Abordagem de Emergência em Problemas Respiratórios

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BRONCOESPASMO 
O broncoespasmo é um quadro caracterizado pela hiper-reatividade aguda das vias aéreas com obstrução ao fluxo 
aéreo. 
Sintomas como dispneia, dor torácica, tosse e sibilos são as principais queixas que levam os pacientes a procurar uma 
emergência médica. Esses sintomas são comuns a diversas patologias pulmonares e podem levar a desconforto respiratório, 
determinando insuficiência respiratória. 
A insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada é caracterizada pela incapacidade do sistema respiratório em 
trocar oxigênio e gás carbônico no nível alveolar, resultando em hipoxemia (PaO2 menor que 60 mmHg) e/ou hipercapnia 
(PaCO2 maior que 50 mmHg). 
Essa falência pode ser resultado do acometimento de qualquer estrutura que compõe o sistema respiratório desde o 
sistema nervoso central, passando pelas vias respiratórias, alvéolo e terminando na parede torácica e músculos. Sistematizar a 
abordagem do paciente dispneico na emergência otimiza o tratamento antes mesmo que o diagnóstico causal final seja 
estabelecido: 
• Posicione o paciente com a cabeceira elevada a pelo menos 30 graus. 
• Observe os sinais vitais e principalmente a oximetria. 
• Instale oxigênio suplementar imediatamente se saturação periférica de O2 menor que 90%. 
• Observe as vias aéreas e garanta que não haja obstrução (anafilaxia; vômito/sangue; trauma; massa; corpo estranho) 
– caso haja, proceda diretamente para desobstrução mecânica ou uso de adrenalina SC. 
• Observe o nível de consciência; 
caso esteja rebaixado, sempre 
pensar em abuso de 
opioide/benzodiazepínico e 
levantar a possibilidade de 
reversão com 
naloxone/flumazenil; caso 
outras causas possam estar 
envolvidas e a patência de vias 
aéreas não possa ser 
garantida, proceda 
imediatamente a intubação 
orotraqueal. 
• Observe os movimentos e 
ausculta respiratórios e 
disponha de ECG, RX de tórax 
e US point-of-care (POCUS) 
para a elucidação diagnóstica. 
 
 
 
 
 
 
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ASMA EXACERBADA 
A descompensação da asma ou asma aguda pode ocorrer em pacientes com diagnóstico prévio dessa condição ou 
tratar-se do evento inaugural dessa patologia. 
Apresentação clínica 
• Taquipneia 
• Tosse 
• Sibilos 
• Dispneia progressiva 
• Opressão torácica 
Geralmente essa descompensação ocorre secundária a um gatilho, cuja definição é muito importante no manejo do paciente. 
Principais gatilhos de descompensação 
• Infecções respiratórias 
• Exposições ambientais (p. ex., poeira, pólen, pelos de animais) 
• Alimentos 
• Medicamentos 
• Falha na adesão a terapêutica****** 
A palavra-chave no manejo da descompensação da asma é a antecipação. É fundamental o reconhecimento precoce dos 
indivíduos com maior risco de evoluírem para desfechos graves, principalmente os oligossintomáticos. 
Fatores de risco para descompensação fatal 
1. Na história 
a) Internação em terapia intensiva 
b) Uso de ventilação invasiva 
c) Hospitalização, comparecimento à emergência por asma no último ano 
d) Alergia alimentar 
e) Asma lábil com variações acentuadas da função pulmonar (> 30% VEF1 ou PFE) 
2. No tratamento 
a) Uso atual ou recente de corticoide oral 
b) Uso de mais de dois frascos de inalador pressurizado de beta-2 agonista por mês 
c) Terapia de manutenção sem uso de corticoide inalatórios 
3. No comportamento 
a) Má percepção do grau de obstrução 
por parte do paciente 
b) Baixa adesão ao tratamento****** 
c) História de doença psiquiátrica ou 
problemas psicossociais 
A avaliação deve ser rápida e objetiva, focada nos 
critérios de gravidade, no pico de fluxo respiratório 
(PFE) e na oximetria de pulso (SpO2). Os exames 
complementares terão como objetivos a identificação 
da gravidade da crise e a exclusão de diagnósticos 
diferenciais. 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES NA ASMA EXACERBADA 
• Medida do pico de fluxo expiratório (PFE) - Essencial para classificação da intensidade da obstrução 
• RX de tórax - Não é essencial; deve ser realizado para descartar outros diagnósticos: pneumonia, pneumotórax e 
congestão pulmonar, etc. 
• Ultrassonografia pulmonar - Não é essencial; deve ser realizado para descartar outros diagnósticos: pneumonia, 
pneumotórax e congestão pulmonar, etc. 
• Gasometria arterial - Necessária: casos graves, PFE menor 30%, SpO2 menor que 90%. 
• HMG - Não essencial, porém ajuda na suspeita de infecção; lembrar que o uso de corticosteroides sistêmicos causa 
neutrofilia. 
• Eletrólitos - Não é essencial; deve ser realizado na presença de uso de diuréticos e/ou altas doses de corticoides 
sistêmicos e broncodilatadores 
A partir dos dados da avaliação inicial e dos exames complementares é possível graduar a gravidade da crise em leve a 
moderada, grave e muito grave. 
Além da primeira avaliação, uma reavaliação contínua da resposta ao tratamento e da evolução dos sintomas é fundamental 
para prever a falha da intervenção e a modificação precoce da conduta para evitar complicações graves. 
Os grandes equívocos do manejo da asma exacerbada na emergência são a falta de adequada orientação na alta, fazendo 
com que o paciente que poderia ter sido tratado em domicílio acabe retornando à emergência, ou a inadequada definição da 
gravidade da doença e não internação. O cuidado individualizado e sistematizado pode reduzir esses erros. 
TRATAMENTO-PADRÃO NA ASMA EXACERBADA 
• Oxigenoterapia suplementar - Alvo na saturação periférica de O2 maior que 92% (95% nas grávidas) 
• Beta-2 agonista de curta duração (SABA) - Agentes de primeira linha devem ser usados em altas doses e precocemente, 
preferencialmente por via inalatória e nebulização Dose: salbutamol spray 100 mcg – 2 jatos consecutivos por inalador 
dosimetrado (MDI) com espaçador a cada 20 min por 3 doses e depois a cada 3 ou 4 h conforme resposta e necessidade 
do paciente; salbutamol solução para nebulização 5 mg/mL – 5 a 10 gotas (0,5 a 1 mL) diluídos em 3 mL de cloreto de 
sódio 0,9% a cada 20 min por 3 vezes consecutivas e depois a cada 3 a 4 h conforme a resposta e necessidade do 
paciente. 
• Corticosteroides sistêmicos - Recomenda-se o uso precoce, sendo vias oral ou intravenosa equivalentes. Dose: 
prednisolona 40 a 60 mg via oral por dia nos casos leves e moderados; metilprednisolona 1 a 2 mg/kg de peso 
intravenoso a cada 6 h. 
• Brometo de ipratrópio - Administrado concomitante ao beta-2 agonista para tratamento de asma aguda grave ou com 
risco à vida ou resposta insatisfatória inicial. Dose: brometo de ipratrópio spray 20 mcg – 4 a 8 jatos consecutivos por 
inalador dosimetrado (MDI) com espaçador a cada 20 min por 3 doses e depois a cada 3 ou 4 h conforme resposta e 
necessidade do paciente; brometo de ipratrópio solução para nebulização 0,25 mg/1 mL – 40 gotas (2 mL) diluídas em 
3 mL de cloreto de sódio 0,9% a cada 20 min por 3 vezes consecutivas e depois a cada 3 a 4 h conforme a resposta e 
necessidade do paciente. 
• Sulfato de magnésio - Indicado para exacerbações muito graves (PFE < 50% do melhor ou previsto) que não respondeu 
à terapia inalatória inicial. Dose: 2 g IV em 20 minutos 
• Aminofilina - Não tem indicação como tratamento médico inicial, podendo ser considerada adjuvante em casos muito 
graves e refratários Dose: 5 mg/kg ao longo de 20 minutos IV; 0,5-0,7 mg/kg/h de manutenção. 
• Adrenalina - Para pacientes com suspeita de reação anafilática ou incapazes de usar broncodilatadores inalatórios para 
exacerbação grave da asma. Dose: adrenalina ampola 1 mg/mL – administrar 0,01 mg/kg de peso via subcutânea ou 
intramuscular. 
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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA EXACERBADA 
A exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada pela piora dos sintomas respiratórios, 
resultado do aumento da inflamação das vias aéreas, aumento da produção de muco e obstrução ao fluxo aéreo contribuindo 
para o aumento da dispneia. 
Apresentação clínica 
• Dispneia 
• Piora da tosse 
• Aumento do volume da secreção• Mudança no aspecto da secreção 
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A principal causa de exacerbação são infecções respiratórias virais, sendo a mais comum causada por rinovírus, e estando 
relacionada a exacerbações mais graves, embora outros fatores possam estar envolvidos, a saber: infecções bacterianas e fatores 
ambientais. 
Outras comorbidades que podem piorar sintomas respiratórios são comuns em pacientes com DPOC, por isso a avaliação 
clínica para descartar diagnósticos diferenciais deve ser considerada antes do diagnóstico de uma exacerbação da DPOC. 
Diagnóstico diferencial 
• Edema agudo de pulmão 
• Embolia pulmonar 
• Pneumonia 
• IAM 
• Arritmias 
• Pneumotórax 
No ambiente de emergência é importante definir quais pacientes são candidatos à internação hospitalar. 
Indicadores de necessidade de hospitalização 
• Dispneia em repouso, dessaturação e confusão mental 
• Insuficiência respiratória 
• Surgimento de cianose e edema de membros inferiores 
• Falência em responder ao tratamento inicial 
• Presença de comorbidades 
• Suporte domiciliar insuficiente 
Os exames complementares ajudam na definição da causa da descompensação, principalmente infeciosa, e no diagnóstico 
diferencial. 
EXAMES COMPLEMENTARES NA DPOC EXACERBADA 
• Espirometria - Este exame é mandatório na avaliação de um paciente com (ou suspeita de) DPOC. Tal como 
na asma, é a espirometria que dará as informações mais importantes acerca do grau de obstrução das vias 
aéreas... As principais medidas a serem avaliadas são o VEF1 e a relação VEF1/CVF (Índice de 
Tiffeneau). Critério Diagnóstico: Utilizamos como critério diagnóstico para DPOC uma relação VEF1/CVF 
inferior a 70% do previsto, sem alteração significativa após a prova broncodilatadora (achado que revela a 
existência de uma obstrução “fixa” das vias aéreas). 
• HMG - Avaliar infecção viral ou bacteriana 
• Proteína C-reativa - Apesar de pouco específica, pode auxiliar na decisão de início de terapia antimicrobiana 
• Procalcitonina - Marcador mais específico de infecção bacteriana 
• BNP – peptídeo atrial natriurético - Marcador de congestão pulmonar 
• D-dímero - Marcador de degradação do coágulo – alto valor preditivo negativo para embolia pulmonar. 
• Troponina - Marcador de necrose miocárdica 
• Ecocardiograma transtorácico - Avaliação da função do ventrículo esquerdo, do estado volêmico e da pressão da 
artéria pulmonar. 
• Doppler venoso de membros inferiores - Avaliação da presença de trombose venosa profunda. 
• RX de tórax - Avaliar motivos da descompensação ou diagnósticos diferenciais. 
• Gasometria arterial - Avaliação de PO2 e PCO2 e risco ventilatório. 
• ECG - Avaliar arritmias cardíacas ou sinais de TEP 
O manejo farmacológico da exacerbação do DPOC se baseia em uma tríade: broncodilatador, corticosteroide e antibióticos. 
Seus usos e doses serão manejados a depender da gravidade e dos sintomas do quadro apresentado. 
 
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TRATAMENTO-PADRÃO NA DPOC EXACERBADA 
• Beta-adrenérgico de curta ação - Base da terapia, sendo preferencial o uso de inalador com dosímetro. Dose: salbutamol 
spray 200 mcg – 2 jatos consecutivos a cada hora por 2-3 doses e, em seguida, a cada 2-4 h. 
• Agonistas muscarínicos de curta ação - Geralmente não recomendados como monoterapia, mas fortemente 
recomendados em combinação com SABAs. Dose: brometo de ipratrópio spray 20 mcg – 2 jatos a cada 4-6 h 
• Corticosteroides sistêmicos - 1Recomendados pela redução da taxa de recidiva, o fracasso no tratamento e o tempo de 
hospitalização. Dose: 40-60 mg por dia ou metilprednisolona 40-60 mg 6/6 h, ambos por 5 a 7 dias 
• Antimicrobianos - Recomendados apenas para pacientes com maior probabilidade de infecção bacteriana, ou seja, 
aumento da purulência ou volume do escarro, necessidade de hospitalização ou ventilação (invasiva ou não invasiva). 
Qual? Avaliar risco de colonização por Pseudomonas - Aminopenicilina + ácido clavulânico ou Macrolídeos ou 
tetraciclinas. 
• Agentes virais - Indicados nos casos de suspeita de Influenzae. Dose: oseltamivir 75 mg via oral de 12/12 h por 5 dias. 
Além do tratamento farmacológico, outro pilar do manejo da exacerbação é o uso da suplementação de O2 com alvo entre 
88-92% da SpO2. A forma de oferta vai variar com a necessidade/quadro clínico do paciente, disponibilidade hospitalar e 
treinamento da equipe de saúde. 
A cânula nasal ou máscara de Venturi costuma ser recomendada como primeira linha, pois permite uma quantificação mais 
precisa da fração inspirada de oxigênio ofertada. Outra alternativa é o uso de cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) que fornecem 
oxigênio a uma taxa de fluxo alta, umidificado e aquecido e resulta em um baixo nível de pressão positiva nas vias aéreas. 
Entretanto, pacientes com DPOC exacerbada têm excelente resposta à ventilação não invasiva (VNI), reconhecida em 
diversos trabalhos e nas diretrizes das sociedades nacionais e internacionais. Sendo assim, se disponível, a VNI não deve ser 
postergada e prontamente implementada. 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Não Invasiva - Pelo menos um dos seguintes: 
• Acidose respiratória (PaCO2 ≥ 45mmHg e pH ≤ 7,35) 
• Dispneia grave com sinais de fadiga muscular, aumento do trabalho respiratório, uso de musculatura acessória, 
respiração paradoxal ou abdominal, tiragem intercostal 
• Persistência de hipoxemia a despeito da suplementação de O2 
Invasiva - Pelo menos um dos seguintes: 
• Incapaz de tolerar VNI ou falha da VNI 
• Instabilidade hemodinâmica ou respiratória 
• Rebaixamento do nível de conciência, agitação psicomotora incontrolável com sedação 
• Broncoaspiração maciça ou vômitos persistentes 
• Instabilidade hemodinâmica refratária a fluido e aminas vasoativas 
• Arritmia ventricular ou supraventricular severa 
• Hipoxemia ameaçadora à vida em pacientes que não toleram VNI 
 
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