Cintilografia óssea

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Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas
Escola de Ciências da Saúde
Curso: Técnologo em Radiologia
Unidade Curricular: Cintilografia do Esqueleto
Professor: GETÚLIO SANTOS JUNIOR
2022
 Cintilografia do Esqueleto
Exames de medicina nuclear
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Cintilografia Óssea
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Tecido ósseo
O tecido ósseo é constituinte principal do esqueleto, serve de suporte para as partes moles e protege órgãos vitais, como os contidos nas caixas torácicas e no canal raquidiano.
Aloja e protege a medula óssea, formadora das células do sangue. Proporciona apoio aos músculos esqueléticos, transformando suas contrações em movimento úteis, e constitui um sistema de alavancas que amplia as forças geradas na contração muscular.
Além dessas funções, os ossos funcionam como depósito de cálcio, fosfato e outros íons, armazenando-os ou liberando-os de maneira controlada, para manter constante a concentração desse importantes íons nos líquidos corporais.
Tecido óssea
 
É formado por:
Células 
 Osteócitos
 Osteoblastos (parte orgânica)
 Osteoclastos (reabsorção)
Matriz óssea (material intracelular calcificado)
Células ósseas
Osteoblastos: produtores da parte orgânica da matriz. 
Osteócitos: que se situam em cavidades ou lacunas no interior da matriz óssea.
Osteoclastos: células gigantes, móveis e multinucleares que reabsorvem o tecido ósseo, participando dos processos de remodelação.
Osteoblasto
São células que sintetizam a parte orgânica (colágeno tipo I, proteoglicanas e glicoproteínas) da matriz óssea. São capazes de concentrar fosfato de cálcio, participando da mineralização da matriz. 
Osteócitos
Encontra-se no interior da matriz óssea, ocupando as lacunas das quais partem canalículos. Os canalículos estabelecem contatos através de junções comunicantes, por onde podem passar pequenas moléculas e íons de um osteócito para outro. A matriz óssea também constitui uma via de transporte de nutrientes e metabólitos entre os vasos sanguíneos e os osteócitos.
Osteoclasto
São células móveis, gigantes, extensamente ramificadas, com partes dilatadas que contêm seis ou 50 ou mais núcleos.
Eles atuam localmente digerindo a matriz orgânica e dissolvendo os cristais de sais de cálcio.
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Células ósseas
Osteoprogenitoras ou osteogênese se transformam em osteoblasto.
Periósteo recebe estimulo mecânico.
 
Osteócito célula velha.
Osteoclastos absorve a matriz é células velhas.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
Cerca de 7% de remodelação semanal;
Substituição do osso esponjoso em 4 semanas;
Substituição do osso compacto a cada 10 anos.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
Estímulo mecânico
Estímulos hormonais
Osteoclastos
Reabsorção óssea
Osteoblastos
Formação da matriz osteóide
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Trabécula óssea
Mineralização da matriz osteóide
Matriz osteóide
Mineralização da matriz osteóide
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
Cintilografia óssea
ou
 Cintilografia do esqueleto
ou
Mapeamento ósseo
O que é cintilografia óssea?
A cintilografia óssea é um estudo diagnóstico que demonstra através de imagens a distribuição de traçador radioativo pelo esqueleto.
A cintilografia óssea explora o princípio de que a alteração local ou difusa do metabolismo ósseo permitirá a maior ou menor fixação de Tc-99m MDP.
Em muitas situações, a cintilografia óssea detecta mais precocemente a presença de doenças osteoarticulares quando comparada a outros métodos como o Raios-x convencional (maior sensibilidade diagnóstica), servindo como triagem para utilização seqüencial de outros estudos diagnósticos por imagem.
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Estrutura óssea
Hidroxiapatita - é o principal mineral
O osso é composto por mineral disperso em uma matriz orgânica
Radiofármaco 
85Sr (análogo ao cálcio) – T½ = 65 dias e energia de 514 keV
87Sr - T½ = 2,8h e energia de 388keV
18F – análogo ao íon hidroxila (encontrado nos cristais de hidroxiapatita do osso) – emissor de pósitrons e energia de 511 keV
Cintilografia óssea radiofármacos
Em 1971 surgiram os polifosfatos marcados com 99mTc, T½ de 6h e energia de 140 keV
Pirofosfato (PYP) e difosfonatos (MDP) 
Fármaco
MDP (Metilenodifosfonato de Sódio)
Ideal para cintilográfia óssea, facilmente marcado pelo 99mTc. Quando injetado endovenosamente, o MDP tem afinidade por áreas osteogênicas. 
Não há contra-indicação ao uso do MDP. 
Hidroxiapatita = Fosfato de calcio
Representam um deposito de 99% do cálcio corporal e 80% do fósforo total. 
Farmacocinética do MDP
Distribuição rápida pelos fluidos do espaço extracelular
Captação óssea rápida
A principal forma de eliminação é renal (filtração glomerular)
Pacientes com função renal normal 50 a 60% da dose injetada é excretada em 24 horas
Farmacocinética do MDP
Início das imagens cerca de 2 a 3 horas após a administração do marcador, quando restam aproximadamente 3 a 5% da dose na circulação
Preparo do MDP-99mTc
Atividade: até 250mCi/3mL
A marcação de difosfonatos com 99mTc utiliza a redução do pertecnetato de sódio do estado +7 para um estado de oxidação mais reativo (+3, +4 ou +5) ao qual se liga o traçador ósseo
O agente redutor é o íon estanoso
Marcação
Controle de qualidade
A visualização de estômago, tireóide e glândulas salivares podem ocorrer se houver pertecnetato de sódio (99mTc) livre
Após decorrido o tempo de estabilidade da marcação do radiofármaco, é comum o aparecimento desses órgãos 
Reações adversas
Via de regra, os radiofármacos utilizados em Medicina Nuclear não causam reações aos pacientes porque se estadia o metabolismo ósseo e pequenas doses são utilizadas
APLICAÇÕES CLÍNICAS
METÁSTASES
TUMORES ÓSSEOS PRIMÁRIOS MALIGNOS
TUMORES ÓSSEOS PRIMÁRIOS BENIGNOS
OSTEOMIELITE
ARTRITE SÉPTICA
PRÓTESES
ENXERTOS ÓSSEOS
FRATURAS
LESÕES ESPORTIVAS
DOENÇAS METABÓLICAS
OSTEOPOROSE
DOENÇA DE PAGET
NECROSE AVASCULAR
DÇ LEGG - CALVÉ - PERTHES
ARTROSE
ARTRITE REUMATÓIDE
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METÁSTASES
TUMORES QUE MAIS COMUMENTE METASTATIZAM PARA OSSO
MAMA
PRÓSTATA
PULMÃO
TIRÓIDE
RIM
LINFOMA
NEUROBLASTOMA
Anamnese
Antes de tudo olhar o pedido médico.
Perguntar
Qual o motivo do exame?
Se fez ou está fazendo quimioterapia ou radioterapia?
Se teve queda, alguma fratura nos últimos 5 anos ou dor?
Protocolos
Protocolo
Atividade (dose):
Peso ÷ 2 
(não podendo ser superior a 40mCi)
Administração intravenosa 
Pede-se para o paciente ingerir bastante água, o que estimula a excreção renal do traçador e diminui a exposição da bexiga e gônadas
Protocolo (Simples)
O paciente não vai necessitar de preparo nenhum.
 É injetado uma dose de aproximadamente 30 mCi para adulto.
O paciente deve aguardar de 2 a 3 horas para realizar as imagens tardias.
Sempre anotar o local da injeção
Protocolo (Trifásica)
O paciente não vai necessitar de preparo nenhum.
 É injetado uma dose de aproximadamente 30 mCi para adulto.
A injeção deve ser feita no aparelho com imagens de fluxo e equilíbrio.
O paciente deve aguardar de 2 a 3 horas para realizar as imagens tardias.
No caso de fluxo ósseo fazer imagens dinâmicas do lugar de interesse.
Se a área de interesse for pélvica pedir p/ o paciente que vá até banheiro p/ esvaziar bem a bexiga.
Cintilografia Óssea (Trifásica)
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Antes de Realizar o exame
Pedir p/ o paciente ir ao banheiro e esvaziar bem a bexiga.
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Antes de Realizar o exame
Retirar qualquer objeto de metal grande ( moeda, cinto, chave , relógio, etc. 
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Realização do exame
Fazer varredura Anterior e Posterior.
Se necessário imagens Estáticas ou Spect.
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Fisiologiada lesão
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CINTILOGRAFIA ÓSSEA - PRINCÍPIO
VIRTUALMENTE TODAS AS LESÕES NO ESQUELETO EXCITARÃO UMA RESPOSTA OSTEOBLÁSTICA LOCAL E UM AUMENTO NA VASCULARIZAÇÃO → MAIOR CAPTAÇÃO DO RF → ÁREA “QUENTE”.
EXCETO LESÕES PURAMENTE LÍTICAS (EX MIELOMA) → ÁREAS “FRIAS”.
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CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL
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ARTEFATOS
ROTAÇÃO DO PACIENTE - ASSIMETRIA NAS ASAS DO ILÍACO
ATIVIDADE NA PELVE RENAL - SOBREPOSIÇÃO EM ARCO COSTAL
CONTAMINAÇÃO DE ROUPA E PELE POR URINA
OBJETOS METÁLICOS (BRINCOS, PULSEIRAS, COLAR)
PRÓTESE DE MAMA
MANIPULAÇÃO DENTÁRIA RECENTE
PROCESSOS DEGENERATIVOS DAS ARTICULAÇÕES
PROBLEMAS COM RF: .Tc99m LIVRE (TIRÓIDE E ESTÔMAGO)
Casos e Patologias
METÁSTASES
CASO :
-CA DE PRÓSTATA
ESTUDO BASAL
SEGUIMENTO, APÓS INÍCIO DE DOR LOMBAR
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METÁSTASES
CASO :
-PSA ELEVADO
CINT. ÓSSEA: MÚLTIPLAS ÁREAS HIPERCAPTANTES
-NEOPLASIA DE PRÓSTATA
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METÁSTASES
CASO :
-FEM, 59 ANOS, CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS
CINT. ÓSSEA: HALO DE HIPERCAPTAÇÃO, COM ÁREA FOTOPÊNICA CENTRAL
TC: ÁREA LÍTICA 
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TUMORES PRIMÁRIOS BENIGNOS
OSTEOCLASTOMA (TU DE CÉLULAS GIGANTES)
CASO:
MASC, 29 ANOS, DOR NO JOELHO ESQUERDO, SEM HISTÓRIA DE TRAUMA, DÇ MALIGNA, DÇ MUSCULO-ESQUELÉTICA. FOI SUBMETIDO À CINT. ÓSSEA APÓS RX E RMN.
CINT. ÓSSEA:  FLUXO E EQUILÍBRIO NA REGIÃO DO JOELHO ESQUERDO. FASE TARDIA COM HIPERCAPTAÇÃO PREFERENCIAL NA PORÇÃO LATERAL DO PLATÔ TIBIAL ESQUERDO
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Osteoma Osteóide
Eles são mais comuns em homens que em mulheres, entre 10 e 25 anos
Essas lesões tipicamente se desenvolvem no córtex ósseo nas extremidades de ossos longos, em fêmur e na tíbia
Quando os osteomas osteóides ocorrem na coluna vertebral, a localização mais comum é a área do pedículo das vértebras toracolombares.
Se estiver perto da articulação do quadril pode levar à sinovite crônica e lesão de cartilagem
Osteoma Osteóide
Dor imprecisa e contínua no dorso ou nos membros inferiores, que piora à noite
Aspirinas reduzem a dor, que é a causa por inflamação
A dor inflamatória pode causar espasmos musculares assimétricos, que podem resultar em escoliose.
História
Coluna vertebral
OSTEOMA OSTEÓIDE
.CASO CLÍNICO :
RX: ESCOLIOSE CENTRADA EM T12, CONVEXIDADE À DIREITA
CINT. ÓSSEA:  CAPT. NO PEDÍCULO ESQ. DE T12
CT: LESÃO RADIOTRANS-
PARENTE COM NIDUS ESCLERÓTICO NO PEDÍCU LO ESQ. DE T12
AP: OSTEOMA OSTEÓIDE
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Osteoblastoma Osteoma osteóide gigante
Os osteoblastos são geralmente considerados os mesmos tumores benignos produtores de osteóides que os osteomas osteóides, mas com um nicho lítico mais agressivo (maior 1,5cm de dimâmetro).
Osteoblastoma Osteoma osteóide gigante
Dor imprecisa e contínua que piora à noite
Aspirinas reduzem levemente a dor, mas o alívio não costuma ser tão expressivo quanto o obtido p/ osteomas osteóides
Região póstero-lateral da coluna vertebral e, ocasionalmente, próximo as ao punho e ao tornozelo, mas raramente ocorrem na estrutura cortical de ossos longos
História
Lesões
TUMORES PRIMÁRIOS BENIGNOS
-OSTEOBLASTOMA
-CASO : MASC, 3 ANOS, RECUSA-SE A USAR O MSE
CINT. ÓSSEA:  CAPT. NA PORÇÃO PROXIMAL DA DIÁFISE UMERAL ESQ.
RX: LESÃO DE 2 CM, LÍTICA COM ESTREITA MARGEM DE TRANSIÇÃO BEM DEFINIDA. NOTA-SE REAÇÃO PERIOSTEAL NA MARGEM LATERAL DA METÁFISE, SEM ALTERAÇÕES DE PARTES MOLES
-OSTEOBLASTOMA
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TUMORES PRIMÁRIOS BENIGNOS
OSTEOBLASTOMA
CASO : FEM, 17 ANOS, DOR LOMBAR HÁ 2 MESES, ENQUANTO JOGAVA BASQUETE. RX NA OCASIÃO NORMAL (NÃO DISPONÍVEL)
CINT. ÓSSEA: HIPERCAPTAÇÃO FOCAL DO RF NO PEDÍCULO ESQUERDO DE L5
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Sarcoma osteogênico
Tumor osteóide presente na amostra
O tumor surge de osteoblasto formador de osso e de osteoclasto que destrói osso
Ocorre principalmente no femur, mas também na tíbia e no úmero;
Ocasionalmente na fíbula, no ílio, na vértebra ou no maxilar
Em geral homens de 10 a 30 anos de idade
Três tipos:
Lítico: Destruição com pouca ou nenhuma resposta de defesa
Esclerosado: neoformação óssea com opacidade radiográfica do osso afetado
Misto: As áreas de destruição e de produção óssea estão misturadas. O tumor possui uma aparência desorganização e agressiva. Esse é o tipo mais comum
Manifestações clínicas
Sinais radiológicos
TUMORES PRIMÁRIOS MALIGNOS
- OSTEOSARCOMA
-CASO :
CINT. ÓSSEA: CAPT. EM L3
TC: LESÃO EXPANSIVA, BLÁSTICA, AGRESSIVA, COMPATÍVEL COM OSTEOSSARCOMA
OSTEOSSARCOMA INDUZIDA POR RADIAÇÃO NA COLUNA LOMBAR
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TUMORES PRIMÁRIOS MALIGNOS
- OSTEOSARCOMA
-CASO :
CITN. ÓSSEA:  CAPT. NA PORÇÃO PROXIMAL DA FÍBULA DIREITA
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TUMORES PRIMÁRIOS MALIGNOS
- OSTEOSARCOMA
-CASO :
-FEM, 17 ANOS, COM OSTEOSSARACOMA NA REGIÃO MAXILAR ESQUERDA
-OSTEOSARCOMA C/ METÁSTASE EM LINFONODO CERVICAL
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METÁSTASES
METÁSTASES POR DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA
METÁSTASES EXTRA - ÓSSEAS - PULMÕES, RINS, MEDIASTINO, PERICÁRDIO E CÉREBRO. PODE CAPTAR O TRAÇADOR ÓSSEO.
TUMORES PRIMÁRIOS MALIGNOS
- OSTEOSARCOMA
-CASO 4: MASC. 31 ANOS, COM SARCOMA OSTEOGÊNICO NO FÊMUR DISTAL, AMPUTADO HÁ 10 ANOS. PERDEU O SEGUIMENTO POR UM LONGO PERÍODO. RETORNOU COM DISPNÉIA HÁ 3 MESES
CINT. ÓSSEA:  CAPT. NO ACETÁBULO E FÊMUR PROXIMAL DIREITO, E ACÚMULO ANÔMALO NA PROJEÇÃO PULMONAR
TC: CALCIFICAÇÃO PLEURAL METASTÁTICA E UMA EXTENSA METÁSTASE ESCLERÓTICA NO ACETÁBULO DIREITO
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DOENÇA DE PAGET (OSTEÍTE DEFORMANTE)
CASO :
MASC., 65 ANOS, ESTADIAMETNO CA DE PRÓSTATA 
CINT. ÓSSEA: ASPECTO DE “MICKEY MOUSE” EM L3
fratura óssea
É uma situação em que há perda da continuidade óssea, geralmente com separação de um osso em dois ou mais fragmentos após um traumatismo.
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OUTRAS APLICAÇÕES DA CINT. ÓSSEA (NÃO TUMORAIS)
FRATURA
CASO CLÍNICO :
FRATURAS NO SACRO E NOS ARCOS COSTAIS
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OUTRAS APLICAÇÕES DA CINT. ÓSSEA (NÃO TUMORAIS)
FRATURA
CASO CLÍNICO : FEM, 19 ANOS, CORREDORA, DOR NA PORÇÃO PÓSTERO-MEDIAL DA PERNA ESQUERDA. RX NORMAL
CINT. ÓSSEA:  CAPT. NA FACE PÓSTERO-LATERAL DA TÍBIA ESQ.
 FRATURA DE ESTRESSE
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Osteomielite
A osteomielite é uma inflamação do osso secundária a infecção bacteriana que pode ser aguda, subaguda ou crônica. 
OUTRAS APLICAÇÕES DA CINT. ÓSSEA (NÃO TUMORAIS)
OSTEOMIELITE
 CASO: PAC. VÍTIMA DE FAF HÁ VÁRIOS ANOS, PARAPLÉGICO
APRESENTA ÚLCERAS SACRAIS E ÚLCERAS NOS CALCÂNEOS - OSTEOMIELITE?
CINT. ÓSSEA:  FLUXO, EQUILÍBRIO E TARDIAS NOS CALCÂNEOS
Caso
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Obrigado.
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