APG 5 - Miocardiopatia Dilatada

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MIOCARDIOPATIA DILATADA 
Lyzandra Linhares 
Fisiopatologia: 
 As cardiomiopatias são um grupo heterogêneo de 
doenças do miocárdio associadas à disfunção mecânica 
e/ou elétrica que geralmente (mas não invariavelmente) 
exibem hipertrofia ou dilatação ventricular inadequada. 
 As cardiomiopatias primárias podem ser doenças genéticas 
ou adquiridas do miocárdio, enquanto que as 
cardiomiopatias secundárias apresentam envolvimento 
miocárdico como componente de um distúrbio sistêmico 
ou multiorgânico. 
 A cardiomiopatia dilatada é um distúrbio do músculo 
cardíaco caracterizado pela dilatação e função sistólica 
alterada do ventrículo esquerdo ou ambos os ventrículos, 
na ausência de doença arterial coronariana, de anomalias 
valvares ou de doença pericárdica. 
 Os sintomas e sinais associados à miocardiopatia dilatada 
dependem do grau de disfunção ventricular esquerda. 
Embora a primeira apresentação possa ser morte súbita 
ou um evento tromboembólico, a maior parte dos 
pacientes apresenta sintomas de aumento da pressão 
venosa pulmonar ou baixo débito cardíaco, que podem ser 
agudos e, algumas vezes, precipitados por doenças ou 
arritmias intercorrentes, ou podem ser crônicos. 
 Os adultos inicialmente apresentam tolerância reduzida ao 
exercício e dispneia ao esforço. Com a piora da função 
ventricular esquerda, os pacientes podem desenvolver 
dispneia durante o repouso, ortopneia, edema periférico e 
ascite. 
 Os sintomas relacionados à isquemia mesentérica, como 
dor abdominal após as refeições, náuseas, vômitos e 
anorexia podem ser dominantes, especialmente em 
crianças. Os sintomas arrítmicos, como palpitações, pré-
síncope e síncope podem ocorrer em qualquer idade. 
 Com o aumento da idade, as características do baixo débito 
cardíaco incluem taquicardia sinusal, pulsos periféricos 
fracos e hipotensão. A pressão venosa jugular pode estar 
elevada e o impulso apical pode estar deslocado. O edema 
periférico, a hepatomegalia e a ascite são comuns em 
pacientes com insuficiência cardíaca. 
 A ausculta do tórax tipicamente revela crepitações basais. 
A ausculta cardíaca pode revelar uma terceira bulha 
cardíaca (algumas vezes, uma quarta bulha cardíaca). Em 
pacientes com regurgitação mitral funcional, pode ser 
escutado um sopro pansistólico (começam com o primeiro 
som cardíaco e continuam durante todo o segundo som 
cardíaco) no ápice que irradia para a axila, mas 
frequentemente nenhum sopro é auscultado, mesmo 
quando existir incompetência da valva mitral, especialmente 
se o débito cardíaco for muito baixo. 
 Várias condições estão associadas a essa patologia, 
incluindo distúrbios neuromusculares, erros inatos do 
metabolismo e síndromes de malformação. Na maioria dos 
pacientes, nenhuma causa identificável é encontrada e, 
neste caso, a doença é denominada cardiomiopatia dilatada 
idiopática. 
 
Miocardiopatia dilatada genética: 
 Os genes implicados na miocardiopatia dilatada (MCD) com 
predominância de insuficiência cardíaca incluem mutações 
nas proteínas do miocárdio envolvidas na contração, no 
contato célula-célula e no citoesqueleto. Já os genes 
implicados na miocardiopatia arritmogênica incluem genes 
de proteínas do desmossomo, de filamento intermediário, 
do envelope nuclear e dos canais iônicos. 
 Mutações no gene lamina A/C, que codifica uma proteína 
do envelope nuclear, causam arritmia atrial e ventricular e 
doença de condução atrioventricular progressiva, que 
pode preceder o desenvolvimento da miocardiopatia 
dilatada. 
 Deleções no gene da filamina C, que codifica uma 
importante proteína do filamento intermediário, provocam 
um fenótipo misto de miocardiopatia dilatada e 
miocardiopatia arritmogênica, tipicamente em arritmias 
ventriculares letais em adolescentes e adultos jovens e 
com insuficiência cardíaca subsequente em sobreviventes. 
 Em particular, as mutações no TTN, um gene que codifica 
a titina (assim chamada por ser a maior proteína expressa 
em humanos), podem ser responsáveis por cerca de 20% 
de todos os casos de CMD. 
 A titina abrange o sarcômero e conecta as bandas Z e M, 
limitando assim a amplitude de movimento passiva do 
 
 
sarcômero, conforme ele é esticado. A titina também age 
como uma mola molecular, com domínios que se 
desdobram quando a proteína é esticada e redobram 
quando a tensão é removida, afetando assim a elasticidade 
passiva do músculo estriado. 
 
As principais proteínas mutadas na cardiomiopatia dilatada (em 
vermelho), cardiomiopatia hipertrófica (em azul), ou em ambas (em 
verde). 
 Nas formas genéticas de CMD, o padrão predominante é 
a herança autossômica dominante; a herança ligada ao 
cromossomo X, a autossômica recessiva e a mitocondrial 
são menos comuns. 
 Em algumas famílias, ocorrem deleções nos genes 
mitocondriais que resultam em defeitos na fosforilação 
oxidativa; em outras, há mutações nos genes que 
codificam as enzimas envolvidas na β-oxidação de ácidos 
graxos. Os defeitos mitocondriais normalmente se 
manifestam na população pediátrica, enquanto a CMD 
ligada ao X normalmente se apresenta após a puberdade 
e no início da idade adulta. 
Miocardiopatia dilatada adquirida: 
 As causas comuns adquiridas de miocardiopatia dilatada 
incluem miocardite infecciosa, quimioterapia, radioterapia, 
álcool etílico, cocaína, deficiências nutricionais, sobrecarga 
de ferro, distúrbios inflamatórios e autoimunes, 
endocrinopatias e gravidez. A miocardiopatia mediada por 
taquicardia (taquimiocardiopatia) é rara e em geral é 
revertida uma vez que a taquicardia seja controlada. 
 A maior parte dos pacientes melhora com o tratamento, 
mas a sobrevida em 5 anos é de menos de 50% em 
pacientes que apresentam doença grave (fração de 
ejeção < 25%, dimensão diastólica final do ventrículo 
esquerdo > 65 mm e consumo máximo de oxigênio < 12 
mℓ/kg/min). 
Miocardiopatia dilatada alcoólica: 
 O álcool etílico e seu metabólito, o acetaldeído, são 
cardiotoxinas, que lesam o miocárdio. A depressão 
miocárdica inicialmente é reversível, mas se o consumo de 
álcool etílico for sustentado pode causar vacuolização dos 
miócitos, anomalias mitocondriais e fibrose miocárdica. 
 Além disso, o alcoolismo crônico pode estar associado a 
uma deficiência de tiamina, que pode levar à doença 
cardíaca por beribéri. 
 O consumo de álcool necessário para provocar 
miocardiopatia sintomática em indivíduos suscetíveis não é 
conhecido, mas estima-se que seja seis drinques (cerca de 
120 mℓ de etanol puro) por dia durante 5 a 10 anos. O 
consumo excessivo frequente, sem consumo diário, 
também pode ser suficiente. 
 A abstinência gera melhora em pelo menos 50% dos 
pacientes com sinais/sintomas graves e alguns deles 
normalizam a fração de ejeção ventricular esquerda. 
Miocardiopatia dilatada - quimioterapia: 
 A cardiotoxicidade causada por antraciclinas (doxorrubicina, 
daunorrubicina, epirrubicina) provoca mudanças histológicas 
características em biopsias endomiocárdicas com 
insuficiência cardíaca em de 5 a 10% dos pacientes que 
tenham recebido doses iguais ou maiores do que 450 
mg/m2 de área superficial corporal. 
 A maior parte da cardiotoxicidade ocorre no primeiro ano 
e está associada a dose elevada de antraciclinas e com 
uma fração de ejeção ventricular esquerda menor. 
 Em adultos que recebem esses fármacos, o tratamento 
combinado com enalapril e carvedilol pode reduzir 
significativamente o risco de dilatação ventricular esquerda 
e insuficiência cardíaca. 
 Pacientes que receberam antraciclinas no período pré-
puberal e que não tenham cardiotoxicidade evidente 
podem desenvolver insuficiência cardíaca quando adultos 
jovens. 
 O risco é mais elevado em pacientes com frações de 
ejeção basais menores, ou que tenham recebido 
radioterapia concomitante ou doses mais elevadas de 
antraciclinas. 
 A ciclofosfamida e a ifosfamida podem causar insuficiênciacardíaca aguda grave e arritmias ventriculares malignas. 
Alguns inibidores da tirosinoquinase (terapias direcionadas 
 
 
ao câncer) causam redução da função sistólica, 
especialmente quando há doença arterial coronariana, mas 
esses pacientes respondem bem à remoção do fármaco 
e à terapia clínica convencional. 
 O risco de cardiotoxicidade aumenta com tratamentos 
prévios com antraciclinas e radiação. A interferona alfa 
pode estar associada a hipotensão e arritmias em até 10% 
dos pacientes e a interleucina-2 raramente é associada à 
cardiotoxicidade. 
Miocardiopatia dilatada – doença metabólica e endócrina: 
 O excesso de catecolaminas, como ocorre no 
feocromocitoma (tumores que sintetizam catecolaminas), 
pode lesionar o coração por comprometer a 
microcirculação coronariana ou por causar efeitos tóxicos 
diretos sobre os miócitos. 
 A cocaína aumenta as concentrações sinápticas de 
catecolaminas por inibir a recaptação nas terminações 
nervosas; o resultado pode ser uma síndrome coronariana 
aguda ou miocardiopatia crônica. 
 A deficiência de tiamina causada por problemas nutritivos 
ou por alcoolismo pode causar a doença cardíaca por 
beribéri, com vasodilatação e um alto débito cardíaco, que 
é seguido por baixo débito. 
 A deficiência de cálcio resultante de hipoparatireoidismo, 
anomalias gastrintestinais ou de quelação compromete 
diretamente a contratilidade miocárdica. 
 A hipofosfatemia, que pode ocorrer no alcoolismo, durante 
a recuperação da desnutrição e na hiperalimentação, 
também reduz a contratilidade miocárdica. 
 Pacientes com depleção de magnésio por causa de 
problemas de absorção ou de aumento da excreção renal 
também podem apresentar disfunção ventricular esquerda. 
 O hipotireoidismo diminui a contratilidade e a condução e 
pode causar efusões pericárdicas, enquanto o 
hipertireoidismo aumenta o débito cardíaco, pode piorar 
uma insuficiência cardíaca já existente e raramente é a 
única causa de insuficiência cardíaca. 
 O sinal de apresentação do diabetes pode ser a 
miocardiopatia, especialmente com disfunção diastólica, 
independentemente de aterosclerose coronariana 
epicárdica. O diabetes é um grande fator de risco para a 
aterosclerose. 
 A obesidade pode causar miocardiopatia com aumento da 
massa ventricular e redução da contratilidade, que melhora 
após a perda de peso ou que pode agravar a insuficiência 
cardíaca decorrente de outras causas. 
Miocardiopatia dilatada periparto: 
 A miocardiopatia periparto surge no último mês da 
gravidez ou nos primeiros 5 meses após o parto na 
ausência de doença cardíaca preexistente. O risco é 
elevado em mães mais velhas ou em casos de gêmeos, 
subnutrição, terapia tocolítica (inibição de contrações 
uterinas), toxemia ou hipertensão. 
 A apresentação em geral se dá com ortopneia e dispneia 
aos mínimos esforços, mais frequentemente nas primeiras 
semanas após o parto, quando o excesso de volume da 
gravidez normalmente seria mobilizado. Deve ser excluída 
a presença de doença cardíaca preexistente. Diuréticos 
facilitam a diurese pós-parto e inibidores da enzima 
conversora de angiotensina melhoram os sintomas 
Sobreposição com miocardiopatia restritiva: 
 Doenças que causam miocardiopatias primariamente 
restritivas podem ocasionalmente ter sobreposições, 
causando um quadro consistente com miocardiopatia 
dilatada. 
 Por exemplo, a hemocromatose (:excesso de ferro) e a 
sarcoidose devem ser consideradas durante a avaliação de 
qualquer paciente com miocardiopatia, embora essas 
condições sejam consideradas mais frequentemente como 
doenças restritivas. 
 A amiloidose (acúmulo de proteína amiloide) é confundida 
menos frequentemente com a miocardiopatia dilatada do 
que é com a miocardiopatia hipertrófica, mas essa condição 
deve ser considerada em um paciente com um ventrículo 
de parede espessa e função contrátil moderadamente 
reduzida. 
 
 Na CMD, o coração geralmente está aumentado, pesado 
(duas a três vezes o normal) e flácido devido à dilatação 
 
 
de todas as câmaras. Os trombos murais são comuns e 
podem ser uma fonte de tromboêmbolos. 
 Não há alteração valvar primária; se a regurgitação mitral 
(ou tricúspide) estiver presente, a CMD resulta da dilatação 
da câmara ventricular esquerda/direita (regurgitação 
funcional). 
 
Insuficiência Cardíaca: 
 A insuficiência cardíaca, frequentemente chamada de 
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), ocorre quando o 
coração é incapaz de bombear o sangue em uma 
proporção suficiente para atender às demandas 
metabólicas dos tecidos, ou é capaz disso apenas na 
presença de uma pressão de enchimento elevada. 
 Ela é o estágio final comum de muitas formas de 
cardiopatia crônica, frequentemente se desenvolvendo de 
modo insidioso devido aos efeitos cumulativos da 
sobrecarga crônica de trabalho (ex., na doença valvar ou 
hipertensão) ou da cardiopatia isquêmica (ex., após infarto 
do miocárdio com lesão cardíaca). 
 Quando a carga de trabalho aumenta ou a função cardíaca 
está comprometida, vários mecanismos fisiológicos 
mantêm a pressão arterial e perfusão dos órgãos: 
Mecanismo de Frank-Starling, adaptações miocárdias, 
incluindo hipertrofia com ou sem dilatação das câmaras 
cardíacas, ativação dos sistemas neuro-humorais, liberação 
de noradrenalina (norepinefrina), ativação do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona, liberação do peptídeo 
natriurético atrial. 
 A insuficiência cardíaca pode resultar da deterioração 
progressiva da função contrátil do miocárdio (disfunção 
sistólica) —refletida como uma diminuição na fração de 
ejeção. A redução na FE pode ocorrer com lesão 
isquêmica, adaptação inadequada à sobrecarga de pressão 
ou volume devido à hipertensão ou doença valvar, ou 
dilatação ventricular. 
 A ICC é caracterizada por graus variáveis de débito 
cardíaco e perfusão tecidual reduzidos (algumas vezes 
denominada insuficiência anterógrada), bem como pelo 
represamento do sangue no sistema venoso de 
capacitância (insuficiência retrógrada); o último pode 
provocar edema pulmonar, edema periférico, ou ambos. 
 Embora a insuficiência do lado direito ou esquerdo possa 
ocorrer de modo independente, a insuficiência de um lado 
(particularmente do lado esquerdo) frequentemente 
resulta em esforço excessivo do outro, provocando a 
insuficiência cardíaca global 
Insuficiência Cardíaca Esquerda: 
 A insuficiência cardíaca esquerda é mais frequentemente 
causada por: cardiopatia isquêmica, hipertensão, doenças 
das valvas aórtica e mitral, doenças miocárdicas primárias. 
 Os efeitos clínicos e morfológicos da ICC esquerda são 
uma consequência da congestão passiva (acúmulo de 
sangue na circulação pulmonar), estase do sangue nas 
câmaras esquerdas e perfusão inadequada dos tecidos 
levando à disfunção do órgão. 
 Os sintomas iniciais da insuficiência cardíaca esquerda estão 
relacionados à congestão e ao edema pulmonar. 
 Inicialmente, tosse e dispneia podem ocorrer somente com 
esforço. Conforme a ICC progride, a piora do edema 
pulmonar pode causar a ortopneia ou a dispneia paroxística 
noturna (tão grave que induz a sensação de sufocação). A 
dispneia em repouso pode ocorrer a seguir. 
 A fração de ejeção reduzida leva à diminuição da perfusão 
renal, provocando a ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona como um mecanismo 
compensatório para corrigir a hipotensão “aparente”, o que 
aumenta a retenção de agua e sal, provocando aumento 
da volemia e exacerbando o edema pulmonar em 
desenvolvimento. 
 Se a hipoperfusão do rim se torna grave o suficiente, a 
excreção deficiente dos produtos de nitrogênio pode 
provocar azotemia (aumento da concentração de 
compostos nitrogenados no sague) 
 Na ICC bem avançada, a hipoperfusão cerebral pode dar 
origem à encefalopatia hipóxica, com irritabilidade, perda de 
atenção e inquietude, podendo progredir para estupor e 
coma comlesão cerebral isquêmica. 
 
 
 A insuficiência cardíaca esquerda pode ser dividida em 
insuficiência sistólica e diastólica: 
 A insuficiência sistólica é definida pela fração de ejeção 
insuficiente (insuficiência da bomba), e pode ser causada 
por qualquer um dos muitos distúrbios que danificam ou 
desorganizam a função contrátil do ventrículo esquerdo. 
 Na insuficiência diastólica, o ventrículo esquerdo está 
anormalmente rígido e não consegue relaxar durante a 
diástole. Assim, embora a função cardíaca esteja 
relativamente preservada em repouso, o coração é 
incapaz de aumentar seu débito em resposta ao aumento 
da demanda metabólica dos tecidos periféricos. Além disso, 
como o ventrículo esquerdo não consegue expandir-se 
normalmente, qualquer aumento na pressão de 
enchimento é imediatamente transferido de volta à 
circulação pulmonar, produzindo rápido início de edema 
pulmonar (edema pulmonar rápido). 
Insuficiência Cardíaca Direita: 
 A insuficiência cardíaca direita é mais comumente causada 
pela insuficiência cardíaca esquerda, uma vez que qualquer 
aumento na pressão da circulação pulmonar, decorrente 
da insuficiência cardíaca esquerda, inevitavelmente produz 
uma carga no lado direito do coração. 
 Consequentemente, as causas da insuficiência cardíaca 
direita incluem todas as que induzem a insuficiência 
cardíaca esquerda. 
 A insuficiência cardíaca direita isolada não é frequente e 
normalmente ocorre em pacientes com distúrbios que 
afetam os pulmões; logo, muitas vezes ela é denominada 
cor pulmonale. 
 Além das doenças parenquimais pulmonares, o cor 
pulmonale também pode surgir em decorrência dos 
distúrbios que afetam a vasculatura pulmonar, como, por 
exemplo, a hipertensão pulmonar primária, o 
tromboembolismo pulmonar recorrente, ou condições que 
causam vasoconstrição pulmonar (apneia obstrutiva do 
sono, doença da altitude). 
 Os principais efeitos morfológicos e clínicos da insuficiência 
cardíaca direita primária diferem daqueles da insuficiência 
cardíaca esquerda quanto à congestão pulmonar, que é 
mínima, enquanto o ingurgitamento dos sistemas venosos 
portal e sistêmico é pronunciado. 
 A congestão renal é mais acentuada na insuficiência 
cardíaca direita do que na esquerda, levando a maior 
retenção de líquido, edema periférico e azotemia mais 
pronunciada. 
 A terapia padrão para a ICC é principalmente 
farmacológica. Os fármacos que provocam liberação de 
líquido (ex., diuréticos), bloqueiam o eixo renina-
angiotensina-aldosterona (ex., inibidores da enzima 
conversora de angiotensina) e diminuem o tônus 
adrenérgico (ex., bloqueadores β1-adrenérgicos) são 
particularmente benéficos. 
Referências: 
GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil 
Medicina. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2022. 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & 
Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças. Rio 
de Janeiro: Grupo GEN, 2016. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lyzandra Linhares