Resumo Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)

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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL 
Campus Cachoeira do Sul/RS 
Curso de Psicologia 
 
 
Disciplina: Teorias Psicoterápicas II Data: 19/10/2019 
Professora: Laura Machado 
Acadêmica: Hanna Kemel Brum 
 
RESUMO 
Capítulo 4: “Transtorno Obsessivo Compulsivo” 
 
A terapia eficaz para o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é bastante diferente 
das abordagens terapêuticas comuns. Sendo assim, poucos terapeutas se sentem seguros 
o suficiente para desenvolvê-la, mesmo sendo a opção de tratamento com melhores 
efeitos de curto e de longo prazo para o TOC. O sofrimento envolvido nesse transtorno 
pode ser muito grande e até mesmo as menores tentativas de terapia podem aliviar muito 
o sofrimento dos pacientes. 
No DSM-5, o TOC se caracteriza por obsessões e/ou compulsões recorrentes que 
prejudicam substancialmente o funcionamento cotidiano. Sendo as obsessões 
“pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento 
durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na 
maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento”. Já as compulsões 
são definidas como ações explícitas (comportamentais) ou implícitas (mentais) realizadas 
como tentativa de reduzir a aflição causada pelas obsessões ou por regras rígidas. Para 
haver um diagnóstico de TOC, as obsessões e/ou as compulsões devem ser consideradas 
graves o suficiente para causar certa aflição, perda de tempo e prejuízos ao funcionamento 
cotidiano do indivíduo. 
 
• Modelos cognitivos e comportamentais 
A teoria de duas etapas de Mowrer (1939) sobre aquisição e manutenção de 
comportamento de medo e evitação foi adotada para explicar fobias e TOC. A teoria 
propõe que, na primeira etapa, um evento neutro é associado ao medo ao ser relacionado 
a um estímulo que, naturalmente, causa aflição ou ansiedade. Mediante processos de 
condicionamento, objetos, bem como pensamentos e imagens, adquirem capacidade de 
produzir aflição. Já na segunda etapa, desenvolvem-se respostas de fuga ou evitação para 
reduzir a ansiedade ou a aflição recorrida pelos vários estímulos condicionados. 
 
• Entrevista inicial 
Depois de um diagnóstico de TOC ter sido determinado, o terapeuta deve agendar de 
4 a 6 horas de consulta com o paciente, antes de começar o tratamento. O intuito dessas 
sessões é realizar três tarefas: coletar informações necessárias para desenvolver um plano 
de tratamento, identificando sinais que causem aflição no paciente, evitação, rituais e 
consequências temidas; após, o terapeuta precisa estabelecer um bom rapport com o 
paciente, realizando exercícios de exposição para gerar ansiedade e aflição; e por último, 
é necessário explorar a crença do paciente sobre o TOC e as consequências percebidas de 
deixar de realizar rituais e evitação. 
É necessário que os pacientes entendam a diferença entre obsessões e compulsões 
mentais, porque as obsessões são tratadas com exposição sistemática, e as compulsões 
mentais, com prevenção de rituais. Os pacientes sempre devem ser instruídos a informar 
quaisquer compulsões mentais ao terapeuta durante o tratamento. O terapeuta investiga 
os sinais externos de medo, os sinais internos de medo, as consequências temidas, a 
intensidade da crença, a evitação e os rituais, a história da queixa principal e a história de 
tratamento, o funcionamento social, o estado de humor e a escolha de tratamento do 
paciente. 
 
 
TRATAMENTOS 
• EPR INTENSIVA 
O programa de tratamento intensivo inclui quatro fases: 
1. coleta de informações; 
2. EPR intensiva; 
3. visita domiciliar; 
4. manutenção e prevenção à recaída. 
 
 
 
• Exposição e prevenção de rituais 
Desde que Victor Meyer (1966) relatou pela primeira vez o caso de dois pacientes 
que responderam bem a um tratamento com exposição prolongada a gatilhos obsessivos 
e rígida prevenção de rituais, o quadro de prognóstico para TOC melhorou muito. 
Os atuais tratamentos com EPR geralmente incluem exposição prolongada a gatilhos 
obsessivos e procedimentos voltados a bloquear rituais; costumam ser feitos exercícios 
de exposição em contextos reais (in vivo), por exemplo, pedir ao paciente que saia de 
casa sem verificar os queimadores do fogão. Quando os pacientes informam 
consequências específicas que temem ao se abster de rituais, esses temores também 
podem ser tratados por medo de exposição por imagens. Exercícios de exposição in vivo 
e por imagens são formulados especificamente para desencadear aflição obsessiva. 
Acredita-se que a exposição repetida e prolongada a pensamentos e situações temidas 
proporciona informações que refutam associações e avaliações equivocadas que os 
pacientes têm e, assim, geram habituação. A exposição geralmente é feita confrontando-
se gradualmente situações que gerem aflição moderada antes de se enfrentar outras, mais 
incômodas. Trabalhos de casa envolvendo exposição são estabelecidos regularmente 
entre as sessões, e também se pede que os pacientes se abstenham de realizar rituais. 
 
• Variáveis de tratamento com EPR 
Exposição versus prevenção de rituais versus EPR 
No estudo trazido, os pacientes de cada condição melhoraram no pós-tratamento e no 
seguimento, mas a combinação EPR foi superior a um tratamento único em quase todas 
as medidas de sintomas, em ambos os pontos de avaliação. Parece que a EX e a PR afetam 
diretamente os sintomas de TOC. As conclusões desse estudo sugerem que a EX e a PR 
devem ser implementadas simultaneamente, os tratamentos que não incluem ambos os 
componentes geram resultados inferiores. É importante transmitir essa informação aos 
pacientes, especialmente quando eles estiverem com dificuldades de se abster de rituais 
ou de realizar exercícios de exposição durante as sessões e entre elas. 
 
• Implementação de prevenção a rituais 
A promoção da abstinência de rituais durante o tratamento é considerada essencial 
para os bons resultados do mesmo. No programa de tratamento de EPR de Meyer (1966), 
funcionários do hospital impediam fisicamente os pacientes de realizar os rituais, porém 
a intervenção física por parte de funcionários ou familiares para impedir que os pacientes 
façam os rituais não é mais comum nem recomendada. Agora, recomenda-se instruções 
e estímulos para se abster de rituais e da evitação. Embora a exposição em si possa reduzir 
a aflição obsessiva, ela não é tão eficaz na redução das compulsões. O paciente deve se 
abster de forma voluntária de fazer rituais ao mesmo tempo em que realiza exercícios de 
exposição sistemáticos. O terapeuta precisa enfatizar a importância de se abster de rituais 
e ajudar o paciente com essa tarefa, dando apoio, estímulo e sugestões. 
 
• Uso de exposição por meio de imagens 
O tratamento de exposição por imagens mais EPR in vivo foi superior, no 
seguimento, a um programa de EPR in vivo que não incluía exposição por imagens. 
Porém, um segundo estudo não concluiu que acrescentar exposição por imagens 
melhorasse a eficácia de longo prazo em comparação com somente a exposição. 
Conclui-se que a exposição por imagens ajuda os pacientes que relatam que haverá 
consequências se eles não fizerem os rituais. A exposição por imagens dá ao paciente 
uma oportunidade de confrontar esses pensamentos. Acrescentando-se imagens a uma 
exposição in vivo também se pode desviar das estratégias de evitação cognitiva usadas 
pelos pacientes que tentem intencionalmente não levar em conta as consequências da 
exposição ao mesmo tempo em que confrontam situações temidas in vivo. A exposição 
por imagens pode melhorar a manutenção de longo prazo e ser usada como um 
coadjuvante a exercícios in vivo para pacientes que temem consequências desastrosas. 
Para pacientes que apenas informam aflição extrema como consequência de se abster de 
seus rituais e comportamentos de evitação, a exposição por imagens pode ser 
desnecessária.• Exposições graduais versus exposições abruptas 
Em um estudo comparando pacientes que enfrentaram as situações mais aflitivas 
desde o início da terapia em relação àqueles que enfrentaram inicialmente situações 
menos aflitivas, não foram detectadas diferenças na redução dos sintomas de TOC. Mas, 
mesmo assim, os pacientes preferiram a abordagem mais gradual. As situações de 
dificuldade mais moderada geralmente são enfrentadas antes, seguidas por vários passos 
intermediários, antes de se tentarem exposições mais aflitivas. Enfatiza-se a ideia de que 
a exposição acontecerá em um ritmo que seja aceitável pelo paciente, e que nenhum tipo 
de exposição será tentado sem sua aprovação. É preferível enfrentar o item mais grave na 
hierarquia do tratamento em um momento relativamente inicial para dar tempo suficiente 
para que se repitam essas exposições difíceis em sessões posteriores. 
 
• Duração da exposição 
Já se acreditou que a duração da exposição era importante para o resultado, 
considerando-se a prolongada e contínua como mais eficaz do que a curta e interrompida. 
Embora o ideal seja persistir com a exposição até que se reduza bastante a ansiedade, 
o fator mais importante é repetir as mesmas exposições para reduzir a ansiedade associada 
com o passar do tempo. Essa nova instrução pode estimular os pacientes a realizar suas 
atividades sem fazer rituais ou evitações, independentemente da ansiedade ainda se 
manter depois de uma tarefa de exposição. Lembra-se os pacientes de que eles estarem 
ansiosos ou não é menos relevante do que o que eles fazem (ou não fazem) quando estão 
ansiosos, já que a ritualização e a evasão manterão o medo durante o processo. 
 
• Frequência das sessões de exposição 
A frequência ideal de sessões de exposição ainda está para ser estabelecida. 
Clinicamente, conclui-se que sessões menos frequentes podem ser suficientes para 
pacientes muito motivados, com sintomas de TOC leves a moderados, que entendem a 
importância do trabalho de exposição diária feito em casa. Aos pacientes com sintomas 
muito graves ou aos que, por várias razões, não conseguem cumprir de pronto as tarefas 
de EPR entre as sessões, geralmente se oferece tratamento intensivo. 
 
• Exposição assistida pelo terapeuta versus autoexposição 
Avaliações da presença de um terapeuta durante a exposição geraram resultados 
inconsistentes nos estudos realizados. Não há resposta clara disponível sobre o papel do 
terapeuta em tarefas de exposição no tratamento para TOC. Mas, conclui-se clinicamente 
que a presença de um terapeuta pode ajudar os pacientes a permanecerem nas exposições 
quando a ansiedade for muito alta, para evitar rituais ou comportamentos de evitação sutis 
durante a exposição e a continuar suficientemente motivados, apesar da aflição. 
 
• A EPR versus outras abordagens de tratamento 
EPR individual versus grupal 
A EPR individual intensiva pode apresentar obstáculos como alto custo do tratamento 
e problemas de agenda para paciente e terapeuta. Além disso, os pacientes também podem 
ter de esperar muito tempo ou viajar distâncias longas para se tratar. Assim, alguns 
pesquisadores começaram a examinar a eficácia de outras modalidades de tratamento 
mais acessíveis e eficientes. Uma das alternativas é o tratamento em grupo: em estudos, 
observaram-se melhorias importantes nos sintomas de TOC em ambos os tratamentos 
ativos, sem que se detectassem diferenças entre EPR individual e em grupo, 
imediatamente após o tratamento ou em seis meses de seguimento. A análise do perfil 
dos escores de sintomas de TOC coletadas durante o tratamento indicou, isso sim, uma 
redução mais rápida nos sintomas dos pacientes que receberam tratamento individual. 
Barrett, Healy-Farrell e March (2004) concluíram que a TCC individual e em grupo 
foram muito e igualmente eficazes para crianças e adolescentes com TOC, em 
comparação com um grupo-controle de lista de espera; isso levanta a possibilidade de que 
as intervenções de grupo possam ser especialmente promissoras no tratamento de jovens 
com TOC. Asbahr e colaboradores (2005) concluíram que a TCC em grupo e a sertralina 
foram semelhantes no pós-tratamento, mas com menos recaída na segunda condição. No 
fim, o tratamento individual tem sido associado a uma resposta mais rápida. 
 
• Envolvimento da família versus tratamento EPR padrão 
Emmelkamp e colaboradores (1990) examinaram se o envolvimento da família no 
tratamento aumentaria a eficácia de EPR para TOC. Pacientes casados ou que moravam 
com um companheiro foram designados para receber EPR com ou sem envolvimento do 
parceiro no tratamento. Os resultados indicaram que os sintomas de TOC foram 
significativamente reduzidos após o tratamento, para ambos os grupos. 
Mehta (1990) também examinou o efeito do envolvimento de familiares no resultado 
do tratamento com EPR. Mehta usou um tratamento baseado na família, em lugar de 
baseado no cônjuge. Pacientes que não haviam respondido à farmacoterapia 
anteriormente foram distribuídos de forma aleatória para receber tratamento por 
dessensibilização sistemática e EPR, com ou sem colaboração da família. As sessões de 
ambas as condições foram realizadas duas vezes por semana, durante 12 semanas; a 
prevenção de resposta foi descrita como gradual. Na condição em que se contava com a 
família, um familiar ajudava com o trabalho estabelecido para casa e com a terapia de 
relaxamento supervisionada, participava na prevenção de resposta e era instruído para 
prestar apoio. 
Conclui-se que o envolvimento da família pode ajudar no tratamento do transtorno. 
Já pesquisas sobre a hipótese de o envolvimento familiar melhorar os resultados da TCC 
em outros transtornos de ansiedade geraram conclusões contraditórias, e um ECR amplo 
recentemente completado indicou que ambas as formas de tratamento são eficazes e 
equivalentes. 
 
• EPR versus terapias cognitivas 
Vários estudos iniciais encontraram poucas diferenças entre tratamentos 
comportamentais tradicionais e aqueles aprimorados com diversas abordagens cognitivas. 
Geralmente é difícil discernir se a terapia cognitiva melhora a eficácia da EPR, 
porque a terapia de exposição e a terapia cognitiva têm por objetivo modificar cognições 
equivocadas. As terapias cognitivas para TOC que incluíam alguma forma de exposição 
para estímulos temidos foram superiores às que não a incluíam, sugerindo que a exposição 
pode ser necessária para melhorar os resultados. 
O tratamento misto voltado a dar aos pacientes a oportunidade de refutar suas 
cognições distorcidas faz mais sentido em termos clínicos. 
 
• Medicamentos serotonérgicos 
Eficácia dos medicamentos 
Entre os antidepressivos tricíclicos, a clomipramina (CMI) foi o mais estudado, em 
vários estudos foi considerada repetidas vezes superior ao placebo. Resultados 
semelhantes foram obtidos com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), 
fluoxetina, fluvoxamina e sertralina. Estudos sugerem que até 60% dos pacientes 
apresentam alguma resposta ao tratamento com ISRSs, mas mesmo o ganho de tratamento 
médio em pacientes que responderam ao tratamento é moderado. A melhora dos sintomas 
obsessivo-compulsivos só se mantém enquanto o medicamento está sendo usado. 
 
• EPR versus farmacoterapia 
Muitos estudos controlados têm mostrado que os antidepressivos serotonérgicos são 
superiores ao placebo na melhora dos sintomas do TOC. 
Porém, somente alguns estudos controlados compararam de forma direta a eficácia 
relativa ou combinada das medicações antidepressivas e da EPR, e diversos estudos que 
realizaram essa comparação incluíram delineamentos complexos, o que torna difícil 
traçar conclusões confiáveis sobre sua eficácia relativa e combinada. 
Embora haja claras evidências de que tanto o tratamento farmacológico com 
medicação serotonérgica quanto o tratamento com EPR sejam eficazes para TOC, há 
poucas informações sobre suaseficácias relativa e combinada. Nenhum estudo encontrou 
superioridade clara em longo prazo para a combinação de farmacoterapia e EPR sobre a 
EPR simples. Mesmo na ausência de resultados conclusivos, muitos especialistas 
continuam a defender os procedimentos combinados como sendo o tratamento de escolha 
mais indicado para TOC. 
Pode-se concluir que a farmacoterapia concomitante não é necessária para que cada 
paciente tenha benefícios com o EPR, e que essa farmacoterapia não parece inibir a 
resposta ao tratamento com EPR. 
 
Complicações durante o tratamento comportamental 
Também podem surgir dificuldades durante a implementação do tratamento com EPR 
para TOC, como: não adesão à prevenção de resposta; evitação passiva continuada; 
discussões; sobrecarga emocional; reações não ansiosas a exposições; rituais e medos 
emergentes; e reações familiares negativas, cada qual possui suas possíveis soluções que 
são igualmente descritas no capítulo. 
 
REFERÊNCIA 
Barlow, D. H. (2009). Manual clínico dos transtornos psicológicos: Tratamento 
passo a passo. (4. ed.). Porto Alegre: Artes Médicas.