Anemias - IESC 6

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Khilver Doanne Sousa Soares 
IESC VI 
A anemia é definida pela OMS quando a Hb 
é inferior a 13 g/dL em homens, 12 g/dL em 
mulheres e 11 g/dL para crianças e gestantes, 
sendo esses índices definidos ao nível do mar. 
Com base no tamanho celular, as anemias têm 
sua classificação mais usada: 
 Microcíticas (VCM < 80 fL): ferropriva, 
talassemia, anemia sideroblástica e 
anemia de doença crônica; 
 Macrocíticas (VCM > 100 fL) 
megaloblásticas: devido à deficiência de 
vitamina B12 ou de ácido fólico e 
relacionadas com fármacos (zidovudina, 
metotrexato, ácido valpróico, entre outros); 
 Macrocíticas não megaloblásticas: 
alcoolismo, hepatopatia, hipotireoidismo e 
síndromes mielodisplásicas; 
 Normocíticas (VCM entre 80-100 fL): 
ferropriva, anemia de doença crônica e de 
causas hemolíticas e não hemolíticas. 
 
Algoritmo de Investigação e Classificação Morfológica das Anemias Segundo o VCM 
 
 
Anamnese & Exame Físico 
Os pacientes costumam ser assintomáticos 
ou com clínica vaga; alguns tem níveis de Hb 
baixos sem nenhuma manifestação (mecanismo 
compensatório e adaptativo) – nas extremidades 
de faixas etárias os efeitos são + sensíveis. 
 Em alguns casos a anemia é descoberta “por acaso” 
em exames “de rotina” ou até mesmo por meio de pré 
e pós-operatórios. 
Em casos de anemia ferropriva deve-se 
investigar a palidez, visão de moscas volantes, 
zumbidos, dores de cabeça, anorexia, perda do 
paladar, dor na língua, perda de pelos ou cabelos, 
diminuição do rendimento intelectual, sonolência, 
fraqueza, cansaço, letargia, estado anímico 
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(irritabilidade, tristeza, apatia), dispneia 
progressiva aos exercícios físicos, palpitações, 
angina, síncope, dor nas pernas, perda da libido, 
hemorragias, hábito de doações repetidas de 
sangue, parasitoses intestinais, uso crônico de 
anti-inflamatórios, corticoides, ácido 
acetilsalicílico, anticoagulantes e inibidores de 
bomba de prótons (IBPs). 
Se a anemia for acentuada evolui com 
distúrbios alimentares (pica), pelo desejo 
incontrolável da ingesta de alimentos crus como 
macarrão e arroz, ou substâncias específicas não 
nutritivas, tais como terra ou gelo. Em mulheres 
gestantes a demanda fetal pode leva-la ao 
quadro de anemia ferropriva; nas mulheres em 
idade fértil pode ocorrer pelo alto fluxo 
menstrual; pacientes pós-bariátrica costumam 
apresentar deficiência de ferro; hemorragias 
digestiva alta ou baixa podem cursar com anemia; 
doença celíaca, de Crohn, Espru tropical, 
ressecção e tuberculose intestinal apresentam 
má absorção duodenojejunal ao ferro; Ca de cólon, 
hérnia de hiato, gastrite colonizada pelo 
Helicobacter pylori também estão associados à 
deficiência de ferro. 
Os sintomas da deficiência de vitamina B12 
ou de ácido fólico que devem ser pesquisados 
estão ligados à má absorção dos alimentos ricos 
nessas substâncias, como a carne, o leite, os ovos, 
os queijos e os vegetais folhosos verde-escuros, 
respectivamente. Dieta vegetariana rigorosa, por 
exemplo, implica na diminuição de vitamina B12, 
e o alcoolismo aumenta o risco de deficiência de 
ácido fólico. O uso crônico de metformina, 
biguanidas, omeprazol, colchicina e neomicina 
associam-se ao déficit de vitamina B12. Já os 
anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, 
primidona), metotrexato, trimetoprima, 
contraceptivos orais e diuréticos poupadores de 
potássio levam a deficiência de ácido fólico. A 
carência de vitamina B12 pode provocar insônia, 
problemas neurológicos de parestesia associada 
à neuropatia periférica, propriocepção diminuída, 
déficit de memória e transtornos psiquiátricos, 
incluindo irritabilidade, depressão, demência e, 
raramente, psicoses. 
Na avaliação geral da pessoa aferir os sinais 
vitais, observar o aparente estado de saúde física, 
mental, nutricional e de hidratação, para poder 
marcar a falta do desenvolvimento estatural e 
muscular. Exame físico segundo aparelhos ou 
sistemas comprometidos: 
 Linfonodos: verificar aumento, mudança 
comum em suspeição de doenças 
hematológicas; 
 Cabeça: “face de roedor”  surge por 
alterações no desenvolvimento dos ossos 
e tamanho e desalinhamento dos dentes 
incisivos (característico da talassemia); se 
houverem bossas com proeminência dos 
ossos frontal e parietal + maxilar 
aumentado no crânio  possível β-
talassemia; 
 
Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/1792294/. 
 Olhos: descoramento da mucosa, icterícia 
na esclera ou ainda possível retinopatia 
grave  manchas de Roth; 
 Boca: língua despapilada, lisa (mais visível 
nos cantos), edemaciada, encarnada (com 
aspecto de carne bovina) é denominada 
glossite atrófica (dolorosa e com odor 
ruim). Nos lábios, aparecem sinais de 
maceração, além de fissuras no ângulo da 
boca, denominadas estomatite ou queilite 
angular; 
https://slideplayer.com.br/slide/1792294/
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Fonte: https://sorridents.com.br/blog/o-que-e-glossite/. 
 
Fonte: https://stringfixer.com/pt/Angular_cheilitis. 
 Pele, anexos e mucosas: a palidez é mais 
visível no descoramento da palma das 
mãos, mucosas da boca, conjuntiva, lábios 
e leito ungueal (sinais de baixa 
sensibilidade) – a palma das mãos 
descora, mas as linhas permanecem 
coradas até que a Hb caia abaixo de 7 
g/dL. Na anemia megaloblástica, 
hemolíticas e eventualmente na 
perniciosa, é comum haver icterícia tipo 
amarelo-limão. Na anemia perniciosa é 
comum ver máculas acrômicas 
circunscritas. Na anemia aplásica, 
coagulopatia e leucemias, devido à 
consequente plaquetopenia, são comuns 
lesões vásculo-sanguíneas e pigmentadas, 
as petéquias e equimoses. Na anemia 
ferropriva pode haver queda de cabelo e 
na perniciosa é + comum o surgimento 
precoce de cabelos grisalhos e finos. Na 
anemia megaloblástica, na perniciosa e na 
ferropriva de longa data, coiloníquia, unhas 
adelgaçadas de lâminas côncavas com 
extremidades elevadas semelhantes a 
uma colher denotam sinal clássico e tardio. 
Em casos de anemia falciforme, úlceras 
localizadas nas extremidades das pernas, 
em torno dos maléolos são típicos; a 
dactilite é uma manifestação inicial 
comum também na falciforme; 
 
Fonte: 
https://www.facebook.com/consultoriopatriciaribeiro/post
s/987412871462777/. 
 
Fonte: https://www.novamedicum.com/pt/dactilite%2C-
que-%C3%A9-o-que-suas-causas-s%C3%A3o-e-como-
trat%C3%A1-lo/. A dactilite é uma inflamação grave das 
articulações dos dedos das mãos e dos pés, 
popularmente conhecida como "dedos em salsicha". 
 Aparelho cardiovascular e pulmonar (os 
achados são proporcionais ao tempo de 
evolução da anemia): em casos agudos 
taquicardia reflexa e hipotensão postural 
com lipotímia surgem, acometendo com 
maior frequência os idosos. As pessoas 
referem dispneia, taquicardia e hipotensão 
postural. A fluidez do sangue periférico em 
geral resulta no aparecimento de sopro 
cardíaco sistólico ejetivo no foco pulmonar 
https://sorridents.com.br/blog/o-que-e-glossite/
https://stringfixer.com/pt/Angular_cheilitis
https://www.facebook.com/consultoriopatriciaribeiro/posts/987412871462777/
https://www.facebook.com/consultoriopatriciaribeiro/posts/987412871462777/
https://www.novamedicum.com/pt/dactilite%2C-que-%C3%A9-o-que-suas-causas-s%C3%A3o-e-como-trat%C3%A1-lo/
https://www.novamedicum.com/pt/dactilite%2C-que-%C3%A9-o-que-suas-causas-s%C3%A3o-e-como-trat%C3%A1-lo/
https://www.novamedicum.com/pt/dactilite%2C-que-%C3%A9-o-que-suas-causas-s%C3%A3o-e-como-trat%C3%A1-lo/
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e no ápice, sendo observado tanto em 
repouso como após os exercícios; 
 Aparelho gastrintestinal: no abdome, a 
úlcera péptica é por vezes assintomática 
ou associada com dor à palpação, à defesa 
e à rigidez da sua parede. A circunferência 
volumosa ascítica é oriunda, entre outras 
causas, da cirrose decorrente do uso de 
álcool, direcionando o raciocínio para 
anemia por doença hepática. Cálculos 
biliares são encontrados na hemólise 
crônica de adultos, embora já tenham sido 
relatadosem crianças. Hepato ou 
esplenomegalia sugerem uma provável 
hipertensão porta por anemia hemolítica. 
Descartar carcinoma colorretal e perda de 
sangue por hemorroidas com realização do 
toque retal; 
 Aparelho genital: não se pode desprezar o 
exame das mamas, genitais feminino e 
masculino. O priapismo surge como uma 
das complicações da anemia falciforme; 
 Aparelho neurológico: na anemia por 
deficiência de vitamina B12, é importante 
verificar o tônus, a força muscular, a 
sensibilidade, a coordenação e os reflexos. 
Déficits da sensibilidade vibratória e da 
propriocepção são manifestações 
precoces de disfunção do sistema nervoso 
central (SNC). A falta de coordenação 
muscular durante os movimentos 
voluntários, sinal de Babinski e 
espasticidade são sinais tardios. 
Exames Complementares 
O hemograma sozinho é insuficiente para 
abordagem inicial das anemias. É importante ter 
junto a ele contagem de reticulócitos e o 
esfregaço de sangue periférico. A anemia é 
caracterizada e classificada de acordo com o 
tamanho celular.
Análise do Esfregaço de Sangue Periférico 
 
Diagnóstico Diferencial das Anemias Microcíticas 
 
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Principais Exames para Investigação Inicial das Anemias 
 
 
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Tratamento 
Tratamento da Anemia Ferropriva 
Dieta adequada, ingesta de carnes 
vermelhas e frutas ricas em vitamina C 
aumentam a absorção de ferro e evitar o 
consumo de alimentos ou medicamentos que 
possam inibir a absorção de ferro. Encorajar o 
aleitamento materno até o 6º mês + 
suplementação de ferro entre 6 e 18 meses de 
acordo o Ministério da Saúde. 
Os principais compostos de tratamento oral 
são: sulfato ferroso, fumarato ferroso, gluconato 
ferroso, ferro quelato glicinato e ferripolimaltose. 
Existem várias formulações disponíveis de 
sulfato ferroso genérico. A dose terapêutica é de 
3 a 6 mg/kg/dia, em duas a três tomadas para 
crianças; para adultos, o recomendado são 120 a 
180 mg de ferro elementar por dia. Sulfato 
ferroso de 300 mg contém 60 mg de ferro 
elementar, e 1 comprimido, 3 vezes ao dia, 
fornece os 180 mg de ferro elementar 
necessários. A resposta ao tratamento ocorre pelo 
aumento de reticulócitos, em 4 a 7 dias, com pico 
no 10º dia. Com uma adequada reposição, um 
aumento de pelo menos 2 g/dL na Hb deve 
ocorrer em 2 a 3 semanas de tratamento, mas o 
VCM continuará baixo por 2 a 3 meses. Em 2 
meses, a Hb e o Ht voltam ao normal. Após a 
correção da anemia ferropriva, a suplementação 
é mantida, em crianças, por 3 a 4 meses (ou por 
mais 2 meses, quando houver a normalização da 
hemoglobina); para adultos, a recomendação é 
tratar por 4 a 6 meses. 
Se a Hb não atingir o nível desejado, 
considerar investigação. Para restaurar os 
estoques de ferro, são necessários de 2 a 6 
meses, ou até obter-se valor de ferritina de pelo 
menos 15 ng/mL para crianças e 30 ng/mL para 
adultos. 
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 O sulfato ferroso é melhor absorvido se 
ingerido em jejum ou 1 a 2 horas antes das 
refeições, com fruta ou suco cítrico; 
 Administrar 2 horas antes ou 4 horas após 
os antiácidos; 
 Se ingerido junto com leite, chás, café e 
cereais, há prejuízo na absorção; 
 Em caso de efeitos colaterais, como 
diarreia, azia, cólicas no abdome, vômitos 
e constipação, preferir junto às refeições, 
(sua absorção será diminuída). 
Obs.: alertar que as fezes podem ficar escurecidas nas 
doses terapêuticas e os dentes podem escurecer 
transitoriamente com uma apresentação líquida. 
O tratamento parenteral com ferro deve 
ser reservado aos casos de intolerância ou 
refratariedade à via oral (VO), má absorção por 
doença gastrintestinal, incapacidade de manter 
as reservas de ferro em pós-bariátricos e doentes 
fazendo hemodiálise. 
 O procedimento é geralmente realizado 
em ambiente hospitalar, sob competência 
do hematologista; 
 Efeitos adversos: agitação, manchas na 
pele no local da aplicação, náuseas, 
vômitos, urticária, mialgia, cefaleia, 
artralgias e até choque anafilático. 
Obs.: esse tratamento deve ser evitado em portadores 
de insuficiência hepática, em gestantes com menos de 
12 semanas e na amamentação. 
Tratamento da Deficiência de 
Vitamina B12 
 As principais fontes de vitamina B12 são 
as carnes, os ovos e o leite; 
 Se a perda diária ocorrer entre 3 a 5 mg 
sem qualquer absorção, a deficiência pode 
levar mais de 3 anos; 
 É confirmada com níveis abaixo de 200 
pg/mL! 
Trata-se pacientes com absorção enteral 
diminuída, doença hereditária ou naquelas com 
anemia perniciosa comprovada. 
O aumento dos reticulócitos ocorre em 5 a 
7 dias, e em 2 meses se observa uma melhora do 
quadro hematológico. Neste caso, o 
tratamento tradicional é por via parenteral. A 
correção da deficiência pode causar hipocalemia 
aguda, ou seja, o monitoramento da queda de 
potássio é obrigatório, e a suplementação deve 
ser instituída, quando necessária. 
Tratamento da Deficiência de Ácido 
Fólico 
 As principais fontes de ácido fólico são os 
vegetais folhosos verdes escuros, frutas 
cítricas, cereais, grãos, nozes e carnes; 
 A deficiência é confirmada com níveis 
abaixo de 5 ng/mL. 
O aumento dos reticulócitos ocorre em 5 a 
7 dias, e a melhora hematológica, em 2 meses. 
Efeitos adversos, como discreto rubor, rash 
cutâneo, distensão abdominal, entre outros, 
podem ocorrer. 
Tratamento da Anemia de Doença 
Crônica 
Neste caso o tratamento é voltado para a 
causa base. Na doença renal, porém, deve-se 
considerar o uso da eritropoetina como 
otimização da resposta hematológica. 
Quando Referenciar 
Se houver uma hemoglobinopatia 
identificada, se a suspeita diagnóstica não for 
confirmada ou não responder à terapia oral 
proposta. 
GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti; 
DIAS, Lêda Chaves. Tratado de medicina de 
família e comunidade: princípios, formação e 
prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.