METABOLISMO DA BILIRRUBINA E COLESTASE

Prévia do material em texto

IGOR DE ANGELI • MEDICINA – TURMA XXVIII 
 
1 
metabolismo da bilirrubina e colestase 
• ORIGEM DA BILIRRUBINA: tem origem na 
hemoglobina pelo grupo heme. Cada 
globina entrelaçada corresponda a um 
grupo heme, que contêm ferro. 
A hemoglobina A1 (tipo 1) é a que predomina 
no adulto. 
 
Para que ocorra esse metabolismo do heme 
para formar a bilirrubina, deve haver o 
mecanismo da hemólise, com os eventos 
extravasculares (fagocitose) pelo macrófago, 
principalmente pelo baço, e intravasculares. 
 
Um macrófago fagocita a hemácia e libera 
seus componentes. O ferro é cedido e liga-se 
a transferrina. 
O anel tetrapirrólico é conjugado em 
bilirrubina dentro do macrófago e é então 
liberada na circulação pelo macrófago. 
A bilirrubina indireta (não-conjugada) circula 
acoplada a albumina e não atinge o SNC e 
não sai na urina. 
Após passar pelo fígado, essa bilirrubina, 
agora, solúvel em água, juntamente com a 
bile, atinge o intestino grosso e produz o 
urobilinogênio e estercobilinogênio. 
 
A BILIVERDINA ESTÁ AINDA DENTRO DO MACRÓFAGO. 
 
OS DOIS TIPOS DE BILIRRUDINA: DIRETA E INDIRETA. 
 
 
 
IGOR DE ANGELI • MEDICINA – TURMA XXVIII 
 
2 
metabolismo da bilirrubina e colestase 
• METABOLISMO HEPÁTICO DA BILIRRUBINA: a 
bilirrubina indireta que estava circulante junto 
a albumina sérica, é capturada pelo fígado. 
Lá, há conjugação dessa BI. 
O ácido glicurônico, pela ácão da enzima 
glicuroniltransferase, forma o 
monoglicuronídeo (MG), que pela ação do 
ácido glicurônico, leva a formação de 
diglicuronídeo (DG). Assim, ocorre a 
formação da bilirrubina direta (BD). 
No intestino grosso, a bilirrubina conjugada, 
ou direta, é desconjugada em substâncias 
incolores, que são o urobilinogênio e 
estercobilinogênio. 
 
Uma lesão do hepatócito pode comprometer 
não só a síntese da bilirrubina conjugada, 
como também o fluxo ao longo do canalículo 
biliar. 
 
 
O FLUXO SANGUÍNEO PARA FÍGADO SEGUE 2 FLUXOS: VEIA 
PORTA E ARTÉRIA HEPÁTICA. O MAIOR VOLUME VAI PELA VEIA 
PORTA. ELES CONFLUEM PARA VEIA CENTRAL, NUTRINDO OS 
HEPATÓCITOS. 
O FLUXO DE BILE É CONTRÁRIO AO DE SANGUE. O CANALÍCULO 
BILIAR É FORMADO PELA APOSIÇÃO DO PRÓPRIO HEPATÓCITO 
(NÃO POSSUI PAREDE PRÓPRIA. O DUCTO POSSUI PAREDE 
PRÓPRIA, MAS O CANALÍCULO NÃO). 
 
 
 
IGOR DE ANGELI • MEDICINA – TURMA XXVIII 
 
3 
metabolismo da bilirrubina e colestase 
• ICTERÍCIA: é um sinal de que existe um 
acúmulo de bilirrubina total > 2 mg/dL no 
sangue. 
 
A icterícia pode ser caracterizada em: 
a) PRÉ-HEPÁTICA: comum na anemia 
hemolítica (produção elevada de 
muita bilirrubina indireta). 
b) INTRA-HEPÁTICA: comum quando o 
hepatócito e as estruturas intra-
hepáticas estão comprometidas. 
c) PÓS-HEPÁTICA. 
Quando o fluxo de bile não ocorre, seja por 
comprometimento intra-hepático ou pos-
hepático, ocorre um mecanismo conhecido 
como colestase (estase de bile). 
• COLESTASE: é a obstrução do fluxo de bile, 
seja por elevação de BD no sangue e/ou 
retenção de sais biliares. 
- COMPONENTERS DA BILE: a bile é 
concentrada na vesícula biliar e possui como 
componentes a água, sais biliares, pigmento 
biliar, colesterol, ácidos graxos etc. 
Os sais biliares têm origem do colesterol no 
fígado. 
- COLESTASE INTRA-HEPÁTICA: pode ocorrer 
por lesão hepatocelular ou por lesão das vias 
biliares intra-hepáticas. 
No caso da colestase intra-hepática por lesão 
dos hepatócitos, que leva a icterícia, a 
secreção de sais biliares e bilirrubina 
conjugada são ativamente secretadas para 
o lúmen do canalículo. Isso aumenta a 
osmolaridade intracanalicular, favorecendo 
a difusão passiva de água, glicose, 
aminoácidos, cálcio e ureia para os 
canalículos. A bile fica mais solúvel pelo 
aumento de água e flui por esses canalículos. 
 
Se houver menos água, o fluxo de bile fica 
mais lento, e a bilirrubina direta e os sais que 
deveriam ir para os canalículos não vão. Isso 
aumenta esses 2 circulantes. 
Na hepatite, deverá haver uma regurgitação 
desses sais para o sangue e um 
comprometimento parcial da conjugação 
da bilirrubina direta na urina. 
 
 
 
IGOR DE ANGELI • MEDICINA – TURMA XXVIII 
 
4 
metabolismo da bilirrubina e colestase 
A bilirrubina direta no sangue no caso de 
colestase hepatocelular é maior que a 
bilirrubina indireta, que vem das hemácias (a 
indireta não sai na urina, quem sai é a direta). 
Por isso a colúria (urina escura), onde os 
componentes da bile – sais bilires, junto com 
a BD, estão saindo pela urina e as fezes 
hipocólicas por diminuição de estercobilina. 
Já no caso da colestase intra-hepática por 
lesão da árvore biliar, ainda no fígado, abre 
um quadro onde a bilirrubina indireta é 
conjugada em direta, demonstrando que o 
fluxo canalicular está funcional, mas o fluxo 
de bile dentro da árvore biliar está 
lesado/prejudicado. O fluxo para o intestino 
delgado, dessa forma, fica afetado. A 
bilirrubina direta, que é solúvel, vai para o 
sangue e sai na urina. 
- COLESTASE HEPATOCELULAR: ocorre por uma 
deformação/obstrução dos canalículos com 
secreção ativa de BD e a de SB 
comprometida. 
A BI está normal ou aumentada no plasma, 
com baixa de estercobilina (fezes acólicas) e 
de urobilinogênio. BD e SB estão em grande 
concentração na urina. 
- COLESTASE EXTRA-HEPÁTICA: se for uma 
obstrução extra-hepática total, não ocorrerá 
nenhum fluxo de bile, por exemplo, por um 
tumor de vias bilares. 
Ou seja, não chega bilirrubina direta no 
intestino, deixando as fezes ficam brancas. A 
urina está repleta de bilirrubina direta e sai 
biliares, escura. 
A bilirrubina indireta está normal ou 
aumentada no plasma. A estercobilina está 
ausente, logo as fezes estarão acólicas. O 
urobilinogênio é ausente na urina. 
• ASPECTOS CLÍNICOS: normalmente, a BI é 
maior que a BD no sangue. 
 
• COLESTASE EM CRIANÇAS: 
- ICTERÍCIA NO RECÉM-NASCIDO: 
relacionadas com o aumento da birirrubina 
direta. Defeitos de excreção incluem: 
§ INTRA-HEPÁTICOS: hepatite neonatal, 
sepse/infecção urinária e Síndrome de 
Dubin-Johnson. 
§ EXTRA-HEPÁTICOS: atresia de vias 
biliares (geral acolia fecal e colúria) e 
pâncreas anular. 
• COLESTASE EM ADULTOS: assim como na 
criança, a colestase em adultos pode ser 
intra-hepática (por hepatites, sejam elas 
virais, alcoólicas ou autoimunes) ou extra-
 
 
 
IGOR DE ANGELI • MEDICINA – TURMA XXVIII 
 
5 
metabolismo da bilirrubina e colestase 
hepática. (por litíase biliar, adenocarcinome 
de cabeça de pâncreas ou carcinoma de 
vias biliares). 
O cálculo que está dentro da vesícula, ou 
seja, que não obstrui o fluxo de bile, NÃO 
CAUSA ICTERÍCIA. 
• EXAME FÍSICO: o sinal de Murphy é o ponto 
cístico. A vesícula distendida de forma súbita 
gera dor. 
 
O mecanismo da colestase pode gerar: 
§ PRURIDO: sais biliares podem irritar 
terminações Livres da pele. 
§ XANTOMAS CUTÂNEO: sais biliares são 
formados a partir do colesterol; como 
o fluxo está interrompido, os sais 
retornam ao sangue e a produção fica 
estática, por já ter uma quantidade 
“boa”. Isso resulta da não utilização do 
colesterol para formar novos sais e seu 
acúmulo. Se for resultante de hepatite, 
as aminotransferases podem 
aumentar. 
§ XANTELASMA: acúmulo de colesterol 
na região das pálpebras.