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FAHESP - Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí.
IESVAP - Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba LTDA.
 Curso: Medicina/ Turma X/ 5° Período
Disciplina/Módulo: TIC’S
NOME DO (S) ALUNO (S): MARIA CLARA VERAS
NOME DA ATIVIDADE: DESENVOLVIMENTO PUBERAL
Trabalho/Atividade apresentada à disciplina/módulo de TIC’S, ministrada pelo Professor (a) ANA RACHEL, como requisito para obtenção de nota. 
PARNAÍBA
MÊS /2022
INTRODUÇÃO
Durante a vida fetal, o eixo hipotálamo-hipófise-gônadas (HHG) encontra-se ativado, sendo que a liberação de hormônios possibilita, nos meninos, a descida e o desenvolvimento dos testículos, bem como o desenvolvimento peniano, e nas meninas a formação dos folículos ovarianos. Esse período, denominado ‘mini puberdade’, ocorre até os seis meses de vida extrauterina no sexo masculino, e até os dois anos de idade no sexo feminino, quando o respectivo eixo é inativado (BIANCHINI, 2022).
É durante a infância, portanto, que o corpo humano passa pelo desenvolvimento físico e intelectual, preparando-se para o início da vida fértil, que ocorrerá anos mais tarde. Considerada a transição entre a infância e a idade adulta, a puberdade é um evento biológico em que ocorre o desenvolvimento do aparelho reprodutor e dos caracteres sexuais secundários, bem como a aquisição da capacidade reprodutiva pelo indivíduo (BIANCHINI, 2022).
Pouco tempo antes da reativação do eixo HHG, a glândula adrenal promove uma maior liberação de hormônios - um fenômeno denominado adrenarca que ocorre de forma independente e antes da gonadarca -, como a androstenediona, o hormônio do crescimento e o fator de crescimento semelhante à insulina, sendo esses dois últimos os responsáveis pelo estirão do crescimento. Já a gonadarca é a fase em que se inicia a produção de hormônios gonadais e a gametogênese, sob a influência dos hormônios hipofisários (BIANCHINI, 2022).
PUBERDADE NORMAL
É o período de transição entre a infância e a vida adulta, em que ocorrem mudanças hormonais, as quais resultam no desenvolvimento gradual dos CSS e da capacidade reprodutiva. Promovem, também, a aceleração do crescimento linear, a maturação das gônadas (ovários e testículos) além de importantes mudanças psicológicas e comportamentais. Nas meninas ocorre entre 8 e 13 anos, e nos meninos, entre os 9 e 14 anos, sendo o seu início influenciado por fatores genéticos, raciais e sociais, tendendo a ocorrer cada vez mais cedo (JOHANNESSON et al.,2022).
DESENVOLVIMENTO PUBERAL
Ocorre a partir de dois marcos independentes. A gonadarca é decorrente da reativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadotrófico, a qual resulta do aumento da amplitude e da frequência dos pulsos de GnRH gerados pelo hipotálamo, que estimula a hipófise anterior a secretar as gonadotrofinas e, consequentemente, estimula a produção dos hormônios sexuais (testosterona e estrogênio), levando ao início dos eventos puberais, como o desenvolvimento dos testículos e do pênis nos meninos e das mamas nas meninas. Já a Adrenarca, cujo início decorre da estimulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, é caracterizada pelo aumento de andrógenos e seus precursores, como a deidroepiandrosterona (DHEA) e a sua forma sulfatada (S-DHEA), resultando no desenvolvimento de pelos pubianos e axilares, bem como o aumento da secreção glandular apócrina (JOHANNESSON et al.,2022).
CRONOLOGIA NORMAL DOS EVENTOS PUBERAIS
Nas meninas, o primeiro evento consiste na aceleração do crescimento linear, entretanto a telarca é geralmente mais notória e consiste na queixa mais frequente no consultório. Após alguns meses, notam-se os primeiros sinais de Adrenarca, com o surgimento dos pelos pubianos e axilares, acnes e/ou oleosidade da pele e dos cabelos. O último evento consiste na menarca, que ocorre cerca de 2 anos após a telarca, com posterior redução da velocidade de crescimento. Já nos meninos, nota-se, primeiramente, o aumento do volume testicular (maior que 4mil), seguido da pubarca, do desenvolvimento do pênis, do engrossamento da voz e, por último, do estirão do crescimento. É importante lembrar que os meninos podem apresentar ginecomastia no início da puberdade, porém este tende a ser um evento transitório (JOHANNESSON et al.,2022).
VARIANTES DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL NORMAL
São condições caracterizadas pelo aparecimento precoce de um único CSS, sem que ocorra a ativação prematura do eixo gonadotrófico. Por exemplo, um paciente pode apresentar pelos pubianos e/ou axilares antes da idade esperada (pubarca precoce isolada), tendo como causa, geralmente, a elevação precoce dos andrógenos adrenais. Em outro caso, uma menina pode cursar com aumento uni ou bilateral das mamas antes dos 8 anos sem apresentar qualquer outro sinal de puberdade verdadeira, evidenciando um quadro de telarca precoce isolada (JOHANNESSON et al.,2022).
Diante disso, essas manifestações tendem a evoluir de forma lenta ou regredir espontaneamente, não havendo comprometimento da estatura final ou da idade da menarca. Portanto, são consideradas condições benignas e autolimitadas, as quais requerem apenas conduta expectante. Apesar disso, é importante realizar o acompanhamento endocrinológico, pois a presença de um sinal isolado pode ser uma manifestação inicial de um quadro de puberdade precoce verdadeira (JOHANNESSON et al.,2022).
Puberdade é a transição entre infância e fase adulta, caracterizada por uma série de alterações endócrinas e psicológicas, o que resulta em maturação sexual e desenvolvimento da capacidade reprodutiva. Entre as modificações observadas nesse período, destacam-se o aparecimento dos caracteres sexuais secundários, a produção dos gametas maduros e o estirão do crescimento linear. Já a puberdade precoce é definida como o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e 9 anos nos meninos, e tem sido cada vez mais frequente nas novas gerações (ROCHA., 2022)
TIPOS
Geralmente a puberdade precoce possui duas etiologias/tipos:
Puberdade precoce central (PPC) é causada pela maturação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, gerando aparecimento sequencial de mamas e pelos pubianos nas meninas. Nos meninos, leva ao aumento testicular bilateral, aumento peniano, além dos pelos pubianos. Nesses pacientes, as características sexuais são adequadas ao sexo da criança (isossexual) (NUNES et al., 2021).
A ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal ocorre por uma variedade de anormalidades do sistema nervoso central (SNC), a chamada puberdade precoce central patológica ou pode ser idiopática. A puberdade precoce central é patológica em 40-75% dos casos em meninos, em comparação com 10-20% em meninas, nas quais a puberdade precoce central idiopática é muito mais comum, compreendendo aproximadamente 80-90% dos casos (NUNES et al., 2021).
Puberdade precoce periférica (PPP) não depende do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e é causada pelo excesso de secreção de hormônios sexuais (estrógenos ou andrógenos) produzidos pelas gônadas ou pela suprarrenal, por exposição exógena de esteroides sexuais ou produção ectópica de gonadotrofina de um tumor de células germinativas (por exemplo, gonadotrofina coriônica humana [hCG]). A precocidade periférica pode ser apropriada para o sexo da criança (isossexual) ou inapropriada, com virilização de meninas e feminização de meninos (contrassexual). Na PPP em meninos, costuma ocorrer virilização sem aumento testicular ou aumento unilateral (NUNES et al., 2021).
Dentre as causas de PPP, destacam-se a síndrome de McCune Albright, hiperplasia congênita das suprarrenais e a testotoxicose. A exposição prolongada aos esteróides sexuais pode levar à PPC secundária. Nesses casos, o tratamento com análogos de GnRH deve ser incluído. O aumento na secreção pulsátil de GnRH e posterior liberação de gonadotrofinas são os precursores do início da puberdade. No hipotálamo, a secreção de GnRH é regulada por interações excitatórias e inibitórias nos neurônios e células da glia. No início da puberdade ocorreum aumento no estímulo do neurotransmissor excitatório glutamato e diminuição da liberação de GABA, um neurotransmissor inibitório. Estudos apontam que neurotransmissores GABAérgicos são fundamentais no bloqueio da puberdade, pois possuem papéis na inibição da secreção de GnRH (TRISOTTO et al.,2020).
FONTE: TRISOTTO et al.,2020
Legenda: FSH – hormônio folículo-estimulante; GnRH – hormônio liberador de gonadotrofina; LH – hormônio luteinizante; ICSH – hormônio estimulante de célula intersticial.
	
	Central
	Periférica
	Fisiopatologia
	Reativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonodal.
	Principal: produção autônoma de esteroides sexuais de origem gonodal ou adrenal.
	Caracteres sexuais secundários
	Sempre isossexuais (concordantes com o sexo genético).
	Isso ou heterossexuais.
	Sequência puberal
	Habitual.
	Não habitual.
	Dosagens hormonais
	FSH/LH elevados e esteroides sexuais elevados ou normais.
	FSH/LH reduzidos e esteroides sexuais elevados.
	Epidemiologia
	Incidência de 1:5.000 a 1:10.000; mais comum em meninas.
	Rara, não há dados de incidência e prevalência.
	Principais etiologias
	Idiopática em meninas (70-95%); desordens do SNC em meninos (2/3 dos casos, sendo 50% tumores, principalmente harmartoma hipotalâmico).
	Hiperplasia adrenal congênita, tumores ovarianos, testiculares ou adrenais, testotoxicose, síndrome McCune Albright.
	Tratamento
	Análogos de GnRH de ação prolongada.
	Depende da doença de base.
FONTE: JOHANNESSON et al.,2022
DIAGNOSTICO
O diagnóstico é realizado através de:
· Anamnese;
· Exame físico;
· Exames complementares.
Na história clínica, é importante questionar a idade de aparecimento dos caracteres sexuais secundários e sua velocidade de progressão. Ademais, é importante buscar a presença de casos semelhantes na família, uso de medicamentos, principalmente aqueles contendo esteróides, história de trauma craniano, infecções e outras lesões no sistema nervoso central (TAYFOUR, 2021).
Ademais, o exame físico deve ser detalhado, incluindo características faciais (oleosidade da pele, acne, presença de comedões e estigmas sindrômicos), presença de odor e pelos axilares, palpação de tireóide, palpação abdominal, desenvolvimento muscular, exame antropométrico (peso e altura), cálculo da idade estatural e do desvio-padrão da altura em relação à idade cronológica, utilizando tabelas apropriadas. Os caracteres sexuais secundários devem ser classificados segundo os critérios de Marshall e Tanner (aparecimento precoce de mamas nas meninas e aumento do volume testicular nos meninos acima de 4 ml, pode indicar PPC) (TAYFOUR, 2021).
Os exames complementares são muito importantes, dentre eles a dosagem de estradiol, apesar de nem sempre estar elevado (ele pode estar elevado por estímulo central, tumor de ovário ou de suprarrenal), a dosagem de LH basal e após estímulo de GnRH é utilizada para diferenciar causas centrais de periféricas. Na central haverá um aumento de LH e de FSH após o estímulo de GnRH. Já na periférica, os níveis de LH e de FSH são baixos (TAYFOUR, 2021).
A idade óssea (IO) é um parâmetro de diagnóstico para auxiliar na avaliação dos distúrbios da puberdade e principalmente do crescimento. Além de fatores genéticos, endócrinos e ambientais, a maturação óssea pode ser influenciada por diversas situações como surgimento de tumores hipofisários ou de tumores gonadais que desencadeiam a PP central ou periférica, síndromes, a adrenarca precoce, o hipertireoidismo e a obesidade simples. Em crianças com velocidade de crescimento adequada, a compreensão da IO possibilita prever o potencial de crescimento ósseo linear e também a estatura final. Sua importância também está atrelada na análise do grau de comprometimento da estatura induzido por doenças que afetam a velocidade de crescimento (TRISOTTO et al.,2020).
Além disso, na suspeita de causa periférica deve-se avaliar androgênios de origem ovariana e adrenal: testosterona, cortisol, sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S), 17- hidroxiprogesterona (17-OHP). Já nos exames de imagem, deve-se realizar a radiografia de punho e mão não dominantes para avaliação da idade óssea. Ela é importante tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento da evolução do paciente. É feita uma comparação da idade óssea com a idade cronológica e uma diferença de até 2 desvios padrão considera-se normal (TAYFOUR, 2021).
Nas meninas, a ultrassonografia pélvica para avaliação do volume ovariano e uterino, além de possibilitar a análise de cistos e processos neoplásicos no diagnóstico diferencial de puberdade precoce. São considerados púberes o volume ovariano > 1,5 ml e comprimento uterino > 3,4 cm. A ressonância magnética encefálica é útil para o diagnóstico diferencial entre as formas orgânica ou idiopática (TAYFOUR, 2021).
Os estágios de Tanner podem ser definidos como pré púberes (Tanner 1) até a forma adulta final (Tanner 5) para todos os locais de desenvolvimento (pelos, mamas e genitais). No sexo feminino, a puberdade começa com o desenvolvimento dos botões mamários sob a aréola, também conhecidos como telarca, e representa a entrada no estágio de Tanner 2. A telarca é seguida pelo aparecimento da pubarca (presença de pelos púbicos ou axilares) em média 1,5 anos depois. No sexo masculino, a principal característica sexual visível é a gonadarca, quando o volume testicular atinge maior ou igual a 4 mL e entra no estágio de Tanner 2 (TRISOTTO et al.,2020).
Descrição dos estágios de Tanner
FONTE: TRISOTTO et al.,2020
TRATAMENTO
O tratamento consiste em remover a causa quando possível. Na PPC progressiva, é utilizado um análogo de GnRH em crianças, para interromper o desenvolvimento sexual até a idade normal de início da puberdade; e na PPP, deve-se analisar a etiologia, podendo ser feito tratamento cirúrgico ou medicamentoso (GOMES, 2019).
O tratamento é feito com agonistas de GnRH visando bloquear a evolução puberal, e com isso, promover a regressão dos caracteres sexuais secundários, diminuir a VC e a progressão da idade óssea. Assim, o tratamento visa possibilitar um crescimento compatível com a idade cronológica e evitar problemas psicossociais para criança e familiares (TRISOTTO et al.,2020).
O tratamento de escolha para a PPC é a utilização de análogos de GnRH (GnRHa), que tem como objetivo bloquear o eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, interromper o desenvolvimento das características sexuais secundárias, amenizar os danos psicológicos causados pelas modificações físicas e preservar o potencial de crescimento. Os fármacos empregados no tratamento da puberdade precoce central atuam como análogos agonistas hiperativos do GnRH, causando uma estimulação inicial dos níveis circulantes do LH seguida de uma suspensão da esteroidogênese ovariana e testicular (TRISOTTO et al.,2020).
A redução dos níveis dos hormônios LH, FSH e esteroides sexuais ocorrem cerca de um mês após o início do tratamento. Isso ocorre devido a um feedback negativo no número de receptores do GnRH nos gonadotrofos hipofisários, ocasionando uma dessensibilização dos receptores por desacoplamento do sinal de transdução intracelular (TRISOTTO et al.,2020).
Os medicamentos mais utilizados no tratamento da PPC são os GnRHa (GnRHa ) de liberação lenta (depot), para uso intramuscular, que pode ser aplicado a cada 4 semanas (3,75 mg) ou a cada 3 meses (11,25 mg), permitindo maior adesão ao tratamento. Um dos GnRHa 20 mais empregados no tratamento é o acetato de leuprorrelina, pois tem menores índices de efeitos adversos, como o ganho de peso. Entre outras opções terapêuticas estão a gosserrelina (3,6 ou 10,8 mg); a triptorrelina (3,75 ou 11,25 mg); o acetato de medroxiprogesterona (50 ou 150 mg/mL) e o acetato de ciproterona (50 mg) (TRISOTTO et al.,2020).
As opções terapêuticas citadas são disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) via Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), e segundo as orientações dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde (PCDT/MS) quanto aos critérios de diagnóstico, tratamentoe monitoramento. A terapia hormonal feita com GnRHa, que atuam bloqueando o eixo gonadotrófico, é fundamental no tratamento da PPC (TRISOTTO et al.,2020).
Além da interrupção da puberdade, um dos principais objetivos do tratamento dessa doença é a preservação da estatura final, no entanto em muitos casos a conservação da altura apenas com GnRHa é ineficaz e se faz necessário a associação com o hormônio de crescimento (GH). Entretanto, o tratamento envolve outros benefícios como a prevenção de problemas psicossociais decorrentes do desenvolvimento precoce destas crianças (TRISOTTO et al.,2020).
1. QUAIS OS FATORES HABITUALMENTE INTERAGEM PARA DETERMINAR O INÍCIO DA PUBERDADE?
A puberdade precoce é causada pelo aumento antecipado dos hormônios sexuais no sangue, seja porque a criança se expôs a algum hormônio (ex: medicamentos); ou porque suas glândulas (ex: pituitária, ovários nas meninas e testículos nos meninos), passaram a produzir, por algum motivo, esses hormônios sexuais de forma precoce. O começo da puberdade é influenciado por fatores genéticos, psicológicos e ambientais (ex: condições socioeconômicas, estado de saúde, nutrição). A puberdade tende a surgir mais cedo em meninas cujas mães menstruaram com menor idade, naquelas com relato de puberdade precoce na família paterna, nas que tiveram baixo peso ao nascer ou que sofreram de obesidade na infância (CORREA, 2021).
Quando nenhuma causa é identificada, diz-se que a puberdade precoce é idiopática. É como se tivéssemos um relógio dormente na hipófise, uma glândula situada na base do cérebro, com tempo certo para "despertar". Em determinado momento da vida, não se sabe exatamente por que, esse relógio é ativado e resolve despertar "fora de hora", mais cedo. A partir desse instante, a hipófise passa a liberar no sangue os hormônios LH e FSH. Esses hormônios, por sua vez, estimulam as gônadas (os ovários nas meninas e os testículos nos meninos), levando a produção de estrógeno nas meninas e de testosterona nos meninos (CORREA, 2021).
Apesar da etiologia multifatorial, acredita-se que exista uma forte associação entre a obesidade infantil e o desenvolvimento puberal antecipado, uma vez que os maiores níveis de leptina na obesidade têm papel permissivo sobre a secreção de GnRH em nível hipotalâmico. Sendo assim, com o aumento significativo do número de crianças com sobrepeso nas últimas décadas, a tendência é que a quantidade de casos de puberdade precoce também aumente com o passar dos anos (CORREA, 2021).
2. COMO DEFINIMOS A PUBERDADE PRECOCE ATUALMENTE?
Puberdade é a transição entre infância e fase adulta, caracterizada por uma série de alterações endócrinas e psicológicas, o que resulta em maturação sexual e desenvolvimento da capacidade reprodutiva. Entre as modificações observadas nesse período, destacam-se o aparecimento dos caracteres sexuais secundários, a produção dos gametas maduros e o estirão do crescimento linear; Já a puberdade precoce é definida como o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e 9 anos nos meninos, e tem sido cada vez mais frequente nas novas gerações. Além disso, pode ser dividida em dois grandes grupos: puberdade precoce central (dependente de GnRH) e periférica (independente de GnRH) (ROCHA, 2022).
REFERÊNCIAS:
BIANCHINI, Gustavo Rosa. Fatores desencadeantes da puberdade e sua relação com a obesidade: uma revisão narrativa da literatura. Brazilian Journal of Health Review, v. 5, n. 4, p. 12752-12765, 2022.
CORREA, Maria Eduarda Reis et al. Puberdade precoce: fatores que influenciam sua ocorrência. Revista Eletrônica Acervo Científico, v. 36, p. e8754-e8754, 2021.
GOMES, Rafael Silva. Diagnóstico e Tratamento da Puberdade Precoce. In: ANAIS DO 1º SIMPÓSIO DE OTORRINOPEDIATRIA DO NORTE DE MINAS E DO 3º CONGRESSO DO NORTE MINEIRO DE SAÚDE DA INFÂNCIA. 2019. Pág. 24
JOHANNESSON, Anna Luísa Ramalho et al. PUBERDADE PRECOCE. Endocrinologia em casos clínicos, p. 226, 2022.
NUNES, Louise Martins et al. Oferecer diretrizes para o diagnóstico e manejo de pacientes com puberdade precoce acompanhadas no ambulatório de Ginecologia Infanto–Puberal da Maternidade Escola Assis Chateaubriand.2021.
ROCHA, João Gustavo Brant. FATORES ASSOCIADOS À PUBERDADE PRECOCE: UMA REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA. Revista dos Seminários de Iniciação Cientifica, v. 4, n. 1, 2022.
TAYFOUR, Najwa Munir et al. Puberdade Precoce-Relato de caso Precocious Puberty-Case Report. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 5, p. 21749-21759, 2021.
TRISOTTO, Agnes Louyse Alves Trisotto et al. Puberdade precoce: avaliação do desenvolvimento de crianças tratadas com análagos de GnRH. 2020.
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