ARTIGO CIENTÍFICO - DENGUE

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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE A DENGUE E A INFLUÊNCIA DE VARIÁVEIS METEOROLÓGICAS 
COSMO, Josemilton
Bacharelado em Ciências Biológicas
no Centro Universitário Internacional Uninter
CORDOVA, Renata Scremin
Devido à persistência da dengue no Brasil, o poder público tem intensificado as ações de combate ao mosquito Aedes aegypti. Os agentes de combate às endemias (ACE) e agentes comunitários de saúde (ACS), tornaram-se interlocutores e disseminadores de conhecimento na comunidade. O objetivo deste trabalho foi analisar os aspectos epidemiológicos da dengue no município de Prudentópolis – PR, correlacionando as variáveis meteorológicas ao processo de transmissão da doença, entre os anos 2010 a 2020. Foram realizadas entrevistas com moradores, ACE de campo e de mobilização e ACS, por meio da metodologia de grupo focal. Os moradores demonstraram incerteza sobre a forma de contágio e o perigo da dengue. Os ACE de campo apresentam-se em conflito, pela necessidade de informar à comunidade sobre aspectos que não dominam e demonstram um descontentamento pessoal no trabalho com um sentimento de desvalorização pela falta de qualificação. Os ACE de mobilização culpam a população e enfatizam a importância de si próprios como solução para o controle da dengue. Todos os grupos entrevistados concordam que a culpa da dengue recai sobre o poder público, e a solução para o problema está na educação. Percebe-se uma grande necessidade de intervenções educativas regulares, pautadas no diálogo e na sensibilização para lidar com a realidade cotidiana dos moradores, trazendo os indivíduos (moradores e agentes) como sujeitos do processo de construção de conhecimento, pois, na metodologia atual, a disseminação de informação e conhecimento não é suficiente para promover melhorias na comunidade para o controle da dengue. 
Palavras-chave: Conhecimentos. Atitudes e Prática em Saúde. Controle de Doenças Transmissíveis. Dengue.
1. Introdução
A persistência da dengue e a recente introdução de outras arboviroses no Brasil, tais como a febre de Chikungunya e a febre do Zika, trazem ao país o desafio de combater, com eficiência, o mosquito vetor, o Aedes aegypti (CAMPOS; BANDEIRA; SARDI, 2015).
O aumento da incidência da dengue e de outras arboviroses em áreas urbanas está associado ao adensamento populacional, à urbanização desordenada, à intermitência da distribuição de água e ao transporte de pessoas e mercadorias, que facilitam a dispersão do vetor e dos vírus por todo o mundo (TEIXEIRA; COSTA; BARRETO; BARRETO, 2009).
Com o agravamento da situação, o poder público tem intensificado as ações de controle vetorial já existentes em todo o país. Contudo, tais ações têm-se mostrado ineficazes na redução do índice de infestação predial (IIP) do Aedes Aegypti e, por conseguinte, na diminuição da incidência das doenças por ele transmitidas (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2017).
Apesar da existência de uma vacina para dengue, as opções de medidas de controle disponíveis ainda são restritas e têm, como objetivo, a redução dos índices de infestação por Aedes Aegypti, realizada por programas de controle vetoriais que são caros e difíceis de manter (MARTÍN; BRATHWAITE; ZAMBRANO; SOLÓRZANO, 2010). Dentre os componentes do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), estão o combate ao vetor e as ações integradas de educação em saúde, comunicação e mobilização social (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
Com a implantação do PNCD, foi instituído o papel dos agentes de combate às endemias (ACE), que têm, por atribuições, o exercício de atividades de vigilância, prevenção e controle de doenças endêmicas e promoção da saúde (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2009). Em cada bairro do Município de Prudentópolis – PR, parte dos ACE de campo compõe uma equipe responsável por ações de educação na comunidade, distinguindo-se como ACE de mobilização.
Instituído e regulamentado em 1997, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) teve como iniciativa buscar alternativas para melhorar as condições de saúde de suas comunidades, com a atuação do agente comunitário de saúde (ACS), que tem um conjunto de atribuições de cunho político e social ligadas à competência de promoção da saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2009). 
Por serem servidores municipais que trabalham em contato direto com a população, os agentes tornaram-se sujeitos de importância estratégica na promoção da saúde. Os ACS são o elo entre comunidade e serviços públicos de saúde, atuando como educadores ou disseminadores de conhecimento na comunidade (PINTO, FRACOLLI, 2010).
A educação pode ser definida como a construção e o compartilhamento de conhecimentos em um processo dinâmico das interações sociais, por meio de linguagem (RAYMOND, ROUSETT, 2015). Portanto, o trabalho de educação e comunicação se dá em meio a um sistema complexo de produção, circulação e apropriação de signos e significados públicos, que não estão alojados na mente das pessoas, mas nas relações/interações sociais (CASAL, 2006).
Esta pesquisa teve por objetivo analisar os aspectos epidemiológicos da dengue no município de Prudentópolis – PR, correlacionando as variáveis meteorológicas ao processo de transmissão da doença, entre os anos 2010 a 2020. Espera-se contribuir com um diagnóstico sobre linguagem, formas de percepção e ação dos sujeitos face à dengue, no Município.
2. Metodologia
O estudo possui desenho descritivo de caráter exploratório, com uma abordagem qualitativa. A técnica de grupo focal (GF) permite observar as opiniões emitidas e percepções expressas pelos sujeitos participantes, produzindo dados que conduzam à interpretação e à compreensão da realidade estudada (FUJITA; CERVANTES, 2015). A técnica utiliza-se do diálogo em grupo, podendo incluir de 6 a 12 pessoas, além de um moderador, um relator e um observador, para produzir dados acerca de um tema específico.
O estudo foi realizado no município de Prudentópolis – PR, pois apresenta IIP elevados (> 1%) (dados do Centro de Controle de Zoonoses).
Trata-se de um distrito, conforme estimativas do IBGE de 2018, sua população era de 51.961 habitantes, em área de aproximadamente 2236.579 km². É habitado, em sua maioria, por pessoas com tratamento de políticas públicas de qualidade, não falta infraestrutura urbana e de serviços. 
Foram convidados para participar deste estudo moradores, ACE de campo e de mobilização, e ACS do município. A seleção dos moradores foi realizada durante uma mobilização educativa, por meio de uma feira de saúde promovida dentro dos bairros. Os moradores foram aleatoriamente convidados a participar do GF. Os indivíduos que aceitaram o convite foram encaminhados para espaços comunitários onde ocorreram as entrevistas.
Para os agentes, ACE de campo e mobilização e ACS, os convites foram feitos aleatoriamente pelo moderador da ação, que não conhecia os agentes, assim minimizando prováveis vieses de seleção. Para diminuir o nível de relação pessoal, dentro de cada grupo, foram incluídos membros das equipes dos dois bairros. Os encontros ocorreram em escolas municipais com os indivíduos que aceitaram participar.
Após esclarecimento sobre o estudo, todos os participantes assinaram um termo de autorização em substituição ao tradicional Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As discussões duraram aproximadamente duas horas, de modo completamente flexível e não estruturadas. Entretanto, coube ao moderador redirecionar a discussão, caso houvesse dispersão, sem interromper bruscamente a interação do grupo, conforme recomendado na literatura (BOCCATO; FERREIRA, 2014).
Os dados foram produzidos em 2021, referentes aos GF, incluindo moradores, quatro de ACE (de campo e de mobilização) e um de ACS. Informações sobre aspectos sociais dos participantes foram coletadas, e seus nomes foram mantidos em sigilo. Os GF foram orientados por um guia com perguntas sobre concepções, causalidade e práticas de prevenção da dengue, as conversas foram gravadas e, posteriormente, transcritas literalmente.
3. Revisão bibliográfica / Fundamentaçãoteórica
A dengue é caracterizada por ser uma doença infecciosa febril causada por arbovirose (transmitida por meio de artrópodes), onde o seu processo de transmissão ocorre por meio da picada da fêmea infectada das espécie Aedes albopictus e Aedes aegypti, sendo o Aedes aegypti o vetor responsável pela transmissão da dengue no Brasil e nos países da América, além disso, atualmente ele é considerado um importante vetor no processo de disseminação de outras doenças virais, como, Chikungunya, Zica vírus e febre amarela (FREIRE e SOUZA, 2019; FARIAS et al., 2020).
Embora a presença do Aedes aegypti seja muito frequente na América, sua origem é proveniente do Egito, região do continente africano e desde o período das grandes navegações marítimas do século XVI ele tem se espalhado pelas diversas regiões tropicais e subtropicais existentes no mundo, trazendo prejuízos de proporções significativas para a sociedade e por vezes, danos irreparáveis a vida (FIOCRUZ, 2019).
Os índios sugerem que a introdução da espécie Aedes aegypti ocorreu no Brasil provavelmente no final do século XIX, onde as primeiras ocorrências de casos de dengue foram registradas em Curitiba - PR e no início do século XX em Niterói - RJ. Após a identificação dos primeiros casos, esse artrópode já era considerado um problema relevante no início do século XX e atualmente existe em todos os Estados brasileiros, constituindo dessa forma, uma ameaça para a saúde da sociedade (FIOCRUZ, 2019).
O agente etiológico dessa doença é um vírus do gênero Flavivírus, que pertence à família Flaviviridae, atualmente é conhecido pela humanidade quatro subtipos imunologicamente distintos (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4) que são variações do vírus capazes de infectar humanos, entretanto, é importante destacar que pessoas infectadas uma única vez por qualquer um dos subtipos mencionados apresenta imunidade permanente contra ele (ALMEIDA, 2018).
3.1 Condicionantes da circulação viral
É muito complexa a inter-relação dos fatores envolvidos na dinâmica da circulação dos quatro sorotipos dos vírus da dengue, o que gera confusão e incertezas em vários campos do conhecimento, especialmente no que diz respeito aos determinantes das suas apresentações clínicas e epidemiológicas que são pleomórficas. Assim, observam-se epidemias graves, como as ocorridas no Sudeste Asiático, onde as formas hemorrágicas têm sido frequentes (GUBLER, 2007); as epidemias clássicas consideradas benignas, como a de 1979, em Cuba, causada pelo sorotipo DENV-1, logo foram seguidas por outra, em 1981, vinculada ao sorotipo DENV-2, surpreendentemente grave, com milhares de casos hemorrágicos (KOURI et al., 2006). Em contraponto, as primeiras epidemias dos grandes centros urbanos brasileiros foram seguidas de outras, nas mesmas áreas, provocadas por agentes pertencentes a sorotipos diferentes (DENV1 e DENV2), com poucos registros de dengue hemorrágica por mais de dez anos (TEIXEIRA et al., 2009).
Para explicar os fenômenos envolvidos na produção dessas infecções, além dos fatores apontados, (TEIXEIRA et al., 2009) destacaram a importância da forma de organização social dos espaços geográficos dos centros urbanos, do modo de vida de suas populações, os seus reflexos no ambiente que criam as condições para a proliferação do vetor desse agente (KOURI et al., 2006).
3.2 Condicionantes de ocorrência das formas hemorrágicas
A ocorrência das formas hemorrágicas da dengue tem sido, em parte, explicada pela presença de anticorpos devido às infecções sequenciais por diferentes sorotipos do vírus da dengue. De acordo com essa teoria, na presença de anticorpos contra um sorotipo, a resposta imunológica do indivíduo sensibilizado seria ampliada pela segunda infecção (Antibody dependent enhancement-ADE) (GUBLER, 2007). Embora existam algumas evidências clínicas e epidemiológicas (BRAVO et al., 2008) que corroboram essa hipótese, tem-se observado que outros fatores também podem estar relacionados com as manifestações clínicas das formas hemorrágicas da dengue, tais como virulência das cepas do agente comorbidade, genéticos, estado nutricional, entre outros (BRAVO et al., 2008).
3.3 Dengue no mundo
As evidências sobre as epidemias atribuídas à dengue registradas antes do período de desenvolvimento das técnicas de isolamento viral deixam dúvidas se todas tiveram como agente etiológico o vírus da dengue e se foram provocadas por um ou mais sorotipo ou pela mesma cepa (TEIXEIRA et al., 2009). Descrições do quadro clínico de epidemias compatíveis com essa enfermidade estão registradas em uma enciclopédia chinesa datada de 610 d.C. Surtos epidêmicos de doença febril aguda no oeste da Índia Francesa, em 1635, e no Panamá, em 1699, têm sido relacionados à dengue, porém sem muito consenso quanto a ser por esse agente etiológico ou pelo vírus Chikungunya. Considera-se que as ocorrências mais bem documentadas antes do isolamento dos agentes são as da Filadélfia (1778) e da ilha de Java, em Jacarta, e do Egito, em 1779 (CASAL, 2006).
Entre o final do século XVIII até as duas primeiras décadas do século XX, ocorreram oito pandemias e/ou surtos isolados de dengue, com duração de três a sete anos, que atingiram várias partes do mundo: Américas, África, Ásia, Europa e Austrália. Ao que parece, quando os meios de transportes eram mais lentos que os atuais, um mesmo sorotipo persistia circulando em determinada área, por alguns anos, causando surtos epidêmicos periódicos, possivelmente modulados pela reposição da coorte de suscetíveis (GUBLER, 2007).
A dengue, durante muitos séculos, foi considerada doença benigna, mas após a Segunda Guerra Mundial passou a exibir outras características, pois esse evento propiciou a circulação de vários sorotipos em uma mesma área geográfica, o que favoreceu a ocorrência de uma febre hemorrágica grave, que posteriormente foi relacionada a uma forma grave da dengue. Em 1953, nas Filipinas, foi registrado o primeiro surto de FHD, confundido na época com febre amarela e com outras febres hemorrágicas, mas a confirmação de que se tratava de doença hemorrágica causada pelo vírus da dengue só se deu em 1958, com a epidemia de Bankok/Tailândia (MARTÍN; BRATHWAITE; ZAMBRANO; SOLÓRZANO, 2010).
A partir de então, vários países do Sudeste Asiático foram sendo acometidos por epidemias de FHD, tais como Vietnã do Sul (1960), Cingapura (1962), Malásia (1963), Indonésia (1969) e Birmânia (atual Mianmar) (1970). Nas décadas de 1980 e 1990, houve agravamento da situação não só com expansão geográfica da virose para Índia, Sri Lanka, Maldivas e leste da China, entre outros países, como também pela elevação da magnitude das epidemias, circulação hiperendêmica entre esses eventos e registro de milhares de casos e óbitos das formas hemorrágicas da doença, predominantemente em crianças (GUBLER, 2007).
Após vinte anos sem registro da doença, em 1964 constata-se a circulação do DENV-3 no Taiti, ilha do Pacífico Sul, que se disseminou para outras ilhas próximas. Outro surto, tendo como agente esse mesmo sorotipo, revelou que esse microrganismo havia permanecido circulando naquela ilha, de forma endêmica, durante cinco anos. A seguir, o DENV-2 foi introduzido nessa região do Pacífico com surtos detectados em várias outras ilhas, e em 1975 o DENV-1 foi também isolado nessa região. Na Austrália, registros de dengue vêm sendo feitos desde 1800, com múltiplas epidemias ocorrendo até 1955, após o que passou a não ter registros. No entanto, em 1981, a virose reapareceu nesse país provocando epidemias em várias cidades com isolamento dos quatro sorotipos do vírus. Atualmente, a doença não está disseminada, pois a circulação viral se mantém restrita ao norte da Queensland.
3.4 Dengue no Brasil
Desde 1846, há relatos de epidemias de dengue no Brasil, no período de 1846 a 1853, ocorridas em São Paulo e Rio de Janeiro, mas as primeiras citações na literatura científica datam de 1916 (Meira), na cidade de São Paulo, e em Niterói no ano de 1923. Em 1928, um navio francês com casos suspeitos esteve em Salvador, Bahia, mas nãohouve circulação do vírus na população dessa capital (ALMEIDA, 2018).
Em 1953/1954, um inquérito sorológico realizado em indivíduos residentes na Amazônia brasileira encontrou soros positivos para anticorpos contra o vírus da dengue, levantando-se a hipótese de que o vírus circulou nessa região. Mas a primeira evidência de ocorrência de epidemia de dengue no Brasil é de 1982, quando foram isolados os sorotipos DENV1 e DENV4, em Boa Vista (RO). Inquérito sorológico realizado após essa epidemia revelou que onze mil pessoas foram infectadas pelo vírus da dengue nesse episódio. Possivelmente, a introdução desses sorotipos se deu por via terrestre oriundos de países do Caribe e do norte da América do Sul, pela fronteira da Venezuela. Essa epidemia foi rapidamente debelada, e o vírus da dengue não se expandiu para outras áreas, pois o Aedes aegypti ainda não estava disperso no território brasileiro, e o combate a esse vetor em poucos meses praticamente o eliminou da cidade de Boa Vista (KOURI et al., 2006).
O sorotipo DENV-1 foi reintroduzido no Brasil em 1986, tendo sido isolado em Nova Iguaçu, cidade que compõe a segunda maior Região Metropolitana do país, que se situa no Estado do Rio de Janeiro. A partir daí, a dengue passou a se disseminar com surpreendente força de transmissão para as cidades vizinhas, incluindo Niterói e Rio de Janeiro. Desse modo, só naquele primeiro ano, mais de 33.500 casos foram notificados; em 1987, cerca de 60 mil, e as taxas de incidência alcançam mais de 276 e 490 por cem mil habitantes, respectivamente. Em 1986 já atingia o Ceará e Alagoas com riscos de 411,2,138,1 por cem mil habitantes, respectivamente; e em 1987, Pernambuco, com 31,2 casos por cem mil habitantes. São Paulo, Bahia e Minas Gerais foram acometidos por surtos localizados em pequenas cidades (TEIXEIRA et al., 2009).
No biênio 1986/1987 somente circulou o DENV1, as epidemias foram de FD, e na sequência observa-se um período de dois anos que se caracteriza pela baixa endemicidade da doença. Um recrudescimento da doença, de proporções consideradas vultosas na época, teve início em 1990, provocado pelo aumento da transmissão do DENV-1 e introdução do DENV-2, também em Nova Iguaçu. A incidência no Rio de Janeiro atingiu 165,7 por cem mil habitantes, naquele ano, e em 1991,613,8 casos por cem mil habitantes. A entrada do DENV-2 trouxe em seu bojo os primeiros diagnósticos de FHD no país quando foram confirmados 462 casos e oito óbitos (TEIXEIRA et al., 2009). 
Nos dois primeiros anos da década de 1990, a dengue se manteve quase que inteiramente restrita a cidades dos Estados do Rio de Janeiro, do Ceará, de Alagoas e de Pernambuco, com poucas notificações de casos oriundas do Mato Grosso e do Mato Grosso do Sul. Nos anos subsequentes, a circulação viral (DENV-1 e DENV-2) se expandiu rapidamente para outras áreas do território brasileiro, acompanhando a expansão do seu mosquito vetor, o Aedes aegypti, e com circulação simultânea de dois sorotipos (TEIXEIRA et al., 2009).
4. Considerações Finais
A Dengue é hoje, um dos maiores problemas de saúde pública no mundo, onde 2 (dois) bilhões estão sob o risco de serem infectadas. No Brasil, as condições ambientais favoráveis, como as altas temperatura e umidade, aliada a deterioração da infraestrutura de saúde pública, dificulta as ações de combate à Dengue e principalmente de combate ao Aedes Aegypti. 
Este por sua vez, está extremamente adaptado ao ambiente urbano, onde encontra todas as condições para o seu desenvolvimento e proliferação. A fêmea do Aedes Aegypti é hematófaga, antropofílica e transmite o vírus da Dengue quando pica um ser humano susceptível. Além desta predileção por sangue humano, os recipientes retentores de água largamente utilizados pela população, servem como criadouros potenciais para o crescimento das larvas do mosquito.
Além destas dificuldades envolvendo o combate à Dengue, a notificação dos casos, por parte das autoridades de saúde, nem sempre é correta, uma vez que os primeiros sintomas desta enfermidade são facilmente confundidos com os de outras doenças febris de etiologia viral.
Por fim, não é errado afirmar que se não houver investimento no saneamento básico, um trabalho efetivo de combate ao foco da doença, e uma vacina que funcione e seja acessível a Dengue continuará a ser uma doença que causa transformo e até mortes em todo o Brasil.
5. Referências
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