamação do peritônio pélvico
abscesso tubo-ovariano (ATO): coleção de pus nos anexos, desenvolve em cerca de 15% das mulheres com 
salpingite
Peritonite: extravasamento de material purulento do aparelho genital para a cavidade pélvica
Fatores de risco
DST prévia ou atual
DIP prévia
Adolescência ou adulta jovem
Anticoncepção e risco de DIP
Métodos de barreira → muito efetivos
DIP 3
Idade (inversamente proporcional)
25% têm menos de 25 anos
Múltiplos parceiros
Início precoce da atividade sexual
Parceiro portador de uretrite (sintomática ou não)
Baixo nível sócio-econômico
Relação com IST’s
aumento da incidência classe alta está 
relacionado a maior liberdade sexual
Tabagismo
Procedimentos ou condições que envolvem a quebra 
da barreira cervical, como a intrumentação cirurgica 
do colo uterino
Ducha vaginal (não demostrou ser um fator de risco 
para DIP) - livro condutas em ginecologia
ACOs: alteram o muco cervical dificultando a ascensão dos 
microorganismos → aumenta o risco de DIP pelo baixo uso de 
método de barreira
DIU: há aumento do risco durante 3 semanas após a inserção; 
em caso de cervicite, o DIU está contra-indicado
Laqueadura Tubária: pode proteger as trompas distais, mas não 
previne a infecção
� Porque tratar DIP?
Riscos de infecção sistêmica / Abscesso tubo-ovariano
Dor crônica (15-20 %) → Histerectomia
Gestação ectópica (1%)
Infertilidade tubária: 
40% ~ 3 episódios
20% ~ 2 episódios
Recorrência (25%)
Doença genital masculina (25%)
Ca cervical/ Ca ovário?
Apresentação Clínica
DIP assintomática: 
60% das DIPs são silenciosas 
Sintomas vagos: dispareunia, sangramento irregular, 
disúria ou sintomas gastrintestinais
A clamídia está implicada nos casos de DIP assintomática 
e leva ao dano tubário e à infertilidade
A DIP deve ser tratada inclusive com baixa suspeita clínica
DIP sintomática:
Dor pélvica recente associada ou não à dispareunia, ao 
corrimento vaginal e ao sangramento pós coital ou 
intermenstrual
Casos mais graves de DIP apresentam febre, mal-estar, 
náuseas, vômitos, dor no hipocôndrio superior direito 
(síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que ocorre em 5% dos casos)
DIP aguda
Dor severa e sensibilidade em baixo ventre
Febre, mal estar, vômitos, taquicardia
Corrimento vaginal abundante
Sangramento vaginal irregular
Sensibilidade anexial
Dor a mobilização do colo
Massa tubo-ovariana
Síndrome Fitz-Hugh-Curtis
DIP crônica/dor pélvica crônica
Dor crônica em baixo ventre, dor lombar
Mal-estar e fadiga
Dispareunia profunda, dismenorréia
Corrimento vaginal abundante e intermitente
Menstruação irregular
Sensibilidade em baixo ventre/pélvis
Útero volumoso, sensível
Infertilidade (“Epidemia silenciosa”)
DIP 4
� A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é a peri-hepatite, demonstrada pela dor do quadrante superior direito em uma mulher com 
diagnóstico clínico de DIP e nenhuma outra causa para essa dor, geralmente causando dor à palpação de quadrante superior 
direito de abdome, podendo ter envolvimento pleurítico e dor irradiada para ombro
É uma complicação incomum e responde ao tratamento antibiótico padrão para DIP e pode estar associada à salpingite 
gonocócico
Abscesso tubo-ovariano (ATO)
Evolui na maioria das vezes para formação de processo estéril, contendo líquido citrino no seu interior → hidrosalpinge
A evolução para a ruptura é pouco frequente, mas é grave, necessitando intervenção imediata – alto risco de morte
O diagnóstico precoce e tratamento adequado são fundamentais para prevenir as graves sequelas da DIP
Classificação (estágios)
Estágio 0: Cervicite
Estágio 1 (leve): Salpingite aguda sem peritonite
Estágio 2 (moderada sem abscesso): Salpingite aguda com peritonite
Estágio 3 (moderada com abscesso): Salpingite aguda com evidências de oclusão tubária ou abcesso tubo-ovariano íntegro
Estágio 4 (grave): Abcesso tubo-ovariano roto
Diagnóstico
➯ O diagnóstico em geral é feito pela história clínica e exame físico não sendo necessários outros métodos diagnósticos para iniciar o 
tratamento
Critérios diagnósticos
a. Critérios mínimos:
Dor no abdome 
inferior
Dor à palpação dos 
anexos
Dor à mobilização do 
colo uterino
COM BHCG 
NEGATIVO
b. Critérios adicionais
TA >38,3º
Secreção vaginal ou cervical 
mucopurulenta
PCR ou VHS elevados
Sintomas urinários
Náuseas e vômitos
Sangramento vaginal irregular em 
pequenas quantidades
Massa ou tumoração pélvica
+ 5 LEU/C no material da endocervice
c. Critérios definitivos:
Evidência histopatológica de 
endometrite
Presença de abscesso tuboovariano ou de 
fundo-desaco de Douglas em estudo de 
imagem
Fundo de saco de Douglas é o nome 
dado a uma região da pelve 
localizado entre o útero e o reto, 
onde poder haver acúmulo de 
líquido ou pus
Laparoscopia com evidência de DIP
História: multiplos parceiros, parceiro com queixa de corrimento uretral ou úlcera genital
Clínica: alteração do muco cervical (aspectomucopurulento) ou sinais de cervicite
Exames complementares
DIP 5
Rx simples do abdome: diagnóstico diferencial do abdome 
agudo cirúrgico (ex:apendicite)
Hmg: VHS aumentado e leucocitose com desvio a esquerda
Hemocultura
Proteína C reativa: atividade inflamatória
Culturas material de endocérvice para anaeróbios e 
anaeróbios, pesquisa de clamídia/gonococo/micoplasma/ 
ureaplasma por PCR (material da endocérvice, punção do 
fundo de saco de Douglas, tubas e peritônio em laparotomia 
ou laparoscopia)
EQU e urocultura: afastar ITU
Exame bacterioscópico para Vaginose Bacteriana (VB)
BHCG: excluir ectópica
Sorologias para HIV, sífilis e hepatites e outras DST
� Diagnósticos diferenciais de DIP
Gravidez ectópica
Apendicite aguda
ITU
Litíase ureteral
Torção de cisto ovariano
Torção de mioma uterino
Ruptura de cisto ovariano
Endometriose e endometrioma roto
Pneumonia de base
Mittelschmerz (dor da ovulação)
Laparoscopia: principalmente em dúvida do diagnóstico → PADRÃO OURO
Observação dos órgãos internos por meio de pequenos cortes e da inserção de uma ótica conectada a uma câmera, que processa as 
imagens de todo o abdôme
Visão direta da cavidade abdominal: avaliação acurada da extensão do problema, coleta de material para a cultura, e permite 
procedimentos terapêuticos
Ainda pouco usada: alto custo e morbidade
Falso negativo: estágios iniciais (doença de dentro para fora)
Indicada para falha do tratamento, sem melhora por 72h
USG transvaginal: método não invasivo
Fundamental para avaliação de abscesso tubo-ovariano
Pode auxiliar no tratamento guiando drenagens de abscessos
Principal achado na DIP: fina camada líquida preenchendo a trompa com ou sem presença de liquido livre na pelve
Tratamento
DIP - estágio inicial, achados à laparoscopia: útero e 
trompas edemaciadas
DIP severa: achados à laparotomia. Abscessos tubo-
ovarianos bilaterais
Aderências em forma de “cordas de 
violino”, em caso de DIP e peri-
hepatite por clamídia
DIP 6
Iniciar antimicrobiano imediatamente e empiricamente
Casos mais leves (salpingite sem peritonite) - amulatorialmente-mandatória → reavaliação em 72h
Estárgios mais graves → internação obrigatória
Em casos de:
Gonorréia: Cefalosporinas, quinolonas
Clamídia: Doxiciclina, Azitromicina, Eritromicina
Anaeróbicos: Metronidazol, Clindamicina
Estreptococo Beta hemolítico e E. Coli: Penicilina e 
derivados, tetraciclina, cefalosporina, gentamicina
Tto. com abscesso tubo-ovariano ausente (SLIDE PROF)
Pencilina G cristalina 5 milhões UI, EV, 4/4h + Cloranfenicol 500mg
EV, 6/6h
Gentamicina* 60-80mg EV, 8/8h + Clindamicina 600-900mg EV, 8/8h
Gentamicina 60-80mg EV, 8/8h + Metronidazol 500mg EV, 8/8h
Amicacina 5 0 0mg E V, 12 / 12 h + Clindamicina 600-900mg EV, 8/8h
➯ Por ser uma DST, a solicitação de sorologias para sífilis, HIV, hepatite B e hepatite C são feitas rotineiramente
➯ Homens que tiveram contato sexual, nos últimos 60 dias, com mulheres com diagnóstico de DIP devem ser avaliados, testados e 
tratados
➯ O seguimento está indicado entre 48 e 72 horas, uma vez que o diagnóstico de DIP é impreciso
➯ Não havendo melhora do quadro clínico em até 72 horas, deve-se pensar em três possibilidades:
1. Falta de cobertura antimicrobiana adequada (usar segunda linha de antimicrobianos; TAB
DIP 7
2. Presença de outra doença (p. ex., apendicite);
3. Presença de ATO
Tratamento dos ATOs
O tratamento inicial dos ATOs é com esquema antimicrobiano de 
amplo espectro com cobertura para anaeróbios
Não havendo melhora em até 72 horas, deve-se considerar a troca 
de antimicrobianos ou a drenagem do ATO
Havendo melhora clínica, não há necessidade de realizar exames de 
imagem de controle
DIU + DIP
Não é necessário retirar o DIU na presença de DIP, 
contudo, se for indicado remoção, fazer após 2 doses 
do antibiotico
O DIU é mantido em casos de DIP leve e retirado na 
presença de ATO, quando necessita de internação ou 
quando não há melhora clínica dentro de 72 horas
DIP 8
ATO sem melhora OU aumento no volume OU suspeita de 
ruptura → CIRURGIA IMEDIATA!!!
ATO até 5cm: boa resposta ao tratamento clínico
ATO >10cm: geralmente necessitam cirurgia
DIP nos últimos 3 meses é contra-indicação de 
inserção de DIU
Tratamento cirurgico
Falha no tratamento clínico
Massa pélvica persistente ou aumentando
Suspeita de ruptura de abscesso, hemoperitônio, abscesso 
de fundo de saco de Douglas
Em mulheres pós-menopáusicas – devido ao potencial de 
malignidade, que é cerca de 47%, o manejo cirúrgico mais 
agressivo deve ser considerado
➯ Incisão mediana infra-umbilical: menor chance de infecção da 
parede posterior
➯ Aderências- risco de lesão intestinal ou bexiga
➯ Coletar Gram e cultura
� Indicações para cirurgia:
1. DIP aguda:
Ruptura abscesso
Falha da resposta ao tratamento
Diagnóstico incerto
2. DIP crônica- dor pélvica crônica:
Dor pélvica severa e progressiva
Exacerbações repetidas da DIP
Abscessos bilaterais > 8 cm
Obstrução ureteral bilateral
� Doença inflamatória pélvica na gestação
➯ A concomitância de DIP e gestação é rara, mas aumenta o risco de:
morbidade materna
abortamento
trabalho de parto pré-termo
➯ O uso de antimicrobianos intravenosos (IVs) compatíveis com a gestação está indicado (p. ex., cefuroxima com 
clindamicina)
Critérios de alta
Melhora laboratorial e clínica
Ausência de febre por no mínimo 72h
Terapia VO até desparecimento de sinais clínicos e biológicos 
(leucocitose, proteína C, etc) ou pelo menos por 14d
Importante tratar parceiro SEMPRE com: 
Azitromicina 1g VO dose única + ceftriaxone 500mg 
IM
Reavaliar a paciente a cada 3 meses no primeiro ano
Tratamento associado
Repouso
Solicitar sorologias
Abstinência sexual até a cura
Anti-inflamatórios
Anticoncepcionais hormonais: efeito contraceptivo + proteção 
dos ovários contra uma reação inflamatória peritoneal + 
mucocervical característico tem efeito preventivo da re-
infecção
DIP 9
Complicações e sequelas
A incidência de oclusão tubária total aumenta com o número de episódios de DIP
Com um episódio de DIP, a incidência chega a 12%; com dois episódios, 38%; e com três episódios, 54%
As sequelas mais comuns em longo prazo são:
Dor pélvica crônica (cerca de 42% das pacientes)
Dispareunia (dor durante a relação sexual)
Infertilidade (cerca de 15%) — obstrução tubária e hidrossalpilge
Após um único episódio de DIP, 12% das pacientes tornam-se inférteis; após dois episódios, 20% e, após três, mais de 40%
Gravidez ectópica (<1%)
DIP recorrente
Prevenção
Primária:
Aconselhamento sexual: prática de sexo seguro, 
limitar o número de parceiros, evitar contato com 
parceiros de alto risco, retardar o início da 
atividade sexual até ≥ 16 anos
Uso de métodos de barreira e contraceptivos 
orais: diminuem o risco de DIP
Secundária:
Rastreamento de infecções em 
pacientes de alto risco
Diagnóstico rápido e tratamento 
efetivo de DST e infecções do trato 
urinário inferior
Terciária: intervenção precoce 
e tratamento completo
Hidrossalpinge à direira e oclusão da trompa 
esquerda