Ações estratégicas no cuidado à pessoa idosa na Atenção Primária à Saúde - unasus

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AÇÕES E ESTRATEGIAS NO CUIDADO A PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO PRIMARIA A SAUDE
Sumário
TEMA 1 - ACOLHIMENTO E ESCUTA ATIVA	1
TEMA 2 – FRAGILIDADE E VULNERABILIDADE DA PESSOA IDOSA	2
TEMA 3 - VISITAS DOMICILIARES AOS IDOSOS FRÁGEIS OU VULNERÁVEIS​	3
TEMA 4 - ANÁLISE DE DADOS DISPONÍVEIS NA UBS	4
TEMA 5 - ARTICULAÇÃO SETORIAL E INTERSETORIAL​	5
TEMA 6 - PLANO DE CUIDADOS PARA A POPULAÇÃO IDOSA​​	6
TEMA 1 - ACOLHIMENTO E ESCUTA ATIVA
Na área da saúde, acolher significa perceber, compreender e atender às demandas dos usuários. É o processo de inclusão do usuário na rede de atenção à saúde (RAS), conforme suas expectativas e necessidades, sejam elas percebidas ou não por ele.
Quando o tema é saúde da pessoa idosa, é necessária ainda mais atenção, lembrando que um bom acolhimento pressupõe atenção centrada no usuário e que este grupo de pessoas tem direito ao atendimento prioritário.
O acolhimento em saúde é uma prática que contribui para o protagonismo do usuário e pode aumentar seu grau de autonomia no cuidado com sua própria saúde. Permite ainda:​
a) a melhoria do acesso dos usuários aos serviços de saúde;
b) a abordagem integral;​
c) o fortalecimento de vínculos de confiança entre profissionais de saúde e usuários;​
d) o aprimoramento do trabalho em equipe;​
e) o aumento do comprometimento desses profissionais com a resolução das demandas da comunidade.​
Acolher na rede de atenção à saúde pressupõe a escuta ativa: o profissional ouve, estimula a fala e acolhe o discurso do usuário, sem julgar.
Ao final da conversa, o profissional que acolhe retoma aspectos importantes do que foi relatado e certifica-se de que está elaborando uma proposta adequada às necessidades do usuário.
A postura do profissional deve ser acolhedora e confiante, com atenção especial à linguagem corporal.
Uma dica importante é não escrever durante toda a conversa, de forma que o paciente entenda que o profissional de saúde está prestando atenção nele.
É recomendado também que ambos (profissional e usuário) não falem ao celular durante todo o atendimento.
O ambiente em que o acolhimento é realizado deve ser calmo, silencioso e permitir a privacidade do usuário.​
Nesse momento de acolhimento também é importante avaliar as condições de mobilidade da pessoa idosa, como, por exemplo, se deambula sozinha, se precisa de ajuda, se veio acompanhado ou sozinho etc.​
 TEMA 2 – FRAGILIDADE E VULNERABILIDADE DA PESSOA IDOSA
A partir do mapeamento inicial é possível avaliar os idosos e identificar aqueles que têm alguma fragilidade ou vulnerabilidade como, por exemplo, os acamados.​
Nesse sentido, a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa é um dos principais instrumentos de avaliação multidimensional que contribui para o monitoramento e o planejamento das ações de cuidado para essa população, ajudando a avaliar o idoso em várias dimensões:
✥ sociofamiliar;​	
✥ ​clínica;​
✥ ​ambiental;
✥ funcional.
Dentre essas dimensões, uma das que mais impacta na qualidade de vida das pessoas idosas é a funcional. A avaliação da capacidade funcional pode ser feita por meio do VES-13, que está na caderneta. O VES-13 é um instrumento simples e eficaz, capaz de identificar a pessoa idosa vulnerável residente na comunidade, com base na idade, autopercepção da saúde, presença de limitações físicas e incapacidades.
O VES-13 também permite o acompanhamento da situação de vulnerabilidade funcional das pessoas idosas ao longo do tempo. Consiste em um questionário que pode ser aplicado por qualquer membro da equipe, inclusive e especialmente por Agentes Comunitários de Saúde (ACS), e deve ser respondido pelos idosos (ou pelos seus familiares e cuidadores, quando os idosos não puderem).
Cada item recebe uma determinada pontuação e o somatório final pode variar de 0 a 10 pontos. A pontuação igual ou superior a três significa um maior risco de declínio funcional ou morte em dois anos, indicando maior vulnerabilidade e atenção as suas necessidades.
Segundo a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, são considerados frágeis os idosos que:​
✥ residem em Instituição de Longa Permanência para Idosos;
✥ encontram-se acamados;
✥ estiveram hospitalizados recentemente por qualquer razão;​
✥ apresentam doenças sabidamente causadoras de incapacidade funcional;​
✥ encontram-se com pelo menos uma incapacidade funcional básica, ou seja, incapacidade de realizar alguma atividade básica de vida diária;​
✥ vivam em situação de violência doméstica;​
✥ ou tenham 75 anos de idade ou mais.​
TEMA 3 - VISITAS DOMICILIARES AOS IDOSOS FRÁGEIS OU VULNERÁVEIS​
As pessoas idosas são prioritárias para visitas domiciliares no âmbito da Atenção Primária à Saúde. Há aspectos da saúde deste grupo que só podem ser bem avaliadas em domicílio, como risco de quedas, de violências e capacidade de autocuidado.​
É muito importante avaliar os diferentes aspectos da vida que podem impactar na saúde das pessoas idosas. Mais do que isso, é necessário reavaliar esses aspectos ao longo do tempo.
Pessoas idosas que hoje estão saudáveis e totalmente independentes podem passar a necessitar de ajuda depois de um tempo. Da mesma forma, pessoas que estiveram acamadas por alguma fratura, por exemplo, podem se recuperar e não precisar mais de ajuda para as suas atividades de vida diária.​
É fundamental determinar a frequência mínima de visitas, nas reuniões de equipe, para cada idoso da sua área de abrangência, lembrando sempre de priorizar os que mais necessitam de cuidados.
Também é importante revisar a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, identificando alterações que podem impactar na situação de saúde.
A partir das situações identificadas nas visitas e também nas consultas nas unidades de saúde, o ideal é que seja elaborado um Projeto Terapêutico Singular (PTS) para cada idoso.
Todos os membros da equipe de atenção primária, incluindo médicos e enfermeiros, devem participar do planejamento das visitas e das visitas domiciliares em si.
Muitas vezes, também pode ser necessária a participação de profissionais dos Núcleos de Apoio à Estratégia Saúde da Família e à Atenção Básica (NASF-AB), tais como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e assistentes sociais.​
O trabalho multidisciplinar e transdisciplinar da equipe, bem como o compartilhamento de informações sobre os idosos, é fundamental para a promoção da saúde e para a atenção integral à saúde da população idosa.​
TEMA 4 - ANÁLISE DE DADOS DISPONÍVEIS NA UBS
Para iniciar este tópico, veja abaixo o vídeo, que aborda a análise de dados disponíveis na UBS
O cuidado integral à população idosa no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) demanda planejamento. Por isso, é fundamental conhecer as pessoas idosas do território.
O primeiro passo é cadastrar todas as pessoas idosas da sua micro área, bem como os familiares desses idosos. O ideal é que esse cadastramento seja feito em domicílio, mas também pode ser feito na Unidade Básica de Saúde (UBS).
A partir do cadastramento, os idosos frágeis e vulneráveis devem ser priorizados para atendimento e visitas domiciliares. Nesse sentido, os cadastros das famílias, elaborados pelos agentes comunitários de saúde, são importantes fontes de dados sobre a população idosa.​
Também, durante as consultas na UBS, é importante identificar os idosos vulneráveis e frágeis e registrar os dados mais importantes no prontuário eletrônico do E-SUS.
Além disso, buscando qualificar o cuidado à saúde ofertada às pessoas idosas, foram incluídos alguns campos para preenchimento no E-SUS versão 3.2, a saber:
✥ polifarmácia;​
✥ problemas/condições presentes;​
✥ avaliação antropométrica 
(incluindo o IMC e o perímetro da panturrilha), alergias/reações adversas, além dos dados sobre pressão arterial e glicemia capilar.​
Na consulta da pessoa idosa, deve-se sempre avaliar esses indicadores e atentar ao baixo peso e obesidade nessa população.
O E-SUS (sistema de prontuário eletrônico da APS) atualmente não gera um relatório específico da população idosa, mas a partir do relatório de RISCO CARDIOVASCULAR, é possível identificar os idosos que têm maior risco deproblemas cardiovasculares (por hipertensão arterial sistêmica, diabetes, obesidade ou tabagismo). Gerar tal relatório e triar os idosos com maior risco cardiovascular é especialmente importante quando o trabalho com a população idosa está começando.​
Em casos extremos, em que as informações necessárias sejam escassas, vale a pena utilizar estimativas, tanto da população total da área de abrangência, quanto do percentual de idosos naquele estado ou município para identificar o quantitativo esperado de idosos no local. Esse parâmetro ajudará a criar estratégias de cadastramento e melhorar a precisão na solicitação de medicamentos, vacinas e insumos, além de fortalecer ações com as redes intra e intersetorial de apoio às pessoas idosas.​
Para encontrar essas estimativas, há um sistema, chamado Sisap-Idoso, que pode ajudar. Trata-se de um Sistema de Indicadores de Saúde e Acompanhamento de Políticas do Idoso, mantido pela Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa do Ministério da Saúde em parceria com o ICICT/Fiocruz. O Sisap-Idoso disponibiliza estimativas e informações sobre a população idosa de municípios, estados, Distrito Federal e Brasil.​
Uma vez que a UBS tenha um mapa de abrangência com pelo menos uma estimativa da população idosa, a equipe de saúde da família poderá planejar as ações coletivas voltadas a esse público.
Novamente, a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa é um instrumento de registro que auxilia a equipe a organizar as informações sobre cada idoso para planejar melhor o acompanhamento. Ela contém informações básicas de identificação pessoal, condições sociofamiliares, avaliações das condições de saúde, avaliação ambiental, registro de pressão arterial e de glicemia, registro de vacinas, entre outras. Onde a caderneta ainda não estiver disponível, pode-se usar a ficha espelho, disponível para download e impressão nos recursos complementares deste recurso.
É muito importante ressaltar que todos os serviços de acolhimento, como instituições de longa permanência, repúblicas e casas lar, anteriormente chamadas de “asilos”, fazem parte do território. Por isso, devem integrar a agenda das equipes como qualquer outro espaço de residência.
TEMA 5 - ARTICULAÇÃO SETORIAL E INTERSETORIAL​
Além de mapear os idosos da área de abrangência, é recomendável conhecer outros serviços de saúde (UBS, hospitais, centros de referência, laboratórios, ambulatórios de especialidades médicas, academias da saúde etc.), de apoio psicossocial (CAPS) e da assistência social (CRAS e CREAS) do seu território.
É necessário o mapeamento dos pontos de atenção das redes SUS e SUAS, além de conhecer como ambas se articulam. Recomenda-se estabelecer parcerias com profissionais de tais serviços e ter telefones e endereços disponíveis na UBS para os devidos encaminhamentos, quando forem necessários.​
Também é interessante identificar lares para idosos, abrigos para pessoas em situação de rua (que costumam albergar idosos) e quaisquer outros locais que costumem reunir idosos, como igrejas, praças, academias de idosos, clubes etc.​
Ao realizar atividades coletivas voltadas a pessoas idosas na UBS, o ideal é convidar representantes de tais locais e serviços, de forma a promover uma maior integração no nível local.​
Em frente à UBS e nas redondezas, verifique quais as condições das calçadas e pavimentos e se há alguma possível barreira que impossibilite ou dificulte a chegada dos idosos ao local. Se houver, a equipe deve tentar estabelecer parcerias com líderes comunitários, conselhos de saúde e conselhos de direitos para resolver esses problemas.
TEMA 6 - PLANO DE CUIDADOS PARA A POPULAÇÃO IDOSA​​
Para iniciar este tópico, veja abaixo o vídeo, que aborda a análise de dados disponíveis na UBS:​
Na Atenção Primária à Saúde, o trabalho em equipe é essencial tanto para o planejamento, quanto para a implementação de ações voltadas à comunidade.
O Ministério da Saúde elaborou um documento, Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde – SUS (2018), que pode auxiliar nesse sentido.​
Todos os membros da equipe devem trabalhar conjuntamente, abordando o paciente de forma integral.
As reuniões de equipe são espaços importantes para o compartilhamento de informações sobre os pacientes e para a elaboração de projetos terapêuticos singulares, que podem ser aplicados para um indivíduo, uma família ou uma coletividade.​
O PTS deve ser pactuado entre equipe de saúde e usuário e é o resultado da discussão da equipe multidisciplinar.​
O projeto terapêutico deve considerar todos os pontos e serviços da rede de saúde e de outras redes setoriais, como por exemplo da Assistência Social e iniciativas das comunidades. Para elaborar um projeto terapêutico singular, primeiramente, deve-se levantar as necessidades em saúde. Depois, pactuar metas e dividir as responsabilidades entre os membros da equipe, o usuário, familiares e cuidadores.​
De tempos em tempos, esses projetos precisam ser reavaliados e modificados, quando necessário, pois a situação de saúde das pessoas idosas muda ao longo do tempo.​