Dor na atenção primária de saúde

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APS, 26.05.22, semana 02.
Dor na APS
Dor é uma experiência fundamental à sobrevivência e à funcionalidade.
“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou semelhante àquela associada a uma lesão tecidual real ou potencial”.
Componentes da dor: sensitivos, motores, neurovegetativos e psicossociais.
A dor mal controlada é uma das mais importantes fontes de sofrimento e limitação, impactando nas atividades profissionais, relacionais, de lazer e autocuidado. É um fator de limitação muito grande, então, no adulto-jovem, impacto muito no social e financeiro.
· Componentes sensitivos da dor
- Dor nociceptiva: estimulação dos receptores da dor quando ocorrem lesões nociceptores (pele ou órgãos internos); ferida, fratura, contusão, queimadura, pós procedimento cirúrgico. É intensa, aguda ou latejante ou pode ser leve. Aguda, latejante, ocorre lesão. É uma dor ampla.
- Dor neuropática: lesão ou disfunção nervosa, da medula espinhal ou do cérebro; compressão nervosa, zoster, síndrome do túnel do carpo; dor em queimação, agulhadas, choque ou formigamento. Dor de queimação, choque ou formigamento.
- Dor nociplástica: responsividade aumentada de neurônios nociceptivos a estímulos usuais (hiperalgesia) ou recrutamento de uma resposta a estímulos usualmente não dolorosos (alodínia). Comum na fibriomialgia.
· Componentes motores, neurovegetativos e psicossociais
- Motores: pontos gatilho; É um nódulo, identifica por meio de pressão, contraturas, faz técnicas para liberação desses pontos
- Disfunções de sono, fadiga e motivação; Total relação com a experiência com a dor
- Modulação da dor e a regulação do estado sono-vigília compartilham vias neurais e endócrinas que incluem o sistema nervoso autonômico.
 É uma resposta medular. Estímulo vias aferentes corno posterior gera resposta motora pela via eferente. É a via mais rápida de defesa, não há muitas formas de atuar.
 O tálamo é o centro de entendimento da dor. 
A nocicepção (percepção da dor) é um contribuinte para a sensação física.
Informação codificada e transmitida é complexamente modulada (amplificada ou reduzida) pela medula e por centros supramedulares a caminho do cérebro e do próprio cérebro, podendo sequer se tornar consciente.
A experiência da dor é construída a partir dos estímulos, do contexto, memória, fatores genéticos, tornando a resposta absolutamente pessoal. Crianças que crescem com pessoas com dor crônica, ouvem tanto que reproduzem isso e acabam sentindo a dor real.
A melhor forma de diagnosticar a presença de dor neuropática é a avaliação clínica-neurológica. Pode ser feito exame complementar, mas o diagnóstico é pela clínica
· Avaliação clínica
Quadros inespecíficos e crônicos são regras, categorizar queixas dolorosas com base em doenças pré-definidas costuma ser pouco útil, nos leva a solicitação de exames desnecessários, além de abordagem centrada no médico. Dor é difícil de caracterizar, paciente costuma encaixar a dor no que o médico está falando. Primeira coisa em paciente com dor crônica: “como posso te ajudar?” e deixar o paciente falar, enquanto o paciente falar, tentar caracterizar
- Explorar a história da dor: qualificar (circunstâncias e ritmo, qualidade/descrição, região acometida), quantificar (severidade, tempo de duração e recorrência, questionários), prognósticos (fatores perpetuantes, excluir sinais de alarme).
- Exame físico: deve ser orientado pela história, conciso e orientar a abordagem.
É necessário sair do nosso lugar (médico) e tentar entender o paciente, compreender o paciente como um todo.
· PQRST
É preconizado pela IASP (International Association for the Study of Pain).
P: provoca/palia;
Q: qualidade;
R: região;
S: severidade;
T: tempo.
· Ritmos
- Mecânica: piora com o movimento;
- Ventilatório dependente: dor mecânica relacionada a inspiração e/ou expiração;
- Inflamatória: piora a noite ou com imobilização prolongada (poucas horas), melhorando gradualmente com atividade;
- Aos esforços/claudicante: ocorre ao mesmo nível de esforço;
- Em crescendo: dor progressiva ou de início súbito em intensidade máxima;
- Em cólica: aumenta e reduz ciclicamente;
- Pós-prandial precoce: minutos após a refeição;
- Pós-prandial tardia: horas após a refeição;
- Peri menstrual: relacionada ao período de menstruação.
· Qualidade da dor
Questionário DN4 investiga dor neuropática. Ponto de corte 4 ou mais positivos.
Questionários multidimensionais de dor conjugam severidade, evolução temporal, doses de medicamentos e intensidade/frequência de outras intervenções – escala graduada de dor crônica, questionário McGill, inventário breve de dor.
Diferenciar dor aguda x crônica x crônica agudizada. Dor crônica tem componente emocional maior do que a dor aguda
Bandeiras vermelhas ou red flags são sintomas ou sinais que sugerem condição de urgência, gravidade ou reconhecida vantagem da instituição precoce de tratamento específico = pronta suspeita, poucos parâmetros são suficientes.
 Paciente recebe o questionário e deve marcar o que ele acha que caracteriza a dor dele.
· Avaliação complementar
Indicação de exames complementares será de acordo com a avaliação clínica, doenças infecciosas, suspeita de neoplasia, suspeita de fraturas e sinais de alerta.
Se não for solicitado com uma boa indicação, pode atrapalhar o diagnóstico.
· Abordagem
- Orientada pela história e exame clínico. Saber ouvir muito bem o paciente
- Individualizada. Incluir comorbidades, preferências, contexto familiar e social
- Medicação, procedimentos ambulatoriais, técnicas manuais, neuromodulação (acupuntura, TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea)), órteses (palmilhas, bengalas).
- Exercícios e adaptações de atividades diárias, grupos terapêuticos.
- Multidisciplinar: educação física, fisioterapia, psicologia, assistente social, terapia ocupacional, ortopedia e neurocirurgia.
· Abordagem medicamentosa
- Analgésicos não opioides (dipirona e paracetamol): estimulam o sistema inibitório descendente.
- AINEs: inibidores preferenciais de COX1 (ibuprofeno), inibidores preferenciais de COX2 (diclofenaco), inibidores seletivos de COX2 (nimesulida e celocoxibe).
- Miorrelaxantes: ciclobenzaprina com benefício em fibromialgia mesmo em doses baixas.
Os opioides podem ser prejudiciais em casos de dor crônica por interferir no processo interno de busca e satisfação por contato social e atividade física. Tramadol opioide atípico, menos efeitos colaterais e ação serotoninérgica.
- Antidepressivos: tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrepinefrina (duais) facilitam a inibição descendente.
- Anticonvulsivante: gabapentina e pregabalina, efetivos na dor neuropática e na fibromialgia.
Proposta medicamentosa em associação a outras intervenções:
- Dipirona/paracetamol em dose plena.
- Associação de analgésicos não opioides a ANIE menor dose e menor tempo.
- Associação de analgésicos não opioides a ciclobenzaprina, EXCETO idosos, por risco de queda, glaucoma, arritmia, doses altas de tramadol, triciclicos).
- Associação de analgésicos não opioides a tramadol ou codeína.
· Abordagem não medicamentosa
- Intervenção psicológica: terapia cognitivo comportamental, aceitação-compromisso, mindfulness, relaxamento etc.
- Atividade física: planejadas, estruturadas e repetitivas para melhorar ou manter ou mais componentes de aptidão física. Aborda o componente motor da dor, psicossocial (medo do movimento, distúrbios do humor), promove analgesia endógena mediada por exercício físico (nociplástico). 
Progressão deve ser gradual e permitir tempo para recuperação adequada.
- Neuroestimulação: TENS, acupuntura e eletrocupuntura.
· Sinais de alerta não relacionados ao ritmo da dor
- Febre, uso crônico de corticoide, imunodeficiências – osteomielite.
- Declínio funcional em paciente alto risco cardiovascular, sintomas ou sinais de doença vascular periférica – angina ou IAM.
- Trauma agudo, idoso frágil, uso crônico de corticoides, osteoporose conhecida – fratura.
- Diagnóstico prévio de CA, perda de peso, fadiga importante, sintomasrelacionados ao órgão primário do câncer – metástase. 
- Dor no membro superior associada a síndrome de Horner (miose, ptose e anidrose ipsilateral) e síndrome da veia cava superior (cianose e edema do membro ipsilateral) – tumor de ápice de pulmão (Pancoast).
- Lombalgia, diarreia, uveíte, uretrite asséptica, psoríase ou outras lesões pele compatíveis.
- Espondiloartrite - Déficits neurológicos importantes e progressivos - causas neurológicas graves.
· Sinais de alerta – cefaleia
- Início súbito.
- Maior frequência e/ou intensidade.
- Início da cefaleia após os 50 anos de idade.
- Início recente de cefaleia com HIV ou neoplasia.
- Com sinais infecciosos (febre e rigidez de nuca).
- Sinais ou sintomas focais neurológicos.
- Papiledema. Aumento da pressão intracraniana
- Cefaleia devido a trauma. 
· Para fixar
1. Dor é um sintoma, portanto, é subjetivo e não devemos subestimar.
2. Identificar qual componente da dor prevalece.
3. Avaliar PQRST. Crucial para diagnóstico e tratamento
4. Indicar tratamento não medicamentoso, acionar equipe multidisciplinar.
5. Quando indicado tratamento medicamentoso, iniciar monoterapia com menor dose que controle a dor.