Tese Doutorado Ana Luiza Vilasbôas (2)

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Universidade Federal da Bahia 
Instituto de Saúde Coletiva 
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva 
Doutorado em Saúde Pública 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Luiza Queiroz Vilasbôas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRÁTICA DE PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO DE 
POLÍTICAS DE SAÚDE NO ÂMBITO MUNICIPAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Salvador 
2006 
 
 
Universidade Federal da Bahia 
Instituto de Saúde Coletiva 
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva 
Doutorado em Saúde Pública 
 
 
 
 
 
 
Ana Luiza Queiroz Vilasbôas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRÁTICA DE PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO DE 
POLÍTICAS DE SAÚDE NO ÂMBITO MUNICIPAL 
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação do 
Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da 
Bahia,como requisito parcial para a obtenção do título de 
doutor em Saúde Pública, área de concentração 
Planejamento e Gestão em Saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Orientador: Prof. Jairnilson Silva Paim 
 
 
 
 
 
Salvador 
2006 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ficha Catalográfica 
 Maria Creuza F. Silva CRB 5-996 
_________________________________________________
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V752p Vilasbôas, Ana Luiza Queiroz. 
 
 Prática de planejamento e implementação de políticas de 
saúde no âmbito municipal / Ana Luiza Queiroz Vilasbôas. -- 
Salvador : A.L.Q.Vilasbôas, 2006. 
 129 p. 
 
 Orientador : Prof. Jairnilson Silva Paim. 
 
 Tese (doutorado) - Instituto de Saúde Coletiva. 
Universidade Federal da Bahia. 
 
1. Planejamento em Saúde. 2. Praticas de Gestão em 
Saúde. 3. Sistemas Locais de Saúde. 4. Políticas de Saúde. I. 
Título. 
 
 CDU 614.2 
_________________________________________________
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Ana Luiza Queiroz Vilasbôas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRÁTICA DE PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS DE 
SAÚDE NO ÂMBITO MUNICIPAL 
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação do 
Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da 
Bahia,como requisito parcial para a obtenção do título de 
doutor em Saúde Pública, área de concentração 
Planejamento e Gestão em Saúde. 
 
 
 
Data de aprovação: 24 de março de 2006. 
 
 
Banca Examinadora 
 
Profa. Lilia Blima Schraiber/ DMP-USP 
 
 
Profa. Elizabeth Artmann/ ENSP-FIOCRUZ 
 
 
Profa. Carmen Fontes Teixeira/ ISC-UFBA 
 
 
Profa. Lígia Maria Vieira da Silva/ ISC-UFBA 
 
 
Prof. Jairnilson Silva Paim (orientador)/ ISC-UFBA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aos profissionais de 
saúde dos municípios brasileiros 
que dedicam parte preciosa de suas 
vidas à construção do Sistema 
Único de Saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
Ao professor Jairnilson Paim, por mais uma vez, me apresentar os caminhos do 
conhecimento de modo respeitoso e paciente. Pela oportunidade do convívio fraterno e da 
orientação sempre instigante, pelos comentários precisos, pelas provocações oportunas. E, 
principalmente, pela confiança. 
 
 Às professoras Carmen Teixeira e Lilia Schraiber, pelas valiosas sugestões no 
momento da qualificação do projeto. 
 
 À professora Lígia Vieira da Silva, pela cuidadosa atenção na análise de produtos 
parciais desse trabalho, nos seminários críticos sob sua responsabilidade. 
 
Aos entrevistados do município investigado, pela atenção e disponibilidade, o que 
permitiu a realização do trabalho de campo em condições adequadas. 
 
A Helô, Bice e Cristina, pelas oportunidades de agir e refletir sobre minha prática 
profissional e, especialmente, pela escuta interessada e afetuosa, sempre. 
 
 A Carmen, incentivadora de meus esforços e tentativas de contribuir para a formação 
de profissionais em planejamento e gestão de saúde. 
 
Aos colegas do doutorado, especialmente às signatárias da Carta de Curitiba, pelo 
apoio fraterno, em doses homeopáticas, nos intervalos das disciplinas e nos corredores do 
ISC. 
 
 Às queridas amigas Cristiane, Gerluce, Guadalupe, Mônica e Rosana, pelo estímulo à 
conclusão dessa etapa de minha formação acadêmica. E, principalmente, pelo apoio 
incondicional em momentos delicados, por suas demonstrações de carinho e solidariedade. 
 
 Aos amigos e companheiros do GRAB, Cristiane, Guadalupe, Júlia, Luís André, 
Roberta, Rosana, Sílvio, Tânia, Valéria, Walberto e Wellington, pela oportunidade de 
construir um projeto coletivo com muito afeto. Por tornarem minhas obrigações mais leves. 
 
 A Valéria, pela árdua tarefa da transcrição das fitas e pela paciência, sempre. 
 
 A Wellington, pelo apoio logístico. 
 
 A Marco Rêgo, pela elaboração do abstract. 
 
A Rosely e Denice, colegas da UEFS, pela compreensão e apoio na fase final desse 
estudo. 
 
E, com muito afeto, a Bel, Bruninho e Maneca, pelo que compartilhamos nesses 
últimos quatro anos, momentos reveladores dos sentidos de ser mãe e companheira. 
 
RESUMO 
VILASBÔAS, A. L. Q. Prática de planejamento e implementação de políticas de saúde 
no âmbito municipal. Salvador, 2006. 129 p. Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Instituto 
de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia. 
 
Tratar a implementação de políticas de saúde como objeto de investigação pressupõe elucidar 
os modos pelos quais ocorrem as conexões entre a formulação de diretrizes políticas e sua 
operacionalização nos serviços de saúde. Tais conexões podem estar mediadas pelo 
planejamento, se lhe for atribuído o sentido de ser um trabalho da gestão. No contexto 
brasileiro de descentralização do setor saúde, pode-se admitir que, em experiências 
municipais bem-sucedidas quanto à ampliação do acesso da população aos serviços de saúde, 
haja o exercício de práticas de planejamento para implementar políticas de saúde. O objetivo 
geral do estudo buscou analisar os limites e as possibilidades das práticas de planejamento na 
implementação de políticas de saúde em uma secretaria municipal de saúde responsável pela 
gestão plena do sistema, localizada em um estado da região Nordeste do Brasil, no período de 
2001 a 2004. A estratégia de pesquisa escolhida foi o estudo de caso único. O estabelecimento 
de um conceito de práticas de planejamento e a articulação teórica entre o triângulo de 
governo e o postulado de coerência, a partir das contribuições de Matus, Testa e Schraiber, 
levou à elaboração do plano de análise que sustentou a coleta, processamento e análise dos 
dados, obtidos mediante a realização de entrevistas, observação e análise documental. A 
realização de práticas não-estruturadas de planejamento, de natureza estratégica, pela equipe 
dirigente da secretaria municipal de saúde, permitiu a ampliação significativa da oferta de 
serviços à população, em um período delimitado de tempo, mas não teve amplitude para 
superar os limites que o modelo de financiamento das ações de saúde, sob forte indução 
federal, impunham à governabilidade dessa organização. A ausência de institucionalização de 
práticas estruturadas de planejamento concorreu para fragilizar a capacidade de governo da 
equipe dirigente, na medida em que esta não sustentou ações sistemáticas de programação e 
avaliação das atividades realizadas pela organização. No caso estudado, o projeto de governo 
foi o vértice mais robusto do triângulo de governo, ao requerer o desenvolvimento de certa 
perícia da equipe dirigente, embora limitada, que contribuiu para ganhos de poder, 
assegurando-lhe relativa governabilidade sobre a condução do projeto de saúde. Os propósitos 
de crescimento da oferta dos serviços de saúde foram condicionados pela fragilidade do 
método e pela incipiência institucional da secretaria municipal saúde. 
 
DESCRITORES: planejamento em saúde; práticas de gestão em saúde; sistemas locais de 
saúde; políticas de saúde. 
 ABSTRACT 
 
VILASBÔAS, A. L. Q. Planningpractice and implementation of health policies in the 
municipal ambit. Salvador, 2006. 129 p. Thesis (Doctorate in Public Health) - Institute of 
Collective Health. Federal University of Bahia. 
 
To treat the implementation of health policies as an object of investigation presupposes to 
elucidate the manners by which the connections between the formulation of political 
guidelines and its execution in the health services happen. Such connections can be mediated 
by the health planning, if it is attributed to it the sense of being a management working of the 
administration. In the Brazilian context of the health system decentralization, it can be 
admitted that, in well-happened municipal experiences regarding the increasing access of the 
population to the health services, there is the practice of health planning to implement health 
policies. The general objective of the study is the analyses of the limits and possibilities of the 
health planning practices in the implementation of health policies in a municipal health 
department responsible for the full administration of the system, located in state of the 
Northeast area of Brazil, in the period from 2001 to 2004. The establishment of a concept of 
health planning practices and the theoretical articulation between government's triangle and 
the coherence postulate, starting from the contributions of Matus, Testa and Schraiber, took to 
the elaboration of the analysis plan that sustained the collection, data processing and analysis, 
obtained by means of interviews, observation and documental analysis. The accomplishment 
of no-structured practices of health planning, of strategic nature, by the directing team of the 
municipal health department, allowed a significant increase of the offer of services to the 
population, in a defined period of time, but have not width to overcome the limits that the 
model of financing of the health actions, under strong federal induction, imposed to 
organizational governbility. The absence of institucionalization of structured planning 
practices collaborated for weaken the directing team´s capacity of govern, as the team did not 
sustain systematic actions of programming and evaluation of the activities accomplished by 
the organization. In this case, government's project was the most robust vertex of the 
government's triangle, when requesting the development of certain know-how of the directing 
team, although limited, that contributed for empowerment, assuring relative capacity of 
govern on the conduction of the health project. The purposes of growth of the offer of health 
services were conditioned by the fragility of the method and for the institutional incipiency of 
the municipal health department. 
 
DESCRIPTORS: health planning; management practices in health; local health systems; 
health policies. 
 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
AIH – Autorização de Internação Hospitalar 
 
ACS – Agente Comunitário de Saúde 
 
CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde 
 
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde 
 
CIT – Comissão Intergestores Tripartite 
 
CMS – Conselho Municipal de Saúde 
 
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica Previdenciária 
 
LOA – Lei Orçamentária Anual 
 
MS – Ministério da Saúde 
 
NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde 
 
NOB – Norma Operacional Básica 
 
OP – Orçamento Participativo 
 
PMS – Plano Municipal de Saúde 
 
PPG – Plano Plurianual de Governo 
 
PPI – Programação Pactuada Integrada 
 
PSF – Programa Saúde da Família 
 
SAMU 192 – Atendimento Pré-Hospitalar e Regulação das Urgências 
 
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica 
 
SIOPS – Sistema de Informação sobre Orçamentos Públicos de Saúde 
 
SES – Secretaria Estadual de Saúde 
 
SMS – Secretaria Municipal de Saúde 
 
SUS – Sistema Único de Saúde 
 
VER – SUS – Projeto Vivência e Estágio na Realidade do SUS 
SUMÁRIO 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
RESUMO 
 
ABSTRACT 
 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
12
2 QUADRO TEÓRICO E HIPÓTESES DA INVESTIGAÇÃO 
 
18
3 ESTRATÉGIA DA INVESTIGAÇÃO 27
3.1 Breve caracterização do caso 27
3.2 Coleta, processamento e análise dos dados 
 
30
4 RESULTADOS 34
4.1 Projeto e propósitos de governo 34
4.2 Governabilidade 39
4.2.1 Apoio político 39
4.2.2 Autonomia administrativa e financeira da SMS 47
4.3 Organização 49
4.3.1 Coordenação da Atenção Básica 51
4.3.2 Coordenação de Auditoria, Controle e Regulação 55
4.4 Capacidade de governo 58
4.4.1 Práticas de planejamento da SMS 61
4.4.2 Racionalidades e saberes subjacentes ao ato de planejar na SMS 80
 
5 DISCUSSÃO 
 
82
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
94
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
96
APÊNDICES 102
 A - Plano de análise 103
 B - Matriz de coleta dos dados 109
C - Roteiros de entrevistas e observação 116
D - Lista de documentos consultados 122
E - Relação de entrevistados 123
F -Termo de consentimento livre e esclarecido 124
G - Árvores do NUD.IST 126
 
 
 12
 
1 INTRODUÇÃO 
 
A área temática de Planejamento & Gestão em Saúde, componente do campo 
científico denominado Saúde Coletiva no Brasil, trata da aplicação de um conjunto de 
conhecimentos oriundos de várias disciplinas sobre a realidade concreta de serviços e 
sistemas de saúde, sob a forma de estudos ou intervenções. Dadas as complexas inter-relações 
entre Estado e sociedade quanto às respostas sociais às necessidades de saúde, essa área 
temática debruça-se sobre políticas, instituições e práticas de saúde, o que lhe confere amplas 
possibilidades de construção de objetos científicos, fundamentados em teorias de vários 
matizes filosóficos (ALMEIDA, 1999; SCHRAIBER et al., 1999; PAIM, 2002a; RIVERA e 
ARTMANN, 2003; CAMPOS, 2003). 
Seu caráter aplicado, entretanto, traz uma série de implicações para a construção de 
objetos de pesquisa: como tornar preocupações práticas de formuladores e implementadores 
de políticas em temas de estudo que possam contribuir efetivamente para a produção de 
conhecimentos? Como não impregnar tais objetos com as posições político-ideológicas dos 
pesquisadores e dos pesquisados? Para superar esses limites, o trabalho rigoroso de 
construção do objeto, cotejando-o com elementos teóricos, reconstruindo-o a partir do 
confronto com o empírico, sob vigilância epistemológica (BOURDIEU, 1998; 
BACHELARD, 1996) pode ser uma saída para evitar os meros relatos de experiência 
baseados no senso-comum. 
Coloca-se, então, para essa área temática da Saúde Coletiva, o desafio da construção 
de objetos científicos que possam contribuir para a caracterização e interpretação dos 
fenômenos que se relacionam com as respostas sociais aos problemas e necessidades de saúde 
da população em instituições concretas. 
No âmbito governamental, o ciclo de políticas é um modo de representação do 
complexo processo que envolve a construção de uma determinada decisão e sua execução. A 
implementação de políticas é um dos momentos desse processo, implicando a 
operacionalização das decisões tomadas em torno do que fazer para enfrentar problemas ou 
atender a necessidades, identificadas a partir da relação entre Estado e sociedade (VIANA, 
1996). 
Tratar a implementação de políticas de saúde como um objeto de investigação 
pressupõe desvendar os modos pelos quais ocorrem as conexões entre a formulação de 
diretrizes políticas e sua operacionalização nos serviços de saúde. Inclui, também, verificar 
 13
em que medida a produção das ações de saúde guarda coerência com os princípios políticos, 
éticos e técnicos postos em um determinado contexto (SCHRAIBER et al., 1999; CAMPOS, 
2000a). 
As conexões referidas podem estar mediadas pelo planejamento, no sentido que lhe é 
atribuído como parte da gestão dos sistemas e serviços de saúde (RIVERA e ARTMANN, 
2003), uma ferramenta para a condução da ação, na medida em que se constitui como um 
meio para desenhar, organizar e acompanhar a execução de proposições destinadasa 
operacionalizar decisões institucionais. 
No Brasil, o processo de implantação do SUS, tem colocado a gestão como o elemento 
central da implementação das políticas de saúde, o modo concreto de operá-las, mediante 
intenso processo de negociação entre os dirigentes das três esferas administrativas: União, 
Estados e Municípios. A Norma Operacional Básica 01/961, editada em novembro de 1996 e 
vigente entre 1998 e 2000, apresenta uma noção de gestão que destaca a condução político-
institucional do processo de descentralização das ações e serviços de saúde, diferenciando-o 
da noção de gerência de unidades de saúde. A habilitação dos municípios é designada pelas 
formas gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal de saúde. Os 
processos formais de planejamento são tratados como instrumentos da gestão, a exemplo da 
Programação Pactuada Integrada2. 
Assim, na realidade brasileira, a partir do final dos anos 90, as características do 
processo de descentralização das ações e serviços de saúde colocam os municípios habilitados 
na forma de gestão plena do sistema de saúde numa situação de protagonismo na execução 
das políticas definidas nos foros intergestores de negociação. Essa forma de gestão tem-se 
constituído, portanto, como espaço privilegiado da implementação das políticas de saúde e, 
possivelmente, do exercício de práticas de planejamento. 
 
1 Portaria MS/GM 2.202. Tinha como objetivos promover e consolidar o pleno exercício do poder municipal da 
função de gestor da atenção à saúde de seus habitantes, caracterizar a responsabilidade sanitária de cada gestor 
na prestação de ações e serviços de saúde, ou na garantia de referência, reorganizar o modelo assistencial, com 
destaque para a execução direta da atenção básica, fortalecer a gestão do SUS através das comissões 
intergestores tripartite e bipartite, como espaços permanentes de pactuação e negociação. Instituiu o Piso de 
Atenção Básica, mecanismo de transferência financeira fundo a fundo entre União e municípios, baseado em 
valores per capita. Criou duas condições de gestão municipal: plena da atenção básica e plena do sistema 
municipal. Nesta última, o gestor municipal assume a responsabilidade pela gerência das unidades públicas 
estatais e pela contratação, controle, auditoria e pagamento de tosos os prestadores de serviços de saúde ao SUS. 
Executa, também, as ações de saúde coletiva em seu território. 
2 Trata-se de um instrumento de programação em saúde elaborado entre gestores municipais sob a coordenação 
do gestor estadual, que contém a definição de responsabilidades, objetivos, metas, referências intermunicipais, 
recursos e tetos financeiros para a garantia ao acesso universal aos serviços de saúde (LEVCOVITZ, LIMA e 
MACHADO, 2001). A PPI tem clara inspiração no método CENDES-OPS de programação em saúde, pois adota 
as noções de instrumento, rendimento do instrumento, concentração e cobertura populacional para definir o 
número de procedimentos “necessários” para a população de cada município, base de cálculo do teto financeiro 
negociado nas instâncias de pactuação intergestores do SUS. 
 14
A revisão da literatura nacional3 sobre descentralização e planejamento municipal 
revelou poucos estudos empíricos que tratam extensivamente desse objeto. Estudo sobre a 
descentralização do sistema de saúde no Brasil realizado com 11 municípios em gestão semi-
plena, segundo a NOB 01/934 (HEIMANN et al., 1998), selecionados de modo a 
representarem as diversidades regionais, revelou a burocratização do processo de 
planejamento municipal, dirigido a cumprir as exigências legais para o recebimento das 
transferências financeiras vindas da União. Apesar da existência de momentos ricos de 
discussão em torno de problemas e prioridades, não havia registro de ações voltadas para seu 
enfrentamento nos planos de saúde. 
 Gerschman (2001) em estudo sobre municipalização e inovações na implementação 
da política de saúde, em municípios selecionados do Estado do Rio de Janeiro, como casos 
bem sucedidos de gestão em saúde, encontrou evidências que revelam uma certa ambigüidade 
quanto à incorporação do planejamento como “metodologia de gestão municipal”. 75% dos 
entrevistados reconheceram a importância do planejamento como ferramenta de gestão, 
entretanto apenas 43,8% citaram a realização de reuniões periódicas entre os diversos níveis 
das secretarias como a forma de organização do processo de planejamento. 87,5% 
identificaram dados epidemiológicos, sócio-econômicos, demográficos e administrativos 
como instrumentos para efetivar o planejamento municipal5. 
Esses achados corroboram as conclusões de um encontro ocorrido em maio de 1993, 
para discutir o processo de planejamento na construção do SUS (BRASIL, ABRASCO, 
1993). Nesse encontro havia a representação de gestores federais, estaduais e municipais e de 
instituições de ensino e pesquisa da área. Os participantes destacaram, naquela conjuntura, a 
redução do planejamento a “um instrumento de captação de recursos, utilizados em momentos 
pontuais da vida institucional” (BRASIL, ABRASCO, 1993, p.4). 
Paim (2002b) ao abordar questões relativas ao processo de institucionalização do 
planejamento em organizações públicas de saúde, apresentou relato da experiência da 
 
3Realizada na base Scielo com as palavras chaves: descentralização ou municipalização, planejamento 
municipal, planejamento em saúde, no período 1997-2004. Esse período coincide com a efetiva descentralização 
das ações e serviços de saúde no Brasil, impulsionada com a operacionalização da NOB 01/96 a partir de 1998. 
4Portaria MS 545 de 20/05/03 instituiu as bases para o início efetivo da descentralização do SUS, com ênfase na 
municipalização de ações e serviços de saúde, criando três formas transicionais de gestão municipal:incipiente, 
parcial e semiplena. Nesta última, os municípios assumiam a responsabilidade pela coordenação, 
planejamento,execução e avaliação de todos os serviços de saúde localizados em seu território. 
5Em estudo de caso sobre a análise da implantação de processos relacionados à descentralização da atenção à 
saúde em um estado da região Nordeste do Brasil,Vieira da Silva et al. (2002), encontraram um escore de apenas 
30% para os aspectos relacionados ao planejamento e avaliação do sistema de saúde, no município classificado 
como avançado quanto ao grau de implantação da gestão descentralizada. 
 
 15
Secretaria Municipal de Saúde de Salvador. Apesar do uso de metodologias de planejamento 
de caráter participativo, inspiradas no enfoque estratégico-situacional, mesmo em momentos 
políticos favoráveis, observou-se que a experiência restringiu-se ao desenho de planos. O 
planejamento não parece ter sido incorporado à vida institucional dessa organização como 
apoio ao processo de implementação das políticas. 
A precária incorporação do planejamento à gestão de organizações públicas tem sido 
verificada, também, em países desenvolvidos como Inglaterra, Canadá e Estados Unidos. Em 
estudo sobre a implementação de um novo sistema de planejamento para autoridades locais na 
Inglaterra, verificou-se que a adoção bem sucedida desse sistema ocorreu nas localidades que 
dispunham de recursos financeiros e recursos humanos com “expertise organizacional” para 
sustentar as ações de planejamento. Não foi constatada uma associação entre a implementação 
do referido sistema e conflitos políticos intra-organizacionais, relatados na literatura como 
uma das razões para o fracasso do planejamento em instituições públicas (BOYNE et al., 
2004). 
Entretanto, na década de 90, em particular, o uso incipiente do planejamento no setor 
saúde em países em desenvolvimento foi atribuído a políticas inapropriadas de 
descentralização, à utilização crescente de projetos, em detrimento de planos, e ao aumento da 
atenção dada às organizaçõesnão – governamentais na implementação das políticas, num 
contexto de fortalecimento do pensamento da “Nova Direita” que propugnava a retirada do 
Estado na provisão de serviços de saúde (GREEN, 1995). 
Outro estudo revelou que mesmo em países com maior tradição na organização do 
sistema de saúde, como o Canadá, há uma dificuldade em tornar o planejamento uma 
ferramenta gerencial auxiliar ao processo de reforma do setor. Fleury, Denis e Sicotte (2003) 
apresentaram achados que apontam a associação entre os elementos restritivos do contexto 
sócio-econômico e as características culturais das organizações envolvidas, no insucesso da 
implementação de um plano regional de saúde mental e de suas possibilidades de interferir 
efetivamente na reorganização dos serviços naquele contexto. 
Os indícios encontrados nesse recorte da literatura internacional reforçam a idéia, 
fundamentada no Postulado de Coerência de Testa (2004), de que a incorporação do 
planejamento como uma tecnologia de gestão numa organização pública de prestação de 
serviços de saúde tem seus limites e possibilidades, delineados pelo papel do Estado, pela 
robustez dos métodos que emprega e pelo grau de institucionalização que apresente. 
Recentes estudos realizados sobre a descentralização do sistema de saúde no Brasil 
(ARRETCHE, 2003; MARQUES e MENDES, 2003) têm destacado as complexas relações 
 16
intergovernamentais na formulação e implementação das políticas de saúde, apontando para o 
forte papel indutor exercido pelo governo federal, mediante mecanismos de transferências de 
recurso financeiros para os municípios em função de sua adesão a determinadas políticas 
(Programa de Saúde da Família, por exemplo), negociadas nas instâncias intergestores6. 
Em 2001, o Ministério da Saúde submeteu à discussão e aprovação do Conselho 
Nacional de Saúde, a Agenda de Saúde e respectivo Quadro de Metas, propostos para os três 
níveis de governo7. Esses instrumentos deveriam subsidiar a formulação e atualização dos 
planos de saúde, ao lado dos relatórios anuais de gestão. Foi uma tentativa de criar uma base 
metodológica comum para o processo de planejamento do SUS. A Agenda continha os 
objetivos a serem cumpridos em todo o território nacional, como um elenco mínimo de 
obrigações passíveis de serem executadas por todos os municípios brasileiros. O Quadro de 
Metas expressava a quantificação dos objetivos em indicadores de processo e de resultado 
quanto à oferta e organização de serviços, e perfil epidemiológico. 
Entretanto, permanece a lógica do financiamento baseada no cotejo entre os 
parâmetros de capacidade potencial de oferta de serviços e de concentração populacional de 
procedimentos, à exceção da atenção básica, esta baseada em transferências de recursos 
atendendo ao tamanho da população de cada município. A Programação Pactuada Integrada é 
o instrumento de planejamento que condiciona as relações intergestores e impõe aos 
municípios a manutenção da racionalidade médico-assistencial à organização das ações e 
serviços de saúde. O financiamento das ações de vigilância epidemiológica por instrumento 
específico8 mantém a histórica dicotomia entre a assistência médico-sanitária e as ações de 
saúde pública. 
Apesar do aumento da capacidade gerencial dos municípios, especialmente daqueles 
em gestão plena do sistema (VIANA et al., 2002), a complexidade institucional da 
conformação do SUS composto por três esferas de governo que são autônomas e, ao mesmo 
tempo, interdependentes (COLLINS, ARAÚJO e BARBOSA, 2000) traz restrições que 
podem explicar a limitada incorporação do planejamento à formulação de políticas de saúde 
nesse âmbito, revelada pelas evidências encontradas na revisão de literatura. Os achados 
permitem inferir que a grande maioria dos gestores municipais cumpre a rotina burocrática 
 
6 Comissão Intergestores Tripartite composta pelo Ministério da Saúde e representação dos Conselhos Nacionais 
de Secretários Estaduais e Municipais de Saúde – CONASS e CONASEMS, respectivamente. 
7Portarias MS/GM 393/01, 548/01, 976/01. 
8Portaria GM/1399 de 15/12/99: estabeleceu os mecanismos de financiamento para as ações de epidemiologia e 
controle de doenças - ECD, instituindo a PPI da ECD, instrumento de programação físico-financeira a ser 
pactuado entre municípios, estados, Distrito Federal e União nas instâncias formais de pactuação intergestores 
.Destaque-se que cabe ao gestor federal a definição das ações a serem realizadas em todo o território nacional, 
cabendo às demais esferas, em seu âmbito de competência, a execução das mesmas. 
 17
imposta pela legislação infra-constitucional e normas operacionais, apresentando documentos-
planos pautados pela negociação inter-gestores tripartite. 
Entretanto, não foram encontrados estudos que revelem possíveis contribuições do 
planejamento ao modo de conduzir as ações de saúde no âmbito municipal, para alcançar os 
objetivos previstos nas políticas pactuadas em outras instâncias governamentais do SUS. 
Dada a necessidade institucional de organizar um conjunto variado de ações de saúde com 
vistas ao cumprimento dos princípios constitucionais, pode-se admitir, inicialmente, que, em 
experiências municipais bem-sucedidas quanto à ampliação do acesso da população aos 
serviços de saúde, haveria o exercício de práticas de planejamento para implementar políticas 
de saúde. 
Tomando uma secretaria municipal de saúde em gestão plena do sistema como lócus 
da investigação, este estudo pretende responder às seguintes questões: 
a) quais são as expressões possíveis do planejamento no processo de implementação 
de políticas de saúde no âmbito municipal? 
b) como o planejamento contribui para a implementação de políticas de saúde, na 
perspectiva da organização das ações de saúde no âmbito municipal? 
c) quais são os elementos restritivos ou facilitadores para o exercício das práticas de 
planejamento no âmbito municipal? 
Tais questões traduziram-se no objetivo geral do estudo que foi analisar os limites e as 
possibilidades de práticas de planejamento na implementação de políticas de saúde, em um 
dado contexto municipal de gestão plena do sistema de saúde, no período de 2001 a 2004. 
Para atingir esse objetivo foram definidos os seguintes objetivos específicos: 
• Identificar possíveis expressões de práticas de planejamento relativas à 
organização das ações de saúde. 
• Caracterizar os componentes das práticas de planejamento identificadas. 
• Analisar as relações sociais entre os sujeitos, dirigentes e trabalhadores, 
que são estabelecidas durante o exercício do planejamento. 
• Caracterizar o contexto político-institucional municipal e suas possíveis 
influências sobre as práticas de planejamento identificadas. 
 18
 
2 QUADRO TEÓRICO E HIPÓTESES DO ESTUDO 
 
Para elaborar teoricamente o objeto do estudo é fundamental estabelecer o conceito de 
planejamento que foi utilizado para a definição das categorias operacionais, necessárias ao 
desenvolvimento do pólo empírico da investigação. O planejamento, em geral, e o 
planejamento em saúde, em particular, apresentam várias denominações nas literaturas 
nacional e latino-americana. O planejamento tem sido designado como um processo social, 
um método, uma técnica, uma ferramenta ou tecnologia de gestão, um cálculo que precede e 
preside a ação, um trabalho de gestão, uma mediação entre as diretrizes políticas de uma 
organização e a subjetividade dos trabalhadores (GIORDANI, 1979; MATUS, 1993; 
MERHY, 1995; SCHRAIBER et al., 1999; PAIM, 2002b; CAMPOS, 2003; RIVERA e 
ARTMANN, 2003). 
Giordani (1979) define o planejamento como um processo de caráter social que tem 
uma função orientadora no desenvolvimento da humanidade. Para Albrechts (2003), o 
planejamento é uma prática sócio-histórica concreta, parte indivisível da realidade social, que 
não se restringe à sua natureza instrumental.Segundo esse autor, os valores criados por 
tradições, crenças e práticas que são reconstruídos mediante experiências coletivas, informam 
as imagens que as sociedades desejam alcançar e, por essa razão, conformam-se, também, 
como racionalidade intrínseca do planejamento. Essas concepções conferem uma dimensão 
mais ampla ao planejamento, colocando-o lado a lado da política, no espaço das decisões da 
sociedade quanto ao seu futuro. 
As definições que traduzem o planejamento como um método, uma técnica, uma 
ferramenta de gestão, destacam sua dimensão tecnológica, um conjunto de meios utilizados 
para desenhar, organizar e acompanhar propostas de ação com vistas à intervenção sobre um 
determinado recorte da realidade. Esses meios estão orientados, também, por valores, opções 
técnicas e escolhas políticas. 
As diferenças entre as definições acima descritas parecem estar relacionadas com as 
possíveis interações entre as distintas racionalidades presentes no ato de planejar, e com o 
papel que se atribua ao planejamento na construção de alternativas para a vida em sociedade. 
Ambas variam em função do papel que o Estado exerce na formulação e implementação das 
políticas em conjunturas específicas (GIORDANI, 1979; PAIM, 1986; RIVERA, 1989; 
TEIXEIRA, 1996; PAIM, 2002b; CAMPOS, 2003). Contudo, o que há de comum nessas 
 19
definições, é a idéia do planejamento como uma forma de orientação da ação humana, 
dirigida para o alcance de uma dada finalidade. 
Nesse sentido, o planejamento é uma ação social (WEBER, 1994)9, pois tem uma 
estrutura teleológica que lhe é inerente10 (HABERMAS, 1987). Há sempre uma finalidade ou 
propósito subjacente ao ato de planejar: seja para a obtenção do êxito, alcançado numa relação 
eu-objeto ou eu-outro, seja para a obtenção de um entendimento compartilhado entre atores 
sociais em situação. Assim, a teoria do planejamento fundamentar-se-ia em teorias da ação 
social (MATUS, 1993). 
Como ação social, o planejamento também pode ser definido como uma prática social, 
ação humana possuidora de uma finalidade determinada socialmente. Em uma dimensão 
técnica, que não exclui seu caráter social, o planejamento consiste na transformação de um 
objeto em um produto, vinculado a uma dada finalidade, o que implica trabalho humano. 
Nessa transformação opera a tecnologia, tal como definida por Mendes-Gonçalves (1994, 
p.32) "conjunto de saberes e instrumentos que expressa (...) a rede de relações sociais em que 
seus agentes articulam a sua prática em uma totalidade social". Essa formulação aproxima o 
planejamento do conceito de processo de trabalho e permite abordá-lo como um determinado 
tipo de trabalho: 
o de organização e realização de outros trabalhos com vistas à racionalidade 
produtiva dos serviços em seus diversos fins (...) o planejamento apresenta-se como 
um trabalho de gestão, trabalho que se ocupa dos outros trabalhos em saúde: 
organizando e processando essa organização de modo que a assistência produzida 
para a população realize princípios ou pressupostos que instruem o agir, primeiro, 
políticos e, segundo, técnico-científicos (SCHRAIBER et al., 1999, p.221-230). 
 
No caso específico em que o objeto desse trabalho são as práticas de saúde11 realizadas 
em uma instituição, pode-se admitir que as práticas de planejamento agiriam sobre a 
organização das práticas de saúde de modo a torná-las coerentes com os princípios 
 
9 Segundo Weber (1994) ação social é “uma ação que, quanto ao seu sentido visado pelo agente ou pelos 
agentes, refere-se ao comportamento de outros, orientando-se por este em seu curso”. Esse autor apresenta três 
modos de determinação da ação social: o racional, baseado em fins voltados para o êxito ou em valores; o 
emocional, conduzido pelos afetos; e o tradicional, fundamentado em costumes arraigados. O “sentido”, tal 
como colocado por Weber, refere-se às dimensões racionais, afetivas e tradicionais da ação social. Mesmo que 
tenha uma determinação racional como tipo ideal, certamente, há componentes afetivos e tradicionais que 
moldam, também, a ação “planejadora” dos atores sociais. 
 
10 Habermas (1987, p. 145-146) ressalta que toda a ação social tem uma estrutura teleológica que lhe é própria. 
O que muda são os propósitos do ator social: obtenção do êxito (ações teleológica e estratégica) e acordo 
comunicativamente alcançado (ação comunicativa): “em todos os casos pressupõe-se a estrutura teleológica da 
ação, já que se supõe aos atores a capacidade da proposição de fins e de atuar teleologicamente e, portanto, 
também um interesse na execução de seus planos de ação”(1987, p.146). 
11Práticas de saúde “conjunto das práticas profissionalizadas e semiprofissionalizadas (ou paraprofissionalizadas) 
que detêm indiretamente, ou por delegação, o monopólio legítimo de legislar e atuar na prevenção da doença, no 
tratamento e na reabilitação, na promoção da saúde” (MENDES-GONÇALVES, 1994, p.71-72). 
 20
orientadores da finalidade da ação institucional, contribuindo para a implementação das 
políticas de saúde nesse âmbito. 
 A transformação desse objeto seria operada pela tecnologia que, nesse caso, 
expressar-se-ia mediante a utilização de saberes12 operantes, inspirados em técnicas e 
conhecimentos disciplinares, e saberes práticos, construídos “em ato”, para organizar a 
realização de práticas de saúde, com propósitos de manutenção ou transformação da situação 
de saúde13, na qual tais práticas se realizam. 
O componente tecnológico das práticas de planejamento, constituído por saberes 
operantes e saberes práticos, pode assumir a conformação de um cálculo sistemático14 que 
precede e preside a ação, articulando o conhecimento com a ação e o presente com o futuro 
(MATUS, 1993). A depender do grau de formalidade15 do cálculo, poderá haver várias formas 
de expressão tecnológica das práticas de planejamento: 
a) um formato estruturado, mediante procedimentos formalizados para a 
elaboração de propostas de ação cotejadas com a análise da situação, fundamentadas 
em análises de coerência, suficiência e viabilidade das proposições. Incorpora nesse 
desenho, momentos formais de acompanhamento e avaliação das propostas para sua 
revisão sistemática. 
b) um formato não estruturado, constituindo-se como um cálculo estratégico 
sistemático, sem atender a requisitos de formalidade16. 
 
12 Saber: “posse e manipulação de objetos de trabalho no seio de processo de produção (...) formas de 
apropriação e manipulação dos objetos correspondem sempre a uma relação social e por essa via escapam do 
espaço relativamente indeterminado em que as características meramente epistemológicas das ciências podem 
ser apreendidas” (MENDES-GONÇALVES, 1994, p.68). 
Saber operante: “também denominado tecnológico, que orienta a aplicação da ciência, da perspectiva da 
racionalidade da ação no trabalho (...) saber prático, em que na atividade do trabalho, o próprio saber tecnológico 
se testa e se enriquece (...) a correção prática pode exercer-se sobre a tecnologia (saber tecnológico) mas também 
sobre o dado científico (...) estamos chamando a atenção para a re-criação de todo saber no ato do trabalho (...) 
ao planejamento do trabalho e sua gestão caberá (...) lidar também com este componente do trabalho [relações 
saber prático-saber operante]” (SCHRAIBER et al., 1999, p.228). 
 
13 Situação de saúde: conjunto de problemas do estado de saúde da população e do sistema de saúde. 
14 “O requisito sistematicidade refere-se à existência de corpos ideológicos, teóricos e metodológicos que apóiam 
o cálculo que precede e preside a ação. Eles imprimem coerência e racionalidade particulares à ação; 
conseqüentemente, a sistematicidade diferencia o planejamento da improvisação” (MATUS, 1993, p.55). 
 
15 “O requisito formalidade, por seu lado, permite distinguir diferentes métodos de planejamento segundo o grauem que estão regulamentados por procedimentos práticos normatizados” (MATUS, 1993, p.55). 
 
16 Essa denominação apresenta pontos de intersecção com a reflexão de Paim sobre o planejamento: "não se 
reduz a um método propriamente, mas propicia um cálculo, um raciocínio, um pensamento, um diálogo, enfim a 
produção de fatos políticos e sociais. Consequentemente, não se encerra num método ou numa tecnologia para a 
ação humana" (2002b, p.428). Entretanto, afasta-se da mesma, na medida em que o autor não parece considerar 
a sistematicidade como uma característica intrínseca ao planejamento, colocando-o além de uma dimensão 
tecnológica. 
 21
Ambas as formas são sustentadas pela utilização de saberes operantes e práticos, o que 
confere às práticas de planejamento sua substância tecnológica e a possibilidade de serem 
tratadas teoricamente como trabalho. O planejamento não é improvisação, mesmo que não 
sejam utilizados procedimentos formalizados para o seu exercício. Nesse estudo, as práticas 
de planejamento serão assumidas como um trabalho com duas possibilidades de expressão 
tecnológica: formatos estruturados e formatos não-estruturados17. 
Ao assumir o planejamento em saúde como um processo de trabalho, torna-se possível 
decompô-lo em seus momentos constitutivos: objetos, produtos, meios (instrumentos e 
tecnologias), finalidades e as relações sociais entre os sujeitos colocados no ato de planejar. 
Segundo Matus (1993), planeja quem governa, isto é, os sujeitos que assumissem sua 
condição de atores sociais, de modo individual ou coletivo, seriam os sujeitos planejadores. 
Isto é, indivíduos, grupos ou instituições que tivessem interesse e capacidade de agir, de modo 
provisório ou permanente, em uma situação. 
Teixeira (1996) apresenta as diversas possibilidades de recorte do objeto do 
planejamento em saúde: o sistema de saúde, as práticas de saúde, ambos referidos a vários 
níveis geo-políticos: nacional, regional ou local. Ressalta, também a contribuição de Sá 
(1994), que coloca a relação entre problemas de saúde e as respostas sociais aos mesmos 
como objeto de um planejamento estratégico em saúde. Ou seja, o objeto do planejamento em 
saúde seria relacional. 
As finalidades postas para o planejamento estariam vinculadas a propósitos de 
legitimação dos atores sociais, e de manutenção ou transformação da situação (TESTA, 1995, 
MATUS, 1993), e, assim, moldariam o conteúdo de seus produtos: acordos, planos, 
programas, projetos, leis orçamentárias, normas. Orientariam, também, as ações de construção 
de viabilidade política das propostas formuladas pelos atores em questão. 
Ao se considerar que o trabalho também é interação social (SCHRAIBER et al., 
1999), as relações sociais entre os sujeitos “planejadores” no ato de planejar podem revelar a 
racionalidade (HABERMAS, 1987, MATUS, 1993, RIVERA, 1995) que os mesmos 
imprimem às suas ações: 
a)estritamente teleológica ou instrumental, quando considera o outro como um objeto, 
que reage ao que propõe, sem uma condução própria, a fim de obter êxito; 
 
 
17 É importante ressaltar que formatos estruturados e não estruturados de planejamento podem coexistir de 
forma complementar, a depender da relação ator-situação (Matus, 1993). Situações em que o planejamento 
operacional é complexo e o planejamento para o interior da estrutura hierárquica é mais significativo que o 
planejamento conflitante com outras estruturas, requerem um planejamento formalizado. 
 
 22
b) estratégica, uma outra forma de racionalidade teleológica, que considera a 
existência de outros atores que também planejam mas, mediante cooperação ou conflito, tenta 
impor-lhes o seu propósito, que é a busca do êxito; 
c) e, comunicativa, quando estabelece um diálogo com o outro para compartilhar uma 
interpretação sobre a situação em foco, e, desse modo, construir consensualmente um 
propósito comum, mediante atos de fala sustentados por pretensões de validade (verdade, 
retidão e veracidade). 
Para fins desse estudo, as práticas de planejamento para a implementação das políticas 
de uma secretaria municipal de saúde em gestão plena do sistema foram caracterizadas 
conforme seu grau de formalidade (formatos estruturados e não-estruturados), seus 
componentes (objetos, produtos, finalidades, trabalho propriamente dito, relações sociais entre 
os sujeitos planejadores) e sua racionalidade (normativa, estratégica, comunicativa). 
O planejamento enquanto trabalho de gestão para a implementação de políticas pode 
ser investigado, considerando o triângulo de governo (MATUS, 1993), como aproximação 
ao plano empírico. O triângulo de governo é um sistema formado pela articulação de três 
variáveis, mutuamente condicionadas e interdependentes: projeto, capacidade de governo e 
governabilidade18. As práticas de planejamento seriam um dos componentes da capacidade 
de governo19 e, desse modo, condicionariam e seriam condicionadas pelo projeto de 
governo e pela governabilidade do sistema. 
Para a construção do quadro teórico dessa investigação, partiu-se do pressuposto de 
que o triângulo de governo possa dialogar com o postulado de coerência, considerando-se 
os propósitos de uma instituição e o método que utiliza (TESTA, 2004). Segundo tal 
postulado, os propósitos de uma instituição, os métodos que utiliza para alcançá-los e a 
organização que assume devem ser coerentes20. Há relações de determinação e 
 
18 Projeto de governo: “conteúdo propositivo dos projetos de ação que um ator propõe-se realizar para alcançar 
seus objetivos (...) governabilidade do sistema: “relação entre variáveis que o ator controla e não controla no 
processo de governo, variáveis essas ponderadas pelo seu valor ou peso para a ação do ator (...) capacidade de 
governo: “é uma capacidade de condução ou direção e refere-se ao acervo de técnicas, métodos, destrezas, 
habilidades e experiências de um ator e sua equipe de governo, para conduzir o processo social a objetivos 
declarados, dados a governabilidade do sistema e o conteúdo propositivo do projeto de governo (...) expressa-se 
na capacidade de direção, de gerência e de administração e controle” (MATUS, 1993, p.59-61). A capacidade de 
governo reúne três componentes: a perícia do dirigente e de sua equipe, os sistemas de trabalho, expressão 
concreta das práticas de gestão, e o desenho organizativo da instituição (MATUS, 1997) 
19 Para Matus, “o domínio de técnicas potentes de planejamento é das variáveis mais importantes na 
determinação da capacidade de uma equipe de governo”(p.61). 
 
20Papel do Estado: determinante dos propósitos do governo. “Os propósitos de um governo podem ser definidos 
da seguinte maneira: 1) um propósito permanente que é a legitimação da situação atual (...)sua própria 
legitimação como governo e a das características dominantes da formação econômico-social que a sustenta; 2) 
um propósito principal que é (...) o crescimento da produtividade e 3) um propósito possível que a facilitação das 
 23
condicionamento entre os três elementos do postulado, que, por sua vez, seriam sobre-
determinados pela história, pelo papel do Estado e pela teoria. Em contextos de 
desenvolvimento econômico dependente, caso particular dos países da América Latina, os 
propósitos de uma instituição seriam determinados pelo papel do Estado e determinariam seu 
método e a organização. Esta última condicionaria o método e os propósitos institucionais e 
seria determinada pela história. A teoria21 determinaria o método, sendo determinada também 
pela história e pelo papel do Estado. O método, por sua vez, pode determinar a organização, 
nas situações em que esta apresenta um alto grau de labilidade institucional. 
A noção de método22 indicada no postulado de coerência pode ser consideradaum dos 
componentes da capacidade de governo. No presente estudo, pretende-se explorar 
teoricamente uma articulação entre o postulado de coerência e o triângulo de governo, no 
sentido de possibilitar a análise das práticas de planejamento em uma instituição responsável 
pela implementação de políticas num contexto municipal de relativa autonomia na execução 
das ações de saúde. 
A convergência possível de ser identificada nos enfoques de Matus e Testa, todavia, 
não pode obscurecer possíveis divergências ou mesmo ênfases distintas. Enquanto Matus não 
destaca a problemática dos sujeitos, supondo já estarem prontos para o cálculo que precede e 
preside a ação, Testa privilegia a constituição de sujeitos para a intervenção nas instituições. 
Assim, os formatos estruturados e não-estruturados das práticas de planejamento 
realizadas por sujeitos, trabalhadores e dirigentes de uma instituição de saúde, seriam uma das 
possíveis traduções do método, um dos componentes da capacidade de governo. As práticas 
de planejamento estariam dirigidas a organizar práticas de saúde, uma das formas de 
implementar políticas de saúde. As práticas de planejamento seriam condicionadas pela 
estrutura das relações sociais entre os dirigentes e trabalhadores (a organização), e 
determinadas pelos propósitos de ambos quanto aos resultados de suas práticas: legitimação, 
manutenção, crescimento, mudança ou transformação. E não estariam livres de determinações 
 
condições que conduzam à transformação da estrutura social” (2004, p.111). “o componente método do 
postulado de coerência tem um segundo nível de determinação que é (...) a teoria do problema que o método 
busca resolver” (2004, p.112) (...) A história é determinante das organizações de uma sociedade (...) quanto 
maior for o peso da determinação histórica, maior será a estabilidade e o conservadorismo de uma instituição; se 
predomina a determinação atual, maior será a adaptabilidade institucional a situações novas ou modificadoras 
21No caso das organizações de saúde,a teoria corresponde aos conhecimentos que analisam o processo saúde-
doença na sociedade. Nesse sentido, pode se aproximar da noção de racionalidade técnica (médico-assistencial e 
técnico-sanitária) que se encontra subjacente ao ato de planejar (PAIM, 2002). 
22 Nesse sentido será assumida uma correspondência entre método e tecnologias de planejamento, o que traz, 
também para o método, a noção de formatos estruturados e não-estruturados. 
 24
mais amplas, como o papel do Estado e da história, que não foram privilegiados por Matus, 
diante de sua ênfase no método. 
Pode-se afirmar, provisoriamente, que o estudo de práticas de planejamento numa 
secretaria municipal de saúde, na medida em que é um os componentes da capacidade de 
governo, deve levar, também, em consideração as relações de tais práticas com o conteúdo 
propositivo dos projetos de ação, o projeto de governo, e com o grau de controle de variáveis 
decisivas para a ação da equipe dirigente da SMS, a governabilidade. Ao mesmo tempo, os 
processos de definição do conteúdo propositivo dos projetos de ação são influenciados pelas 
práticas de planejamento, que, também, modulam a análise e construção cotidiana da 
viabilidade política do projeto de governo, expressão da governabilidade do sistema. 
 25
ESQUEMA DO QUADRO TEÓRICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
MÉTODO 
ORGANIZAÇÃO 
CAPACIDADE DE GOVERNO 
PROJETO DE GOVERNO 
PROPÓSITOS 
HISTÓRIA 
PAPEL DO 
ESTADO 
O 
PRÁTICAS DE SAÚDE 
PRÁTICAS DE PLANEJAMENT
 
ORGANIZAÇÃO DAS 
PRÁTICAS DE SAÚDE 
FORMATOS ESTRUTURADOS E NÃO - ESTRUTURADOS
GOVERNABILIDADE
TEORI
 26
A partir desse quadro teórico, foram formuladas as seguintes hipóteses para o estudo: 
• A implementação de políticas em uma dada secretaria municipal de 
saúde é influenciada pelas inter-relações entre o projeto de governo, a capacidade de 
governo da equipe dirigente em conduzir a instituição para o alcance dos objetivos 
previstos nas políticas e o controle de variáveis importantes para sua condução. 
• As práticas de planejamento contribuem para a implementação de 
políticas de saúde no âmbito municipal, a partir de um campo de forças, mediado pelas 
relações sociais entre os sujeitos que se constituam como atores sociais em situação, 
com diversos graus de cooperação ou conflito. 
• As práticas de planejamento têm seus limites e possibilidades 
delineados pela coerência entre o enfoque metodológico adotado com os propósitos 
implícitos nas políticas, determinados pelo papel do Estado e, também, pelo modo 
como se estruturam as relações sociais estabelecidas entre os trabalhadores e equipe 
dirigente, para a realização das práticas definidas como próprias a essa organização. 
 27
 
3 A ESTRATÉGIA DA INVESTIGAÇÃO 
 
A estratégia escolhida foi o estudo de caso. A escolha de tal estratégia justificou-se 
porque se tratava do estudo de um fenômeno contemporâneo, cujos limites com o contexto no 
qual estava inserido não eram claramente definidos (YIN, 1994). A questão da pesquisa 
requeria um desenho com o formato deste tipo, porque era necessário obter um conhecimento 
detalhado e extensivo sobre o fenômeno estudado (VENEY e KALUSNY, 1991). 
A insuficiência de estudos empíricos que pudessem revelar limites e possibilidades da 
incorporação de práticas de planejamento para a implementação de políticas de saúde no 
âmbito municipal, levou à escolha de um estudo de caso único, de caráter exploratório, que 
permitisse a caracterização do objeto do estudo e uma interpretação de suas propriedades 
(HAMEL, DUFOUR e FORTIN, 1994). 
Vale ressaltar que a escolha de um caso único permite a generalização analítica, aquela 
em que os resultados empíricos são confrontados com o quadro teórico previamente 
elaborado. Aqui, não cabe a generalização estatística, porque o caso não foi escolhido a partir 
de uma amostra, mas por representar uma situação que permitiu um aprendizado satisfatório 
sobre o objeto de estudo, pois apresentava características pertinentes ao tipo de questões 
colocadas pela investigação (SAMAJA, 1993; YIN, 1994; STAKE, 1994). 
Assim, a escolha do município estudado ocorreu em função de seu desempenho, 
considerado um exemplo de situação avançada no processo de descentralização da gestão do 
sistema municipal de saúde (VIEIRA-DA-SILVA et al., 2002). Dispunha de uma rede de 
serviços capaz de oferecer atendimento em todos os níveis de complexidade, implantada a 
partir do processo de municipalização, o que poderia trazer os elementos necessários à 
verificação das hipóteses do estudo, posto que, possivelmente, haveria o exercício de práticas 
de planejamento, visando à implementação de políticas de saúde nessa situação em particular. 
 
3.1 Breve caracterização do caso 
 
O município estudado situa-se em um estado do nordeste brasileiro, com população 
estimada de 277.659 habitantes em 2004 (IBGE) e área geográfica de 3.743 Km2. 20% da 
população estão distribuídos em 284 povoados, agrupados em doze distritos da zona rural. O 
 28
município localiza-se em um entrocamento rodoviário importante para o escoamento da 
produção entre as regiões sudeste e nordeste do país23. 
É, também, um pólo de serviços educacionais. Abriga o campus de uma universidade 
estadual e está em vias de implantar um campus avançado da universidade federal existente 
no estado, além de contar com a presença de escolas privadas de ensino superior. Há oferta de 
vagas para os cursos de enfermagem, nutrição, psicologia, fisioterapia e medicina, que 
utilizam a rede municipal de serviços de saúde como campos de estágio para os alunos de 
graduação. 
Segundo o Plano Diretor de Regionalização do Estado, o município é sede de uma 
macro-região de saúde. Porém, sua responsabilidade emprestar atendimento de média e alta 
complexidade e ofertar internações hospitalares, ultrapassa os limites geográficos dessa 
macro-região, atingindo 75 municípios, o que corresponde a uma população estimada em 
cerca de hum milhão e quinhentos mil habitantes24. A oferta desses serviços, associada à força 
do comércio local, torna o setor terciário responsável por cerca de 50% da renda da 
população25. 
Em 2002, a população do município apresenta um perfil de mortalidade segundo 
causas, com 27% dos óbitos atribuídos às doenças do aparelho circulatório, 18% às causas 
externas, e 12% às neoplasias26. A taxa de mortalidade infantil ficou em torno de 26 
óbitos/1000 nascidos vivos entre 1998 e 2002 (DATASUS, 2004), equivalendo a um padrão 
considerado intermediário (VERMELHO, LEAL e KALE, 2004), patamar discretamente 
superior ao observado no Brasil, que variou entre 22,27 e 19,25/1000 nascidos vivos em igual 
período27. 
O município habilitou-se na gestão plena da atenção básica em março de 1998 e na 
gestão plena do sistema municipal de saúde em outubro de 1999, segundo a legislação 
atinente à matéria28. O processo de municipalização possibilitou a expansão significativa da 
oferta de ações e serviços de saúde aos munícipes e à população da macro-região da qual o 
caso era sede. 
Assim, a rede municipal que, no início de 1997, dispunha de seis unidades básicas 
convencionais, em estado precário de funcionamento, e nenhuma oferta própria de atenção 
 
23 Relatório de gestão, 2004. 
24 Programação Pactuada Integrada 2004 informada pela SES. 
25 Relatório de gestão, 2004. 
26 Informações acessadas em http://datasus.gov.br em 10/12/2004. 
27 Informações acessadas em http://datasus.gov.br em 20/01/2006. 
28 Lei 8.142/90 e NOB 01/96. 
http://datasus.gov.br/
http://datasus.gov.br/
 29
especializada, de apoio diagnóstico ou hospital29 apresentava, em dezembro de 2004, a 
seguinte situação: 470 agentes comunitários de saúde; 36 equipes de saúde da família 
distribuídas em 25 unidades de saúde, sendo doze na zona rural e treze na zona urbana, 
equivalendo a uma cobertura média de 63,42%30; 26 equipes de saúde bucal; uma unidade 
especializada em odontologia; seis unidades básicas tradicionais; um laboratório municipal; 
um centro de atenção especializada com 46 médicos; centros de referência em DST/AIDS 
(Centro de Testagem Anônima e Hospital Dia), saúde do trabalhador, pneumologia e 
dermatologia sanitária, reabilitação, atenção à dependência química, saúde mental (Centro de 
Atenção Psicossocial II); e atendimento pré-hospitalar (SAMU 192), com uma unidade de 
suporte avançado e quatro unidades de suporte básico31. 
Em 2000, a SMS retomou o hospital municipal que estava cedido em regime de 
comodato a uma entidade privada, onde implantou serviços de referência em atenção 
materno-infantil. O município passou a dispor de 845 leitos hospitalares distribuídos em três 
unidades públicas, uma filantrópica e seis unidades privadas. Entre 1998 e 2004 houve uma 
redução do número de internações mensais de 3.810 para 2.627, resultado da ação da auditoria 
municipal no combate às fraudes e da implantação de mecanismos de regulação da oferta 
desse tipo de procedimento no município32. 
A realização de procedimentos assistenciais apresentou um aumento significativo, 
especialmente entre 1998 e 2000, período em que houve a implantação e expansão da maior 
parte dos serviços. O número de consultas médicas básicas triplicou. Consultas médicas 
especializadas e procedimentos de alta complexidade passaram a ser oferecidos no município. 
Entre 2002 e 2004, houve discretos aumentos na produção assistencial, apenas 13,7% em 
consultas médicas básicas e 2,5% em consultas médicas especializadas. A produção de 
procedimentos odontológicos básicos sofreu uma redução de 12,5% nesse período (Quadro I). 
Quadro I - Produção de procedimentos selecionados, município X, 1998 a 2004. 
Procedimento 1998 2000 2002 2004 
Consulta médica básica 63.805 183.830 217.174 246.929 
Procedimentos odontológicos básicos 48.735 116.815 258.157 226.798 
Consultas médicas especializadas 0 86.154 119.680 122.705 
Exames laboratoriais (bioquímica) 78.787 138.741 206.696 220.614 
Exames ultrassonográficos 4.571 26.126 31.413 37.582 
Procedimentos de alta complexidade 0 35.155 57.158 ... 
Fonte: Relatórios de gestão 2000, 2001, 2003, 2004. 
 
 
29 Plano Municipal de Saúde. 
30 Pacto da Atenção Básica, acessado em janeiro de 2006 (www.datasus.gov.br). 
31 Relatório de gestão 2004. 
32 Relatório de gestão 2004. 
 30
Nesse período, o município passou a ser considerado uma referência bem sucedida do 
processo de municipalização, com reconhecimento público pelo trabalho realizado no setor 
saúde. Foi, também, objeto de vários estudos sobre questões relativas à descentralização, e ao 
Programa Saúde da Família (GOULART, 2002; SILVA, 2002; SILVA, 2003; VIEIRA DA 
SILVA et al., 2002). 
 
3.2 Coleta, processamento e análise dos dados 
 
O estabelecimento de um conceito de práticas de planejamento e a articulação teórica 
entre o triângulo de governo e o postulado de coerência permitiram a identificação e definição 
das unidades de análise, categorias operacionais e variáveis do estudo que possibilitaram a 
coleta, processamento e análise das evidências obtidas pelas técnicas de coleta dos dados 
empíricos. 
A derivação das unidades de análise governabilidade, projeto de governo e capacidade 
de governo em categorias operacionais e variáveis elaboradas originalmente pela autora, foi 
cotejada com a metodologia proposta por Vieira da Silva et al. (2002), em que se construiu 
uma imagem-objetivo da descentralização da saúde no Brasil. Após o cotejo com a 
metodologia referida, reelaborou-se o plano de análise do estudo (apêndice A). 
Para estabelecer uma conexão entre as hipóteses do estudo e os achados empíricos, 
utilizou-se de um conjunto de fontes de evidências que pudessem caracterizar o fenômeno 
estudado. Para atingir esse propósito, foram realizadas análise documental, entrevistas semi-
estruturadas com informantes-chaves, e observação, procedimentos que possibilitaram o 
recolhimento de informações abrangentes sobre o objeto de estudo (YIN, 1994). 
 As evidências foram organizadas em uma matriz para a coleta de dados, construída a 
partir do plano de análise (apêndice B). Nessa perspectiva, foram elaboradas questões 
atinentes às práticas de planejamento realizadas na Secretaria Municipal de Saúde - SMS 
escolhida como caso exemplar para a realização do estudo, contemplando, inclusive, questões 
a respeito das interrelações entre as práticas de planejamento e os elementos do triângulo de 
governo e do postulado de coerência. Este conjunto de questões serviu de base para elaborar 
os roteiros da observação, das entrevistas semi-estruturadas, e para sistematizar a análise 
documental (apêndice C). 
A presente investigação fundamentou-se nas normas emanadas da Resolução 196 de 
16/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada pelo Comitê de Ética do 
Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia em 29 de outubro de 2004. 
 31
Após a anuência institucional obtida em 21 de outubro de 2004, para a realização da pesquisa, 
o trabalho de campo foi desenvolvido em três visitas ao município, no mês de novembro de 
2004, perfazendo um total de 16 dias, o que possibilitou o acesso a documentos, a observação 
de algumas práticas de planejamento e gestão da SMS e a realização de 25 entrevistas com 
informantes-chaves. Duas entrevistas foram realizadas entre maio e junho de 2005, com o 
secretário e o sub-secretário de saúde do período 1999-2002, pois os mesmos exerciam 
atividades profissionais fora do município, totalizando 27 entrevistas. 
A revisão documental foi realizada, considerando o horizonte temporal do estudo 
(2001-2004), buscando uma caracterizaçãodo objeto de investigação e do contexto político-
institucional do município. Procedeu-se à análise do Plano Municipal de Saúde 2002-2005, 
das Leis Orçamentárias Anuais (2001 a 2004), no que se referia ao setor saúde, dos Relatórios 
de Gestão (2000 a 2004), das atas das reuniões do Conselho Municipal de Saúde, ocorridas 
entre janeiro de 2001 e outubro de 2004, dos relatórios de todas as conferências e plenárias 
realizadas entre 1999 e 2004. Foi possível analisar documentos que ilustravam outras práticas 
de planejamento e gestão, a saber: o relatório de um seminário de planejamento realizado em 
2004, um projeto para apoio ao controle social em unidades básicas de saúde, e um manual 
técnico de auditoria (apêndice D). 
A escolha das práticas de planejamento e gestão, que foram observadas durante o 
trabalho de campo, ocorreu em função das oportunidades que surgiram nesse período, 
algumas identificadas nos momentos das entrevistas e outras pelas informações que chegavam 
à autora em conversas informais com diversos profissionais da SMS. Foi possível observar, 
além do um dia “comum” do trabalho do secretário e dos demais entrevistados das 
coordenações investigadas, a realização das seguintes atividades: uma reunião para a 
apresentação de um projeto de apoio ao controle social e ações de educação em saúde para 
equipes de saúde da família; um seminário de planejamento da coordenação da atenção 
básica, duas reuniões do Conselho Municipal de Saúde, avaliação mensal do trabalho da 
equipe de saúde da família investigada. O registro dessas observações foi feito em um diário 
de campo, cujas anotações eram elaboradas ao final de cada turno de trabalho. 
Para caracterizar as relações da Secretaria Municipal de Saúde com o governo local, 
foram realizadas entrevistas com o prefeito, secretários municipais de administração, de 
finanças e planejamento, componentes do núcleo dirigente da administração municipal, 
atuantes no período 2001-2004. Para caracterizar as práticas de planejamento realizadas na 
Secretaria Municipal de Saúde, foram selecionados para entrevista, o secretário e sub-
secretário de saúde, coordenador administrativo-financeiro, que compunham a equipe 
 32
dirigente da SMS no período temporal assinalado. A partir da leitura dos relatórios de gestão e 
de entrevistas abertas com o secretário, sub-secretário e alguns profissionais do nível central 
realizadas na primeira visita ao campo, foi possível selecionar duas coordenações técnicas da 
SMS, cuja atuação vinculava-se com as ações de saúde consideradas as mais relevantes no 
processo e implantação do SUS municipal: a atenção básica, e a auditoria, controle e 
regulação dos procedimentos assistenciais oferecidos à população própria e à população da 
região. 
 Além dos coordenadores que exerciam suas funções em novembro de 2004, foram 
entrevistados técnicos de cada coordenação que, presumivelmente, desenvolviam práticas de 
organização das ações de saúde e técnicos que operavam na execução direta de tais ações. 
Assim, foram entrevistados sete profissionais da coordenação da atenção básica, e três 
profissionais que compunham uma equipe de saúde da família, cujo desempenho gerencial era 
considerado satisfatório por técnicos do nível central. Na coordenação de auditoria, controle e 
avaliação, foram entrevistados os responsáveis pela coordenação da regulação das 
urgências/emergências, pela coordenação da central de marcação de consultas, e pela 
coordenação da central de leitos. Como representantes da operação das ações, foram 
entrevistados um médico auditor, um médico regulador, e um médico intensivista (apêndice 
E). 
As entrevistas foram gravadas pela autora, com o consentimento dos entrevistados 
(apêndice F) e transcritas por um profissional habilitado. Durante a revisão da transcrição, a 
cargo da autora, foi feita a classificação dos extratos das entrevistas, de acordo com as 
categorias selecionadas para o processamento das evidências. Extratos das entrevistas, foram 
classificados com o uso do programa NUD.IST versão 1.1.17, disponível no Instituto de 
Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, que permite a indexação de textos, a partir 
da construção de “árvores” cujos “troncos e galhos” correspondiam às categorias derivadas do 
marco teórico do estudo (apêndice G). 
Cada entrevista foi analisada per si, procurando num primeiro momento, classificar os 
extratos do texto33 que expressassem os modos de pensar dos informantes, segundo as 
categorias analíticas. De posse da classificação do conjunto de extratos das entrevistas foram 
construídos outros textos sobre cada palavra-chave. O ordenamento do material coletado das 
entrevistas permitiu a identificação de convergências e divergências, ao interior dos discursos 
dos informantes, que foram comparadas com as evidências retiradas dos documentos 
 
33 “Um texto pode ser uma simples palavra, um conjunto de frases ou um documento maior” (Minayo, 1993: 
213). Nessa perspectiva, todo o material empírico coletado neste estudo pode ser tratado como um texto. 
 33
analisados e do diário de campo com o registro das observações realizadas pela autora durante 
o período de coleta de dados no campo. Foi possível, então, caracterizar certas representações 
dos entrevistados a respeito do objeto do estudo. 
Esse procedimento de triangulação das evidências foi efetivado com o propósito de 
reduzir os possíveis vieses da autora, através de um cuidadoso trabalho de comparação entre 
os discursos registrados nos documentos oficiais, com os achados das entrevistas e da 
observação, na busca de evidências negativas às hipóteses iniciais do estudo. 
As evidências foram comparadas com o plano de análise, adotando-se o uso da 
estratégia de análise denominada de “pareamento de um modelo”, na qual o pesquisador 
elabora o quadro teórico da intervenção para ser a base de comparação com os achados do 
estudo (DENIS e CHAMPAGNE, 1997). 
 
 34
4 RESULTADOS 
 
Os resultados que serão apresentados contemplarão, inicialmente, o projeto de governo 
e a governabilidade da Secretaria Municipal de Saúde, os propósitos da equipe dirigente e a 
estrutura das relações de trabalho no que concerne à organização da SMS, com ênfase na 
atenção à saúde. Em seguida, apresentar-se-ão as práticas relativas à capacidade de governo, 
destacando-se entre essas, as práticas de planejamento realizadas, objeto do estudo em pauta. 
 
4.1 Projeto e propósitos de governo 
 
O projeto de governo da administração municipal, conduzido pelo mesmo partido 
político desde 1997, centrou-se na oferta das ações de saúde, educação e assistência social à 
população. Todos os entrevistados, sem exceção, destacaram essa característica do governo 
municipal. A decisão política em favor desses setores ocorreu, não só pela opção de responder 
às necessidades da população pelo consumo desses serviços, como pela possibilidade real de 
ampliação de recursos financeiros, assegurados pela legislação e por políticas específicas do 
governo federal. 
No primeiro período da gestão (1997-2000) do grupo político à frente da 
administração municipal, o projeto de governo configurava-se como uma proposta de 
modificação da situação anterior, caracterizada pela insuficiência de serviços básicos nas 
áreas de saúde, educação, limpeza pública, transporte urbano. Em particular, nos setores de 
saúde e educação, houve uma expressiva ampliação da oferta de serviços34, caracterizando um 
propósito de crescimento, talvez mais do que de mudança. 
 No segundo mandato (2001-2004), o projeto de governo configurava-se como uma 
proposta de ampliação das ações sociais35 e de realização de obras de infra-estrutura que não 
foram possíveis de serem executadas no período anterior, por falta de recursos, reforçando a 
 
34Entre 1997 e 2000, houve um incrementode 401,10% no número de consultas médicas básicas, passando de 
45.831 para 183.830 consultas no período (Relatório de gestão, 2000). Durante o primeiro mandato, verificou-se 
o maior incremento na implantação do PSF no município. Em 1998, foram implantadas as primeiras cinco 
equipes de PSF, o que significava uma cobertura populacional estimada de 6,92%, concentrada na zona urbana. 
Em 2000, a cobertura populacional do programa atingiu 42,82% (Pacto da Atenção Basca acessado em 
www.datasus.gov.br em 6 de fevereiro de 2006). 
 
35 Na saúde, manteve-se o processo de expansão da oferta de serviços. Entre 2001 e 2003, houve um incremento 
de 291,21% nos procedimentos de alta complexidade, saltando de 46.297 para 134.826. (Relatório de gestão, 
2003). 
 
http://www.datasus.gov.br/
 35
idéia de crescimento. O alinhamento político-partidário com o governo federal, a partir de 
2003, parece ter contribuído com a captação de recursos para esse tipo de investimento. 
A área de infra-estrutura urbana demandou o maior número de ações, de elaboração 
de estudos e de projetos no sentido de captar recursos. Exatamente a partir de 2002, 
2003 é que começam a aparecer os recursos para essa área. Hoje nós temos um 
conjunto de investimentos na área de infra-estrutura urbana, em função dos projetos 
que foram aprovados no sentido de captar recursos (...) (ESP). 
 
O projeto de governo para o período 2005-2008, a ser conduzido pelo mesmo grupo 
político, visto que o prefeito foi reeleito em outubro de 2004, reforçava as decisões políticas 
tomadas em 1997 e 2001, a ampliação da oferta de serviços na área social, os investimentos 
em infra-estrutura e a inclusão de novas frentes de trabalho, a exemplo de ações voltadas para 
o desenvolvimento sustentável do município e o enfrentamento da violência urbana36. 
Temos como os principais elementos de aplicação de recursos, de prioridades, a 
parte de saúde, onde foi feita quase que uma revolução: nós saímos, em 1996, de 
uma receita de duzentos e poucos mil reais e estamos fechando esse ano (2004) com 
mais de 60 milhões. Primeiro foi na saúde. Segundo, foi na parte da educação (...) 
sabíamos que no ano seguinte em 1998 nós teríamos recursos do Fundef (...) 
investimos pesado nisso, colocando alunos na escola, pois o Fundef estabelece como 
principal critério o número de alunos, o valor per capita (...). Trabalhamos nessa 
linha e conseguimos arrumar recursos para desenvolver a atividade de educação 
(ESF). 
 
A participação popular também foi considerada por grande parte dos entrevistados, em 
todos os níveis de análise, como uma das marcas políticas da administração municipal, seja 
pelo funcionamento de conselhos, como pela realização do orçamento participativo em todos 
os anos da gestão. 
Em primeiro lugar um governo com o viés da participação da população, o próprio 
slogan governo participativo, isso era forte, as ferramentas, o orçamento 
participativo, mais do que nunca uma presença muito forte de lideranças 
comunitárias dentro da própria estrutura do governo (ECNCC2). 
 
As decisões mais relevantes a respeito da implementação do SUS no município foram 
debatidas e referendadas nas conferências e plenárias municipais de saúde37, realizadas entre 
1999 e 2004. Reafirmou-se a decisão política de consolidação do SUS no município, 
explicitada pelas propostas de ampliação e melhoria da qualidade dos serviços oferecidos à 
população própria e da macrorregião. 
 
36 O município apresentava as causas externas como um dos principais problemas de saúde da população, 
ocupando o terceiro lugar entre as causas de mortalidade em 2002 (www.datasus.gov.br, acessado em 8 de 
novembro de 2005). 
 
37 No período de 1999 a 2004 foram realizados os seguintes eventos: IV Conferência Municipal de Saúde (abril 
de 1999), I Plenária Municipal de Saúde (2000), V Conferência Municipal de Saúde como parte do Congresso da 
Cidade (agosto de 2003), I Conferência Municipal de Saúde Bucal (abril de 2004) , I Plenária Municipal em 
Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (2004), I Conferência Macro-regional de Medicamento e Assistência 
Farmacêutica (maio de 2003), I Conferência Regional de Saúde Mental (outubro de 2001). 
 36
Nesses momentos, houve uma mobilização expressiva dos atores sociais implicados na 
implementação do SUS no município, constatada pelo número de encontros preparatórios 
realizados que envolveram usuários, profissionais e prestadores38 na identificação de 
problemas e na elaboração de propostas de solução. 
O projeto de governo da saúde apresentado nos planos municipais (1998-2001 e 2002-
2005), reiterado por todos os entrevistados, sem exceção, consistia na implantação e 
consolidação do Sistema Único de Saúde, segundo os preceitos constitucionais da 
universalidade e integralidade da atenção, reconhecendo a saúde como direito de todos e 
dever do Estado. 
A idéia de consolidação do SUS no município estava associada a uma política de 
expansão da oferta de serviços em todos os níveis de atenção. Desde a implantação do PSF, 
passando pela criação da oferta de procedimentos de média e alta complexidade para a 
população da macrorregião, a equipe dirigente da SMS investiu nessa expansão para construir 
viabilidade financeira e obter apoio para o projeto político em favor do SUS. Projeto que 
guardava coerência com o projeto de governo da administração municipal. 
Percebeu-se, entretanto, uma certa ambigüidade na defesa da expansão da oferta de 
serviços de saúde pelo núcleo dirigente da administração municipal. Havia o reconhecimento 
da necessidade de tal expansão, não só pelo compromisso político de universalizar o acesso da 
população a esses serviços, como também pelas características do financiamento, vinculadas à 
produção de serviços, com melhor pagamento para os procedimentos dependentes de 
incorporação de tecnologias materiais. Entretanto, o núcleo dirigente da administração 
municipal demonstrava uma atitude de cautela quanto a essa expansão, justificada, no 
discurso, pela vulnerabilidade da gestão financeira da saúde, especialmente no segundo 
período da gestão. 
Ampliar as ações, fazer com que a Secretaria se estruturasse inicialmente, que 
criasse os serviços e que garantisse a execução e a criação desses serviços. Sempre 
foi feito isso com muito cuidado, mas agora definindo com maior clareza qual é o 
tamanho que a gente pode ter. Se for pelo que a gente quer, dentro da linha política, 
 
38 A assunção da gestão plena do sistema municipal, segundo os ditames da Norma Operacional Básica 01/96 
(Brasil, 1996) foi debatida e referendada durante a realização da IV Conferência Municipal de Saúde em abril de 
1999, com a presença de 200 delegados e 600 observadores. Esta Conferência foi precedida de 76 pré-
conferências realizadas em áreas de abrangência de unidades básicas, distritos rurais, estabelecimentos de saúde, 
sindicatos e partidos políticos, envolvendo 4.277 pessoas, entre profissionais de saúde, usuários e segmentos da 
sociedade civil interessados no setor saúde. Precedendo a V Conferência Municipal de Saúde, foram realizadas 
71 pré-conferências com a participação de representantes dos segmentos organizados da sociedade, usuários, 
trabalhadores de saúde e prestadores. Nesses encontros foram discutidos os problemas de saúde de cada 
segmento ou localidade e as propostas para a melhoria dos serviços. Foram indicados 240 delegados nas pré-
conferências para a participação nos trabalhos de grupo e na plenária da V Conferência (Relatório da V 
Conferência Municipal de Saúde, 2003). 
 
 37
a gente quer ampliar o máximo, quer garantir o máximo para a população, quer 
avançar com a alta complexidade, quer aumentar o acesso, quer melhorar a 
qualidade, quer humanizar o serviço (ESS1). 
 
A orientação básica que é dada nesses últimos tempos, dentro da orientação do 
governo, é no sentido de primeiro, tentar