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ANAMNESEANAMNESE
Ana: trazer de volta
Mnesis: memória
É uma entrevista realizada pelo profissional da saúde ao seu doente,
que tem a intenção de ser um ponto inicial no seu diagnóstico de
uma doença. 
Sugestão de roteiro:
Identificação do paciente 
Fonte e confiabilidade das informações 
Queixa principal
História da doença atual
Medicações em uso
Doenças e condições concomitantes
Revisão de sistemas
História médica pregressa
História médica familiar
Perfil psicossocial
Identificação do paciente 
É o início da relação médico-paciente, humanizando-o:
a) Nome completo;
b) Idade;
c) Sexo e gênero:
d) Etnia e raça;
e) Estado civil;
f) Profissão;
g) Naturalidade;
h) Procedência;
i) Residência;
j) Religião ou crença;
Fonte e confiabilidade das
informações
(Se for relevante, é claro!) 
Quem fornece as informaçõe? Paciente? Familiar? Acompanhante? Vizinho?
Exemplo: “Fonte e confiabilidade: o próprio paciente, confiabilidade baixa”.
“Em que posso ajudá-lo?”
É o principal problema, o que trouxe o paciente para consultar. Pode ser
descrita entre aspas, nas palavras do paciente. Geralmente, é um sinal ou um
sintoma. 
Queixa Principal (QP)
História da doença
atual (HDA)
Parte mais importante da anamnese! Explica o motivo da consulta. Iniciar
indagando a quanto tempo: duração, fatores desencadeantes, forma de início
(aguda ou crônica), características clínicas (tipo de dor, localização, intensidade,
aspecto, coloração, volume, etc.), fatores atenuantes, fatores agravantes e o
que for importante e associado à QP. 
Pode incluir procedimentos, atendimentos, intervenções terapêuticas,
medicamentos usados. Paciente relata de maneira que imagina o mecanismo da
doença (Sentimentos, Ideias, Expectativas, Funcionalidade) 
7 atributos de um sintoma:
1- Localização 
2- Características 
3- Quantidade ou intensidade
4- Cronologia
5- Situação que ocorre
6- Fatores agravantes ou aliviantes
7- Manifestações associadas
“Anotar os nomes de outros medicamentos que o paciente está usando ou que
usou recentemente. Obs.: anticoncepcional é medicamento!
Posologia, tempo de uso, se é usado regularmente conforme prescrito, se tem
efeitos colaterais, se foi prescrito ou é automedicação. 
Medicações em uso
concomitante 
Doenças e condições
clínicas concomitantes
Comorbidades associadas, por exemplo: HAS, diabetes, osteoporos, asma, AIDS,
depressão, neoplasias. Alergias e intolerâncias: alimentar e medicamentosa.
Gravidez e amamentação: mulheres em idade fértil deve-se sempre esclarecer. 
Revisão de aparelhos e
sistemas (RAS)
Visão do paciente como um todo, importante para a formação de hipótese
diagnóstica e dos diagnósticos diferenciais. Pode orientar para avaliação
preventiva. Os achados podem ou não ter a ver com a QP. Dispensar em
situações de emergência. 
Sinais e sintomas gerais;
Sistema dermatológico;
Olhos, nariz, seios paranasais, boca, orelhas, garganta;
Sistema respiratório;
Sistema cardiovascular;
Sistema digestivo;
Sistema nefrourinário;
Sistema urogenital masculino ou sistema ginecológico;
Sistema neurológico;
Sistema psíquico;
Sistema hemolinfopoético e sistema imunológico;
Sistema musculoesquelético e sistema reumatológico;
História médica
pregressa (HMP)
Doenças prévias e seus tratamentos, doenças de infância. Cirurgias prévias e
procedimentos invasivos (anotar datas). Traumatismos e acidentes, transfusões
sanguíneas (data, local, motivo, número, efeitos adversos).
História familiar médica
Componente genético das doenças, conhecer a história de saúde de avós, pais,
tios, irmãos e filhos. Estado de saúde dos familiares em 1° grau vivos e a causa
da morte dos falecidos. Exemplos: doenças cardiovasculares, HAS, diabetes,
dislipidemia, alcoolismo, depressão, neoplasias, colelitíase, doença renal e
anemia;
Perfil psicossocial
Dependências: tabagismo, alcoolismo, drogas;
Atividades físicas;
Problemas sociais e econômicos;
Problemas familiares;
Religião e espiritualidade;
Abordagem de aspectos pessoais e do bem-estar geral, escolaridade, habitação:
local, condições de esgoto e saneamento, quantas pessoas vivem no local,
animais domésticos. História ocupacional: detalhes das atividades profissionais e
por hobby: se a QP sugere doença ocupacional, a história ocupacional será
aprofundada na HDA. Exposição a situações de risco: ocupacionais, urbanas ou
rurais, doenças endêmicas transmissíveis.
Registro Clínico
Orientado por Problemas
SUBJETIVO: primeira parte de qualquer consulta com entrevista clínica.
Transcrita com a subjetividade do paciente. Dividido em 3 partes: entrevista
clínica, motivos da consulta e impressões gerais. 
S
O
OBJETIVO: informações que podem ser mensuradas. O objetivo serve para
apoiar o raciocínio clínico, a partir dos motivos de consulta do paciente, e
possíveis suspeitas diagnósticas. Mesmo que não tenham sido trazidos como
motivo, dividido em 2 partes: exame físico e exames complementares.
A
P
AVALIAÇÃO: listamos as impressões da consulta. Problemas crônicos trazidos
pelo paciente. Dividido em 2 partes: lista de problemas e hipóteses diagnósticas.
´PLANO: depois da elaboração da lista de problemas e das hipóteses
diagnósticas, chega o momento de iniciarmos uma proposta terapêutica. É
dividido em 6 partes: solicitação de exames, encaminhamentos, atestados,
orientações, medicamentos e observações.