Ficha de avaliação e evolução de Auriculoterapia - Dr Marcos Minello

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Data:​___/____/_____ 
Nome:_________________________________________________________________________ 
Idade:_______ 
Endereço _________________________________ CEP:_______________ Bairro:__________ 
Profissão:________________________________________________ Sexo: Fem ( ) Masc ( ) 
Est. Civil: __________________________ 
Escolaridade:__________________________________ 
Como nós conheceu: _____________________________________________________________ 
Queixa Principal: 
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Problema Emocional 
Qual?_________________________________________________________________________
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( ) Dor Crônica ( ) Dor por trauma Quando teve início o problema? ____________________ 
Mulheres: Está grávida? ( )Sim ( )Não Se sim, de quanto tempo _____________ 
Quantas gestações: _________ 
Está na menopausa ( )Sim ( )Não há quanto tempo?______________ 
 
HDA (História da Doença Atual): 
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HPP (Histórias de Patologias Pregressas): 
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Já fez algum tratamento para esse novo problema? 
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Já fez Auricloterapia? ( ) Sim ( )não 
Quanto tempo faz Auriculoterapia? ( ) Primeira sessão ( )menos de 6 m ( )mais de 6 m 
Sentiu melhora com a Auriculoterapia? ( ) Sim ( )não 
Faz uso de medicação? ( ) Sim ( )não Indicação do médico? ( ) Sim ( )não 
Que medicamento usa? ( )Analgésico ( )Antiinflamatório ( ) Anti-depressivo ( )Anti- 
convulsivante ( ) 
Outros. Quais?_________________________________________________________________ 
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Quanto(s) medicamento(s) usava antes da Auriculoterapia?( )Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 + 
Quanto(s) medicamento(s) passou a usar depois que começou a fazer Auriculoterapia? 
( ) Nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais 
Grau de intensidade da dor física ou emocional (1 a 10) agora? ______________ 
 
 
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Conduta diária durante o 1o atendimentos 
Quais pontos estão doloridos à palpação ou com alterações de coloração? 
 
Localizar os pontos por letras (a, b, c…) e 
colocar a escala de dor à palpação pela 
escala 
 
 
 
Pontos e escala da dor nos pontos e no geral 
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Pontos a serem utilizados no tratamento: 
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Qual material e método vou utilizar: 
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Qual estímulo vou explicar: 
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Reação momentânea do paciente: 
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Ficha de evolução diária ​ Data: ___/___/______ 
 
Relatos do paciente: 
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Grau de intensidade da dor (1 a 10) durante a semana? ___ 
 
Grau de intensidade da dor (1 a 10) hj?_____ 
 
 
Quais pontos estão doloridos à palpação ou com alterações de coloração? 
Localizar os pontos por letras (a, b, c…) e colocar a escala de 
dor à 
palpação 
pela escala 
 
Pontos e escala da dor nos pontos e no geral 
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______________________________________________________________________ 
 
Pontos a serem utilizados no tratamento: ____________________________________ 
 
Qual material e método vou utilizar:__________________________________________ 
 
Qual estímulo vou explicar:________________________________________________ 
 
Reação momentânea do paciente:___________________________________________ 
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