Hemorragia Digestiva Baixa

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MARIANA MARQUES – T29 
CIRURGIA GERAL E GASTRO 
INTRODUÇÃO 
• Consiste na hemorragia (sangramento) que ocorre 
dentro da luz do trato digestivo inferior. 
• Causa enterorragia: presença de sangue vivo em 
grande volume e habitualmente associado a dor 
abdominal. 
• O paciente portador de HDB pode evacuar somente 
sangue, sem a presença de fezes. 
• Compõe cerca de 20% das hemorragias digestivas 
e tem mobimortalidade menor do que a HDA. 
• Geralmente é autolimitado, porém, pode causar 
hemorragia maciça → choque hipovolêmico. 
• Atinge principalmente indivíduos do sexo masculino 
e idosos > 60 anos. 
 
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 
 
• É considerada HDB sangramento que se originem 
distalmente ao ligamento de Treitz (localizado na 
transição duodenojejunal). 
• As hemorragias baixas mais comuns originam-se no 
colón e no reto. 
 
ETIOLOGIAS 
DOENÇA DIVERTICULAR: 
• É a causa mais comum de HDB. 
• Cerca de 95% dos divertículos ficam localizados no 
cólon sigmoide. 
• Geralmente, o sangramento é indolor, e resulta de 
lesão (pseudodivertículos) na artéria penetrante 
do divertículo. 
• Afeta tanto homens como mulheres entre 50-70 
anos (mais comum após os 70 anos). 
• Afetam áreas de fraqueza da parede colônica 
próxima a vaso por hipotonia muscular (forma 
hipotônica) ou por rotura de fibras musculares por 
pressão elevada (forma hipertônica). 
 
• Fatores de risco para doença diverticular: 
➔ Dieta pobre em fibras; 
➔ Sedentarismo; 
➔ Tabagismo; 
➔ Constipação crônica; 
➔ Obesidade. 
 
• Classificação: 
 
HIPERTÔNICA: 
➔ Apresenta camada muscular espessada; 
➔ Menos frequente e afeta pacientes mais jovens 
➔ Atinge principalmente o sigmóide (60 a 70%); 
➔ Apresentam mais complicações pelo colo 
estreito (diverticulite e perfuração); 
➔ Pacientes geralmente constipados com fezes 
em cíbalas (bolinhas); 
➔ Sintoma mais frequente: dor no quadrante 
inferior esquerdo. 
 
HIPOTÔNICA: 
➔ Apresenta camada muscular adelgaçada; 
➔ Mais frequente, comum em pacientes idosos, 
➔ Apresenta-se difusamente pelo cólon; 
➔ Causa divertículos maiores e de colo largo; 
➔ Complicações: hemorragia (complicação mais 
frequente) e perfuração intestinal; 
➔ O ritmo intestinal permanece regular; 
➔ Pacientes assintomáticos em 80% dos casos. 
Hemorragia Digestiva Baixa 
 
 
MARIANA MARQUES – T29 
CIRURGIA GERAL E GASTRO 
 
• Complicações da doença diverticular: 
➔ A principal complicação é o sangramento 
(enterorragia) que pode ser contínuo ou 
recorrente e geralmente é resolvido de forma 
espontânea (95% dos casos). 
 
• Diagnóstico: 
➔ Realizado através da colonoscopia (usado 
desde que o ritmo de sangramento permita o 
preparo intestinal). 
➔ Tem alta acurácia no diagnóstico. 
➔ Deve ser realizada nas primeiras 24 horas da 
chegada do paciente, após estabilização 
hemodinâmica e preparo adequado do cólon. 
➔ Em pacientes instáveis e com sangramento 
ativo maciço, deve-se realizar a angiografia. 
 
• Tratamento: 
➔ Em casos de doença diverticular que possuam 
sangramento ativo, deve-se estabilizar o 
paciente, localizar o sangramento e cessar a 
hemorragia. 
➔ Em geral, sangramento diverticular é tratado 
endoscopicamente através da terapia 
mecânica com uso de clipes. 
 
ANGIODISPLASIAS: 
• Causa mais frequente de HDB aguda importante e 
de perda de sangue lenta e intermitente. 
• Podem se localizar tanto no intestino grosso, como 
no delgado. 
• São lesões geralmente múltiplas, pequenas e que 
envolvem primariamente o ceco e o cólon direito. 
• Causam lesões degenerativas associadas ao 
envelhecimento (comum em pacientes > 70 anos). 
• Podem ser hereditárias, podendo ocorrer em 
crianças e jovens. 
• Diagnóstico: 
➔ Feito por colonoscopia ou angiografia. 
➔ Diagnóstico definitivo é difícil → sangramento 
ativo poucas vezes é identificado. 
COLITE ISQUÊMICA: 
• Causa comum de isquemia intestinal e geralmente 
é auto-limitada, resolvendo-se espontaneamente. 
• O intestino é mal vascularizado e sofre ação da 
flora bacteriana, ficando predisposto a eventos 
isquêmicos. 
 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS: 
• Colite ulcerativa e doença de Crohn. 
• São doenças crônicas que inflamam os intestinos 
em intensidades variadas, podendo em alguns 
casos, causar sangramentos. 
 
DOENÇAS ORIFICIAIS: 
• Hemorroidas (internas ou externas), fissuras ou 
abcessos. 
 
DIVERTÍCULO DE MECKEL: 
• consiste em tecido embrionário de origem gástrica, 
mais comumente no íleo. 
• Esse tecido gástrico secreta enzimas gástricas que 
podem erodir a mucosa, causando sangramento. 
• Possui baixa prevalência – rara. 
• Afeta comumente indivíduos mais jovens. 
 
NEOPLASIAS BENIGNAS OU MALIGNAS: 
• As neoplasias benignas e malignas do cólon são 
lesões frequentes que ocorrem de forma 
predominante no idoso. 
• A hemorragia de grande porte, causada por pólipo 
ou carcinoma de cólon, é pouco comum. 
• O diagnóstico pode ser feito através de 
colonoscopia ou enema opaco. 
 
CANCER DE CÓLON: 
➔ Abrange tumores na parte do intestino grosso, 
que é chamada de cólon, no reto e no ânus. 
➔ Rastreio: deve ser iniciado aos 50 anos, 
podendo ter início aos 45 anos em grupos de 
risco. 
➔ Fatores de risco: idade > 50 anos, excesso de 
peso, alimentação não saudável, consumo de 
carnes processadas e ingestão excessiva de 
carne vermelha. 
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➔ Sinais e sintomas: sangue nas fezes, alteração 
do hábito intestinal (diarreia e constipação 
alternados), dor abdominal, fraqueza, anemia, 
perda de peso sem causa aparente, alteração 
no formato das fezes (finas e compridas), 
podendo apresentar uma massa/tumoração na 
região abdominal. 
➔ Além disso, o paciente pode apresentar sinais 
de instabilidade hemodinâmica: palidez, 
taquicardia, extremidades frias e hipotensão 
arterial. 
 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
• Deve-se realizar anamnese detalhada e exame 
físico completo (avaliar sinais vitais e presença de 
sinais de choque hipovolêmico). 
• É de extrema importância a realização do toque 
retal para comprovar se há ou não sangue no reto, 
avaliar a presença de doenças orificiais, doença no 
reto, observar volume e característica das fezes e 
do sangramento. 
PARA SANGRAMENTO MODERADO OU VOLUMOSO: 
• Internação; 
• Estabilização hemodinâmica: veia calibrosa para 
expansão volêmica e coleta de exames 
laboratoriais (hematócrito, hemoglobina, tipagem 
sanguínea com prova cruzada); 
• Sondagem vesical para controle de hidratação e 
balanço hídrico. 
• Sondagem nasogástrica diagnóstica: o aspirado 
bilioso é sugestivo de ausência de sangramento 
digestivo alto, se o aspirado for escuro será 
necessária a realização de EDA. 
• É necessário avaliar a origem do sangramento, 
assim pode ser feito: 
➔ Anuscopia: sempre ser realizada, permite o 
diagnóstico de afecção do canal anal sem a 
necessidade de preparo intestinal. 
➔ Retossigmoidoscopia: para afastar doença no 
intestino distal. 
➔ Colonoscopia: procedimento diagnóstico de 
escolha se o ritmo de sangramento permitir o 
preparo intestinal. 
TRATAMENTO 
• O tratamento da HDB depende diretamente da 
causa subjacente. 
• Deve-se investigar o estado hemodinâmico do 
paciente, em caso de instabilidade hemodinâmica, 
iniciar ressuscitação volêmica. 
• Tratamento preconizado: estabilizar o paciente, 
localizar o sangramento e cessar a hemorragia. 
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO: 
• Diverticulose, angiectasia e sangramento pós-
polipectomia são as fontes de sangramento que 
provavelmente mais se beneficiam da terapêutica 
endoscópica (terapia mecânica com uso de clipes é 
o método de escolha por diminuir o risco de lesão 
transmural). 
MÉTODOS DE TRATAMENTO ENDOSCÓPICOS: 
• Gold (eletrocoagulação bipolar); 
• Injeção submucosa de adrenalina; 
• Hemostasia com hemoclips; 
• Eletrocoagulação monopolar; 
• Coagulação com laser e plasma de argônio. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO:• É necessário em 10 a 25% dos pacientes com HDB; 
• Indicações cirúrgicas: 
➔ Tipo sanguíneo raro; 
➔ Politransfusão (necessidade de 2000mL de 
hemocomponentes em 24h) e persistência de 
sangramento por 72h; 
➔ Idade superior a 60 anos; 
➔ Incapacidade de determinar a origem do 
sangramento; 
➔ Insucesso no tratamento do sangramento por 
terapia endoscópica ou arteriografia 
➔ Ressangramento.