Diuréticos - Moises Lopes Atm 24

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Diuréticos 
Considerações gerais 
 Anatomia do néfron 
 
 Filtração glomerular 
1) O líquido plasmático passa por um filtro: 
a. Células endoteliais fenestradas; 
b. Membrana basal; 
c. Células epiteliais. 
2) A taxa de filtração depende das pressões hidrostáticas nos capilares e espaço 
de Bowman e das pressões coloidosmóticas do capilar e do tubulo proximal; 
3) Os pequenos solutos são dragados com a água; 
4) Os elementos figurados do sangue e as macromoléculas são retidos pela 
barreira de filtração. 
 Fisiologia renal 
Os rins produzem um ultrafiltrado de 120ml/ml, mas apenas 1ml/min vira urina, ou 
seja, quase 99% do ultrafiltrado é reabsorvido 
 O principal produto reabsorvido de interesse para os diuréticos é o Na+. 65% do sódio 
filtrado é reabsorvido no TCP, 25% na alça de Henle e o restante é reabsorvidos no TCD e 
TC conforme ação da aldosterona. 
 
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OBS! Os ductos coletores são responsáveis pelo ajuste final da composição de eletrólitos 
e volume de urina. (ADH e aldosterona). 
 Transporte epitelial 
Sete mecanismos básicos para o transporte transmembrana de solutos: 
1. Fluxo convectivo 
2. Difusao simples 
3. Difusao por poro 
4. Atraves de proteina ao longo de δ eletroquimico (facilitada) (uniporte) 
5. Através da proteina contra δ eletroquimico (atp), 
6. e 7. Co-transporte e contratransporte (simporte e antiporte). 
 
 
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Diuréticos 
 Características gerais 
Os diuréticos são uma classe de fármacos que aumentam a eliminação de Na+ e 
água pelos rins. 
Eles atuam diminuindo a reabsorção de Na+ e de um ânion acompanhante do filtrado 
(geralmente Cl-), sendo o aumento da perda de água secundário ao aumento da eliminação 
de NaCl (natriurese). Isso pode ser obtido através de dois mecanismos principais: 
 
Princípio da ação diurética 
1) Qualquer droga que aumente o fluxo urinário; 
2) A maioria age a nível renal inibindo a reabsorção de H2O e solutos; 
3) A maioria dos diuréticos clinicamente úteis também espolia Na⁺ e um ânion 
associado (Cl⁻); 
4) Podem ser classificados de acordo com o seu mecanismo de ação, local de ação ou 
o tipo de diurese que promovem (ex: água x solutos); 
5) Existem mecanismos compensatórios (freio diurético) incluindo a ativação do SRAA, 
redução da PA, aumento na expressão de transportadores epiteliais, e alterações 
hormonais como o peptídeo natriurético atrial. 
Classificação pelo tipo de diurese 
• Água: 
o Demeclociclina; 
o Lítio; 
o Antagonistas dos receptores (V2) da vasopressina (AVP) 
• Solutos: 
o Osmoticos; manitol 
o Drogas que inibem o transporte de íons através do epitélio tubular: Tiazídicos, 
De Alça, Poupadores de K⁺ , Antagonistas da aldosterona. 
 
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Diuréticos 
 Diuréticos de alça 
Atuam na Alça de Henle, mais especificamente no ramo ascendente espesso. Os 
diuréticos de alça são os mais potentes, capazes de causar a eliminação de 15-25% do Na+ 
filtrado. 
• Representantes: Furosemida (principal), bumetanida. 
• Mecanismo de ação: Esses fármacos atuam inibindo o transportador Na+/K+/2Cl- na 
membrana luminal, combinando-se com seu ponto de ligação para Cl-. A partir do 
bloqueio desse transportador, vão bloquear a reabsorção de sódio. Esse efeito, é 
importante, para que se possa ocorrer um aumento da diurese, reduzindo a volemia. 
o Resultados: 
▪ Aumento da fração excrecional de Na⁺ (feNa) e indiretamente da excreção 
de Cálcio e Magnésio; 
▪ Inibição da concentração de solutos no interstício medular; 
▪ A chegada de Na⁺ e H2O a nível distal do néfron aumenta a excreção de 
K⁺ e H⁺ levando a hipocalemia e alcalose metabólica 
• Efeitos hemodinâmicos: 
o Aumento da capacitância venosa periférica e pulmonar; 
o Diminuem a pressão capilar pulmonar; 
o Diminuem a pressão diastólica de enchimento ventricular; 
o Aumento da resistência vascular periférica devido à ativação do SRAA
 
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• Farmacocinética: São bem absorvidos, podendo ser utilizados pela via oral ou via 
intravenosa, com biodisponibilidade relativamente boa. 
o Embora, à curto prazo, os diuréticos de alça sejam bastante potentes, a meia 
vida desses fármacos é relativamente curta. Então, quando caem as 
concentrações plasmáticas dos diuréticos de alça, acontece um aumento da 
reabsorção de sódio (efeito rebote). Logo, à longo prazo, eles não são tão 
eficazes como agentes anti-hipertensivos, como outros diuréticos como os 
tiazídicos, que apresentam tempo de meia vida mais longo. 
• Uso terapêutico: 
o Estados edematosos em geral: 
▪ Edema agudo de pulmão; 
▪ Icc; 
▪ Síndrome nefrótica; 
▪ Cirrose; 
▪ IRC. 
o Distúrbios hidroeletrolíticos: 
▪ Hipercalemia; 
▪ Hipercalcemia. 
• Efeitos colaterais 
▪ Distúrbios hidroeletrolíticos: Hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia 
e hipocalcemia. 
▪ DEPLEÇÃO VOLUMÉTRICA E AZOTEMIA 
▪ OTOTOXICIDADE. 
• Interações medicamentosas: aminoglicosídeos, AINES, anticoagulantes, digital, 
anfotericina b. 
Diuréticos Tiazídicos 
Os tiazídicos são menos potentes que os diuréticos de alça e são preferidos para 
tratar hipertensão não complicada. São mais tolerados que os diuréticos de alça e, em 
ensaios clínicos, demonstraram reduzir os riscos de acidente vascular cerebral (AVC) e de 
infarto agudo do miocárdio (IAM) associados à hipertensão. 
• Representantes: 
o Tiazidicos: Bendroflumetiazida, Hidroclorotiazida; 
o Relacionados: Clortalidona, Indapamida e Metolazona. 
• Mecanismo de ação: Atuam no segmento inicial do túbulo contorcido distal, bloqueando 
o co -transportador de sódio e cloreto presente nessas células. Eles vão se ligar a esse 
co-transportador inibindo a reabsorção de sódio. 
o A bomba de Na+/K=, possibilita, nessa região do túbulo renal, um co-transporte 
de sódio e cloreto. Esse sódio, é reabsorvido através da bomba, enquanto o 
cloreto pode se difundir através de canais iônicos encontrados na membrana 
basolateral dessas células. Os diuréticos tiazídicos, vão se ligar ao co-
transportador sódio/ cloreto, inibindo - o. A partir daí, vai ser reduzida a 
 
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reabsorção de sódio. Isso, será 
importante para reduzir, 
secundariamente, a reabsorção 
de água. 
o Quando ocorre essa 
inibição, resulta – se em uma 
maior ativação de um outro 
transportador encontrado na 
membrana basolateral das 
células do seguimento inicial do 
túbulo contorcido distal, que é 
um trocador de sódio e cálcio. 
Na medida em que o sódio não 
está entrando no interior da 
célula através da ação desse 
transportador, a concentração 
do sódio no citoplasma será 
menor e isso vai resultar em 
uma reabsorção do íon cálcio. Portanto, os diuréticos tiazídicos vão reduzir a 
excreção urinária de cálcio. Imagem ao lado 
o O co-transportador Na⁺/Cl⁻ está presente em outros sítios vasculares e teciduais 
o que explica a utilidade destes agentes como ANTI-HIPERTENSIVOS. 
• Efeitos: 
o Previnem a diluição máxima da urina diminuindo a capacidade do rim de 
aumentar o clearance de H2O livre; 
o Aumenta a oferta de Na⁺Cl⁻ a nível do ducto coletor, aumentando a secreção de 
K⁺ e H⁺; 
o Aumentam a reabsorção de cálcio e diminuem a reabsorção de magnésio. 
• Farmacocinética: Têm uma boa biodisponibilidade por via oral. 
o Possuem uma meia vida mais longa do que os diuréticos de alça. Embora, à curto 
prazo, os diuréticos tiazídicos sejam menos potentes do que os diuréticos de alça, 
à longo prazo, eles são mais eficazes com agentes anti-hipertensivos do que os 
diuréticos de alça, devido à essa meiavida mais longa. 
• Uso clinico: 
o Hipertenção arterial sistêmica 
o Nefrolitíase 
o Estados edematosos (ICC, SN, Cirrose) 
o Osteoporose 
o Diabetes insípido nefrogênico 
OBS! São ineficazes quando a TFG < 30-40ml/min. 
• Efeitos adversos: 
o Hidroeletrolíticos 
▪ Hipocalemia; 
 
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▪ Hiponatremia; 
▪ Hipomagnesemia; 
▪ Hipercalcemia. 
▪ Hiperuricemia; 
o Gastrintestinais ( colecistite, pancreatite); 
o Fotossensibilidade 
o Intolerância a glicose; 
o Disfunção sexual; 
Antagonistas da aldosterona 
Possuem ação diurética muito limitada quando usados isoladamente, porque a troca 
distal de Na+/K+, local em que agem, é responsável pela reabsorção de apenas 2% do Na+ 
filtrado. Eles têm, contudo, acentuados efeitos anti-hipertensivos, prolongam a sobrevida 
em pacientes selecionados com insuficiência cardíaca e podem impedir hipocalemia 
quando combinados a diuréticos de alça ou tiazídicos. 
• Representantes: Espironolactona; Eprenolona. 
• Mecanismos de ação: Inibição competitiva da ligação da aldosterona aos receptores 
mineralocorticoides tipo I a nível do túbulo contornado distal e ducto coletor. 
o Como consequência dessa competição, ocorre a inibição da reabsorção de NA+, 
mas também a inibição da excreção de K+ e H+. O que pode levar a hipercalemia 
e acidose metabólica. 
• Farmacocinética: Todos os diuréticos poupadores de potássio são administrados por 
via oral. A espironolactona é metabolizada na parede do intestino e no fígado. 
o O início da ação da espironolactona e da eplerenona é lento, iniciando após 1 dia 
e se tornando máximo em 3-4 dias, em grande parte, como consequência de seu 
mecanismo de ação transcricional. 
• Efeitos colaterais: 
o Efeitos ligados á sua estrutura esteróide: ginecomastia, diminuição da libido, 
impotência e hirsutismo; 
o Gastrintestinais: diarréia , gastrite, úlcera; 
o Erupções cutâneas; 
o Hipercalemia e ac. Metabólica 
• Usos terapêuticos: Em geral, utilizados em associação com um diurético tiazídico ou 
de alça, uma vez que essa classe não possui eficácia na mobilização de Na+ no 
organismo. 
o ICC; 
o Cirrose com ascite; 
o HAS secundária: hiperaldosteronismo primário. 
Diuréticos poupadores de Potássio 
Eles auxiliam na reabsorção de potássio. Ao contrário dos outros dois tipos de 
diuréticos mencionados, os diuréticos poupadores de potássio, não vão aumentar a 
excreção do potássio. Pelo contrário, vão absorver potássio dentro do organismo dos 
pacientes). 
 
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Geralmente, são usados em associados com os diuréticos de alça e os tiazídicos, 
visando minimizar o efeito da excreção de potássio pelos diuréticos de alça e tiazídicos. 
Além disso, raramente utilizados em monoterapia (a diurese causada por eles é pequena). 
• Representantes: Triantereno e amilorida. 
• Mecanismos de ação: Bloqueio dos canais de Na⁺ a nível da porção final do TCD e no 
ducto coletor. 
o Como consequência a isso ocorre: 
▪ Diminuição das taxas de excreção dos cátions K⁺, H⁺, Ca⁺⁺ e Mg⁺⁺. 
▪ A admistração crônica destes diuréticos podem levar à diminuição da 
excreção de ácido úrico. 
• Efeitos adveros: 
o Hipercalemia 
o Macrocitose (triantereno) 
o Intolerância à glicose (triantereno) 
o Fotossensibilidade (triantereno) 
• Uso terapêutico: combinados aos tiazìdicos e de alça; 
o Diabetes insípido nefrogênico por lítio (amilorida); 
o Fibrose cística (amilorida aerossol). 
Inibidores da anidras carbônica 
• Representantes: Acetazolamida 
• Mecanismos de ação: Bloqueia a ação da anidrase carbônica a nível do TCP, 
aumentando a excreção urinaria de HCO-3. 
• Uso terapêutico: 
o Glaucoma de ângulo aberto (diminui a produção de humor aquoso e a pressão 
intra-ocular). 
• Efeitos adversos: 
o Acidose metabólica, encefalopatia hepática e urolitíase. 
Diuréticos osmóticos 
São livremente filtrados, sofrem reabsorção limitada pelo túbulo renal e são 
relativamente inertes do ponto de vista farmacológico. 
• Representantes: Manitol, glicerina e ureia. 
• Mecanismos de ação: atuam no TCP e Alça de Henle, atraindo água para dentro da 
luz tubular e desta forma diminuem a concentração de Na⁺ o que por sua vez resulta 
em uma menor reabsorção deste soluto a nível do ramo ascendente da Alça de Henle. 
• Uso terapêutico limitado: 
o Crise de glaucoma e em situações de hipertensão intra-craniana. 
• Toxicidade: 
o Insuficiência renal e hipervolemia