Nódulos e Câncer de Tireoide

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Nódulos e Câncer de Tireoide
Nódulo na Tireoide:
Definição:
❖ É uma lesão intratireoidiana que é
palpável ou se distingue do
parênquima normal ao ultrassom;
❖ Nódulos palpáveis tendem a ter >
1 cm;
❖ Nódulos < 1 cm não são palpáveis
e costumam ser detectados ao
ultrassom, não sendo necessária
indicação de PAAF;
❖ 3 a 7% dos adultos ao exame físico
apresentam nódulos tireoidianos
palpáveis;
❖ Com o uso da ecografia a doença é
detectada em mais de 25% dos
casos;
❖ Maioria assintomático;
❖ Maior prevalência em sexo
feminino em idosos.
Paciente com nódulo, e agora?
❖ Primeiro passo é determinar se
estamos diante de uma situação
de excesso de hormônios
tireoidianos -> dosar TSH e T4 livre
❖ TSH baixo -> cintilografia;
❖ TSH alto / normal -> PAAF ou
acompanha com ultrassom
seriado.
OBS: Descartar possível malignidade.
❖ Nódulos hiperfuncionantes;
❖ Tireotoxicose laboratorial: TSH
e T4 livre;
OBS: TSH baixo e T4 Livre alto.
❖ Sinais e sintomas tireotóxicos:
taquicardia, perda de peso,
insônia, PA divergente;
❖ Para confirmar: cintilografia
com iodo radioativo da
tireóide.
OBS: Em regiões de maior produção de
hormônio= maior captação de iodo =
nódulo hipercaptante. O restante do
parênquima estará hipocaptante (TSH
baixo = estimula pouco a captação de iodo
pelo parênquima da tireoide).
❖ Todo nódulo tóxico /
hipersecretante é benigno -> não
precisa fazer PAAF para detectar
malignidade;
❖ Nódulos benignos x malignos.
❖ Câncer;
❖ Nódulos hipersecretores;
❖ Tamanho / infiltrativo ->
sintomas compressivos.
OBS: É incomum, geralmente quando
associado a malignidade. Paciente pode
apresentar disfagia, rouquidão, dispneia.
Tratamento - nódulo tóxico (doença de
Plummer):
❖ Iodo radioativo - dose com I-131;
❖ Lobectomia, algumas vezes com
istmectomia.
❖ Indicado para gestante.
Malignidade:
Fatores de risco de malignidade:
❖ História de exposição à radiação
em cabeça/pescoço (Ex.: paciente
com história de linfoma na
adolescência e tratamento com
radiação);
❖ História de carcinoma medular de
tireóide, carcinoma papilar de
tireoide e neoplasia endócrina
múltipla tipo 2;
❖ Idade menor que 14 anos ou maior
que 70 anos;
❖ Sexo masculino;
❖ Nódulo aumentando de tamanho;
❖ Consistência firme / pétrea;
❖ Linfonodomegalia cervical -> sinal
de metástase;
❖ Principalmente carcinoma
papilífero que apresenta
disseminação por via linfática.
❖ Nódulo fixo / aderido a planos
profundos;
❖ Sintomas persistentes de disfonia,
disfagia e dispneia em casos de
compressão principalmente em
nódulos infiltrativos.
Exame físico - palpação:
❖ O risco de malignidade aumenta
quando estamos diante de nódulos
únicos, grandes, consistência
endurecida, aderido a planos
profundos e de limites irregulares;
❖ Sinal de pior prognóstico:
linfadenopatia regional.
Ultrassom:
❖ Exame simples, não invasivo, baixo
custo e com aspectos
macroscópicos dos nódulos da
tireoide;
❖ Apresenta sensibilidade de 95%;
❖ Superior ao RMN e a TC;
❖ Não existe sinal radiológico
patognomônico para neoplasia
maligna, porém algumas
características ultrassonográficas
aumentam a chance de
malignidade;
❖ Pode auxiliar procedimentos
diagnósticos (PAAF) e terapêuticos
(injeção de etanol).
Características ultrassonográficas:
❖ Dimensões: quanto maior o
tamanho maior a chance de
malignidade;
❖ Nódulos menores que 1cm só
devem ser investigados em
caso de características muito
suspeitas.
❖ Ecogenicidade: malignidade maior
nos nódulos hipoecogênicos;
❖ Transdutor que emite ondas
sonográficas -> bate nos
tecidos e faz “eco” de forma
diferente conforme a
densidade;
❖ Hipoecogênicos– 75% dos
nódulos são malignos;
❖ Isoecóicos - 20% dos nódulos
são malignos;
❖ Hiperecogênicos - 5% dos
nódulos são malignos;
❖ Anecóico – ausência de cor =
presença de líquido (chance
zero de malignidade – não tem
célula logo não tem
proliferação celular
neoplásica) = lesão puramente
cística.
❖ Textura: lesões sólidas (maior
chance de malignidade), mistas ou
puramente císticas (zero chance de
malignidade);
❖ Contornos: contornos tendem a
ser regulares e bem definidos, os
nódulos malignos são geralmente
irregulares e mal definidos;
❖ Halo: quando presente fala a favor
de benignidade, principalmente se
for completo e delgado (até 2
mm);
❖ 60-80% dos nódulos benignos
apresentam halo;
❖ O halo está presente em 15%
dos nódulos malignos.
❖ Calcificações: podem se
apresentar de forma central ou
periférica, sendo grosseiras ou
microcalcificações.
❖ Microcalcificações centrais:
altamente sugestivas de
malignidade (especificidade
95%).
Doppler - classificação de Chammas
Lagalla:
❖ Possibilita a caracterização do
padrão de vascularização dos
nódulos tireoidianos;
❖ Padrão I: ausência de
vascularização;
❖ Padrão II: apenas vascularização
periférica;
❖ Padrão III: vascularização
periférica e central
(predominantemente periférica);
❖ Padrão IV: vascularização
periférica e central (principalmente
central);
❖ Padrão V: vascularização apenas
central.
OBS: O padrão V foi observado apenas em
nódulos malignos, enquanto os padrões I
e II foram observados apenas em nódulos
benignos.
TC e RMN:
❖ Permitem avaliar tireoide de forma
tridimensional;
❖ Permitem dimensionar a extensão
intratorácica do bócio (graves,
invasivos ou mergulhantes).
PAAF: Punção Aspirativa por Agulha Fina
❖ É o método mais acurado para
diferenciar um nódulo maligno de
um nódulo benigno;
❖ Procedimento fácil, seguro e de
baixo custo;
❖ Indicações:
❖ Nódulos pequenos,
hiperssecretantes ou
puramente císticos são
benignos -> não precisa de
PAAF.
❖ Classificação de Bethesda:
diagnóstico citopatológico do
material aspirado.
Conduta:
❖ Nódulos benignos: ultrassom a
cada 6 meses e depois repete
anualmente se o nódulo não
mudar de tamanho;
❖ Nova PAAF se for observado
crescimento >20% do nódulo;
❖ A cirurgia pode ser indicada
para nódulos benignos
grandes com sintomas
compressivos de traqueia ou
esôfago ou quando há uma
significativa preocupação
estética.
❖ Suspeito de neoplasia folicular;
❖ Adenoma x carcinoma (20%);
❖ Diagnóstico definitivo com
histopatológico;
❖ Invasão vascular ou da cápsula
do nódulo;
❖ Acompanhamento x cirurgia.
❖ Nódulo maligno – tratamento de
acordo com o tipo de câncer.
Câncer de Tireóide:
1% de todos os tipos de câncer;
Entre os CA endocrinológicos é o mais
comum;
Carcinoma bem diferenciado da tireoide:
papilífero e folicular = bom prognóstico;
❖ Captação de iodo;
OBS: Permite a busca de focos ectópicos
de tumor / metástases.
OBS: Terapia por meio de iodo radioativo
(ablação).
❖ Produção de tireoglobulina –
proteína que participa da
produção de hormônios
tireoidianos;
❖ Células neoplásicas são estimulado
por TSH: não só estimula a
produção hormonal, mas estimula
também proliferação celular;
❖ Origem nas células foliculares.
Carcinoma indiferenciado (anaplásico) =
pior prognóstico e raro;
❖ Origem nas células foliculares.
Carcinoma medular da tireoide;
❖ Origem nas células parafoliculares.
Linfoma primário, sarcomas, teratomas,
metástases.
Carcinoma Bem Diferenciado da
Tireóide:
90% dos carcinomas de tireóide;
Pode ser papilífero ou folicular;
Boa resposta ao tratamento: 85-93%
chance de sobrevida;
Mais comum em mulheres;
Estadiamento TNM.
Carcinoma papilífero:
❖ 80% dos carcinomas tireoidianos;
❖ Maior incidência:
❖ Entre 30 - 50 anos;
❖ Em mulheres.
❖ Disseminação via linfática
(metástase a distância mais
incomum em relação ao folicular
que tem disseminação
hematogênica);
❖ 1/3 acometimento linfonodal
à apresentação;
❖ Metástase a distância é rara.
❖ Excelente prognóstico.
Carcinoma folicular:
❖ 10% dos carcinomas tireoidianos;
❖ Mais comum em áreas deficientes
de iodo;
❖ Idade mais velha, pico aos 50 anos;
❖ Maior incidência em mulheres;
❖ Disseminação via hematogênica;
❖ Metástase a distância é comum
(5-20% dos pacientes) – pulmão,
osso cérebro;
❖ Prognósticoum pouco pior que o
carcinoma papilífero mas ainda
melhor que o carcinoma
anaplásico.
Diagnóstico:
❖ PAAF.
Tratamento:
❖ Cirurgia por tireoidectomia total;
❖ Dose ablativa com I131 após a
cirurgia - em hipotireoidismo;
❖ Supressão com levotiroxina;
❖ Seguimento – CDT: manter
acompanhamento para identificar
possíveis recidivas ou metástases a
distância por meio de:
❖ Dosagem de tireoglobulina
plasmática;
❖ Ultrassom da região cervical;
❖ Cintilografia de corpo inteiro.
Complicações da tireoidectomia:
❖ Hipotireoidismo pós cirúrgico;
❖ Hipoparatiroidismo;
❖ Sinal de Chvostek e Trousseau;
❖ Parestesias;
❖ Cálcio baixo, PTH baixo,
fósforo alto;
❖ Reposição de cálcio e de
vitamina D na forma ativa.
❖ Lesão N. Laríngeo Recorrente
Unilateral (rouquidão);
❖ Lesão N. laríngeo recorrente
bilateral (traqueostomía
definitiva);
❖ Hematoma.
Complicações:
❖ Tireoidite actínica (edema e
desconforto cervical);
❖ Parotidite;
❖ Xerostomia;
❖ Malignidades secundárias (dose
dependente);
❖ Alterações hemácias e leucócitos
(dose dependente);
❖ Não engravidar por 6-12 meses.
Carcinoma Indiferenciado
(anaplásico):
1-3% das neoplasias malignas da tireóide;
Áreas deficientes de iodo;
Mulheres (3:1); idosos (pico 65-70 anos);
Crescimento rápido, invasão local precoce
e prognóstico;
Extremamente desfavorável;
90% dos pacientes morrem em 6 meses;
Sobrevida de em 5 anos: 3,6%.
Carcinoma Medular da Tireóide:
Derivado de células C ou parafoliculares;
5% dos cânceres de tireoide;
20 - 25% apresentam caráter familiar
(proto-oncogene RET);
Formas de apresentação clínica:
❖ NEM (neoplasia endócrina
múltipla) 2A: carcinoma medular
de tireóide, feocromocitoma e
hiperparatireoidismo;
❖ NEM 2B: carcinoma medular de
tireóide, feocromocitoma, hábito
marfanóides e neuromas mucosos;
❖ Carcinoma medular de tireóide
familiar isolado (sem outras
patologias associadas).
OBS: Rastreamento genético.
Ambos os sexos e pico dos 40-60 anos;
Mais agressivos que os carcinomas
diferenciados de tireoide;
Tratamento: cirurgia e ressecção
linfonodal profilática;
Não responde ao I-131 e não precisa de
supressão;
Seguimento com calcitonina.