aula de pericardiopatias, CARDIO -FPM VII

Prévia do material em texto

Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Ulisses, CARDIOLOGIA – FPM VII 
 
 
SLIDES+AULA+ MEDCURSO (vídeo aula) 
ANATOMIA 
o PERICÁRDIO 
Visceral → recobre todo o epicárdio e os vasos da 
base 
É composto por uma fina camada de células mesoteliais, como 
qualquer serosa do corpo 
Parietal → terminações nervosas nociceptivas 
É um folheto fibrótico, possui certa elasticidade, porém tem um 
limite elástico – ele não deixa o coração dilatar indefinidamente 
FUNÇÕES DO PERICÁRDIO 
PROTEÇÃO AO CORACÃO 
o Redução do atrito com estruturas adjacentes 
(favorecendo o trabalho mecânico cardíaco) 
o Interdependência entre as câmaras – protege contra 
uma excessiva sobrecarga de volume – impede dilatação 
como em caso de exercício físico ou qualquer outra situação de 
hipervolemia por possuir um limite elástico (não permite que 
as fibras...) 
o Barreira física contra infecções adjacentes 
OBS.: ausência completa de pericárdio não é incompatível com a vida, 
porém, a ausência parcial (principalmente à esquerda) leva a morte 
súbita 
SÍNDROMES PERICÁRICAS 
o Pericardite aguda 
o Derrame pericárdico 
o Tamponamento cardíaco 
o Pericardite constritiva 
o Pericardite efusivo-constritiva 
PERICARDITE AGUDA 
DEFINIÇÃO 
Inflamação aguda dos folhetos pericárdicos 
 
QUANDO SUSPEITAR? 
1. Dor torácica 
 
2. Atrito pericárdico 
3. Alterações eletrocardiográficas 
QUADRO CLÍNICO 
DOR TORÁCICA 
o Precordial ou retroesternal 
o Contínua e com longa duração 
o Irradiação cervical e para o trapézio 
o Tipo pleurítica – piora com inspiração profunda, 
tosse e espirro (isso ocorre se há comprometimento 
das pleuras) 
o Piora com o decúbito dorsal* 
o Alivia quando o paciente está sentado com o tronco 
para frente (inclinação frontal)* 
*ajudam a diferenciar da dor da síndrome coronariana aguda 
EXAME FÍSICO 
Taquicardia e taquipneia 
Atrito pericárdico – PATOGNOMÔNICO 
Presente em 85% dos casos 
“Ranger de lixas” 
3 componentes: pré-sistólico, sistólico e 
protodiastólico 
Melhor identificado se paciente em pé, inclinado 
(diafragma pressionado) 
 Outros sintomas 
 Semelhantes a 
quadro gripal – febre, 
dor no corpo e fadiga 
pericardiopatias 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Ulisses, CARDIOLOGIA – FPM VII 
 PERICARDITE 
Sd. CORONARIANA 
AGUDA 
Início Súbito Gradual/crescente 
Localização 
Subesternal 
ou precordial 
esquerdo 
Qualquer ponto dentro 
da zona de irradiação 
Irradiação 
Trapézio ou 
idêntica a dor 
isquêmica 
Ombros, braços, 
pescoço, mandíbula e 
dorso 
Qualidade 
Em pontada, 
aguda, 
monótona e 
opressiva 
Em peso ou queimação 
Relação com 
a inspiração 
Piora Sem influência 
Duração Persistente Intermitente < 30 min 
Relação com 
a posição 
Piora com o 
movimento 
Sem influência 
Postura 
Piora deitado, 
melhora 
sentado ou 
inclinado para 
frente 
Sem influência 
Nitroglicerina Sem influência Alívio 
ELETROCARDIOGRAMA 
o SUPRADESNIVILAMENTO DO SEGMENTO ST 
- Côncavo 
- Onda T positiva e apiculada 
- Difuso, porém poupando V1 e aVR 
o INFRA DE PR 
4 FASES EVOLUTIVAS 
FASE I → no momento da dor 
- Supra ST em várias derivações - supra de ST côncavo 
(exceto aVR e V1) e infra de PR - com T positiva e 
apiculada 
 
FASE II → dias após 
- Volta do ST para a linha de base, T apiculada 
FASE III → 1 a 2 semanas após 
- Inversão da onda T 
FASE IV → semanas ou meses após 
- Normalização completa do ECG 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
o IAM 
Sugere pericardite: 
Concavidade mantida do ST quando suprado 
Infra PR 
Inversão da onda T só ocorre quando ST normalizou 
Ausência de onda Q patológica 
DEMAIS EXAMES COMPLEMENTARES 
o ECOCARDIOGRAMA 
- Principal achado: derrame pericárdico* (se ausente não 
exclui o diagnóstico) 
o RX DE TÓRAX 
- Geralmente normal, exceto se 
houver grande derrame 
pericárdico 
Imagem AULA – mostra 
calcificação onde as setas 
apontam 
 
o EXAMES LABORATORIAIS 
- Discreta leucocitose, aumento de VHS e PCR e aumento 
enzimático discreto 
*Se importante derrame pericárdico: alternância elétrica de QRS, 
abafamento de bulhas e tamponamento cardíaco; sinal de Ewart (mais 
observado em pericardite subaguda e crônica, é o aumento da área 
cardíaca devido ao acúmulo de líquido no saco pericárdico / não é o 
coração que está grande é o líquido pericárdico que distendeu o saco 
pericárdico, isso pode exercer um efeito compressivo local no 
mediastino, de modo que, principalmente à esquerda, há a 
compressão do lobo inferior do pulmão, o que causa, basicamente, 
uma compressão do parênquima aerado – os alvéolos colabam, mas 
continua-se com perviedade da árvore traqueobrônquica, já que os 
brônquios de maior calibre da região irão continuar pérvios, isso causa 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Ulisses, CARDIOLOGIA – FPM VII 
exatamente as mesmas coisas que uma consolidação pulmonar); 
coração em moringa no RX 
 
Coração em moringa no RX: aumento da silhueta cardíaca com um 
aspecto de “garrafa de água”, ou seja, diferentemente de uma 
cardiomegalia verdadeira, observa-se aqui uma base cardíaca fina e 
um grande alargamento lateral das bordas cardíacas. Isso ocorre 
devido a força da gravidade sobre o líquido, ou seja, o excesso de 
líquido acumula-se no recesso cardiofrênico, dando um aspecto de 
abaulamento da silhueta cardíaca lateral, podendo até centralizar o 
coração no tórax do paciente. Isso também será mais encontrado nas 
pericardites subagudas ou crônicas do que na pericardite aguda 
propriamente. 
ETIOLOGIAS 
o VIRAL OU IDIOPÁTICA 
+ comum 
Coksackie B e enterovírus tipo 8 entre outros 
Pródromo de síndrome gripal (1-3 semanas antes) 
Autolimitados (1-3 semanas) 
Complicação mais comum: pericardite recorrente 
o PIOGÊNICAS: S. aureus, S. pneumoniae, G- 
Febre alta, calafrios, sudorese noturna, dor no 
corpo, prostração, dispneia 
Atrito pericárdico: 50% dos casos 
Altos índices de tamponamento cardíaco 
Geralmente como complicação de infecção 
bacteriana (torácica ou abdominal alta) 
Derrame pericárdico crônico e imunossupressão – 
FR importantes 
Complicações → tamponamento, pericardite 
constritiva pre.... 
o PÓS-TRAUMÁTICA 
1ª semana pós pericardite aguda precoce (próprio 
trauma da pericardiotomia) 
Pleuropericardite (febre baixa, fraqueza e dor no 
corpo) 
Leucocitose e aumento do VHS 
Derrame pleural bilateral ou apenas esquerdo 
Autolimitada 
Complicações → pericardite recorrente, 
tamponamento e pericardite constritiva 
o URÊMICA 
Ação direta das toxinas urêmicas sobre os folhetos 
pericárdicos 
Responde bem com diálise 
20% evoluem para tamponamento 
o RELACIONADAS ÀS COLAGENOSES 
FR, AR, LES 
Causa mais comum em crianças 
Autolimitada com raras complicações 
Pericardite em pão com manteiga 
o OUTRAS 
Fúngica: Histoplasma capsulatum 
IAM 
- Epistenocárdica: 1ª semana pós IAM, só envolve 
o pericárdio 
- Síndrome de Dressler: 2ª a 3ª semana pós IAM, 
acomete também outras serosas 
PRINCIPAIS CAUSAS: VIRAL, PÓS-INJÚRIA CARDÍACA E 
IDIOPÁTICA 
 
TRATAMENTO 
VIRAL OU IDIOPÁTICA 
- Controle dos sintomas e prevenção de recidivas 
- A princípio todos devem ser internados (tanto para 
garantir o repouso, quanto monitorar o risco de 
tamponamento) 
- AINE: IBUPROFENO ou indometacina 
- COLCHICINA: previne recidivas/manter > 3 meses após 
suspender os AINEs 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Ulisses, CARDIOLOGIA – FPM VII 
-CORTICOIDES (refratários ao tratamento padrão, 
prednisona 0,25mg a 0,5mg/kg/dia) 
 
IBP: inibidor da bomba de prótons 
COMPLICAÇÕES 
TAMPONAMENTO – restrição ao enchimento diastólico 
ventricular 
- 15% dos casos 
- +Comum na pericardite piogênica 
PERICARDITE RECORRENTE 
- Complicação mais comum da pericardite aguda – 20-30% 
dos casos 
PERICARDITE CONSTRITIVA/EFUSIVO CONSTRITIVA 
– É rara, porém, é não rara em alguns casos: piogênica, 
tuberculose (TB), neoplasia,alterações autoimunes 
(actínica, esclerodermia) 
QUANDO INTERNAR? 
INDICAÇÕES: Febre >38ºC; início subagudo; 
imunodepressão; trauma; terapia com anticoagulante oral; 
miopericardite; derrame pericárdico ou tamponamento 
cardíaco 
PERICARDITE SUBAGUDA/CRÔNICA 
o Normalmente não chama atenção 
o Muitas vezes sem dor torácica, atrito e alterações no 
ECG 
o Insidiosa 
- Semanas ou meses 
- Emagrecimento, astenia, febre baixa 
- Derrame pericárdico crônico assintomático 
o Complicações: tamponamento, pericardite 
constritiva, pericardite efusivo-constritiva 
DIAGNÓSTICO 
ECO: derrame pericárdico 
Diante de um quadro clínico de pericardite (persistência do 
derrame pericárdico ou sintomas >3semanas) → 
PERICARDIOCENTESE DIAGNÓSTICA 
ETIOLOGIAS 
Tuberculose, relacionada ao HIV, neoplásica, actínica: 
radioterapia no tórax, mixedema – hipotireoidismo, 
urêmica, colagenoses: LES, AR, esclerodermia 
DERRAME PERICÁRDICO 
Geralmente assintomático 
Moderado a grande volume: pode ocasionar quadro 
semelhante a pericardite aguda 
Grandes: hipofonese de bulhas (anteparo entre o coração 
a valva e o esteto) 
ECG – nos grandes derrames pericárdicos (QRS de baixa 
voltagem, onda T plana) 
ECO – PADRÃO-OURO 
RX DE TÓRAX: cardiomegalia = coração em moringa, 
formato arredondado (>250ml de líquido) 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
o Condição na qual o DC está significativamente 
diminuído devido ao enchimento ventricular 
prejudicado pelas altas pressões intrapericárdicas 
o É provável quando ocorre um rápido acúmulo de 
líquido intrapericárdico – principalmente se líquido 
denso 
200 ml (acúmulo rápido/situações hiperagudas) 
>2000 ml (acúmulo gradual) 
Principais etiologias: neoplasia, pericardite idiopática 
FISIOPATOLOGIA 
o Aumento da pressão intrapericárdica (>P átrio direito) 
→ colabamento 
o Consequência → o aumento progressivo da P 
enchimento ventricular e atrial (síndrome congestiva 
aguda: pulmonar e sistêmica) 
o A restrição diastólica imposta pelas altas pressões leva 
à redução do volume de enchimento ventricular e 
redução do DC 
o Se a P intrapericárdica persiste elevada apesar de 
todos os mecanismos compensatórios → choque 
franco, bradicardia progressiva, PCR em AESP 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Ulisses, CARDIOLOGIA – FPM VII 
o PULSO PARADOXAL → diminuição da 
PAS>10mmHg ou redução da amplitude do pulso 
arterial na inspiração 
Na inspiração, a redução da P intratorácica 
transmite-se para o pericárdio e para as câmaras 
cardíacas → aumento do retorno venoso para o 
coração direito, e diminuição do retorno venoso 
para o esquerdo 
QUADRO CLÍNICO 
MUITO IMPORTANTE – TRÍADE DE BECK 
1. Hipotensão 
2. Bulhas hipofonéticas 
3. Turgência jugular 
Outros: taquipneia, dispneia, ortopneia; pulso paradoxal 
(DPOC, asma grave, pericardite constritiva), ausência de 
atrito 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ECG: alternância elétrica QRS – swining heart (coração 
“nadando” no líquido) 
ECO: mais específico - derrame pericárdico importante; 
colapso do AD (telediastólico), VD (protodiastólico) 
As cavidades direitas trabalham com baixas pressões, logo, com o 
aumento da pressão do saco pericárdico elas colabam primeiro. 
COLAPSO TELEDIASTÓLICO: no final da diástole há contração atrial 
e fase final de enchimento diastólico do ventrículo, como há 
colabamento do átrio direito, há um atraso no reenchimento da 
cavidade do átrio direito 
COLAPSO PROTODIASTÓLICO: impede o início da fase de 
enchimento diastólico rápido do ventrículo 
TRATAMENTO 
o Reposição volêmica 
o Suporte inotrópico 
o Pericardiocentese imediata de alívio – punção de 
“Marfan” 
o Drenagem pericárdica 
PERICARDITE AGUDA → ESTÁGIO SUBAGUDO: 
ORGANIZAÇÃO E REABSORÇÃO DO DERRAME → 
ESTÁGIO CRÔNICO → FIBROSE E ESPESSAMENTO 
DO PERICÁRDIO → OBLITERAÇÃO DO ESPAÇO 
PERICÁRDICO 
PERICARDITE CONSTRITIVA 
Sequela de pericardite aguda, recorrente ou crônica 
Principal causa: TUBERCULOSE 
“CARAPAÇA” FIBRÓTICA E CALCIFICADA 
o Pericárdio endurecido exerce um efeito limitante ao 
enchimento ventricular (Síndrome congestiva) 
FISIOPATOLOGIA 
o EFEITO LIMITANTE AO ENCHIMENTO DIASTÓLICO 
– aumento das pressões diastólicas nas 4 câmaras 
(EQUALIZAÇÃO DAS PRESSÕES) 
Restrição abrupta no “limite elástico” (tamponamento: em toda a 
diástole) 
Curva diastólica dos ventrículos em “raiz quadrada” 
o Aumento das pressões em 10-15 mmHg (congestão) 
o SINAL DE KUSSMAUL: aumento (ou não redução) da 
P venosa com a inspiração - ausência de alteração na 
altura do pulso venoso ou turgência jugular 
o Se dá por restrição ao retorno venoso ao coração 
direito associado à não transmissão da pressão 
intratorácica às cavidades cardíacas 
QUADRO CLÍNICO 
Síndrome congestiva – ICD 
Sintomas de IC de esquerda em fases + avançadas 
Hipofonese de bulhas 
Sinal de Kussmaul 
Diagnóstico diferencial: cardiomiopatia restritiva e 
tamponamento cardíaco 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ECG: baixa voltagem do QRS, ARV, SAE, onda Q 
patológica 
RX DE TÓRAX: aumento do VCS, aumento do AE, 
derrame pericárdico, calcificação pericárdica em até 50% 
dos casos (sugere TB) 
ECO: afastar CMP dilatada e valvopatias tricúspide 
CT E RNM: alto valor diagnóstico (espessamento 
pericárdico) 
CATE: D e E → pressões intracavitárias, 
comprometimento hemodinâmico e diferenciação restritiva 
BIÓPSIA: diagnóstico diferencial → miocardite, fibrose e 
doença infiltrativa 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Ulisses, CARDIOLOGIA – FPM VII 
 
TRATAMENTO 
SEM tratamento: doença progressiva = IC refratária 
PERICARDIECTOMIA: mortalidade 5-10% (> nos casos 
mais avançados) “decorticação” precoce, realizar coronariografia 
de rotina em >50 anos 
Pericardite por TB: 2-4 semanas de RIP antes de operar 
DIURÉTICOS 
Falha no tratamento → “pensar” em disfunção miocárdica, 
pericardiectomia incompleta ou recidiva da doença 
PERICARDITE EFUSIVO CONSTRITIVA 
o Fase intermediária entre a aguda/subaguda e a 
pericardite constritiva 
o Característica: presença de derrame pericárdico + 
constrição pelo pericárdio visceral espessado e rígido 
o Como o líquido pericárdico encontra-se sob pressão o 
quadro clínico e hemodinâmico é semelhante ao 
tamponamento subagudo – pulso paradoxal e 
ausência de sinal de Kussmaul 
o TRATAMENTO: Pericardiocentese (....) e algumas 
vezes pericardiectomia 
CAI NA PROVA ATÉ TAMPONAMENTO SÓ!!!!!!! 
QUESTÕES 
1. Com relação às doenças do pericárdio, numere a 
coluna da direita de acordo com sua correspondência 
com a coluna da esquerda. 
 
Assinale a alternativa que apresenta a numeração 
correta na coluna da direita, de cima para baixo. 
a) 3 – 2 – 1 – 4 – 5. 
b) 2 – 3 – 5 – 1 – 4. 
c) 3 – 2 – 5 – 1 – 4. 
d) 2 – 1 – 3 – 4 – 5. 
e) 4 – 3 – 1 – 5 – 2. 
2. Com relação à apresentação clínica da pericardite 
aguda e do tamponamento cardíaco, assinale a alternativa 
correta. 
a) O pulso paradoxal é definido como uma queda na PA 
sistólica superior a 10 mmHg na expiração. 
b) No tamponamento, o sinal de Kussmaul costuma estar 
presente. 
c) No tamponamento severo, o pulso arterial é impalpável 
na inspiração. 
d) O achado da tríade de Beck (hipotensão, abafamento 
das bulhas e colabamento das jugulares) é fortemente 
sugestivo de tamponamento. 
e) No tamponamento, o descenso Y no pulso jugular se 
acentua. 
3. 2020 HPEV - Homem, 53 anos de idade, sem 
antecedentes conhecidos, é admitido na sala de 
emergência com queixa de dor torácica e dispneia. Ao 
exame clínico: PA = 72 x 60 mmHg; frequência cardíaca = 
102 batimentos/minuto; frequência respiratória = 23 
movimentos/minuto. MEG, corado, hidratado. Presença de 
distensão venosa de jugulares. Bulhas rítmicas, abafadas, 
em 2 tempos, sem sopros. Murmúrios vesiculares 
diminuídos, sem ruídos adventícios. Abdome sem 
alterações. Realizado eletrocardiograma, reproduzido a 
seguir: Indique a conduta imediata a ser tomadadiante da 
instabilidade do paciente: 
 
A) Iniciar noradrenalina 
B) Trombólise 
C) Pericardiocentese 
D) Intubação orotraqueal 
GABARITO 
1. B 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Ulisses, CARDIOLOGIA – FPM VII 
2. C 
3. Temos um quadro clínico clássico de tamponamento 
cardíaco representado pela tríade de Beck: hipotensão 
arterial + turgência de jugular + hipofonese de bulhas 
cardíacas. Além disso, o ECG corrobora essa hipótese 
diagnóstico evidenciando baixa voltagem em todas as 
derivações. Fora do contexto de trauma, as principais 
etiologias de tamponamento cardíaco envolvem 
doenças do pericárdio, como pericardite viral, 
tuberculosa e neoplásica. O tratamento imediato neste 
caso é a pericardiocentese na região subxifoidea 
(punção de Marfan). Resposta: C.