Lúpus eritematoso sistêmico- LES

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Imunologia- LES
Conceito
É uma doença inflamatória crônica que acomete múltiplos órgãos ou sistemas.
É uma moléstia com variado espectro de apresentação clínica , que evolui cronicamente, com fase de exacerbações e períodos de remissões.
Acomete, principalmente, mulheres jovens e seu prognóstico tem melhorado nas últimas décadas.
Epidemiologia
Prevalência 
nos Estados Unidos é de 20 a 150 casos por 100.000 .Em uma meta-análise, a prevalência foi de 73 em 100.000. 
Nas mulheres, as taxas de prevalência variam de 164 (indivíduos brancos) a 406 (indivíduos afro-americanos) por 100.000 .
Devido à melhor detecção da doença leve, a incidência quase triplicou nos últimos 40 anos do século 20 . 
As taxas de incidência estimadas são de 1 a 25 por 100.000 na América do Norte, América do Sul, Europa e Ásia .
Obs: Um efeito de estrogênio é sugerido por uma série de observações, incluindo a proporção de mulheres para homens de LES em diferentes faixas etárias:
Em crianças, nas quais os efeitos hormonais sexuais são presumivelmente mínimos, a proporção mulher-homem é de 3:1 .
Em adultos, especialmente em mulheres em idade fértil, a proporção varia de 7:1 a 15:1 .
Em indivíduos "mais velhos", especialmente mulheres na pós-menopausa, a proporção é de aproximadamente 8:1
Etiologia e Etiopatogenia
A etiologia do lúpus eritematoso sistêmico (LES) permanece desconhecida e é claramente multifatorial. 
Isso sugere que o LES pode de fato ser mais de uma doença, com muitos sintomas clínicos e diferentes anormalidades fisiopatológicas. Assim, no futuro, o LES e suas variantes podem ser classificados por apresentarem as mesmas anormalidades genéticas e biológicas em vez de com base em manifestações clínicas e anormalidades sorológicas (como os vários tipos de anticorpos antinucleares).
Fatores genéticos
Estudos de associação genômica ampla (GWAS) identificaram mais de 100 loci gênicos com polimorfismos (ou, raramente, mutações ou números de cópias) que predispõem ao LES poligênico (na grande maioria dos casos), bem como mais de 30 genes causando formas de LES ou fenótipo semelhante ao LES .
No entanto, a informação genética é responsável por apenas 28% da suscetibilidade ao LES, sugerindo um grande componente de influências ambientais ou epigenéticas ou genes não descobertos. 
Os fatores genéticos que conferem as maiores taxas de risco (HR) de 5 a 25 são deficiências dos componentes do complemento C1q (necessários para limpar células apoptóticas), C4A e B, C2 ou a presença de um TREX1 mutadogene (codifica as três enzimas endonuclease 1 de reparo primário que degrada o DNA). 
Polimorfismo em outros genes de reparo de DNA ( ATG5 , DNASE1 ) predispõem ao LES .
Vários lúpus monogênico ou doenças semelhantes ao lúpus estão associados à interferonopatia e afetam os níveis ou vias no sistema de interferon (IFN), particularmente o tipo 1.
A predisposição genética mais comum é encontrada no locus de histocompatibilidade principal (MHC)
 O MHC contém genes para moléculas apresentadoras de antígenos (antígenos de leucócitos humanos de classe I [HLA-A, -B e -C] e moléculas HLA de classe II [HLA-DR, -DQ e -DP]) . O MHC também contém genes para alguns componentes do complemento, citocinas e proteínas de choque térmico.
Dentro dos loci HLA-DRB1, HLA-DRB1*0301 e HLA-DRB1*1501 predispõem ao LES, enquanto HLA-DRB1*1401 reduz o risco. 
Algumas drogas (procainamida, hidralazina, -minociclina, betabloqueadores , agentes anti-TNF, etc.)
Radiação 
Fatores hormonais 
A função imunorreguladora do estradiol, testosterona, progesterona, dehidroepiandrosterona (DHEA) e hormônios hipofisários, incluindo a prolactina, tem apoiado a hipótese de que eles modulam a incidência e a gravidade do LES.
 Em apoio ao papel potencial dos estrogênios na predisposição ao LES, o estudo Nurse's Health mostrou que mulheres com menarca precoce, ou tratadas com regimes contendo estrogênio, como contraceptivos orais ou terapias de reposição hormonal na pós-menopausa, têm um risco significativamente aumentado de LES .
No entanto, outros não notaram nenhum efeito de níveis hormonais variados, ou tratamento com hormônios, na indução de lúpus ou surtos, ou efeitos equívocos. 
Por outro lado, o estrogênio pode estimular a via do IFN tipo 1, enquanto a progesterona pode inibi-la, sugerindo que um equilíbrio entre os dois hormônios pode ser importante.
O papel patogênico dos hormônios no LES pode estar relacionado aos seus efeitos na resposta imune. 
O estrogênio estimula timócitos, células T CD8+ e CD4+, células B, macrófagos, a liberação de certas citocinas (por exemplo, IL-1) e a expressão de HLA e moléculas de adesão celular endotelial (VCAM, ICAM).
 O estrogênio também causa aumento da expressão de proto-oncogenes de macrófagos e aumento da adesão de células mononucleares periféricas ao endotélio .
 Outro efeito potencialmente importante do estradiol pode ser sua capacidade de reduzir a apoptose em células B autorreativas, promovendo assim a maturação seletiva de células B autorreativas com alta afinidade por anti-DNA . Consequentemente, as mulheres estão mais predispostas a produzir autoanticorpos que eventualmente levam ao LES clinicamente aparente. 
Em comparação, os andrógenos tendem a ser imunossupressores .
Os níveis séricos de DHEA, um composto intermediário na síntese de testosterona, são baixos em quase todos os pacientes com LES. O estrogênio aumenta a expressão de IL-21 em células T CD4+
A progesterona e a prolactina também afetam a atividade imunológica . 
A progesterona diminui a proliferação de células T e aumenta o número de células CD8 , enquanto as crises de lúpus têm sido associadas à hiperprolactinemia . Além disso, tanto a progesterona quanto os altos níveis de estrogênio promovem uma resposta Th2, que favorece a produção de autoanticorpos .
O hormônio tireoidiano pode influenciar o LES ou vice-versa. Há um aumento da incidência de doenças da tireóide em pacientes com LES. 
Em um estudo de 41 pacientes com LES, por exemplo, a incidência de anticorpos antitireoidianos (51 versus 27%) e níveis séricos elevados de hormônio estimulante da tireoide (TSH) (24 versus 12%) foram maiores do que nos controles.
Diferentes anormalidades envolvendo a apoptose ou a degradação de seus resíduos antigênicos podem interferir na auto-imunidade. 
A interação entre as proteínas de superfície celular Faz(Cd95) e fas Ligante (FasL) são importantes no desencadeamento do processo apoptótico.
Em modelo animais, a inibição deste mecanismo por mutações nos genes Ipr(Faz) e gid(FasL) pode resultar na eliminação insatisfatória de, por exemplo. Linfócitos T e B auto-reativos e predispor ao aparecimento de auto-anticorpos.
Também a expressão exacerbada de Bci-2, um importante inibidor da apoptose, foi observada como fator desencadeante de auto-imunidade em camundongos.
Ainda não foram comprovadas tais alterações em pacientes com LES. 
Por outro lado, a eliminação insatisfatória dos elementos formados no processo apoptótico pode proporcionar o acúmulo de auto-antígenos . Isto pode ser resultado de uma exacerbação do mecanismo de apoptose no LES.
Existem relatos de que pacientes lúpicos contêm níveis séricos elevados de monócitos e neutrófilos apoptóticos. 
Esta maior quantidade de células em apoptose pode se responsável por uma concentração elevada de nucleossomos circulantes.
O excesso de auto-antígenos também pode ser explicado pela fagocitose ineficiente destes elementos.
Existem vários estudos que descrevem a diminuição de diferentes mediadores de reconhecimento de células apoptóticas pelos macrófagos, tais como:
· C1q;
· Proteína amilóide P ;
· Proteína C reativa ,
· Beta 2 glicoproteína 1,
· Entre outros.
· A fração C1q do complemento pode se ligar diretamente aos aglomerados antigênicos da superfície das células apoptóticas, facilitando sua fagocitose. 
Relata-se que a presença de anticorpos anti-C1q em ratos e humanos está associada ao LESativo e à glomerulonefrite
· A proteína amilóide P sérica tem a capacidade de se ligar às células em apoptose, às suas vesículas de superfície e à cromatina liberada , mascarando-as e prevenindo o reconhecimento desde auto-antígeno pelo sistema imune e facilitando sua opsonização pelos leucócitos polimorfonucleares. A deficiência desta proteína em camundongo já foi associada à presença de auto-anticorpos e glomerulonefrite.
· A deficiência da Dnase 1 ( principal nuclease sérica) pode prejudicar a degradação dos antígenos liberados pelas células em apoptose, levando ao acúmulo de nucleossomos , o que também está associado ao desenvolvimento de glomerulonefrite em modelos animais. 
Deste modo, sugere-se que no LES existe um desequilíbrio ente a velocidade de apoptose celular e a capacidade dos macrófagos em fagocitá-las, resultando num acúmulo de auto-antígenos. Os próprios auto-antígenos podem sofrer modificações durante o processo de morte celular e se tornarem mais imunogênicos.
Os antígenos modificados liberados pelo processo apoptóticos são fagocitados por células dendríticas , que os apresentam a células T específicas pré-ativadas e estas, por sua vez, estimulam a produção de auto-anticorpos pelos linfócitos B auto reativos, tais como anticorpo anticromatina, antinucleossomo, anti-histona e anti-DNA O fato destes antígenos terem sido modificados durante a apoptose pode ser uma possível explicação para a perda de tolerância por parte dos linfócitos.
A quebra da auto-tolerância também pode ser atribuída à presença de infecções virais.
Antígenos virais podem se unir aos antígenos presentes na superfície das células apoptóticas tornando-as ainda mais imunogênicas.
A existência de células T e B auto-imunes é uma propriedade do sistema imune normal, sendo a ativação destas células inibida por uma série de fatores. 
Sugere-se que a tolerância imunológica, em pacientes geneticamente predispostos, está associada à pressão antigênica exercida pelo material apoptótico, à apresentação de auto-antígenos alterados e a um contexto pró-inflamatório observado nestes pacientes, ampliando e perpetuando a resposta auto-imune patogênica observada no LES.
A estimulação de LT específicos para nucleossomos é capaz de promover a produção específica de auto-anticcorpos antinucleossomo, mas também capaz de estimular a produção de auto-anticorpos contra outras estruturas dos nucleossomos , como anti-histona e anti-DNA, e mesmo anticromatina.
Este fenômeno é conhecido como epitope spreading.
É possível que epítopos nucleossomais estejam presentes nas moléculas de DNA e histonas que compõem os nucleossomos, justificando a estimulação de vários clones de LB.
Por muita décadas considerou-se que o anticorpo anti-DNA seria o responsável pela nefrite lúpica. Porém os estudos falharam em demonstrar a presença de DNA livre na circulação , dificilmente se identifica complexos de anticorpo anti –DNA/DNA e após a injeção endovenosa destes imunocomplexos não se observou depósito glomerulares
Por sua vez, os nucleossomos também vêm sendo apontados como os antígenos precursores responsáveis pelo processo de glomerulonefrite.Isto porque os nucleossomos liberados nos processo de morte celular apresentam carga elétrica positiva na porção N terminal de suas proteínas histonas, permitindo que os imunocomplexos formados com estes nucleossomos possam se depositar em estruturas de carga negativa da membrana basal glomerular (MBG), como o heparan sulfato e a laminina.
Os imunocomplexos também podem se ligar às células endoteliais e mesangiais do rim.
Uma vez depositados, o processo inflamatório local é desencadeado, resultando na glomerulonefrite.
Esse imunocomplexos são decorrentes da ligação de nucleossomos com anticorpos antinucleossomos específicos
Os anticorpos anti-DNA podem se ligar ao nucleossomos circulantes ou depositados no rim, propiciando a formação de imunocomplexos locais com anticorpos não específicos, por reação cruzada .
Deste modo , a ligação dos anticorpos anti-DNA no rim parece ser mediada pela presença dos nucleossomos.
Já a ligação anticorpos anti-histona com os nucleossomos se dá na porção N-terminal das histonas, o que neutraliza a carga catiônica destas e inibe o depósito desde imunocomplexos De fato, estudos demonstraram a presença de nucleossomos e de anticorpos antinucleossomo no rim de pacientes e animais portadores de LES, principalmente de glomerulonefrite classeIV, precedendo o aparecimento de anticorpos anti-DNA.
Por sua vez, a presença de anticorpos anti-histona é pequena e não se eleva com a progressão da nefrite.
Em estudos com camundongos lúpicos expostos à cromatina , observou-se a formação de epítopos H1’( provenientes de histonas externas à molécula de nucleossomo) pelas APC.
Estes epítopos foram capazes de estimular vários clones de células T e conseqüentemente induzir a formação de vários anticorpos antinucleares pelos LB, que por sua vez se mostraram potentes desencadeantes da glomerulonefrite..
Por outro lado, os anticorpos anti –H1’, com o início da nefrite, se tornaram reativos contra auto-antígenos nucleares.
A reatividade cruzada entre os antígenos e anticorpos parece ser uma característica relacionada aos epítopos da própria cromatina e de seus elementos :nucleossomo, histona e DNA (epitope spreading), conferindo –lhes uma maior patogenicidade e predispondo ao desenvolvimento acelerado da glomerulonefrite lúpica
MC
Manifestações gerais 
· Febre é o sinal mais freqüente no início da doença, sendo relatada em cerca de 60 a 90% dos casos. Pode ser contínua ou intermitente, de grau elevado ou moderado.
· Adinamia, mal-estar , fadiga, perda de peso .
Comprometimento cutâneo
· Ocorre em cerca de 80% dos casos, ao longo da evolução da doença.
· Lesões em asa de borboleta ou vespertílio (50 a 60%) é caracterizada por ter início agudo, ser eritematosa, com localização em região malares e dorso do nariz. Outra lesões agudas são as lesões eritêmato-maculares, papulares ou máculo-papulares e as lesões bolhosas.
· Geralmente, localizam-se em áreas expostas ao sol, como face, membro superiores , dorso e região ântero-superior do tórax.
· Fotossensibilidade tem ocorrência variada (40% a 60%)
Comprometimento articular
· Artrite de pequenas articulações das mãos , dos punhos e dos joelhos, freqüentemente , é simétrica e costuma ter caráter intermitente.
· Não cursa com erosões ósseas.
· O comprometimento de tecido periarticulares é freqüente e pode levar a deformidade articular, como desvio ulnar dos dedos e os dedeos em pecoç de cisne.
· Queixas de dor, principalemente ombro, quadril e joelhos, tb pode ser causada por necrose óssea avascular.
Comprometimento hematológico
· Anemia (normocrômica e normocítica)
· 15% anemia é do tipo hemolítica
· Leucopenia e a linfopenia em 50%
· Plaquetopenias grave, abaixo de 50.000, corre em 10% dos casos.
· Plaquetopenia crônica podem ser decorrentes de presença de anticorpos antifosfolípides
Pancitopenia rara (aplasia medular)
Comprometimento neurológico
· Ocorre em 24% a 59%.
· Comprometimento do sistema nervoso central
· Estado confusional agudo, disfunção cognitiva, psicose, distúrbio do humor, cefáleia, mielopatia, distúrbios do movimento ,convulsões e meningite asséptica.
· Comprometimento do sistema nervoso periférico
· Neuropatia cranial , polineuropatia, ,síndrome de guillain-barré), miastenia gravis.
· Serosites
· Pleurisia e /ou pericardite 50% dos casos ( durante a evolução da doença)
Comprometimento Pulmonar
· Febre , dispnéia e tosse , com ou sem cianose ou escarro hemoptóico, são manifestações quepodem ocorrer na pneumonia aguda lúpica. O exame radiológico, geralmente , mosta infiltrado alveolar difuso, com predomínio nas bases, podendo ou não ser acompanhado de derrame pleural.
· Hemorragia pulmonar é rara.
Hipertensão pulmonar
Comprometimento cardíaco
· Miocardite 10%
· Endocárdite ( endocardite de Libman-Sacks) é mais freqüentemente diagnosticado em autópsias ou sugerido em alterações no Eco.
· Coronarite é rara
Comprometimento vascular 
· Fenômeno Renauld é relatado em 20% dos casos( fase ativa da doença)
· Vasculite de pequenos vasos, afetando, sobretudo , mucosa oral e nasal e polpa digitais de mãos e pés.
· Vasculite em artérias de médio porte poderá ocasionar úlceras isquêmicas profundas ou necroses de polpas digitais.
Comprometimento de linfonodos
· 40 % dos casos, aumento é discreto, indolor e não aderente, ocorrendo em região cervical ou axilar. Eventualmente adenomegalia importante.
Comprometimento do sistema digestório
· hepatomegalia é discreta em 10% a 30% e esplenomegalia, em 20% dos casos.
· Inflamação aguda do peritônio pode causar dor abdominal e ascite asséptica ; muito raramente, pode evoluir com peritonite crônica.
· Pancreatite aguda , vasculite mesentérica ou isquemia intestinal podem ocorrer devido à vasculite abdominal.
· Dor abdominal, náuseas e vômitos podem ocorrer devido à doença ativa ou a efeitos colaterais de antiinflamatórios ou corticóides.
Comprometimento ocular
· Conjuntivite 10%
· Uveíte 2%
· Vasculite retininana 9%
Comprometimento endócrino
· Alterações do ciclo menstrual pode ocorrer em fase ativa da doença.
· Menopausa 
Comprometimento Renal
· o envolvimento renal é caracterizado pela presença de proteinúria >0,5g/24 horas, cilindrúria anormal ou pelo aumento dos níveis séricos de creatinina sem outra causa.
Alterações do sedimento urinário e / ou proteinúria ocorre em cerca de 50% dos pacientes ao longo da evolução da doença
Cerca de 10% dos pacientes com nefrite lúpica evoluem para insuficiência renal terminal após 5 anos. As proliferativas são as de pior prognóstico
As alterações indicativas de atividade da doença que recebem escore que variam de 0 a 3, na dependência da intensidade , são hipercelularidade endocapilar, infiltrado leucocitário, necrose fibrinóide/cariorrexe, crescente celulares, depósito hialino subendotelial e infiltrado intersticial.
Pela sua importância, crescente celular e necrose /cariorrexe são pontuadas duas vezes.
Diagnóstico
Sem manifestação clínica patognomônica ou teste laboratorial sensível e específico , o diagnóstico LES é dificultado pelo pleiomorfismo das manifestações.
A presença de quatro ou mais critérios tem sensibilidade e especificidade em torno de 96%
· Lesão discóide
· Eritema malar
· Artrite não-erosiva
· Fotossensibilidade
· Úlcera de mucosa oral ou nasal
· Pericardite ou pleuris
· Comprometimento neurológico : psicose ou convulsão.
· Comprometimento renal : proteinúria >0,5g/24 horas ou cilindrúria anormal
· Comprometimento hematológico : anemia hemolítica , leucopenia < 4.000/mm3, linfopenia< 1.500/mm3 e ou plaquetopenia <100.000/mm3
· Anticorpo antinúcleo positivo
Presença de anticorpo antifosfolípide, anti-Sm e / ou anti-DNA nativo
Teste de triagem dos auto-anticorpos:
Fatores antinucleares
FAN OU ANA
Nas doenças reumatológicas, a reatividade sorológica a auto-antígenos intracelulares nucleares e citoplasmáticos é avaliada inicialmente pela pesquisa dos fatores antinucleares (FAN) ou anticorpos antinuclear (ANA).
FAN positivo em 95-100% dos casos.
Células LE presentes em 80% dos casos.
VDRL falso-positivo.
· Anticorpos:
Anti-DNA nativo (dupla-hélice) - Freqüência: 75%. Especificidade: ++++. Forte
	associação com nefrite lúpica.
 Anti-DNA desnaturado (hélice simples) - Freqüência: 90%. Especificidade: -. Pouco
	específico, ocorrendo em outras desordens.
Anti-histonas - Freqüência: 60%. Especificidade: +. Característico do LES induzido por
	drogas.
 Anti-SSA (RO) - Freqüência: 30%. Especificidade: +. Característico da síndrome de
Sjögren. Está relacionado ao lúpus neonatal, ao bloqueio cardíaco congênito, ao rash
por fotossensibilidade, ao lúpus cutâneo subagudo e ao lúpus FAN negativo.
Anti-SSB (LA) - Freqüência: 10%. Especificidade: +. Característico da síndrome de Sjögren.
 Anti-SM - Freqüência: 30%. Especificidade: ++++. Considerado o mais específico para LES.
Anti-RNP - Freqüência: 30%. Especificidade: +. Característico da doença mista do tecido conjuntivo.
Anti-P - Freqüência: 10%. Especificidade: ++++. Associado à psicose lúpica.
·Anticardiolipina - Freqüência: 20%. Especificidade: -. Síndrome do anticorpo antifosfolipídio.
Método : IFI com linhagem celular Hep-2
Padrão de fluorenscência Nuclear 
Padrão nuclear homogêneo : Presença de anticorpos contra DNA, cromatina,nucleossoma ( complexo DNA/histona), Scl-70 e histonas .
Padrão nuclear periférico : sugere proteínas do envelope nuclear (proteínas A,B,C)
Padrão nuclear pontilhado: padrão pontilhado fino: pode estar associado aos anticorpos anti-Ro/SS-A e La/SS-B 
Padrão pontilhado grosso : pode estar associado anti-RNP e / ou anti –Sm.
Padrão pontilhado fino denso : freq. Não apresenta valor diagnóstico.
Padrão pontilhad o com pontos isolados relacionada aos anticorpos antiproteínas p80-coilina como à Sp100.
Padrão nuclear centromérico: os anticorpos anti-centrômero (ACA) têm como antígeno alvo nas proteínas centroméricas.
Padrão de fluorescência nucleolar : 
As principais auto-antígenos reconhecidos pelos anticorpos antinucleolares 
Padrão de fluorescênica citoplasmático:
Polar: anticorpo antigolginas 
Fino : anti-jo-1
Fino denso: anticorpo anti-proteína ribossômica
Anticorpos anti-histonas 
· O resultado positivo em altos títulos associado à ausência de outro anticorpos sugere fortemente o diagnóstico de lúpus induzido por droga (100%) ; no entanto, não descarta lúpus idiopático, no qual a prevalência de 30% a 70%
· Drogas: procainamida, hidralazina ,isoniazida 
· Outras doenças : AR 5-50%, Esclerose sistêmica 20% , dermotomiosite 20%
Anticorpo anti-DNA nativo
· Por IFI
· Considerado específico para LES 
· Sensibilidade baixa ( 50% a 60% em doença ativa)
· Sua ausência não exclui LES. 
· Seus níveis elevados do anticorpos anti-dsDNA precedem a atividade clínica do LES e diminuem na remissão da doença.
· Cuidado: terapia anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF-alfa.
Anticorpo anti-SM
· Por imunodifusão dupla (IDD)
· Específico LES
· Sensibilidade de 30%
Anticorpo anti-U1-RNP
· Por IDD, é um anticorpo inespecífico, presente em cerca de 40% dos casos.
Anticorpo anti-RO/SS-A
· Por IDD, presente em cerca 40% , esta associado à lesões cutâneas fotossensíveis. Lúpus subagudo e lúpus neonatal.
Anticorpo anti-LA/SS-B
· IDD, presente em 15% dos casos,
· Não específico 
· Apresenatam alta especificidade de diagnóstico para síndrome de Sjögren 
· Lúpus neonatal 
Outros anticorpos, como anti-p ribossomal e o anti- PCNA,específicos e com prevalência muito baixa (<10%)
· O fator reumatóide está presente em cerca e 25% a 30% dos casos.
· A dosagem de complemento hemolítico total ou componentes mostra que mais de 50% dos pacientes apresentam diminuição dos mesmos ao longo da evolução da doença.
· Queda dos níveis de complemento é um do parâmetros de atividade da donça.
· Anticorpos antifosfolípides podem ser detectados como anticoagulantes lúpicos, em testes funcionais ou como anticorpos anticadiolipina , pela técnica de ELISA.
· Anticorpos anticardiolipina são positivos em cerca de 40% do pacientes com LES.
		Dibe B. Ayoub