APG-1 DGRE

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Revisão da morfofisiologia do Esôfago
- Anatomia:
-Esôfago: tubo muscular que leva os alimentos da faringe ao estômago que mede aprox. 25cm. Anatomicamente é dividido em 3 regiões: cervical, torácica e abdominal. Na região cervical existe o esfíncter superior. A porção torácica se relaciona com a traqueia, pericárdio e brônquio esquerdo. No encontro da porção torácica e a porção abdominal, temos o inferior (serve de barreira contra o RGE). Histologicamente, é formado por 4 camadas, mucosa (epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado) submucosa (tecido rico em fibras, contendo o plexo nervoso de Meissner), muscular (função motora, tem 3 feixes musculares) e adventícia. Fisiologicamente, tem função de transportar alimentos e líquidos até o estômago em função de movimentos peristálticos, sendo 2 ondas: 1° onda é inibitória e causa relaxamento, ajustando o bolo alimentar. A 2° onde é excitatória, causando contração para empurrar o alimento.
Refluxo Gastroesofágico e Doença do Refluxo Gastroesofágico
- Epidemiologia: sendo sua prevalência alta, o RGE é umas das principais causas de busca a atendimento médico. Estima-se que a prevalência da doença seja de 12% da população brasileira. Predomina na população idosa pela redução do tônus do EEI, em obesos, tabagista e pacientes em uso de vários medicamentos. Em relação à lactentes e crianças, a maior parte dos casos ocorre apenas o refluxo gastroesofágico fisiológico, sem danos a mucosa e sintomas associados.
- Etiologia: diversas alterações podem favorecer o aumento do volume de secreção gástrica, resultando em incompetência gastroesofágica, como: hipotonia do esfíncter esofágico inferior, relaxamentos do EEI, alterações anatômicas da junção gastroesofágica, quebra da barreira anti-refluxo, mecanismo de depuração intraluminal (peristaltismo) e resistência intrínseca do epitélio (defesa pré-epitelial, epitelial e pós-epitelial), além de alimentos, medicações, obesidade e tabagismo. Mulheres grávidas podem apresentar RGE por opressão abdominal. A hernia de hiato também pode ser fator associado ao desenvolvimento da DRGE. 
- Fisiopatologia: O RGE é o deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago. Se não houver lesões na mucosa e não houver sinais e sintomas presentes, pode ser considerado algo fisiológico. Nos lactentes, a capacidade reduzida do reservatório esofágico combina com aumento da pressão dos esfíncteres, gerando refluxo, o que em até 50% dos lactentes pode ocorrer até uma vez ao dia, sendo mais prevalente até os 8 meses e costuma sumir com aprox. 2 anos.
Já a DRGE é definida como uma condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou cursam com complicações.
Tanto os sintomas como as lesões teciduais resultam do contato da mucosa com o conteúdo gástrico. A área mais afetada costuma ser o terço distal do esôfago, porém, podem afetar todas as regiões esofágicas e também extra digestivas (geralmente pulmonares e otorrinolaringológicas). 
Seus principais dados histopatológicos são: hiperplasia da camada basal, papilomatose, acantose, hiperceratose, paraceratose, cogestão capilar, edema intercelular e infiltrado do epitélio por células inflamatórias, especialmente eosinófilos.
As principais complicações são a esofagite de refluxo e a esofagite de Barret, além de úlcera esofágica, hemorragia digestiva e estenose do esôfago. Porém, podem ocorrer complicações extra esofágicas, tais como: laringite crônica e exacerbação da asma.
-Esofagite de refluxo: os achados endoscópicos e histológicos sugerem uma sequência patológica: por ação do suco gástrico, haveria descamação do epitélio e aumento da regeneração, demonstrando hiperplasia da camada basal. Porém, se há um equilíbrio entre a descamação e a regeneração, o epitélio irá se apresentar “normal” histologicamente, por tempo variável, podendo ou não ter sintomatologia. Quando ocorre desequilíbrio entre esses processos, pode ocorrer atrofia progressiva do epitélio escamoso e aumento relativo das papilas conjuntivas, facilitando o contato do suco gástrico com a lâmina própria. Como consequência, podem ocorrer ulceras pépticas, fibrose e estreitamento do órgão.
Histologicamente, pode apresentar hiperemia, edema e erosões, sendo as mais comuns e utilizadas para classificar a endoscopia. Erosões de grau A, são compostas por uma ou mais pequenas erosões (< 5mm). Erosões de grau B, são compostas por uma ou mais erosões (> 5mm), não convergentes. Erosões de grau C, são erosões convergentes, mas envolvendo menos de 75% da circunferência do órgão e erosões grau D, ocupam pelo menos 75% da circunferência do órgão. 
Menos frequente, mas pode ocorrer ulcera péptica, a qual é > 1cm, oval e com bordas elevadas e bem definidas.
Como a doença é quase sempre persistente, podem ocorrer fibrose, cicatrizes ou sulcos na mucosa.
A: esofagite de refluxo grau A; B: esofagite grau D;
Esofagite de Refluxo: hiperplasia das células basais e alongamento das papilas da lâmina própria.
Presença de eosinófilos intraepiteliais dispersos
-Esôfago de Barrett: consiste na substituição do epitélio estratificado escamoso do esôfago no terço distal por epitélio colunar metaplásico intestinal. Geralmente é associada a esofagite de refluxo por períodos prolongados. A hipótese patogênica baseia-se em alterações na diferenciação das células-tronco da camada basal, originando glândulas intestinais. 
Suas principais complicações incluem a úlcera péptica e risco de malignidade (adenocarcinoma).
Seu diagnóstico consiste em endoscopia digestiva alta com encontro de mucosa com aspecto aveludado e de cor salmão que forma projeções digitiformes na junção esofagogástrica. Pode ser classifica em segmento longo ou curto.
Histologicamente, sua característica principal é a metaplasia colunar. A presença que define a metaplasia intestinal é a presença de células caliciformes.
A: Epitélio metaplásico intestinal, com células caliciformes. B: evidenciando as células caliciformes.
-Manifestações Clínicas: 
-Típicas: pirose, regurgitação ácida, queimação gástrica, principalmente em região epigástrica.
-Atípicas: 
Esofágicas: odinofagia (dor ao deglutir), dor torácica não cardíaca; 
Pulmonares: tosse crônica, hemoptiase, bronquite, bronquiectasia, pneumonias de repetição; 
Otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro, laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia, otite média, laringoespasmo, granulomas e pólipos na laringe e faringite;
Orais: desgaste do esmalte dentário, sialorreia, halitose, aftas e alterações na gengiva.
- Manifestações de alarme: disfagia (dificuldade ao engolir), anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento, história familiar de câncer de esôfago, náuseas e vômitos, sintomas de grande intensidade ou de ocorrência noturna.
- Exames para diagnóstico: em adultos e adolescentes é feito com dados clínicos mais a endoscopia digestiva alta. Já em lactentes e crianças, o diagnóstico se baseia em dados trazidos pelos pais, podendo ser descartado o uso de exames. Teste terapêutico/supressão (tratamento de IBPs em 4 semanas para avaliar a sintomatologia)
Exames complementares são: endoscopia digestiva alta com biopsia, radiografia contrastada do esôfago e manometria esofágica convencional e de alta resolução (pHmetria de 24h e impedância-pHmetria);
- Tratamento da síndrome dispéptica:
- Síndrome dispéptica: é caracterizado por sintomas de dor ou desconforto localizados no epigástrio, plenitude pós-prandial e saciedade precoce, de caráter persistente ou recorrente, na ausência de doenças crônicas. Pode ocorrer devido a infecção prévia por H. pylori, hipersensibilidade gástrica e/ou duodenal e alterações de motilidade gastrointestinal. 
São usados inibidores de bombas de prótons (medicamento de primeira escolha), bloqueadores de receptores de H2, agentes procinéticos, antiácidos e sucrafalto.
- Inibidores de bomba de prótons: se ligam as enzimas H+/K+-ATPase (bomba de prótons) e suprimem a secreção de íons hidrogênio para o lúmen gástrico.Fármacos: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Esomeprazol. Efeitos adversos: náuseas, diarreia, cefaleia, fraturas ósseas se uso prolongado.
- Antagonistas de receptor de H2: Atuam seletivamente bloqueando os receptores de H2 no estômago. A secreção gástrica é estimulada por acetilcolina, histamina e gastrina. A ligação desses com seus receptores resulta na ativação de proteinocinases, que estimulam as bombas de prótons H+/K+-ATPAse. Bloqueando a ligação da histamina com seus receptores, consequentemente, impede-se a ativação das proteinocinases, reduzindo a secreção de ácido gástrico. 
 Fármacos: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina e Nizatidina.
 
- Agentes Procinéticos
 Antagonistas dos receptores de dopamina/dopamonérgicos:
-Metoclopramida (plasil): é agonista dos receptores gástricos 5-HT4 (receptor de seratonina) e antagonista vagal e central dos receptores 5-HT3. Tem ação central (atravessando a barreira hematoencefálica), bloqueando receptores D2 no centro do vômito, tendo efeito em quadros de náuseas e vômitos. A ACh é inibida pela dopamina, ou seja, com a inibição da dopamina, ocorre maior liberação de ACh, que irá atuar TGI fazendo o aumento do esvaziamento gástrico e a motilidade intestinal.
-Domperidona (motilum): tem ação antidopaminérgica, impedindo a ligação da dopamina com seus receptores D2. Ao contrário da metoclopramida, faz antagonismo apenas ao receptor dopaminérgico D2 na mucosa gástrica, sem afetar os outros receptores. Não atravessa a barreira hematoencefálica, exercendo efeitos do centro do vômito por vias extrapiramidais.
 Agonista dos receptores de seratonina: 
- Cisaprida (presistin): é agonista dos receptores 5-TH4 que estimulam a atividade adenilatociclase nos neurônios, que além de ter propriedades antagonistas do receptor 5-TH3e (mediados por excitação neuronal), podem estimular diretamente os músculos lisos. Efeito colateral: prolongamento do intervalo QT.
- Antiácidos: são bases fracas que reagem com o ácido gástrico, diminuindo a acidez gástrica. São usados para alivio rápido. 
 Fármacos: Hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, carbonato de cálcio e bicarbonato de cálcio.
- Protetores de Mucosa:
 Sucralfato: composto de hidróxido de alumínio e sacarose que se liga na mucosa normal e necrótica, criando uma barreira física que protege úlceras já abertas e epitélios danificados.
 Subsalicilato de bismuto: forma uma barreira que reveste a mucosa, diminuindo a ação do ácido gástrico sobre o epitélio.
 Misoprostol: é agonista dos receptores das prostaglandinas. Em específico, a prostaglandina E2, que é produzida pela mucosa gástrica, a qual quando ativada, inibe a secreção de ácido gástrico e estimula a secreção de muco com bicarbonato.
 O tratamento para lactentes e crianças costumam ser conservadores e apenas com medidas de mudança na alimentação, pode-se reduzir/cessar os episódios de RGE. Também é válido a mudança de postura/posição da amamentação, sendo o decúbito lateral esquerdo e o decúbito dorsal, são posições efetivas para a redução dos episódios. Fármacos não são a primeira opção de tratamento nesses casos.
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Sabrina Gatti, 4° período