Atendimento inicial ao trauma (ATLS)

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Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
Atendimento inicial ao trauma (ATLS) 
Urgência e emergência 
 
Introdução 
 Padrão de atendimento 
o Reanimar e estabilizar o doente conforme prioridades 
 Epidemiologia 
o Distribuições das mortes no Brasil 
 Trauma é a terceira principal causa de morte no Brasil 
 Distribuição modal das mortes no trauma 
o Primeiro pico – mortes imediatas 
o Segundo pico – mortes precoces 
 Prevenção primária (ATLS) 
 ATENDIMENTO INICIAL 
ADEQUADO 
o Terceiro pico – mortes tardias 
 Complicações da causa base/ de procedimentos 
 Como é organizado o atendimento inicial da vítima com trauma? 
X Medidas de contenção de hemorragias externas graves (risco de exsanguinação) – PHTLS 
(ambiente pré-hospitalar) e não ATLS (ambiente hospitalar) 
A Proteção de vias aéreas + imobilização da coluna cervical + desobstruir VA + oferta de 
O2 sob máscara ou via aérea definitiva (indicações?) 
B Respiração e ventilação = identificar e tratar afecções ventilatórias (pneumotórax, 
hemotórax, etc) 
C Circulação e controle de hemorragia = 2 acessos venosos calibrosos (mínimo 18G) + 
infusão de 1000mL de cristaloide aquecido + avaliar necessidade de sangue 
D Estado neurológico (escala de Glasgow + pupilas) 
E Exposição e controle ambiental (evitando hipotermia) 
 
 
Avaliação primária 
 Medidas auxiliares 
o ECG 
o Oximetria de pulso 
o Capnografia e gasometria arterial 
o Sondagem gástrica e urinária (atenção para contraindicações) 
o Radiografias (feitos no aparelho portátil dentro da sala de trauma) 
 Tórax (AP) 
 Pelve AP 
 Obs: radiografias de coluna cervical não fazem parte da 
avaliação primária 
 Obs: gestantes não têm contraindicação à realização de exames 
radiológicos em um cenário de trauma 
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o FAST/E-FAST (focused assessment with sonography for trauma) 
o LPD (lavado peritoneal diagnóstico) 
 Lesões com risco imediato de morte – DIAGNÓSTICO NA AVALIAÇÃO 
PRIMÁRIA 
Obstrução de via aérea Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto 
Hemotórax maciço Tamponamento cardíaco Lesão de árvore 
traqueobrônquica 
 
 
Avaliação secundária 
 Autorizada apenas após o término da avaliação primátia 
 Exame minucioso da cabeça aos pés 
 Anamnese dirigida – mnemônico AMPLA 
A Alergias 
M Medicações em uso 
P Passados médicos/prenhez 
L Líquidos e alimentos ingeridos 
A Ambiente, eventos e mecanismo de trauma 
 
 Medidas auxiliares 
o Radiografia de membros 
o Radiografia de coluna 
o Exames contrastados 
o Tomografia 
o Exames endoscópicos 
 
Proteção cervical e de vias aéreas (A) 
 Porque proteção cervical? 
o Sempre pensar que o paciente possa estar com lesão cervical e que qualquer 
mobilização pode gerar lesão medular e suas consequências 
 Sequência 
o Proteção cervical (colar cervical + head block + mobilização em bloco) – prancha 
rígida apenas para transporte 
o Patência das vias aéreas 
o O2 máscara não reinalante de alto fluxo (10 – 15L/min) 
o Avaliar necessidade de via aérea definitiva 
 Quando posso tirar o colar cervical? 
o Avaliação cervical no trauma raquimedular 
 Há algum critério NEXUS (DILCE)? Déficit neurológico, 
intoxicação, lesão extrema que distraia o paciente durante o exame, 
consciência alterada (Glasgow < 15) ou espinha dolorosa (dor à 
palpação da coluna) 
 Sim? 
o Manter colar e solicitar exames 
 Não? 
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o Abrir o colar 
 Palpação da cervical causa dor? 
 Sim? 
o Manter colar + exames 
 Não? 
o Movimentação ativa gera dor? 
 Sim? Manter colar + 
exames 
 Não? Retirar o colar 
 O que pode causar obstrução de vias aéreas? 
o Queda de base da língua com fechamento da hipofaringe 
 Manobras de Jáw thrust (tração anterior da mandíbula) e chin-lift 
(elevação do mento) 
 Pode ser usada cânula de Guedel também – pacientes inconscientes 
o Corpos estranhos 
o Sangue 
o Secreção 
 Indicações de via aérea definitiva 
o Definição de VAD 
 Sonda em posição traqueal, com balonete insuflado abaixo das pregas 
vocais, ligada à fonte enriquecida de oxigênio 
o Indicações 
 Apneia, incapacidade de manter oxigenação 
 Risco de aspiração 
 Paciente inconsciente/GL =< 8 
 Sangramento profuso de via aérea 
 Convulsões reentrantes (aquelas que babam muito) 
 Risco iminente de comprometimento de via aérea 
 Trauma maxilofacial extenso 
 Lesão térmica/inalatória 
 Hematoma cervical expansivo 
o Tipos de via aérea definitiva 
 Não-cirúrgica 
 IOT 
 Intubação nasotraqueal 
o Contraindicações 
 Apneia 
 Fratura de base de crânio (sinal de guaxinim, 
sinal de battle e sinal do duplo halo) 
 Criança 
 Cirúrgica 
 Cricotireoideostomia (de escolha) 
o Indicações 
 Falha de IOT 
 Edema de glote/ distorção de anatomia cervical 
 Traumatismo maxilofacial extenso 
 Hemorragia profusa 
 Qualquer fator que impossibilite visualização 
da laringe (pregas vocais) 
o Contraindicações 
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 Fratura de laringe (Tríade: enfisema subcutâneo 
+ rouquidão + fratura palpável) 
 Idade < 12 anos 
o Procedimento 
 Palpar cartilagem tireóidea 
 Palpar cartilagem cricoidea 
 Palpar membrana cricotireoidea (entre as duas 
cartilagens) 
 Abrir a membrana com bisturi e colocar um 
tubo para manter respiração 
 Traqueostomia 
o Feita quando há contraindicações à cricotireoideostomia 
 Fratura de laringe 
 Menores de 12 anos – por conta do risco de 
estenose subglótica 
 Vias aéreas alternativas 
o Máscara laríngea 
 Não é VAD 
 Insucesso na IOT 
 Falha na ventilação com máscara 
 Requer treinamento 
o Criotireoideostomia por punção 
 Via aérea temporária – medida provisória até VAD 
 Estratégia de oxigenação de emergência 
 Há retenção de CO2 (hipercapnia) 
 Não é contraindicada em menores de 12 anos 
 
Respiração e ventilação (B) 
 Exame físico 
o Inspeção – expansibilidade? Assimetria? Lesões? 
o Palpação – crepitação? Enfisema subcutâneo? 
o Percussão – timpanismo? Enfisema subcutâneo? 
o Ausculta – MV+? RA? Bulhas abafadas? 
 Pneumotórax hipertensivo 
o Clínica 
 Ausência de MV 
 Hipertimpanismo à percussão 
 Hipóxia 
 Sinais de choque – taquipnéia, taquicardia e hipotensão (choque 
obstrutivo) 
 Enfisema subcutâneo 
 Turgência jugular 
 Desvio de traqueia para o lado contralateral 
o Tratamento 
 Imediato – toracocentese (punção) imediata no 5EIC (mamilo ta no 
4EIC), na linha axilar média/descompressão torácica digital 
 Definitivo – drenagem torácica no 5EIC entre a linha axilar anterior e 
média 
 Pneumotórax 
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o Tratamento conservador 
 Paciente assintomático 
 Pneumotórax pequeno (2 – 3cm) 
 Sem proposta de ventilação por pressão positiva 
 Sem proposta de transporte aéreo subatmosférico 
 Hemotórax 
 
 
o Clinica 
 Ausência de MV 
 Macicez à percussão 
 Sinais de choque 
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 NÃO TEM TURGENCIA JUGULAR (veias colabadas) 
o Tratamento 
 Drenagem torácica 5EIC 
 Toracotomia de emergência 
 Drenagem de 1500mL de sangue ou >200ml/h por mais de 2 – 
4h após drenagem inicial 
 
Circulação e controle de hemorragia (C) 
 Choque hipovolêmico – principal causa de morte evitável no trauma 
o Má perfusão generalizada – hipóxia celular – acidose lática 
 Choque não-hemorrágico 
o Distributivo – neurogênico, séptico 
o Obstrutivo – pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco 
o Cardiogênico – contusão miocárdica, IAM 
 Focos de hemorragia 
o Externa 
 O que fazer? 
 Compressão direta do ferimento 
 Extremidades – se não houve controle com a compressão = 
torniquete 
o Interna 
 Cavidade torácica 
 Hemotórax – macicez, hipotensão, taquicardia, dispneia... 
 Cavidade abdominal 
 Instabilidade + foco abdominal = cirurgia 
 Dúvida: FAST/lavado peritoneal diagnóstico 
 Pelve Fratura de pelve = imobilização dos ossos da pelve 
 Ossos longos 
 Tíbia – 750mL 
 Úmero – 750mL 
 Fêmur – 1500mL 
 Redução da fratura e imobilização 
 Sinais de choque 
o Palidez cutânea 
o Frequência cardíaca aumentada 
o PA 
o Frequência respiratória 
o Enchimento capilar 
o Pressão de pulso = PAS – PAD (30mmHg) 
o Alteração de sensório 
o Diurese 
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 Reposição volêmica 
o 1000mL de ringer lactato aquecido (39ºC), 2 acessos periféricos de no mínimo 
calibre de 18 
o Transfusão sanguínea precoce (hemácias, plasma fresco e plaquetas) 
 Pacientes com hemorragia graus III e IV 
 Respondedores transitórios à reposição volêmica 
 Não respondedores à reposição volêmica 
o Recomendação do ácido tranexêmico em paciente gravemente ferido: 
 Primeira dose (infundir em 10 min) – até 3h do trauma 
 Dose: 1g IV em bolus (em 10 min) 
 Segunda dose – manter infusão por 8h (intra-hospitalar) 
 Dose: 1g IV ao longo das próximas 8h 
o Débito urinário é o indicador mais fidedigno para avaliarmos a perfusão 
tecidual e reposição volêmica (adultos: 0,5ml/kg/h) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Estado neurológico (D) 
 
 TCE leve: 13 – 15 
 TCE moderado: 9 – 12 
 TCE grave: =< 8 
 
Exposição e controle ambiental (E) 
 Despir o paciente “dos pés à cabeça” 
 Cobertor térmico 
 Aquecer o ambiente 
 Solução cristaloide aquecida 
 Prevenir a tríade letal 
o Hipotermia 
o Acidose metabólica 
o Coagulopatia